Nghiên cứu hiệu quả của kết hợp nguy cơ lâm sàng và cận lâm sàng trong chẩn đoán tắc mạch phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƢỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC MẠCH PHỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH-2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƢỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐỐN TẮC MẠCH PHỔI Chun ngành: Nội – Hơ Hấp Mã số: 62.72.20.05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN VĂN NGỌC Thành phố Hồ Chí Minh - 2015 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu kết ghi luận án trung thực chƣa đƣợc cơng bố cơng trình khác Lê Thƣợng Vũ MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT viii DANH MỤC CÁC BẢNG x DANH MỤC CÁC HÌNH xv DANH MỤC BIỂU ĐỒ .xvii DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ xvii ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu, sinh lý hệ động mạch phổi 1.2 Định nghĩa tắc mạch phổi 1.3 Bệnh sinh học bệnh thuyên tắc huyết khối 1.3.1 Cấu tạo cục huyết khối tĩnh mạch 1.3.2 Cơ chế tạo huyết khối: 1.4 Bệnh sinh học tắc mạch phổi 1.4.1 Nguồn gốc cục huyết khối 1.4.2 Di chuyển gây tắc 1.4.3 Các hậu phổi 1.4.4 Hệ tim huyết động thuyên tắc 1.5 Diễn tiến tự nhiên khả tái phát tắc mạch phổi 10 1.6 Các phƣơng tiện chẩn đoán tắc mạch phổi 10 1.6.1 Các phƣơng tiện chẩn đoán TMP bên giƣờng bệnh: đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng riêng rẽ 10 1.6.2 Các phƣơng tiện chẩn đoán TMP bên giƣờng bệnh: đăc điểm lâm sàng cận lâm sàng phối hợp phép dự đoán nguy lâm sàng 16 1.6.3 Các xét nghiệm giúp xác định/loại trừ TMP 25 1.6.4 Các phác đồ chẩn đoán 30 1.7 Các nghiên cứu đánh giá xét nghiệm chẩn đoán tắc mạch phổi 32 1.7.1 Các nghiên cứu độ xác (accuracy study) đánh giá phƣơng tiện chẩn đoán tắc mạch phổi 32 1.7.2 Các nghiên cứu độ xác nƣớc đánh giá hiệu chẩn đoán TMP kết hợp thang dự đoán nguy mắc lâm sàng TMP cận lâm sàng D-dimer 34 1.7.3 Các nghiên cứu kết cục (outcome study) đánh giá phƣơng tiện chẩn đoán tắc mạch phổi 36 1.7.4 Các nghiên cứu tắc mạch phổi Việt Nam 37 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 41 2.1.1 Tiêu chuẩn nhận bệnh 41 2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh 42 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 42 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 42 2.2.2 Biến số nghiên cứu 45 2.2.3 Kết cục nghiên cứu 52 2.2.4 Phƣơng pháp phân tích kết 54 2.2.5 Phƣơng pháp lấy mẫu Cỡ mẫu 59 2.2.6 Vấn đề đạo đức 60 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 63 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 63 Tuổi 64 Giới: 65 Các biểu lâm sàng bệnh nhân nghi ngờ TMP 65 Đặc điểm bệnh nhân có TMP 66 Kết xét nghiệm chẩn đoán xác định 66 Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân TMP nhóm nghiên cứu 67 Kết theo dõi bệnh nhân TMP 69 3.1 Giá trị thang dự đoán nguy lâm sàng mắc tắc mạch phổi gồm thang Wells, Geneva cải