ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ khi ca nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện năm 1981 tại Hoa Kỳ, đến năm 2018 (sau hơn 3 thập kỷ), trên thế giới có khoảng 37,9 triệu người đang chung sống với HIV/AIDS và số ca tử vong liên quan tới AIDS ước tính khoảng 770.000 ca. Mặc dù số ca nhiễm HIV mới trên toàn cầu tiếp tục có xu hướng giảm, từ mức đỉnh 3,4 triệu (1996), xuống còn 1,7 triệu (2018) [1]. Tuy nhiên, cho đến nay dịch HIV/AIDS vẫn chưa hoàn toàn được khống chế. Tại Việt Nam, kể từ trường hợp nhiễm HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 12/1990, tính đến năm 2018 có khoảng 230.000 người đang chung sống với HIV/AIDS. So với năm 2010, số ca mới mắc HIV/AIDS năm 2018 giảm khoảng 64% [1]. Mặc dù dịch HIV/AIDS đang có xu hướng giảm, nhưng dịch HIV/AIDS vẫn diễn biến phức tạp với nhiều hình thái dịch khác nhau và vẫn còn tiềm ẩn nhiều nguy cơ lây nhiễm HIV cao trong cộng đồng [2]. Nhằm giảm tác động của dịch HIV/AIDS, tại Việt Nam, điều trị ARV được triển khai từ năm 2000 và được mở rộng từ năm 2005. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV khi người nhiễm có tế bào CD4 ≤ 200 tế bào/mm3 (2005-2009), sau đó tiêu chuẩn này ngày càng sớm hơn: CD4 ≤ 250 tế bào/mm3 (2009-2011); ≤ 350 tế bào/mm3 (2011); hoặc giai đoạn lâm sàng 3, 4; ≤ 500 tế bào/mm3 (2015). Mục đích điều trị là ngăn chặn quá trình nhân lên của HIV, phục hồi chức năng miễn dịch và giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân HIV/AIDS [3], [4], [5]. Trong khi từ năm 2011, thế giới đã có công trình nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 1.763 cặp dị nhiễm HIV được điều trị ARV sớm không phụ thuộc vào tế bào CD4 có thể làm giảm tới 96% nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường tình dục ở các cặp dị nhiễm này [6]. Vì thế, WHO đã khuyến cáo cần tăng cường công tác tư vấn, xét nghiệm tự nguyện và điều trị ARV sớm cho các “cặp dị nhiễm” để ngăn chặn sự lây truyền HIV. Trong khuôn khổ Dự án của Bộ Y tế, với sự hỗ trợ về tài chính và kỹ thuật của một số tổ chức quốc tế, đề tài đã tuyển chọn hai địa phương tỉnh Điện Biên và TP. Cần Thơ để triển khai nghiên cứu thí điểm điều trị sớm ARV cho người nhiễm HIV trong các cặp vợ/chồng dị nhiễm mà không phụ thuộc vào số lượng tế bào CD4, từ đó làm cơ sở cho việc nhân rộng việc điều trị sớm ARV cho người nhiễm HIV để phòng chống lây nhiễm ra cộng đồng. Lý do chọn hai tỉnh/thành phố Điện Biên và Cần thơ vào nghiên cứu thí điểm là do hai địa phương này có tình hình dịch HIV diễn biến phức tạp và có nguyên nhân chủ yếu lây nhiễm HIV khác nhau. Điện Biên là tỉnh miền núi phía Bắc, đến cuối năm 2013, tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS trên 100.000 dân là 825,1 cao nhất toàn quốc (242,2), đồng thời Điện Biên cũng là tỉnh trọng điểm về ma túy, tỷ lệ hiện nhiễm HIV trong nhóm người nghiện chích ma túy luôn ở mức cao (55 – 60%) [7], [8]. Thành phố Cần Thơ là đô thị loại 1 trực thuộc Trung ương, là Trung tâm kinh tế - xã hội của vùng Đồng bằng sông Cửu Long, đến cuối năm 2013, tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS trên 100.000 dân là 395, đứng thứ 14 toàn quốc. Tỷ lệ lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục vẫn là chủ yếu (85,9%). Trong số những phụ nữ bị nhiễm HIV/AIDS đa số là hành nghề mại dâm [7], [9]. