Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ bằng sóng cao tần và dao siêu âm

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Bệnh trĩ là bệnh lý thường gặp và đứng hàng đầu các bệnh lý của vùng trực tràng hậu môn Tổn thương nhỏ và tại chổ ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, đời sống tinh thần, khả lao động và chất lượng sống của người bệnh Trên thế giới, tần suất mắc bệnh trĩ khoảng từ 5-25% dân số và 50 tuổi tỷ lệ mắc là 50% [3] Bệnh trĩ xuất hiện từ rất lâu, khởi đầu từ lúc người bắt đầu chuyển từ tư thế di chuyển bốn chân sang tư thế hai chân [8] Hiện nay, với những hiểu biết mới về sinh bệnh học của bệnh trĩ, các nhà hậu môn học công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên lớp đệm ở ống hậu môn, góp phần quan trọng việc đóng kín lỗ hậu môn, giúp kiểm soát sự tự chủ của đại tiện [16] Điều trị ngoại khoa bệnh trĩ cho đến có rất nhiều kỹ thuật được áp dụng, từ đơn giản thắt trĩ, các phương pháp Miles, Whitehead, MilliganMorgan, Parks, Ferguson đến ứng dụng phẫu thuật dao điện, Lazer, Plasma, siêu âm, nitơ lỏng, điện cao tần, thắt trĩ máy nội soi đó, phương pháp hiện được các thầy thuốc lựa chọn để điều trị cắt trĩ là phẫu thuật sóng cao tần, dao siêu âm và phẫu thuật Longo [10] Bệnh Viện Trung ương Huế bước đầu sử dụng dao siêu âm bề mặt dao rung động với tần số khoảng 55.500 Hz giúp cắt tự động xuyên qua mô và cầm máu các phẫu thuật cắt gan, cắt thực quản, cắt dạ dày, cắt đại tràng và cắt trĩ với tính vượt trội Kỹ thuật cắt trĩ sóng cao tần có tần số 0,8 - 1,2 Mhz phát trực tiếp giữa hai dao diện của dao, không cháy lan sang các mô xung quanh dao điện trước nên không làm bỏng vùng mô lân cận, ít chảy máu, thời gian hồi phục nhanh và giảm thiểu đau đớn cho người bệnh [17], [22] Tuy nhiên, việc đánh giá về tính hiệu quả, ưu nhược điểm giữa hai phương pháp chưa được nghiên cứu rộng rãi Xuất phát từ thực tế điều trị ngoại khoa bệnh trĩ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ sóng cao tần dao siêu âm" với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh trĩ Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ sóng cao tần và dao siêu âm tại Bệnh viện Trung Ương Huế Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ ĐIÊU TRỊ BỆNH TRI Con người biết đến bệnh trĩ từ thời cổ đại Từ xa xưa có những tài liệu ghi chép về các triệu chứng bệnh trĩ Thời kỳ cổ Hy lạp và La mã, Hypocrate, Celcus, Galen mô tả kỹ thuật cắt trĩ, cứu đốt trĩ Năm 1774, Petit là người đầu tiên mô tả cách cắt trĩ mà không cắt bỏ niêm mạc ở đoạn dưới ống hậu môn Năm 1882, Whitehead mô tả phương pháp trị trĩ tận gốc cách cắt bỏ tất cả các vùng có thể có trĩ nghĩa là cắt phần niêm mạc và dưới niêm mạc ở đoạn ống hậu môn [35] Ở Mỹ, năm 1911 Earle là người đề xướng sau bóc tách trĩ thì kẹp ngang cuống trĩ rồi khâu liên tục cuống trĩ Suốt thời đầu thế kỷ XX, Miles mô tả đường cắt da hình chữ V và Milligan mô tả kỹ thuật buộc thắt, cùng với Naunton Morgan kỹ thuật của họ trở thành cắt trĩ Milligan - Morgan ngày [52] Buie (1937) cải biên phương pháp Whitehead Ferguson (1950) mô tả phương pháp cắt trĩ, vết thương sẽ được khâu lại Năm 1956, ở Anh, Parks lại dùng nguyên tắc của Petit và thực hiện phương pháp này dưới hình thức khác là phẫu thuật bên ống hậu môn nhờ dụng cụ banh chứ không lôi trĩ xuống nữa Nhờ thế Parks không làm thay đổi giải phẫu học vùng hậu môn Kết quả về sau tốt và ít đau phương pháp khác [35] Graham Steward (1963) mô tả phương pháp gần giống ít biến chứng của Whitehead Tại Anh có bệnh viện St Marks rất nổi danh về bệnh vùng hậu môn trực tràng và đại tràng Có Goligher là người biên khảo về bệnh trĩ rất công phu và giá trị [40] Ở Pháp có Bénaude, Toupet (1970) là những tác giả nghiên cứu về trĩ Ở Mỹ phải kể đến công trình và phương pháp của Buie, Turell, Bacon, Shackelford, Granet Từ 1993 trở về trước, các phẫu thuật trĩ đều gây đau phẫu tích vào vùng da quanh hậu môn và lớp biểu mô ống hậu môn vùng này có những tế bào thần kinh cảm giác rất nhạy Vào năm 1993, tác giả Antonio Longo, phẫu thuật viên người Ý đưa phẫu thuật Longo dùng dụng cụ cắt và khâu niêm mạc trực tràng nhằm triệt mạch trĩ ở lớp dưới niêm mạc trực tràng và không cần can thiệp vào vùng da quanh hậu môn, đó ít gây đau sau phẫu thuật [32], [39] Ở Trung Quốc, tác giả Phùng Ngọc Khôn (Trưởng khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện 119 quân giải phóng Hàng Châu, Triết