tiến, PISA TMP1 chẩn đoán tắc mạch phổi 70 3.1.1 Đề xuất thang điểm (TMP1) giúp dự đoán nguy mắc TMP lâm sàng 70 3.1.2 Giá trị thang dự đoán nguy lâm sàng mắc tắc mạch phổi gồm thang Wells, Geneva cải tiến, PISAvà TMP1 chẩn đoán tắc mạch phổi 82 3.2 Giá trị D-dimer chẩn đoán tắc mạch phổi 89 3.3 Giá trị việc kết hợp nguy lâm sàng (theo thang dự đoán) cận lâm sàng (D-dimer) chẩn đoán tắc mạch phổi 91 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 95 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 95 Tuổi giới 95 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghi ngờ TMP 96 Đặc điểm nhóm bệnh nhân TMP 97 4.1 Giá trị thang dự đoán nguy lâm sàng mắc tắc mạch phổi gồm thang Wells, Geneva cải tiến, PISA TMP1 chẩn đoán tắc mạch phổi 98 4.1.1 Đề xuất thang điểm (TMP1) giúp dự đoán nguy mắc TMP lâm sàng 98 4.1.2 Giá trị thang dự đoán nguy lâm sàng mắc tắc mạch phổi gồm thang Wells, Geneva cải tiến, PISAvà TMP1 chẩn đoán tắc mạch phổi 104 4.2 Giá trị D-dimer chẩn đoán tắc mạch phổi 110 4.2.1 AUC 110 4.2.2 Liệu chọn lựa điểm cắt cho phép D-dimer có khả loại trừ TMP mà không cần tiến hành chụp cắt lớp? 111 4.2.3 Độ nhạy 112 4.2.4 Độ đặc hiệu 112 4.3 Giá trị việc kết hợp nguy lâm sàng (theo thang dự đoán kể thang TMP1) cận lâm sàng (D-dimer) chẩn đoán tắc mạch phổi 114 4.3.1 Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc loại trừ TMP kết hợp nguy mắc TMP thấp/ít khả TMP D-dimer âm tính 114 4.3.2Tỉ lệ bỏ sót (âm giả) việc loại trừ TMP phối hợp nguy lâm sàng thấp/ít khả TMP với D-dimer âm tính 115 4.3.3 Chọn lựa thang dự đoán điểm cắt D-dimer cho kết hợp thang điểm nguy lâm sàng- xét nghiệm D-dimer nhằm giảm thiểu bỏ sót 118 4.4 Những hạn chế nghiên cứu 122 4.4.1 Cỡ mẫu khoảng tin cậy 122 4.4.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ bệnh 123 4.4.3 Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán 124 4.4.4 Các xét nghiệm khảo sát 125 4.4.5 Giá trị bảng điểm TMP1 nhu cầu cần kiểm định 125 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 129 Danh mục công trình nghiên cứu tác giả liên quan đến luận án 130 Tài liệu tham khảo 131 Tiếng Việt 131 Tiếng Anh 132 Tiếng Pháp 144 PHỤ LỤC 145 Phụ lục 1: Phác đồ chẩn đoán cho TMP nặng (nguy tử vong cao) 145 Phụ lục 2: Biểu đồ Fagan 146 Phụ lục 3: Chỉ định, tiêu chuẩn chẩn đoán, kỹ thuật chụp đọc kết chụp cắt lớp vi tình đa dãy đầu thu 147 Phụ lục 4: Phiếu thu thập số liệu tiền cứu - Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng/cận lâm sàng giúp chẩn đoán Tắc mạch phổi 149 Phụ lục 5: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu 153 Phụ lục 6: Theo dõi – Đánh giá kết cục bệnh thuyên tắc huyết khối 154 Phụ lục 7: Các chứng xác nhận tính xác xét nghiệm chẩn đốn xác định 157 Phụ lục 8: Vị trí cục huyết khối bệnh nhân TMP 160 Phụ lục 9: Các bệnh nhân có khơng có thử d-dimer khơng khác biệt 163 BẢNG VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT Từviết Thuật ngữ tiếng Việt