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài “Thực trạng hành vi nguy cơ nhiễm HIV của vợ/chồng người nhiễm HIV/AIDS đang được quản lý tại phòng khám ngoại trú và hiệu quả can thiệp ở Điện Biên, Cần Thơ”. Mục tiêu nghiên cứu: 1. Mô tả thực trạng nhiễm HIV và hành vi nguy cơ của các cặp vợ/chồng có một người nhiễm HIV đang được quản lý tại phòng khám ngoại trú ở tỉnh Điện Biên, thành phố Cần Thơ (2013-2014). 2. Đánh giá hiệu quả điều trị ARV cho người nhiễm HIV/AIDS và dự phòng lây nhiễm HIV cho vợ/chồng âm tính đang được quản lý tại phòng khám ngoại trú tỉnh Điện Biên, thành phố Cần Thơ.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐOÀN VĂN VIỆT THỰC TRẠNG HÀNH VI NGUY CƠ NHIỄM HIV CỦA VỢ/CHỒNG NGƯỜI NHIỄM HIV/AIDS ĐANG ĐƯỢC QUẢN LÝ TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ VÀ HIỆU QUẢ CAN THIỆP Ở ĐIỆN BIÊN, CẦN THƠ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tình hình dịch HIV/AIDS giới Việt 3 Nam 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng hành vi nguy lây nhiễm 3 HIV/AIDS 1.2.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến lây nhiễm HIV/AIDS 1.2.2 Hành vi nguy lây nhiễm HIV từ tiêm chích ma túy khơng an tồn 1.2.3 Hành vi nguy lây nhiễm HIV từ quan hệ tình dục khơng an 11 tồn 1.2.4 Hành vi nguy lây nhiễm HIV cặp bạn tình, vợ/ 14 chồng có người nhiễm HIV 1.3 Các giải pháp can thiệp giảm tác hại, dự phòng lây nhiễm 18 HIV/AIDS 1.3.1 Các giải pháp can thiệp giảm tác hại, dự phòng lây nhiễm HIV/AIDS, điều trị chăm sóc bệnh nhân HIV 18 1.3.2 Các giải pháp dự phòng lây nhiễm HIV cho cặp bạn tình, 29 vợ chồng có người nhiễm HIV giới Việt Nam Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 2.1.3 Thời gian nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Cỡ mẫu chọn mẫu nghiên cứu 2.2.3 Biến số số nghiên cứu 2.2.4 Phân mức tế bào CD4 tải lượng vi rút 2.2.5 Quy trình nghiên cứu 2.2.6 Phương pháp kỹ thuật thu thập số liệu 2.3 Tổ chức nghiên cứu 2.4 Sai số biện pháp khống chế sai số 2.5 Xử lý phân tích số liệu 2.6 Đạo đức nghiên cứu Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng nhiễm HIV hành vi nguy cặp 37 37 37 37 37 38 38 38 40 42 43 47 51 51 52 53 55 55 vợ/chồng có người nhiễm HIV quản lý phòng khám ngoại trú tỉnh Điện Biên, thành phố Cần Thơ (20132014) 3.1.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.2 Thực trạng tế bào CD4, tải lượng HIV, đồng nhiễm Lao 55 62 người nhiễm HIV/AIDS 3.1.3 Một số hành vi nguy lây nhiễm HIV cặp vợ/chồng có 66 người nhiễm HIV 3.2 Đánh giá hiệu điều trị ARV cho người nhiễm HIV/AIDS 72 dự phòng lây nhiễm HIV cho vợ/chồng âm tính quản lý phòng khám ngoại trú tỉnh Điện Biên TP Cần Thơ 3.2.1 Hiệu thay đổi hành vi nguy lây nhiễm HIV cặp 72 vợ/chồng có người nhiễm HIV 3.3.2 Hiệu điều trị ARV cho người nhiễm HIV/AIDS 3.3.3 Hiệu dự phòng lây nhiễm HIV từ người nhiễm HIV sang 76 84 vợ chồng âm tính 3.3.4 Mô tả số đặc điểm 02 trường hợp cụ thể bị lây nhiễm 85 HIV Chương BÀN LUẬN 4.1 Thực trạng nhiễm HIV hành vi nguy cặp 87 87 vợ/chồng có người nhiễm HIV quản lý phòng khám ngoại trú tỉnh Điện Biên, thành phố Cần Thơ (20132014) 4.1.1 Một số đặc điểm đối tượng nghiên cứu 4.1.2 Thực trạng tế bào CD4, tải lượng HIV, đồng nhiễm Lao 87 91 người nhiễm HIV/AIDS 4.1.3 Về hành vi nguy lây nhiễm HIV cặp vợ/chồng có 96 người nhiễm HIV 4.2 Hiệu điều trị ARV cho người nhiễm HIV/AIDS dự 101 phòng lây nhiễm HIV cho vợ/chồng