Giang, Trung Quốc) sử dụng sóng cao tần để điều trị phẫu thuật trĩ [71] Ở Việt Nam các danh y thời xưa mô tả nhiều về bệnh trĩ Tuệ Tĩnh viết về bệnh trĩ tác phẩm "Nam dược thần hiệu" của mình Ngành y học cổ truyền Việt Nam công bố nhiều phương pháp điều trị bệnh trĩ cho kết quả khả quan châm cứu, uống thuốc, ngâm thuốc, đắp thuốc, xông bôi thuốc Ngày sự kết hợp giữa y học hiện đại và y học cổ truyền đem lại kết quả khả quan điều trị bệnh tật nói chung và bệnh trĩ nói riêng và lĩnh vực điều trị bệnh trĩ phẫu thuật được áp dụng tại nhiều trung tâm điều trị cả nước [3], [16] 1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HẬU MÔN TRỰC TRÀNG Trực tràng là vùng tận cùng của ống tiêu hóa được tiếp theo kết tràng xích-ma, từ đốt sống cùng thứ III tới hậu môn Trực tràng gồm phần: - Phần phình hình bóng gọi là bóng trực tràng - Phần dưới hẹp gọi là ống hậu môn, qua đáy chậu tới hậu môn Ống hậu môn là phần liên quan trực tiếp bệnh trĩ [9], [35] 1.2.1 Hình thể cấu tạo ống hậu môn Ống hậu môn hình trụ, giới hạn là bình diện nâng hậu môn tương ứng với đường hậu môn-trực tràng, nối các đỉnh cột Morgagni với ở mặt niêm mạc, phía dưới là đáy chậu Ống hậu môn dài khoảng 2,5- cm, đường kính trung bình là cm, thường xuyên khép dọc Trên thiết đồ đứng dọc ống hậu môn chéo từ xuống và sau tạo với trực tràng góc 90o Niêm mạc ống hậu môn được chia thành hai phần bởi đường lược, đó là những nếp gấp niêm mạc hình bán nguyệt nối tiếp với gọi là van Morgagni, có mặt ngoài lõm [9] Phần niêm mạc đường lược có màu đỏ sẫm gồm các tế bào hình trụ bao phủ giống tế bào niêm mạc trực tràng, không có thần kinh cảm giác chi phối nên không có cảm giác đau Đỏ sẫm là vì ở lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ (khi phồng lên tạo trĩ nội) Phần dưới đường lược từ xuống dưới bao gồm vùng lược và da Vùng lược niêm mạc trơn nhẵn có màu xanh nhạt được cố định nhờ dính vào dây chằng Parks xuất phát từ những sợi dọc của ống hậu môn và thắt Vùng lược rất giàu quan cảm thụ thần kinh nhận cảm xúc giác nóng, lạnh, đau , độ nhạy cảm càng tăng dần về phía da lỗ hậu môn Ở bờ hậu môn có đám rối tĩnh mạch trực tràng dưới ở khoang quanh hậu môn (khi phồng lên tạo thành trĩ ngoại) [9] Tấm dưới niêm mạc có chứa mạch máu, thần kinh thường tạo thành đám rối, đó có các đám rối tĩnh mạch thường bị giãn gây bệnh trĩ [35] 1.2.2 Cấu tạo ống hậu môn 1.2.2.1 Cơ thắt hậu môn - Cơ thắt trong: Tiếp tục lớp vịng của kết tràng xích-ma càng x́ng dưới càng dày lên và tới phần ống hậu môn thì tạo thành thắt thực sự dài 2,5-3cm dày 2-5mm Đây là trơn gồm những sợi sắp xếp thành những bó tĩnh lược riêng biệt Cơ có màu trắng nhạt hệ thần kinh thực vật chi phối [9] - Cơ thắt ngoài: Hình ống bao bọc quanh thắt và xuống thấp thắt hậu môn nghỉ, cấu tạo gồm bó: Bó dưới da, bó nông và bó sâu, bó sâu liên tục với bó mu-trực tràng của nâng hậu môn Lớp nông có bó phải và trái đan chéo và dính ở phần trước và phần sau hậu môn thắt chặt ống hậu môn ở bên Cơ thắt ngoài là vân thần kinh thẹn chi phối, vậy chức co thắt có thể ý muốn hoặc phản xạ, rất quan trọng chế tự chủ của ống hậu môn [9] - Cơ dọc của ống hậu môn: Nằm giữa thắt và thắt ngoài gồm những thớ không có vân liên kết với mô đàn hồi Phía nó liên tục với lớp dọc của thành trực tràng và nối liền bởi số thớ của nâng hậu môn và từ các sợi cân chậu xuống dưới tỏa theo nhiều hướng Các sợi phía xuyên qua thắt kết hợp với các sợi niêm mạc (Preitz E.1853) tạo nên dây chằng Parks và khe rãnh liên trĩ Các sợi giữa xuyên tới bó dưới da của thắt ngoài bám tận vào da quanh hậu môn tạo lớp nhăn của da hậu môn và len lõi vào khoang tế bào Vì thế co bóp nó kéo bó dưới da của thắt ngoài làm hậu môn ngắn lại, hạ thấp đường lược và thắt trở thành thấp nhất Trong phẫu thuật giãn và thủ thuật bộc lộ phẫu trường ta thấy rõ bờ dưới thắt trắng bóng, thắt ngoài nằm hẳn phía ngoài có màu nâu [35] Hình 1.1 Trực tràng và ống hậu môn [2] 1.2.2.2 Các nâng hậu môn Sự hiểu biết về giải phẫu hệ vùng này rất cần thiết cho điều trị và giải thích chế bệnh sinh của trĩ dù liên quan nhiều phẫu thuật trực tràng Thomson (1899) mô tả phần sau [81]: - Cơ chậu cụt: Cơ này mỏng, có nguyên ủy từ gai ụ ngồi và phần sau đường trắng của cân chậu che phủ bịt Các thớ xuống dưới bám vào hai mảnh sau cùng của xương cùng và trở thành đường đan hậu mônxương cụt của các nâng, giải các sợi giữa làm căng duỗi giữa hậu môn và mặt xương cụt - Cơ mu cụt: Nguyên ủy từ sau