Thuật ngữ tiếng Anh tắt AUC Diện tích dƣới đƣờng cong Area under curve BTTHK Bệnh thuyên tắc huyết khối Thrombo-embolic disease ĐTĐ Điện tâm đồ Electrocardiography HKTM Huyết khối tĩnh mạch Venous thrombosis KTC 95% Khoảng tin cậy 95% 95% confidence interval LR Tỉ số Likelihood ratio LR(-) Tỉ số âm Negative likelihood ratio LR(+) Tỉ số dƣơng Positive likelihood ratio ROC Đƣờng cong ROC ROC (receiver operating characteristic) curve dƣới, TBMMN gây liệt, trƣớc/sau sanh, thuốc ngừa thai, hội chứng thận hƣ…xin khoanh ghi, có) Các bệnh liên quan xuất huyết (xuất huyết não, ho máu, ói máu, tiêu máu, viêm loét DDTT…) Khó thở Đau ngực màng phổi Đau (nặng) ngực Ho máu Ho Ngất Tiếng tim bất thƣờng (P2 mạnh, gallop) Ran phế nang (ẩm/nổ) Ran phế quản (rít/ngáy) TM cổ nỗi Đau chân ấn Phù chân (khám) Cắt cụt động mạch phổi/XQN Giảm mạch máu khu tru/XQN Phồng trung tâm, giảm ngoại vi Phồng động mạch phổi trung tâm Bóng mờ tựa đáy màng phổi/Đơng đặc kiểu nhồi máu Xẹp phổi dạng đĩa Bất thƣờng nhu mô khác/ Đơng đặc khơng nhồi máu Cơ hồnh nâng cao Tràn dịch màng phổi Tim to Phù phổi/XQN Tái phân bố X quang ngực bình thƣờng Nhịp xoang P phế Trục lệch trái Trục lệch phải S I >1.5 mm Q III : Q3 T âm III : T3 S1Q3 S1Q3T3 S1S2S3 Điện thấp ≤ 0.5 mV qR Dày thất phải R V1 >0,5 mV Blốc nhánh phải khơng hồn tồn Blốc nhánh phải hồn toàn Tim quay phải Giả nhồi máu STchênh xuống STchênh lên T âm V1-V5 T âm V1-V4 T âm V1-V3 T âm V1-V2 T âm V1 Đảo nghịch sóng T Biến đổi ST Tăng gánh thất phải ECG bất thƣờng CTscan có huyết khối Vị trí cục huyết khối gần Biến số liên tục Kết Các thang điểm Nhịp tim Wells nguyên thủy Nhiệt đô Wells đơn giản Huyết áp tâm thu Geneva Huyết áp tâm trƣơng PISA Nhịp thở SpO2 fiO2 SpO2 Ddimer Điểm Phụ lục 5: Phiếu chấp thuận đồng ý tham gia nghiên cứu Họ tên bệnh nhân: Năm sinh Họ tên thân nhân bệnh nhân: Năm sinh Là ngƣời đại diện hợp pháp cho bệnh nhân trƣờng hợp bệnh nhân không tự định đƣợc vấn đề sức khỏe Chúng ký tên dƣới xác nhận văn đƣợc thông tin nghiên cứu “Nghiên cứu hiệu kết hợp nguy lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán tắc mạch phổi” Chúng đƣợc thông báo nghiên cứu thực chẩn đoán điều trị bệnh nhân theo quy trình thơng thƣờng tn thủ theo hƣớng dẫn Bộ Y tế Việt Nam Hiệp Hội chuyên môn nƣớc quốc tế Tất can thiệp đƣợc tiến hành nhằm mục đích chẩn đốn điều trị cho bệnh nhân Khơng có can thiệp đƣợc thực bệnh nhân lý nghiên cứu đơn Chúng tơi hiểu hoạt động yếu nghiên cứu làm thêm Bảng Điểm Chẩn Đoán TMP (dựa thơng tin từ quy trình hỏi bệnh, khám chẩn đốn thơng thƣờng chobệnh nhân) Việc thực bảng điểm không ảnh hƣởng đến sức khỏe bệnh nhân Các kết nghiên cứu đƣợc bảo mật thích đáng Các kết khơng dẫn tới việc bệnh nhân bị phân biệt đối xử hay chăm sóc, điều trị cách khác biệt theo hƣớng dẫn Bộ Y tế Việt Nam Hiệp Hội chuyên môn nƣớc quốc tế Bệnh nhân thân nhân giữ quyền đƣợc rút lui khỏi nghiên cứu lúc Việc rút lui không dẫn tới việc bệnh nhân bị