âm tính quản lý phòng khám ngoại trú tỉnh Điện Biên TP Cần Thơ 4.2.1 Hiệu thay đổi hành vi lây nhiễm HIV cặp vợ/chồng có 101 người nhiễm HIV 4.2.2 Hiệu điều trị HIV/AIDS thuốc ARV 109 4.2.3 Hiệu dự phòng lây nhiễm HIV từ người nhiễm HIV sang 121 vợ chồng âm tính 4.3 Một số hạn chế nghiên cứu 124 KẾT LUẬN 126 KIẾN NGHỊ 128 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ ca nhiễm HIV phát năm 1981 Hoa Kỳ, đến năm 2018 (sau thập kỷ), giới có khoảng 37,9 triệu người chung sống với HIV/AIDS số ca tử vong liên quan tới AIDS ước tính khoảng 770.000 ca Mặc dù số ca nhiễm HIV tồn cầu tiếp tục có xu hướng giảm, từ mức đỉnh 3,4 triệu (1996), xuống 1,7 triệu (2018) [1] Tuy nhiên, dịch HIV/AIDS chưa hoàn toàn khống chế Tại Việt Nam, kể từ trường hợp nhiễm HIV phát vào tháng 12/1990, tính đến năm 2018 có khoảng 230.000 người chung sống với HIV/AIDS So với năm 2010, số ca mắc HIV/AIDS năm 2018 giảm khoảng 64% [1] Mặc dù dịch HIV/AIDS có xu hướng giảm, dịch HIV/AIDS diễn biến phức tạp với nhiều hình thái dịch khác cịn tiềm ẩn nhiều nguy lây nhiễm HIV cao cộng đồng [2] Nhằm giảm tác động dịch HIV/AIDS, Việt Nam, điều trị ARV triển khai từ năm 2000 mở rộng từ năm 2005 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV người nhiễm có tế bào CD4 ≤ 200 tế bào/mm (20052009), sau tiêu chuẩn ngày sớm hơn: CD4 ≤ 250 tế bào/mm (2009-2011); ≤ 350 tế bào/mm (2011); giai đoạn lâm sàng 3, 4; ≤ 500 tế bào/mm3 (2015) Mục đích điều trị ngăn chặn trình nhân lên HIV, phục hồi chức miễn dịch giảm tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân HIV/AIDS [3], [4], [5] Trong từ năm 2011, giới có cơng trình nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 1.763 cặp dị nhiễm HIV điều trị ARV sớm khơng phụ thuộc vào tế bào CD4 làm giảm tới 96% nguy lây nhiễm HIV qua đường tình dục cặp dị nhiễm [6] Vì thế, WHO khuyến cáo cần tăng cường công tác tư vấn, xét nghiệm tự nguyện điều trị ARV sớm cho “cặp dị nhiễm” để ngăn chặn lây truyền HIV Trong khuôn khổ Dự án Bộ Y tế, với hỗ trợ tài kỹ thuật số tổ chức quốc tế, đề tài tuyển chọn hai địa phương tỉnh Điện Biên TP Cần Thơ để triển khai nghiên cứu thí điểm điều trị sớm ARV cho người nhiễm HIV cặp vợ/chồng dị nhiễm mà không phụ thuộc vào số lượng tế bào CD4, từ làm sở cho việc nhân rộng việc điều trị sớm ARV cho người nhiễm HIV để phòng chống lây nhiễm cộng đồng Lý chọn hai tỉnh/thành phố Điện Biên Cần thơ vào nghiên cứu thí điểm hai địa phương có tình hình dịch HIV diễn biến phức tạp có nguyên nhân chủ yếu lây nhiễm HIV khác Điện Biên tỉnh miền núi phía Bắc, đến cuối năm 2013, tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS 100.000 dân 825,1 cao toàn quốc (242,2), đồng thời Điện Biên tỉnh trọng điểm ma túy, tỷ lệ nhiễm HIV nhóm người nghiện chích ma túy ln mức cao (55 – 60%) [7], [8] Thành phố Cần Thơ đô thị loại trực thuộc Trung ương, Trung tâm kinh tế - xã hội vùng Đồng sông Cửu Long, đến cuối năm 2013, tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS 100.000 dân 395, đứng thứ 14 toàn quốc Tỷ lệ lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục chủ yếu (85,9%) Trong số phụ nữ bị nhiễm HIV/AIDS đa số hành nghề mại dâm [7], [9] Xuất phát từ thực tế trên, nghiên cứu đề tài “Thực trạng hành vi nguy nhiễm HIV vợ/chồng người nhiễm HIV/AIDS quản lý phòng khám ngoại trú hiệu can thiệp Điện Biên, Cần Thơ” Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả thực trạng nhiễm HIV hành vi nguy cặp vợ/chồng có người nhiễm HIV quản lý phòng khám ngoại trú tỉnh Điện Biên, thành phố Cần Thơ (2013-2014) Đánh giá hiệu điều trị ARV cho người nhiễm HIV/AIDS dự phòng lây nhiễm HIV cho vợ/chồng âm tính quản lý phịng khám ngoại trú tỉnh Điện Biên, thành phố Cần Thơ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 TÌNH HÌNH DỊCH HIV/AIDS TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.1.1 Trên giới Theo ước tính Chương trình phối hợp Liên Hợp Quốc HIV/AIDS (UNAIDS), tính đến năm 2018, giới có khoảng 37.9 triệu người chung sống với HIV/AIDS (36,2 người trưởng thành, 18,8 triệu phụ nữ > 15 tuổi 1,7 triệu trẻ em < 15 tuổi); số ca tử vong liên quan tới AIDS ước tính khoảng 770.000 ca (giảm khoảng 45,3% so với mức tử vong cao vào năm 2004 với 1,7 triệu ca) Số ca nhiễm toàn cầu (ở lứa tuổi) tiếp tục có xu hướng giảm, từ mức đỉnh 3,4 triệu vào năm 1996 giảm xuống 1,7 triệu vào năm 2018 [1], [10] Mặc dù có nhiều thành tựu y, sinh học, tập trung nguồn lực huy động cộng đồng… đến giới chưa thể hoàn toàn khống chế đại dịch HIV/AIDS Để đạt mục tiêu kết thúc đại dịch HIV/AIDS vào năm 2030, cần có tiếp tục phối hợp mạnh mẽ từ tất quốc gia giới 1.1.2 Ở Việt Nam 1.1.2.1 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tử vong tính đến hết năm 2018 Theo số liệu thống kê UNAIDS, tính đến năm 2018, Việt Nam có khoảng 230.000 người chung sống với HIV, chiếm 0,61% số người nhiễm HIV toàn cầu, có 5.000 trẻ em từ – 14 tuổi, 74.000 phụ nữ, lại 150.000 đàn ông 15 tuổi [1] So với năm 2010, số ca mắc HIV năm 2018 giảm khoảng 64% Cụ thể, năm 2010 (160.000 ca), năm 2015 (9.600 ca) năm 2018 khoảng 5.700 ca nhiễm HIV Số ca tử vong liên quan tới AIDS giảm đáng kể, từ 8.500 ca (2010), xuống 6.100 ca (2015) 4.700 ca (2018) [1] Với tỷ số mắc – mắc mức 2,48% năm 2018, Việt Nam 18 quốc gia đánh giá đường chấm dứt đại dịch AIDS (điểm chuẩn 3%) [1] Tuy nhiên, HIV/AIDS nguyên nhân hàng đầu gây gánh nặng bệnh tật Việt Nam; việc chăm sóc, điều trị thường xuyên, liên tục, suốt đời cho bệnh nhân HIV/AIDS gây ảnh hưởng lớn tới kinh tế, xã hội [11] 1.1.2.2 Xu hướng dịch HIV/AIDS Việt Nam Trong tháng đầu năm 2017, nước xét nghiệm phát 6.883 trường hợp nhiễm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS 3.484, số bệnh nhân tử vong 1.062 trường hợp Trong người báo cáo xét nghiệm phát nhiễm HIV, nữ (22%), nam (78%), lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) (58%), lây truyền qua đương máu (32%), mẹ truyền sang (2,6%), không rõ (8%) Từ 30-39 tuổi (40%); từ 20-29 tuổi (30%); 50 tuổi (6%); 14-19 tuổi (3%); 0-13 tuổi (2%) Phân bố người nhiễm HIV theo giới, tuổi khơng có khác biệt so với năm 2016; LTQĐTD chiếm tỷ trọng lớn năm trở lại [11] Dịch HIV/AIDS bao gồm nhiều hình thái dịch khác địa phương nước tập trung chủ yếu ba nhóm có hành vi nguy cao lây truyền HIV: người tiêm chích ma túy (TCMT), nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM) gái mại dâm (GMD) [2] Phân tích mơ hình dịch AIDS (aEM) năm 2013 cho thấy dịch tập trung chủ yếu nhóm nguy cao nêu (biểu đồ 1.1) Trong đó, tỷ lệ nhiễm HIV nhóm TCMT (10,3%); nhóm GMD (2,6%); nhóm MSM (3,7%) [2] Những nhóm chủ yếu tập trung khu đô thị lớn tỉnh miền núi phía Bắc Tỷ lệ nhiễm HIV khu vực có khác nhau, tỷ lệ nhiễm HIV nhóm MSM Hà Nội TP Hồ Chí Minh ước tính lên đến 16% tỷ lệ tỉnh khác