xương mu và phần trước của cân bịt liên kết với bên đối diện tạo thành dải xơ rộng nằm đường đan hậu môn xương cụt Dải này tiếp tục lên phía trước xương cụt chèn vào bên mặt trước của mảnh thứ nhất xương cụt và đoạn sau của xương cùng - Cơ mu - trực tràng: Nhô lên từ phần dưới, sau khớp mu và cận của hoành niệu sinh dục chạy phía sau sát cạnh chỗ nối liền hậu môn- trực tràng để nối liền với các sợi cùng loại sau ruột và tạo thành vòng chữ U chắc chắn [81] 1.2.3 Hệ động - tĩnh mạch hậu môn trực tràng 1.2.3.1 Hệ động mạch Vùng hậu môn trực tràng được cung cấp máu bởi động mạch [9]: - Động mạch trực tràng trên: Là nhánh tận, tách ở động mạch mạc treo tràng dưới S3, nhánh phải ở sau trực tràng, nhánh trái nhỏ ở trước chạy chếch xuống cách hậu môn khoảng 3cm phân nhánh vào trực tràng và cung cấp máu cho toàn các lớp của bóng trực tràng và niêm mạc ống hậu môn Động mạch trực tràng Động mạch trực tràng Động mạch trực tràng Hình 1.2.: Động mạch hậu môn trực tràng [2] - Động mạch trực tràng giữa: Tách từ động mạch chậu hay từ nhánh của nó tới trực tràng, có tổ chức tế bào bao bọc gọi là lều động mạch trực tràng giữa Động mạch sát túi tinh (ở nam) hay thành sau âm đạo (ở nữ) chia nhiều nhánh cho các tạng sinh dục là cho trực tràng Ở trực tràng, nó phân nhánh vào niêm mạc ở phần dưới bóng trực tràng - Động mạch trực tràng dưới: Tách từ động mạch thẹn động mạch qua hố ngồi trực tràng, chạy ngang khối mỡ của hố ngồi trực tràng Phân nhánh cho khối mỡ đó và cho niêm mạc ớng hậu mơn Vịng nới của hệ động mạch và cấu tạo nhiều hình thái của các nhánh tận tạo nên hệ tuần hoàn phong phú nuôi dưỡng ống trực tràng và hậu môn Chủ yếu là động mạch trực tràng và phần động mạch trực tràng giữa cung cấp máu cho mạng mạch dưới niêm mạc tập hợp thành các trục động mạch thẳng có từ - trục tương ứng với vị trí thường gặp của các 10 búi trĩ Đây là sở giải phẫu bệnh lý quan trọng của kỹ thuật cắt trĩ thành từng búi riêng biệt Milligan-Morgan [9], [35], [59], [81] 1.2.3.2 Hệ tĩnh mạch Tĩnh mạch vùng hậu môn-trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt tạo thành đám rối ở thành trực tràng, nhất là lớp dưới niêm mạc[9] Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về tĩnh mạch trực tràng: - Đám rối tĩnh mạch phần dưới trực tràng: số nhánh lên tạo thành tĩnh mạch trực tràng đổ về tĩnh mạch mạc treo trực tràng dưới (thuộc hệ thống cửa) - Đám rối tĩnh mạch của bóng trực tràng: theo tĩnh mạch trực tràng giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh (hệ chủ) - Máu từ đám rối tĩnh mạch của trực tràng (niêm mạc và lớp của ống hậu môn), từ các tĩnh mạch xung quanh thành ống hậu môn đổ về tĩnh mạch trực tràng dưới, về tĩnh mạch thẹn (nhánh của tĩnh mạch chậu thuộc hệ chủ) [9], [59] Hình 1.3 Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn [2] 74 độ mất máu kéo dài ngoài máu Những bệnh nhân này được truyền máu trước mổ Theo Villalba H và Abbas M A [84], bệnh trĩ hầu không gây triệu chứng thiếu máu lâm sàng, có thiếu máu điều này chứng tỏ sự chảy máu hậu môn thời gian dài hoặc là chảy máu lượng nhiều thời gian ngắn Theo Goligher J C, Leacock A G và cs [40], hiện tượng chảy máu bệnh trĩ là các rối loạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu thông nối chứ không phải hiện tượng dãn tĩnh mạch Ống hậu môn là nơi có yêu cầu chuyển hóa rất thấp mà lại có nhiều mạch máu tạo thành các búi tĩnh mạch nằm ở lớp dưới niêm mạc ống hậu môn không đối xứng mà nằm ở các vị trí 3h, 7h, 11h, chúng có tính chất cương nên có chức của cái đệm, giữ vai trị khép kín hậu mơn Ở là các tĩnh mạch đổ máu về hệ cửa, ở trước là đám rồi niệu dục, ở sau là các khoang tĩnh mạch ở chung quanh và ở dưới là các tĩnh mạch của các thuộc tầng sinh môn, mạch máu bị tắc thì mạng mạch máu ở lớp dưới niêm mạc đóng vai trò bù trừ, vượt quá giới hạn bù trừ thì xuất hiện bệnh trĩ [40], [59] 4.3.2 Kết quả nội soi đại trực tràng Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân được nội soi đại trực tràng trước mổ là 88,5% và đều chẩn đoán được trĩ nội sa, 18,4% có tổn thương phối hợp đó nứt kẻ hậu môn là 11,5% và Polyp trực tràng 6,9% Tất cả những bệnh nhân được phát hiện Polyp trực tràng đều được tiến hành cắt Polyp qua nội soi, theo dõi sau cắt đến ngày nếu không có biến chứng tiến hành phẫu thuật cắt trĩ Những bệnh nhân có nứt kẻ hậu môn qua nội soi được xác định lại mổ và được tiến hành cắt bán phần thắt, kết quả sau mổ tốt, nghiên