SEMINAR điều TRỊ đái THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

CÁC ĐIỂM CHÍNH - Cá nhân hóa mục tiêu và thuốc điều tri Tiết thực, vận động, giáo dục: nền tảng điều tri Metformin: thuốc lựa chọn hàng đầu (khi không có CCĐ) Phối hợp điều tri (1-2 thuốc uống hoặc ins): giúp giảm tác dụng phụ Thiếu dữ kiện phối hợp thuốc - Đa số bệnh nhân đều cần insulin (đơn độc hay phối hợp) vào giai đoạn cuối Lựa chọn điều tri cần tham khảo ý kiến bệnh nhân: mong muốn, nhu cầu … Đặc biệt nhấn mạnh đến giảm nguy tim mạch toàn diện CÁCH TIẾP CẬN LẤY BỆNH NHÂN LÀM TRUNG TÂM (patient-centered approach) = CÁ NHÂN HÓA ĐIỀU TRỊ Điều tri có lưu ý đến và thỏa mãn ý thích, nhu cầu và các đặc điểm của bệnh nhân; đó đặc điểm của bệnh nhân quyết đinh tất cả các phương thức điều tri Bệnh nhân là người quyết đinh việc áp dụng thay đổi lối sống, loại thuốc sử dụng (dựa vào nguồn lực xã hội và cá nhân) Cần đánh giá mức độ hợp tác của bệnh nhân Bệnh nhân và thầy thuốc là “đối tác”: cùng trao đổi thông tin, cùng xem xét các phương thức điều tri đê ̉ đạt được sự thống nhất điều tri Còn giúp bệnh nhân tuân thủ điều tri KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ BIẾN CHỨNG • ĐTĐ type 2: kiểm soát G máu tốt làm giảm biến chứng vi mạch UKPDS: ĐTĐ type mới được chẩn đoán N 1: can thiệp lối sống, chỉ dùng thuốc G máu quá cao N 2: điều tri tích cực bằng SU hay insulin; dưới nhóm: dùng metformin ở bnhân BP Nhóm HbA1c 7,9% Nhóm 7,0% Biến chứng vi mạch giảm ở nhóm Tỉ lệ NMCT không khác biệt ở nhóm Đặc biệt nhóm điều tri Metformin: HbA1c chỉ giảm 0,6% ti ̉ lệ NMCT và tử vong giảm so với nhóm UKPDS theo dõi 10 năm: Ngay cả nồng độ HbA1c giống ở tất cả các nhóm nghiên cứu kết thúc, hiệu quả vẫn còn kéo dài ở nhóm điều tri tích cực  giảm tỉ lệ bệnh lý tim mạch và tử vong ở nhóm điều tri bằng SU/Ins hoặc metformin 2008: nghiên cứu ngắn hạn ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation) VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) đánh giá hiệu quả kiểm soát G máu biến cô ́ TM ở bnh ĐTĐ type trung niên có nguy tim mạch cao 10 Bệnh kèm Bệnh động mạch vành - ĐTĐ týp thường có VXĐM  cần điều tri tối ưu ở bệnh nhân có /nguy cao BMV Hạ G máu  làm nặng TMCB tim và gây loạn nhip  tránh các thuốc gây tai biến hạ G máu Nếu phải dùng, cần GD bệnh nhân hạn chế tối đa tai biến này 85 - - Một số thuốc SU ảnh hưởng kênh Kali / tim  giảm hiện tượng thích nghi trước (preconditioning) với TMCB  TMCB tim nặng lên Vai trò LS: chưa chứng minh Metformin: có lợi về TM  hữu ích bối cảnh có BMV 86 - Pio: giảm mức độ vừa các biến cố TM nặng ở bệnh nhân có BL mạch máu lớn Không dùng có suy tim - Chất đồng vận GLP-1, chất ức chế DPP-4 làm giảm mức độ vừa các YTNC tim mạch (NC sơ bộ); còn thiếu các NC dài hạn 87 Suy tim - ĐTĐ + suy tim tiến triển: thường gặp Bệnh nhân dùng nhiều thuốc, có CCĐ với nhiều thuốc, nhập viện nhiều lần - TZD: nên tránh Metformin: + Trước: CCĐ có suy tim + Nay: có thể dùng nếu RLCN tâm thất không nặng, nếu tình trạng TM ổn đinh, và chức thận bình thường 88 Bệnh thận mạn - Thường gặp 20-30% bệnh nhân ĐTĐ: suy chức thận vừa-nặng (eGFR < 60 ml/ph) Suy thận tiến triển: dễ bi hạ G máu (insulin, incretin, các thuốc hạ G máu bi loại trừ và đào thải chậm hơn)  cần giảm liều, lưu ý các CCĐ 89 - Khuyến cáo Hoa Kỳ: không dùng metformin creatinin huyết thanh: ≥ 133 mmol/l (1,5 mg/dl) ở nam ≥ 124 mmol/l (1,4 mg/dl) ở nữ - NICE: dùng metformin cho đến GFR 30 ml/ph, giảm liều GFR 45 ml/ph 90 - Đa số thuốc kích thích tụy tiết insulin được thải chủ yếu qua thận (ngoại trừ glinides)  suy thận: nguy hạ G máu tăng lên  SD thận trọng Không dùng glyburide (glibenclamide) thời gian tác dụng dài, chất chuyển hóa vẫn có hoạt tính - TZD: không thải qua thận  có thể dùng BL thận mạn 91 - Chất ức chế DPP-4 (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin): loại trừ chủ yếu qua thận  giảm liều suy thận Linagliptin: loại trừ chủ yếu qua gan-ruột  không ảnh hưởng - Chất đồng vận GLP-1: Exenatide: CCĐ GFR < 30 ml/ph Liraglutide (Victoza): không thải qua thận 92 - Giảm liều và chỉnh liều insulin cẩn thận ở bệnh nhân suy thận 93 RL chức gan - ĐTĐ týp thường có gan nhiễm mỡ - TZD: tốt (NC sơ bộ); không dùng có BL gan hoạt động hoặc ALT > 2,5 lần giới hạn bình thường - SU: hiếm gây bất thường ch gan - Meglitinides: có thể dùng 94 - BL gan nặng: CCĐ thuốc kích thích tiết insulin tăng nguy hạ G máu Thuốc liên quan incretin: có thể dùng BL gan nhẹ, ngoại trừ có viêm tụy kèm Insulin: không hạn chế SD  thuốc lựa chọn BL gan tiến triển 95 Hạ glucose máu - Ơ ̉ ĐTĐ týp 2: trước được xem không quan trọng và ít gặp ĐTĐ týp KQ các thử nghiệm LS: hạ G máu nhiều lần gây RL chức não NC ACCORD: hạ G máu nhẹ và nặng ở nhóm điều tri tích cực cao gấp lần nhóm điều tri quy ước Là nguyên nhân tăng tỉ lệ tử vong ở nhóm này (?) 96 - Hạ G máu: + nguy hiểm ở bệnh nhân lớn tuổi + gặp nhiều hạ thấp mục tiêu kiểm soát G máu 97 - Hạ G máu có thể gây: + loạn nhip + ngã gây chấn thương + lú lẫn (ảnh hưởng các điều tri khác) + nhiễm khuẩn (viêm phổi hít ngủ) + mất khả làm việc + mất niềm tin (bệnh nhân, người nhà) có thể sống độc lập + tử vong (thực tế có tỉ lệ cao hơn) 98 99 ... (rosi), ↑ K BQ (pio) - Giá: đắt Có hàng generic từ 20 12 27 28 Pioglitazone: Drug information ? ?20 12 UpToDate, Inc Copyright 1978 -20 12 Lexicomp, Inc Special Alerts Potential Increased Risk... 50 100 –30 N=6 20 0 30 60 90 120 150 180 21 0 Thời gian (phút) Uống –30 30 60 90 120 150 180 21 0 Thời gian (phút) TM Adapted from Nauck MA, et al J Clin Endocrinol Metab 1986; 63: 4 92? ??498 34 CHẤT... xét các phương thức điều tri đê ̉ đạt được sự thống nhất điều tri Còn giúp bệnh nhân tuân thủ điều tri KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU VÀ BIẾN CHỨNG • ĐTĐ type 2: kiểm soát G máu