phân biệt đối xử hay chăm sóc, điều trị cách khác biệt Nhân viên y tế giao phiếu chấp thuận tham Bệnh nhân thân nhân bệnh nhân ký gia nghiên cứu ký đồng ý tham gia nghiên cứu Họ tên Họ tên Ngày ký Ngày ký Phụ lục 6: Theo dõi – Đánh giá kết cục bệnh thuyên tắc huyết khối  Phương pháp theo dõi o Các bệnh nhân có chẩn đốn xác định TTP đƣợc tiến hành điều trị thuyên tắc phổi kháng đông Các bệnh nhân loại trừ TTP không đƣợc dùng kháng đơng Tất bệnh nhân có khơng thun tắc phổi đƣợc theo dõi tiếp tháng Sau chẩn đoán xác định, bệnh nhân đƣợc định điều trị theo hƣớng dẫn Hội Tim Châu Âu[24] o Các bệnh nhân điều trị kháng đông theo dõi hiệu điều trị kháng đông anti vitamin K lâm sàng xét nghiệm INR cho đạt hiệu INR 2-3 tháng Kháng đông đƣợc kéo dài đến tháng suốt đời tùy thuộc bác sĩ điều trị o Các bệnh nhân không điều trị đƣợc hƣớng dẫn triệu chứng bệnh thuyên tắc huyết khối nhƣ khó thở đột ngột, gia tăng cấp tính khó thở mãn, đau ngực khởi phát cấp tính, kiểu màng phổi, có khơng kèm ho máu, phù đau chân bên (theo Jouveshomme)[91] Các bệnh nhân đƣợc khuyến cáo liên hệ bệnh viện gần và/hoặc bệnh viện Chợ rẫy có triệu chứng nghi ngờ TTP HKTM sâu[192] o Các bệnh nhân nghi xuất TTP/HKTM thời gian theo dõi đƣợc tiếp cận theo phác đồ chuẩn: nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch: siêu âm có đè ép và/hoặc Doppler; nghi ngờ TTP: lâm sàng, D-dimer chụp cắt lớp mạch máu phổi đa dầu dò [11] Bệnh nhân (hoặc gia đình) đƣợc vấn qua qua điện thoại thời điểm tháng triệu chứng bệnh[81],[91],[138],[149],[176] o Nếu bệnh nhân gia đình khơng tiếp xúc đƣợc qua điện thoại đƣợc gửi bảng câu hỏi vấn qua đƣờng bƣu điện[65] Bảng câu hỏi vấn qua điện thoại qua thƣ ý đến triệu chứng nhƣ khó thở đột ngột, gia tăng cấp tính khó thở mãn, đau ngực khởi phát cấp tính, kiểu màng phổi, có không kèm ho máu, phù đau chân bên, khởi động điều trị kháng đông gần (theo Jouveshomme)[91] o Các bệnh nhân tử vong: cần thu thập thông tin từ hồ sơ bệnh viện từ gia đình để xem nguyên nhân tử vong có phải TTP khơng TTP đƣợc xem ngun nhân tử vong có xét nghiệm chẩn đốn xác định xác nhận TTP TTP không đƣợc loại trừ cách chắn lâm sàng [37] o Với bệnh nhân theo dõi đƣợc, kết cục đƣợc phân thành: khơng tái phát BTTHK, có tái phát BTTHK, không rõ Phƣơng pháp nghiên cứu tƣơng tự tác giả theo dõi bệnh nhân sau tháng: sử dụng tiêu chí BTTHK có triệu chứng [52], [154] vấn với bảng câu hỏi [81],[88],[176],[188] qua điện thoại[91],[99],[138],[149],[176] Ngƣời ta thƣờng tính đến huyết khối tĩnh mạch theo dõi tái phát TTP nhằm thiện lệch phía an tồn cho bệnh nhân  Ý nghĩa việc theo dõi o Việc theo dõi bệnh nhân nhằm xác minh tính xác chụp cắt lớp đa dãy đầu thu hay nói cách khác tính xác tiêu chuẩn vàng chẩn đốn chúng tơi Chứng minh tính xác giúp đảm bảo tính giá trị nghiên cứu o Theo y văn, phƣơng tiện chẩn đốn đƣợc coi bỏ sót chấp nhận đƣợc có tần suất bệnh thuyên tắc huyết khối tái phát (huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc phổi) thấp tƣơng tự chụp mạch máu phổi quy ƣớc[87] Chụp mạch máu phổi quy ƣớc thƣờng xem bỏ sót chấp nhận đƣợc với tần suất BTTHK theo dõi tháng 1-2% với giới hạn độ tin cậy 95% 3-4%[125] Vì vậy, quy trình chẩn đốn chúng tơi có tần suất BTTHK qua theo dõi khơng tần suất kể đƣợc xem quy trình chẩn đốn tốt, bỏ sót Phụ lục 7: Các chứng xác nhận tính xác xét nghiệm chẩn đoán xác định PL 7.1 Xét nghiệm thêm bệnh nhân nguy lâm sàng cao mà chụp cắt lớp đa dãy đầu thu âm tính Các bệnh nhân nguy cao nhƣng chụp cắt lớp động mạch phổi không phát huyết khối đƣợc bác sĩ lâm sàng thực thêm xét nghiệm bao gồm xạ hình tƣới máu phổi, siêu âm tĩnh mạch D-dimer Mặc dầu, chụp cắt lớp đƣợc xem chuẩn vàng chẩn đoán, nhƣng bệnh nhân có nguy lâm sàng cao, xét nghiệm thêm cần đƣợc xem xét Chung cuộc, xét nghiệm làm thêm giúp xác nhận kết chụp cắt lớp khơng có TMP nhóm bệnh nhân Bảng PL.1: Xét nghiệm thêm dành cho bệnh nhân nguy lâm sàng cao chụp cắt lớp vi tính đa dày đầu thu âm tính STT Nguy Chụp cắt lớp mạch D- Siêu âm Xạ hình tƣới lâm sàng máu phổi đa dày đầu dimer tĩnh mạch máu phổi thu Bn016* Cao Âm Dƣơng Bình thƣờng Bn032* Cao Âm Âm Âm Bn047§ Cao Âm Dƣơng Âm Bn102* Cao Âm Dƣơng Âm Bn115* Cao Âm Âm Bình thƣờng Nguy thấp Bn167* Cao Âm Âm Âm Ghi chú: (*): ba bệnh nhân đƣợc loại trừ chắn nhờ có xạ hình phổi bình thƣờng/nguy thấp hai bệnh nhân loại trừ nhờ có D-dimer, chụp cắt lớp siêu âm tĩnh mạch âm, (§): bệnh nhân q trình theo dõi cho thấy khơng có bệnh thuyên tắc huyết khối tháng PL 7.2 Kết cục bệnh nhân không điều trị kháng đơng qua tháng theo dõi Chúng tơi có tổng cộng 129 bệnh nhân đƣợc loại trừ chẩn đốn, khơng sử dụng kháng đơng cần theo dõi kết cục Có bệnh nhân không theo dõi đƣợc Tỷ lệ 3/129= 2,3% Có 126 bệnh nhân theo dõi đƣợc Tỷ lệ 97,7% 92 bệnh nhân khơng có triệu chứng BTTHK 32 bệnh nhân tử vong với nguyên nhân: 17 ung thƣ, 10 bệnh nhiễm trùng, bệnh phổi tắc nghẽn mãn gđ IV, suy tim gđ cuối, đái tháo đƣờng/suy thận mãn giai đoạn cuối đột tử không loại trừ TMP (Bn 138, nam 71 tuổi, hút thuốc 30 gói.năm, vào viện ho, đau ngực, khó thở chóng mặt Chẩn đoán Ung thƣ phổi giai đoạn IV di não + khối choáng chỗ buồng nhĩ trái nghĩ khối ung thƣ Bn khơng dùng kháng đơng có chống định tƣơng đối (u não) Đột tử sau xuất viện 18 ngày nhà không rõ nguyên nhân Nguyên nhân tử vong khả thi là: cục máu đông động mạch phổi, cục di ung thƣ động mạch phổi tụt não Trƣờng hợp theo định nghĩa phải tính vào có khả bệnh TTHK tái phát nhƣng lâm sàng nghĩ bệnh nhân phần nhiều tử vong ung thƣ phổi) bệnh nhân có triệu chứng siêu âm xác nhận huyết khối tĩnh mạch (Bn 165: nam 34 tuổi, hút thuốc lá, đột ngột đau ngực màng phổi, khó thở kèm ho máu lƣợng it, dịch màng phổi dịch tiết lympho ƣu ADA thấp không kèm khối u/chụp cắt lớp, kết cắt lớp chụp khơng kỹ thuật: động mạch chủ Chẩn đốn: khơng TMP Sau tháng, phù đau chân  huyết khối tĩnh mạch chân trái điều trị kháng đông) Nhƣ vậy, số bệnh nhân BTTHK tái phát chắc nghiên cứu bệnh nhân Số bệnh nhân BTTHK đƣợc nghi ngờ qua theo dõi bệnh nhân Hai bệnh nhân theo định nghĩa đƣợc xem có BTTHK tái phát Các bệnh nhân tử vong có hồ sơ xác nhận nguyên nhân tử vong 14/32 Các bệnh nhân không tử vong TMP Các bệnh nhân lại qua theo dõi bảng câu hỏi không ghi nhận biến cố nghi ngờ BTTHK Tóm lại, phác đồ chẩn đốn gồm lƣợng giá nguy lâm sàng (theo Wells đơn giản, Wells nguyên thủy mức điểm cắt 2) + D-dimer điểm cắt 500ng/mL + chụp cắt lớp đa dãy đầu thu cho phép chẩn đoán TMP 68 bệnh nhân, qua theo dõi ghi nhận có bệnh nhân BTTHK tái phát tháng 194 bệnh nhân kết cục đƣợc xác nhận Tần suất BTTHK theo dõi sau tháng nhƣ 2/194 1%(ĐTC95%: 0,3-3,7%) Tần suất bỏ sót thấp Phụ lục 8: Vị trí cục huyết khối bệnh nhân TMP Chụp cắt lớp giúp phát vị trí thun tắc Khơng có ca thuyên tắc đơn động mạch phổi dƣới phân thùy Bảng 3.2 trình bày vị trí cục huyết khối gần chụp cắt lớp đa dãy đầu thu Bảng PL.2: Vị trí cục huyết khối gần chụp cắt lớp đa dãy đầu thu (n=68) Vị trí tắc Tần số (tần ĐM gần bị thuyên tắc Tần số (tần suất %) suất %) Trung tâm 64 (94,1%) Ngoại vi (5,9%) Thân chung ĐM phổi (4,4%) ĐM phổi phải và/hoặc trái 45 (66,2%) Các ĐM phổi thùy 16 (23,5%) Các ĐM phổi phân thùy (5,9%) Các ĐM phổi dƣới phân thùy (0,0%) Ghi chú: ĐM: động mạch Các bệnh nhân hầu hết có huyết khối động mạch trung tâm (94%) Phổ biến cục huyết khối có vị trí gần hai động mạch phổi (phải trái) Mặc dầu huyết khối động mạch dƣới phân thùy có đƣợc phát nhƣng biểu kèm theo mà biểu đơn độc nên không bệnh nhân nghiên cứu đƣợc phân loại có huyết khối gần động mạch dƣới phân thùy Phân bố vị trí gần cục huyết khối gây thuyên tắc dao động nhiều theo y văn Tuy nghiên cứu (PIOPED II Horii) nhận định cục huyết khối trung tâm ƣu thế, giống với nhƣng không tác giả báo cáo tỉ lệ huyết khối trung tâm lên đến 94% nhƣ chúng tôi[83],[168] Tƣơng tự Stein, Sen Nazaroglu, chúng tơi xét vị trí gần cục huyết khối[128],[161],[168] Trong khi, Velmahos Horii xem xét nơi “bị ảnh hƣởng”[83],[187] Sự khác biệt đến từ định nghĩa nơi bị ảnh hƣởng xem xét chỗ có nhiều cục huyết khối ý vị trí gần Bảng PL.3: Vị trí cục huyết khối gây thuyên tắc động mạch phổi* ĐM gần Velmahos Nazaroglu Horii Sen bị thuyên tắc (n=46) (n=77) (n=74) (n=172 II (n=150) [128] [83] ) [161] [168] (n=68) 27.1% 66,2% 30,0% 77,0% 4,4% [187] Thân chung 39,1% PIOPED Chúng ĐM phổi ĐM phổi 66,2% phải và/hoặc trái Các ĐM 70,0% 23,5% phổi thùy Các phổi ĐM 60,9% 57.3% 33,8% 21,0% 5,9% 2,0% 0,0% phân thùy Các ĐM phổi dƣới 15.6% phân thùy Ghi (*): số liệu trình bày tần suất; ĐM: động mạch Bên cạnh đó, tỉ lệ huyết khối phát động mạch dƣới phân thùy 0% gần giống với PIOPED II[168] Một phân tích gộp 22 nghiên cứu (20 đoàn hệ tiền cứu, phân bố ngẫu nhiên có chứng) bệnh nhân nghi ngờ TMP ghi nhận bệnh nhân đƣợc chụp cắt lớp vi tính mạch phổi với máy đa dày đầu thu có số đầu dị dao động đáng kể từ đến 16 chí 64 đầu