cứu và theo dõi tái khám chưa thấy biến chứng đại tiện mất tự chủ 75 Theo Davila R E, Rajan E và cs [29], nội soi đại trực tràng ngoài việc quan sát đánh giá tổn thương của bệnh trĩ thì qua nội soi cho phép đánh giá các thương tổn phối hợp khác polyp hậu môn trực tràng, viêm loét đại trực tràng, khối u đại trực tràng…những thương tổn viêm loét, ung thư trực tràng dễ lầm với trĩ có biểu hiện đại tiện máu Theo Appalaneni V, Fanelli R D và cs [20] nội soi đại trực tràng là “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán và tầm soát các bệnh lý ác tính của vùng hậu môn và đại trực tràng Nội soi không những cho phép quan sát các đặc điểm đại thể của tổn thương để hướng đến chẩn đoán lành tính hay ác tính mà cho phép thực hiện sinh thiết chẩn đoán giải phẫu bệnh tránh bỏ sót tổn thương ác tính có đại tiện máu mà bị chẩn đoán nhầm là bệnh lành tính Theo Fisher L, Krinsky M L và cs [36], trước bệnh nhân đại tiện máu kèm búi trĩ sa thì có thể chẩn đoán được bệnh trĩ, điều quan trọng ở là cần chẩn đoán phân biệt với bệnh lý ác tính đại trực tràng có đại tiện máu Tác giả nhấn mạnh trước bệnh nhân lớn tuổi có đại tiện máu và búi trĩ sa nên tiến hành nội soi toàn đại trực tràng thường quy để loại trừ bệnh lý phối hợp và ác tính để có phương pháp điều trị đắn [36] 4.4 KẾT QUẢ PHẪU TḤT 4.4.1 Vị trí sớ lượng búi trĩ Vị trí và số lượng búi trĩ được đánh giá chính xác mổ để phẫu thuật cắt các búi trĩ chính xác, tránh bỏ sót và tái phát sau mổ Về vị trí búi trĩ, nghiên cứu này phẫu thuật sóng cao tần gồm 85 búi trĩ, phẫu thuật dao siêu âm 108 búi trĩ, vị trí búi trĩ giờ chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm phẫu thuật (84,1% và 90,7%), vị trí giờ đứng thứ hai (72,7% và 88,4%) và vị trí 11 giờ chiếm tỷ lệ thấp nhất (36,4% và 72,1%) Về số lượng búi trĩ mỗi bệnh nhân, nghiên cứu nhận thấy phẫu thuật sóng cao tần thường gặp búi trĩ/bệnh nhân với tỷ lệ 47,7%, phẫu thuật dao siêu âm thường gặp búi trĩ/bệnh nhân với tỷ lệ 58,1% 76 Theo Lê Đình Vấn [17] số lượng búi trĩ càng nhiều thì khả sa trĩ càng lớn, nghiên cứu của nhận thấy các trường hợp có từ đến búi trĩ hầu hết đều có sa búi trĩ mà dùng tay đẩy búi trĩ không vào lại ống hậu môn được Số lượng búi trĩ càng nhiều thì thời gian mổ càng kéo dài, mức độ đau và phục hồi sau mổ càng chậm, chưa kể đến các yếu tố kéo theo của nó về biến chứng trước và sau mổ ảnh hưởng của nó đến chất lượng sinh hoạt và lao động [53] Theo Thomson W H, Morris [81] các búi trĩ sắp xếp tạo thành những điểm không đối xứng lịng ớng hậu mơn để thích nghi được các kích thích thay đổi của ống hậu môn Trĩ khơng những là cấu tạo bình thường mà cịn giúp khép kín hậu môn Bệnh trĩ là bệnh không ảnh hưởng đến sự sớng cịn gây khó chịu, ảnh hưởng đến chất lượng sống và lao động của bệnh nhân Chỉ nào xuất hiện các triệu chứng đại tiện máu, đau rát hậu môn đại tiện, sa búi trĩ tự điều chỉnh được, ảnh hưởng tới đời sống và sinh hoạt lao động thì lúc đó bệnh nhân mới đến khám và điều trị Mục tiêu chính của điều trị trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây khó chịu và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân 4.4.2 Phân độ trĩ phân loại trĩ mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân được vô cảm gây tê tuỷ sống, sau gây tê - 10 phút hệ thống thắt hậu môn giãn rộng, điều này giúp đánh giá chính xác mức độ và loại trĩ để quyết định phương pháp phẫu thuật [72] Đánh giá mổ ghi nhận trĩ nội sa độ chiếm tỷ lệ cao nhất cả nhóm phẫu thuật 88,6% (sóng cao tần) và 81,4% (dao siêu âm), trĩ nội sa độ chiếm tỷ lệ thấp 11,4% (sóng cao tần) và 18,6% (dao siêu âm Về phân loại trĩ mổ, phân loại theo Fischer [35] và nhận thấy trĩ búi chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm phẫu thuật 81,8% (sóng cao 77 tần) và 81,4% (dao siêu âm), trĩ vòng chiếm tỷ lệ thấp 13,6% (sóng cao tần) và 11,6% (dao siêu âm) và thấp nhất là trĩ hỗn hợp 4,5% (sóng cao tần) và 7,0% (dao siêu âm), trĩ hỗn hợp là các búi trĩ nằm cách biệt mà phần ngoài được da bao bọc phần được niêm mạc che phủ [35] So sánh với phân độ và phân loại trĩ trước mổ nhận thấy không có sự chênh lệch đáng kể, điều này chứng tỏ việc đánh giá phân độ, phân loại trĩ qua thăm khám trước mổ là quan trọng vì sự đánh giá chính xác sẽ giúp lựa chọn được phương pháp phẫu thuật thích hợp nhất, đem lại hiệu quả cho công tác điều trị bệnh Kết quả của phù hợp với nghiên cứu của số tác giả Phạm Tiến Khởi [6], trĩ búi chiếm tỷ lệ cao nhất 66%, trĩ vòng có 21,3% và trĩ hỗn hợp chiếm tỷ lệ thấp nhất Nghiên cứu của Dương Phước Hưng và Đoàn Huy Liệu [4] trĩ búi chiếm tỷ lệ cao nhất 61,7% (58/94 bệnh nhân) Theo Choen F S và Low H C [26] việc phân độ và phân loại mổ quyết định phương pháp phẫu thuật, bởi vì chẩn đoán trĩ vòng thì việc xác định vị trí búi trĩ chính để cắt bỏ và giữ lại cầu da để tránh hẹp hậu môn về sau là rất quan trọng Theo tác giả, thấy khối phồng dưới lỗ hậu mơn là vùng trịn bao quanh lỡ hậu mơn, phần ngoài của vịng trịn là da, phần là niêm mạc, vịng trịn có chỡ to chỡ nhỏ và những ngấn, đó được chẩn đoán là trĩ vòng [26] 4.4.3 Thời gian phẫu thuật Về thời gian phẫu thuật, có đánh giá và so sánh giữa hai kỹ thuật phẫu thuật sóng cao tần và dao siêu âm Với phẫu thuật sóng cao tần, thời gian mổ trung bình là 41,7 ± 14,5 phút, ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 80 phút, từ 41 đến 60 phút chiếm tỷ lệ cao nhất 61,4% 78 Với phẫu thuật dao siêu âm, thời gian mổ trung bình là 51,3 ± 12,4 phút, ngắn nhất là 30 phút, dài nhất là 90 phút, từ 41 đến 60 phút chiếm tỷ lệ cao nhất 69,8% Thời gian trung bình với phẫu thuật dao siêu âm cao có thể là số lượng búi trĩ bệnh nhân phẫu thuật, phẫu thuật sóng cao tần thường gặp búi trĩ bệnh nhân (47,7%) phẫu thuật dao siêu âm thường gặp búi trĩ bệnh nhân (58,1%) Kết quả của phù hợp với nghiên cứu của Lai H J, Hsiao C W và cs [55], thời gian mổ trung bình là 49,0 ± 19,4 phút, nhanh nhất là 25 phút và dài nhất là 95 phút Theo nghiên cứu của Khan S, Pawlak S E và cs [54] thời gian mổ trung bình thấp chúng tôi, phẫu thuật sóng cao tần là 35,7 ± 3,0 phút, phẫu thuật dao siêu âm là 31,7 ± 2,0 phút Thời gian mổ trung bình của Khan S và cs thấp so với nghiên cứu của có thể là đối tượng chọn bệnh của Khan S và cs là trĩ nội độ và độ 3, không có trĩ độ Nghiên cứu của Lê Đình Vấn [18] thời gian mổ trung bình là 21,1 phút, so sánh thời gian phẫu thuật với các phương pháp phẫu thuật khác điều trị trĩ nội sa thì thời gian phẫu thuật sóng cao tần ngắn nhiều, phẫu thuật Longo cải tiến của Lê Quang Nhân [8] thời gian mổ trung bình là 45 phút Nhiệt độ điểm đốt dùng máy ZZ IID đạt tới 280 oC, tương đương máy đốt thường Tuy nhiên, nhiệt độ các vùng lân cận sử dụng điện cao tần thì có từ 5oC - 15oC so với từ 100oC - 90oC dùng dao đốt thường Do đó kỹ thuật này không làm bỏng vùng lân cận, ít chảy máu, không phải nằm viện dài ngày và phục hồi nhanh Đây có thể xem là ưu điểm của kỹ thuật phẫu thuật trĩ độ III, IV sóng cao tần [71] 79 4.5 KẾT QUẢ SAU MỞ 4.5.1 Tình trạng chảy máu sau mổ Chúng tơi đánh giá tình trạng chảy máu sau mổ theo Parker G S [64], kết quả tốt tức là bệnh nhân không chảy máu, chảy máu nhóm là máu dính phân, cần điều trị nội khoa hoặc ép gạc cầm máu, chảy máu nhóm là máu chảy từng giọt, cần phải khâu tăng cường để cầm máu tại chỗ, chảy máu nhóm là chảy máu thành tia, cần phải theo dõi và can thiệp phẫu thuật lại Không chảy máu sau mổ theo Parker chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả nhóm phẫu thuật 56,8% (sóng cao tần) và 69,8% (dao siêu âm), chảy máu thành tia chiếm tỷ lệ 2,3% phẫu thuật sóng cao tần nhiễm trùng sau mổ và phải can thiệp mổ lại Theo Phạm Như Hiệp, Đoàn Chí Thanh và cộng sự [11], chảy máu sau mổ là biến chứng hay gặp nhất chiếm 18,1%, nhiên 10,1% là chảy máu nhẹ, máu tự cầm mà không cần phải can thiệp gì, 7,9% bệnh nhân chảy máu vừa được nhét gạc hoặc dùng bóng Folley chẹn vào hậu môn để cầm máu, 1,6% cần phải mổ lại để cầm máu Xử trí mổ lại bao gồm khâu tăng cường vị trí chảy máu, cắt và khâu búi trĩ chảy máu [11] Theo Nguyễn Trung Tín và Dương Phước Hưng [12], thời gian nằm viện, không có sự khác biệt về tỷ lệ chảy máu sau mổ giữa hai nhóm bệnh phẫu thuật dao siêu âm và dao điện Chảy máu chiếm 9,8% dưới hình thức cầu máu đỏ sậm (trong đó có trường hợp bệnh nhân tự ý dùng Fortrans để cầu, nên trường hợp này cầu máu có thể nứt, rách hậu môn vì rặn nhiều), tất cả các trường hợp đều được cho thuốc Adrenoxil và tự cầm, không có trường hợp nào phải can thiệp đặt gạc hậu môn, mổ hoặc phải khâu cầm máu Sau xuất viện các trường hợp có chảy máu sau mổ đều được điều trị nội khoa, không có can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật lại 80 Theo Abo-hashem A A, Sarhan A [19] và Ren H Z, Yu L [71], tình trạng chảy máu sau mổ không phụ thuộc hoàn toàn vào phương tiện là sóng cao tần hay dao siêu âm mà quá trình kẹp gốc búi trĩ không hoàn toàn phẫu thuật và sự bong của búi trĩ kẹp đốt trước lành hoàn toàn Để không chảy máu, mổ phải cầm máu thật tỉ mỷ, những trường hợp đặc biệt, mạch máu lớn và khả cầm máu của sóng cao tần và dao siêu âm chưa đủ tin cậy thì nên khâu tăng cường Không cần phải khâu và buộc là ưu điểm của phương pháp phẫu thuật trĩ sóng cao tần và dao siêu âm đôi khi, đó lại là điều gây nên phiền phức nếu không có sự đánh giá phù hợp mở [19], [71] 4.5.2 Tình trạng bí tiểu Bí tiểu sau mổ là biến chứng thường gặp phẫu thuật có vô cảm gây tê tuỷ sống Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ có bí tiểu tính chung cho cả hai nhóm phẫu thuật là 20,1% (18/87 bệnh nhân), đó, phẫu thuật sóng cao tần là 18,2%, phẫu thuật dao siêu âm là 23,3% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Quang Nhân [8] tỉ lệ rối loạn tiểu tiện sau mổ là 23% (13/41), cao nghiên cứu của Nguyễn Trung Tín [14] là 1,08% (2/186) Nghiên cứu của Wang J W và Tsai H L [85] tỷ lệ bí tiểu sau mổ cắt trĩ dao siêu âm là 6,3% Khi có dấu hiệu bí tiểu sau mổ, sử dụng các biện pháp truyền thớng xoa bụng, chườm ấm, nhìn vịi nước chảy… nếu thất bại, cầu bàng quang dương tính và bệnh nhân cảm giác đau tức nhiều thì tiến hành đặt sonde tiểu và không lưu sonde [43] Theo Szewczyk D và Hixson T [77] nguyên nhân chính của bí tiểu sau mổ vùng hậu môn trực tràng chưa được biết rõ, có thể được gây nên rối 81 loạn của (Detruso) hay của vùng tam giác bàng quang bị phản ứng với đau sự căng dãn của ống hậu môn hay vùng đáy chậu Theo Tjandra J J [82] bí tiểu có thể là phương pháp vô cảm gây tê tủy sống, đau và co thắt trực tràng, cột cao cuống búi trĩ ở vịng hậu mơn, trực tràng, cầm nắm các mô cách thô bạo kéo dài, sợi khâu lớn, khâu nhiều mũi chỉ, truyền dịch nhiều sau mổ…[82] 4.5.3 Mức độ đau sau số ngày đau sau mổ Đau là cảm giác chủ quan của bệnh nhân nên khó đánh giá cách khách quan cường độ đau sau mổ Có nhiều phương pháp và nhiều thang điểm đánh giá đau sau mổ VAS, Goligher, đánh dấu vào hình khn mặt, kéo lị xo, sớ lần bấm chuông Chúng đánh giá đau sau mổ theo Goligher [40] gồm độ, kết quả không có trường hợp nào đau độ 5, là đau dữ dội mà cần phải dùng thuốc giảm đau nhóm á phiện Đau độ chiếm 100% sau mổ ngày thứ nhất, bệnh nhân được dùng giảm đau đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp Độ đau trung bình giảm dần theo số ngày sau mổ và sau mổ ngày độ đau giảm dần về độ Theo Lê Quang Nhân và Nguyễn Thúy Oanh [8] đau nhiều sau phẫu thuật 24 giờ đầu là 5,32%, phương pháp khâu theo trĩ vòng của Nguyễn Trung Tín và Dương Phước Hưng [12] đau nhiều sau phẫu thuật là 5,98% Nghiên cứu của Nguyễn Văn Liễu đau nhiều sau phẫu thuật là 30,24% [7] Theo Gravie J F, MD và Lehur P A [41] mức độ đau sau phẫu thuật Longo giảm có ý nghĩa so với các phương pháp phẫu thuật trĩ có can thiệp dưới đường lược, vì vết cắt và khâu nằm vùng ít cảm giác của ống hậu môn giúp cho bệnh nhân giảm đau đáng kể sau phẫu thuật, da cạnh hậu môn là những vùng rất nhạy cảm [41] Về số ngày đau sau mổ, phẫu thuật sóng cao tần đau sau mổ ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 36,4%, phẫu thuật dao siêu âm đau sau mổ 82 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 41,9% Để điều trị giảm đau sau mổ, đa số bệnh nhân sử dụng Efferalgan 500mg, đường uống đủ khống chế được cảm giác đau Với phương pháp phẫu thuật trĩ khác đôi lúc phải điều trị những loại giảm đau mạnh morphin hay kháng viêm non - stersoid, là ưu điểm của phương pháp cắt trĩ sóng cao tần và dao siêu âm Theo Armstrong D N và Ambroze W L [21], đau ngày đầu sau mổ và đau cầu lần đầu tiên của nhóm bệnh phẫu thuật dao điện nhiều so với nhóm phẫu thuật dao siêu âm Tác giả nhận xét có mối liên quan thuận giữa đau sau mổ và những biến chứng sớm đó có bí tiểu sau mổ [21] Theo Tsunoda A và Sada H [83] mức độ đau và số ngày đau sau mổ bên cạnh kỹ thuật mổ và ngưỡng chịu đau của bệnh nhân thì số lượng búi trĩ, mức độ trĩ và loại trĩ ảnh hưởng đến vấn đề này Dùng sóng cao tần và dao siêu âm không cần phải khâu, thời gian phẫu thuật ngắn nên hầu hết bệnh nhân cần gây tê tủy sống vì vậy có ưu điểm là không đau hoặc đau ít 4.5.4 Nhiễm trùng vết mổ Nhiễm khuẩn vết mổ vùng hậu môn, tầng sinh môn không phải là hiếm gặp sau phẫu thuật trĩ [44] Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều được dùng kháng sinh trước mổ ít nhất là 30 phút, sau mổ bệnh nhân được dùng kháng sinh đường tiêm - ngày, vệ sinh vùng hậu môn và ngâm nước ấm có dung dịch thuốc tím sau mỗi lần đại tiện Với phẫu thuật sóng cao tần, nhiễm trùng vết mổ chiếm 11,4%, có trường hợp nhiễm trùng gây chảy máu sau mổ ngày thứ 10 và phải mổ lại Với phẫu thuật dao siêu âm, nhiễm trùng vết mổ chiếm 4,7%, Theo Đỗ Đức Vân [16] sau mỗi lần đại tiện không nên chùi khăn hoặc giấy mà nên rửa sạch vùng hậu môn và tầng sinh môn, việc rửa vừa sạch 83 sẽ, vừa ít đau và không làm trầy xước vết mổ Vệ sinh tốt tại chỗ sẽ ngăn cản được tình trạng nhiễm trùng vết mổ [16] Guy R J và Choen F S [44] báo cáo trường hợp hoại tử Fournier và nhiễm trùng tầng sinh môn sau phẫu thuật cắt trĩ ngày thứ bệnh nhân nam 23 tuổi và 48 tuổi, những bệnh nhân này được phẫu thuật mở rộng tầng sinh môn để hở và làm hậu môn nhân tạo Theo tác giả, nhiễm trùng sau điều trị bảo tồn trĩ hay sau cắt trĩ là không thường gặp nó có thể là thảm hoạ, bí tiểu sau mổ đặc biệt nếu có sốt là dấu hiệu xấu có thể chứng tỏ nhiễm trùng vùng tầng sinh môn [44] 4.5.5 Thời gian nằm viện Chúng đánh giá thời gian nằm viện tính từ ngày phẫu thuật đến ngày viện Với phẫu thuật sóng cao tần, thời gian nằm viện trung bình 4,3 ± 1,8 ngày (ngắn nhất là ngày, dài nhất là ngày) và nằm viện 4-5 ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 47,7% Với phẫu thuật dao siêu âm, thời gian nằm viện trung bình 5,4 ± 2,2 ngày (ngắn nhất là ngày, dài nhất là 10 ngày) và nằm viện ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 41,9% Theo nghiên cứu của Lai H J và Hsiao C W [55], thời gian nằm viện trung bình là 2,8 ± 0,9 ngày (ngắn nhất là ngày, dài nhất là ngày), thời gian trỡ lại hoạt động sau mổ là 10,6 ± 5,0 (ngày ngắn nhất là ngày, dài nhất là 28 ngày) Theo Lê Quang Nhân và Nguyễn Thúy Oanh [8] thời gian nằm viện sau phẫu thuật là 3,39 ngày, theo Nguyễn Văn Liễu [7] cắt trĩ theo phương pháp Minigan-Morgan thời gian nằm viện sau phẫu thuật là ngày Có sự khác biệt về thời gian nằm viện sau mổ giữa hai nhóm bệnh, các bệnh nhân sau phẫu thuật sóng cao tần có thời gian nằm viện ngắn so với phẫu thuật dao siêu âm, điều này có thể liên quan đến số lượng búi trĩ bệnh nhân phẫu thuật dao siêu âm nhiều (3 búi/BN) 84 số lượng búi trĩ bệnh nhân phẫu thuật sóng cao tần (2 búi/BN) Tâm lý chung của người bệnh lo lắng về bệnh tật muốn được chăm sóc đến lành hẳn vết mổ nên cho viện người bệnh thường xin ở lại thêm để yên tâm, đó số bệnh nhân nằm viện tới ngày mặc dù sau ngày bệnh ổn định Theo Joshi G P và Neugebauer E A M [53], số lượng búi trĩ càng nhiều thì thời gian mổ càng kéo dài, mức độ đau và phục hồi sau mổ càng chậm, chưa kể đến các yếu tố kéo theo của nó về biến chứng trước và sau mổ ảnh hưởng của nó đến chất lượng sinh hoạt và lao động Sợ đau sau mổ là lý thường gặp nhất để bệnh nhân từ chối phẫu thuật và muốn điều trị nội khoa [53] 4.6 KẾT QUẢ TÁI KHÁM 4.6.1 Kết quả tái khám Chúng tiến hành tái khám sau tháng, tháng và tháng phẫu thuật, kết quả thu được với đau rát hậu môn là triệu chứng thường gặp nhất tái khám sau tháng, phẫu thuật sóng cao tần có trường hợp phải mổ lại vì chảy máu chiếm 2,4% Kết quả tốt tái khám sau tháng là 71,4% với phẫu thuật sóng cao tần và 74,3% với phẫu thuật dao siêu âm Tỷ lệ đại tiện máu tái khám sau mổ tháng là 7,7% (dao siêu âm) và 8,3% (sóng cao tần), tất cả bệnh nhân đại tiện máu đều được làm xét nghiệm công thức máu và nội soi đại tràng nhằm loại trừ bệnh lý ác tính, kết quả thu được là bình thường Tái khám sau tháng không gặp kết quả xấu ở cả hai nhóm phẫu thuật Tái khám sau tháng có 2,8% sa búi trĩ, 2,8% hẹp hậu môn với phẫu thuật sóng cao tần và 3,1% sa búi trĩ , 3,1% mãnh da thừa với phẫu thuật dao siêu âm Trường hợp hẹp hậu môn được tiến hành phẫu thuật tạo hình với kết quả tốt sau mổ Kết quả tốt theo tiêu chuẩn của Armstrong [21] 85 tăng lên với 82,8% phẫu thuật sóng cao tần và 87,5% phẫu thuật dao siêu âm, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Văn Liễu tỷ lệ tốt sau mổ là 89,56% [7] Biến chứng hẹp hậu môn mặc dù rất thấp ở cả hai nhóm tái khám, nhiên là biến chứng nặng, cần phải mổ lại để cắt vịng xơ và tạo hình hậu mơn Kết quả tái khám sau phẫu thuật tốt Theo Eu K W, Teohf T A [31] và Ganio E, Altomare D F [37] đối với các bệnh nhân hẹp nhẹ hậu môn sau cắt trĩ cần nong dụng cụ vài lần là đủ Theo Stadt J V D và Hoore A D [76], gọi là tái phát nếu tháng sau phẫu thuật xuất hiện các búi trĩ có kèm các triệu chứng