dị Kết ghi nhận có 9,4% bệnh nhân có TMP mức dƣới phân thùy (95% CI: 5,5-14,2) cao nghiên cứu chúng tôi[40] Phụ lục 9: Các bệnh nhân có khơng có thử d-dimer khơng khác biệt Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân có thử D-dimer nhóm bệnh nhân khơng thử D-dimer đặc tính nhƣ: giới, tuổi, tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố thuận lợi, số yếu tố thuận lợi trung bình/1 bệnh nhân, triệu chứng gợi ý TMP (đau ngực màng phổi, đau ngực mạch vành, khó thở), sinh hiệu (mạch, huyết áp, số sốc, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2), triệu chứng thực thể gợi ý TMP (tim nhanh, thở nhanh) bất thƣờng X quang lồng ngực, ĐTĐ Bảng PL.4: So sánh biến định lƣợng nhóm bệnh nhân có khơng kết D-dimer Các biến định lƣợng Tuổi D-dimer Không D-dimer P* (n=130) (n=67) 61,6±17,3 64,3±16,5 KYN 1,4±0,8 1,2±0,6 KYN Mạch (lần/phút) 101,4±12,9 100,0±13,7 KYN Huyết áp tâm thu (mmHg) 112,1±19,7 111,6±18,4 KYN Huyết áp tâm trƣơng (mmHg) 69,0±11,9 68,9±11,7 KYN Chỉ số sốc 0,94±0,23 0,92±0,22 KYN Nhiệt độ (oC) 37,5±0,6 37,3±0,4 KYN Nhịp thở (lần/phút) 22,0±3,5 21,3±2,9 KYN SpO2 (%) 93,8±4,0 93,2±5,4 KYN Số yếu tố thuận lợi Ghi chú: (*) T test cho biến có phân phối chuẩn; Mann Whitney U cho biến khơng có phân phối chuẩn; KYN: khơng có ý nghĩa thống kê Sự khơng khác biệt nhóm có thử D-dimer khơng thử D-dimer cho thấy nhƣ lâm sàng khơng định việc chọn bệnh nhân thử D-dimer thử khơng có tính ngẫu nhiên Khi lâm sàng yếu tố định bệnh nhân đƣợc thử D-dimer bệnh nhân không, kết phân tích vai trị chẩn đốn D-dimer bệnh nhân nghi ngờ TMP khái quát đƣợc cho nhóm bệnh nhân nghi ngờ TMP Bảng PL.5: So sánh biến định tính nhóm bệnh nhân có khơng kết D-dimer Các biến định tính D-dimer Không (n=130) (n=67) D-dimer P* Giới nam 83(63,80%) 39(58,20%) KYN Bệnh tim phổi trƣớc 83(63,80%) 39(58,20%) KYN Có yếu tố thuận lợi 115(88,50%) 60(88,10%) KYN Khó thở 118(91,50%) 57(85,10%) KYN Đau ngực kiểu màng phổi 58(44,60%) 35(52,20%) KYN Nặng ngực 15(11,50%) 10(14,90%) KYN Tim nhanh 51(39,20%) 25(37,30%) KYN Thở nhanh 63(48,50%) 28(41,80%) KYN ĐTĐ bất thƣờng 99(76,20%)) 45(67,20%) KYN X quang lồng ngực bất 127(97,70%) 67(100,00%) KYN thƣờng Ghichú: (*): chi bình phƣơng Fisher exact test có ô mà tần suất mong đơi dƣới 5; KYN:khơng có ý nghĩa thống kê ... cứu hiệu kết hợp nguy lâm sàng cận lâm sàng chẩn đoán tắc mạch phổi? ?? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Dựa vào chuẩn vàng MDCT, Xác định giá trị chẩn đoán TMP thang dự đoán nguy mắc lâm sàng: Wells nguy? ?n thủy,...BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ THƢỢNG VŨ NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA KẾT HỢP NGUY CƠ LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC MẠCH PHỔI Chuyên ngành:... đánh giá hiệu chẩn đốn TMP kết hợp thang dự đoán nguy mắc lâm sàng TMP cận lâm sàng D-dimer 34 1.7.3 Các nghiên cứu kết cục (outcome study) đánh giá phƣơng tiện chẩn đoán tắc mạch phổi