tại hậu môn của trĩ và các phương pháp cắt trĩ từng búi tỷ lệ tái phát là 5% Một số tác giả ghi nhận tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật trĩ là 2-3 năm [76] 4.6.2 Kết quả lần tái khám Để đánh giá kết quả phẫu thuật mức độ tốt theo phân độ của Armstrong sau phẫu thuật, đánh giá kết quả tốt ở các bảng 29, bảng 31 và bảng 33 theo thời gian tái khám sau phẫu thuật tháng, tháng và tháng và nhận thấy kết quả tốt tăng dần theo thời gian theo dõi và tái khám Khi áp dụng phẫu thuật sóng cao tần và dao siêu âm, sau phẫu thuật cho bệnh nhân vận động và ăn uống càng sớm càng tốt nhằm tránh những biến chứng bất động nhiễm trùng tiết niệu, viêm phổi và tránh biến chứng hẹp hậu môn đại tiện sớm, tránh nhiễm trùng vết mổ ngâm rửa hậu môn ngày hai lần thuốc tím và nhất là sau đại tiện Theo Khan S và Pawlak S E [54] sự phối hợp điều trị sau mổ của bệnh nhân góp phần nhanh phục hồi bệnh, sớm trở lại sinh hoạt, lao động nâng cao chất lượng công tác và phục hồi tâm sinh lý của người bệnh Theo Chung C C, Ha J P Y [28] phẫu thuật cắt trĩ sóng cao tần và dao siêu âm là an toàn, đơn giản, kết quả điều trị tốt, có thể ứng dụng ở các 86 sở phẫu thuật tuyến bệnh viện với các điều kiện định chính xác, thực hiện các qui trình và thao tác kỹ thuật, chăm sóc, theo dõi sau mổ chu đáo Dao siêu âm là phương tiện cắt và cầm máu sử dụng nguồn lượng là sóng âm với tần số cao (55.000 Hz), lợi điểm của dao siêu âm là rất ít gây tổn thương mô chung quanh nhờ sóng siêu âm được phát giữa hai lưỡi của đầu dao siêu âm và không lan các mô lân cận Sử dụng sóng cao tần và dao siêu âm phẫu thuật cắt trĩ ít gây chảy máu mổ, thời gian mổ ngắn, chủ động thao tác kỹ thuật cắt bỏ, không gây tổn thương thắt phù hợp với sinh lý hậu môn Kết quả sau mổ nghiên cứu và theo dõi chưa thấy biến chứng đại tiện mất tự chủ 87 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 87 bệnh nhân được phẫu thuật cắt trĩ sóng cao tần và dao siêu âm tại Bệnh viện Trung Ương Huế rút số kết luận sau: Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng - Tuổi trung bình 41,1 ± 15,3 tuổi (14 - 83 tuổi), nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 20 - 40 tuổi chiếm tỷ lệ 49,4% - Tỷ lệ nam/nữ là 1,35/1 (50/37) - Thời gian mắc bệnh dưới năm chiếm 44,8% - Tiền sử phẫu thuật chiếm tỷ lệ 16,1% - Đại tiện máu là lý thường gặp nhất 56,3%, sa búi trĩ chiếm 19,5% - Trĩ nội sa độ chiếm tỷ lệ cao nhất 90,8%, trĩ búi chiếm tỷ lệ 86,2% - Nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao nhất 57,5%, tỷ lệ thiếu máu là 3,4% - Tỷ lệ nội soi đại trực tràng là 88,5% đều phát hiện trĩ nội sa, tổn thương phối hợp bao gồm nứt kẻ hậu môn 11,5% và Polyp trực tràng 6,9% Kết quả điều trị phẫu thuật sóng cao tần dao siêu âm - Tổng số búi trĩ mổ là 85 búi (sóng cao tần) và 108 búi (dao siêu âm) Vị trí giờ chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả hai nhóm phẫu thuật - Số lượng búi trĩ gặp mổ sóng cao tần là búi (47,7%) và dao siêu âm là búi (58,1%) - Thời gian mổ trung bình 41,7 ± 14,5 phút (sóng cao tần) và 51,3 ± 12,4 phút (dao siêu âm) - Không chảy máu sau mổ theo Parker chiếm tỷ lệ cao nhất ở cả nhóm phẫu thuật 56,8% (sóng cao tần) và 69,8% (dao siêu âm) - Tỷ lệ có bí tiểu tính chung là 20,1% (18/87) 88 - Sau mổ ngày thứ nhất 100% đau độ theo Goligher Độ đau trung bình giảm dần theo số ngày sau mổ, sau mổ ngày độ đau giảm dần về độ - Số ngày đau sau mổ: Sóng cao tần ngày (36,4%), dao siêu âm ngày (41,9%) - Nhiễm trùng vết mổ: Sóng cao tần 11,4% (1 trường hợp phải mổ lại) Dao siêu âm 4,7% - Thời gian đại tiện lần đầu: Sóng cao tần 2,0 ± 0,9 ngày, 36,4% đại tiện có máu Dao siêu âm 2,4 ± 0,9 ngày, 41,9% đại tiện có máu - Thời gian nằm viện: Sóng cao tần: 4,3 ± 1,8 ngày, dao siêu âm: 5,4 ± 2,2 ngày - Kết quả tốt tăng dần theo thời gian theo dõi và tái khám ... "Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ sóng cao tần dao siêu âm" với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh trĩ Đánh giá kết quả điều trị cắt trĩ sóng. .. không đều hay bệnh nhân phải mang ma? ?y trợ tim [71] - Cắt trĩ sóng cao tần được định để điều trị cho các loại trĩ như: trĩ hỗn hợp, trĩ ngoại, trĩ nội tắc mạch, trĩ kèm theo... mơn, trĩ kèm nứt hậu mơn, trĩ kèm rị hậu môn [71] 28 Hình 1.10 Ma? ?y phẫu thuật sóng cao tần ZZ II D 1.6.3.9 Cắt trĩ bằng dao siêu âm Dao siêu âm dùng phẫu thuật sử dụng công nghệ siêu

Định dạng
Số trang	88
Dung lượng	8,65 MB