TÀI LIỆU TRẮC NGHIỆM, BÀI GIẢNG PPT CÁC MÔN CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT CÓ TẠI “TÀI LIỆU NGÀNH Y DƯỢC HAY NHẤT” ;https://123doc.net/users/home/user_home.php?use_id=7046916. TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC). DÀNH CHO SINH VIÊN CÁC TRƯỜNG ĐẠI HỌC CHUYÊN NGÀNH Y DƯỢC VÀ CÁC NGÀNH KHÁC, GIÚP SINH VIÊN HỆ THỐNG, ÔN TẬP VÀ HỌC TỐT KHI HỌC TÀI LIỆU LUẬN VĂN – BÁO CÁO – TIỂU LUẬN (NGÀNH Y DƯỢC)
ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Gút, gọi thống phong, loại bệnh khớp rối loạn chuyển hóa purin dẫn đến tăng độ acid uric máu làm ứ đọng tinh thể monosodium urate khớp mô khác thể thể thừa nhiều chất đạm Biểu lâm sàng thường hội chứng viêm nhiều khớp cấp tính, tái diễn gây đau dội số biến chứng quan khác gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe, chất lượng sống lao động bệnh nhân [23], [32] Ở Châu âu, bệnh chiếm khoảng 0,02 – 0,2 % dân số, gặp chủ yếu nam giới, tuổi trung niên, có tính chất gia đình [1], [14] Một nghiên cứu gần Mỹ cho thấy bệnh Gút tăng gần gấp đơi thập kỷ qua có liên quan với gia tăng số người béo phì Bệnh Gút ảnh hưởng đến khoảng 600.000 người Anh số người mắc bệnh ngày tăng năm gần Tuy nhiên, thăm dò cho thấy có gần 2% số người “xứ sương mù” hỏi nói họ có biết chút bệnh Gút, vốn coi “bệnh nhà giàu”, song ngày phổ biến nước ta Tại khoa khớp bệnh viện Bạch Mai, bệnh Gút chiếm 1,5% bệnh khớp, đa số xảy nam giới [1] Tuy nhiên cơng trình nghiên cứu bệnh Gút cịn hạn hẹp chưa phản ánh hết thực trạng bệnh Trong tình trạng phát triển kinh tế xã hội ngày tốt, chế độ dinh dưỡng thừa số nhóm người tăng lên yếu tố nguy làm tỉ lệ bệnh Gút ngày gia tăng trở nên phổ biến [8] Mặc dù bệnh Gút ý việc chẩn đoán điều trị chậm nhầm với viêm khớp dạng thấp nên thái độ xử trí chưa hợp lý [2], [13] Việc phát bệnh sớm để đưa phương pháp điều trị đắn có hướng dự phịng tích cực cần đặt Nhận thấy nhu cầu thực tiễn cần thiết nói trên, tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh Gút bệnh viện Trung Ương Huế” với mục tiêu : Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh viêm khớp Gút Khảo sát số yếu tố thuận lợi bệnh Gút, từ có hướng dự phịng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ CỦA BỆNH Vào thời Trung cổ người ta tin thể người có loại dịch thể trạng thái cân giữ cho sức khỏe ổn định Khi xảy dư thừa loại dịch khớp dẫn đến đau viêm Vì thuật ngữ bệnh Gút bắt nguồn từ tiếng Latin “gutta” nghĩa Giọt [28] Những chứng bệnh Gút tìm thấy xương xác ướp Ai Cập vào khoảng 4000 năm trước [6], [14] Bệnh thống phong ngón bàn chân ( podagra) ghi nhận Hippocrat vào kỷ thứ trước Công nguyên, ám bệnh ( the unwalkable disease ) đến năm 1683, Gút cấp mô tả bác sĩ người Anh tiếng Thomas Sydenham, viết thân ơng [23] Năm 1776 Scheele tìm thấy acid uric sỏi đường tiết niệu Năm 1797 Wollaston xác định hạt tôphi từ vành tai bệnh nhân Năm 1854 Garrod chứng minh bệnh nhân bệnh Gút có gia tăng nồng độ acid uric máu.Năm 1913 Folin Denis tìm phương pháp định lượng acid uric.Năm 1961 Mc Carty Hollander khám phá tinh thể urat có dịch khớp bệnh nhân bị bệnh Gút [10], [26] Về phương diện điều trị, vào đầu kỷ XIX Colchicin phát Năm 1951 Gotmanel thấy sau vài tháng dùng Probenecide, phát triển hạt tơphi có giảm, triệu chứng bệnh khớp Gút giảm dần biến Hơn thập kỷ sau, Nivet phát tác dụng làm hạ acid uric máu Sulfipyrazon Benziodarone Đến việc điều trị ngày hoàn thiện hơn, người ta hy vọng tương lai tìm phương pháp điều trị gen để cải thiện tiên lượng bệnh Gút [10] 1.2 ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ HỌC 1.2.1 Định nghĩa Gút bệnh chuyển hóa, đặc trưng đợt viêm khớp cấp tái phát lắng đọng natri urat mô, gây tăng acid uric máu.[3], [9], [31] 1.2.2 Dịch tễ học Có nhiều nghiên cứu bệnh đối tượng nghiên cứu nhóm tuổi khác chủng tộc khác Nhìn chung kết cho thấy Gút thường gặp người có mức sống cao, gặp chủ yếu nam giới ( 95% ), tuổi trung niên ( 30 – 40 tuổi ), sau 60 tuổi nam nữ mắc bệnh ngang nhau, số trường hợp có tính chất gia đình [1], [3], [5]], [10] Ở nước Châu Âu, chiếm khoảng 0,02 – 0,2 % dân số, tỉ lệ tăng theo tuổi [1], [13] Một nghiên cứu gần Mỹ cho thấy bệnh Gút tăng gần gấp đôi thập kỷ qua, khỏang triệu người , với tỉ lệ 0,7% nam giới, 0,1% nữ giới, có liên quan với gia tăng số người béo phì [27] Tỉ lệ nam/ nữ thay đổi theo tuổi: sau 45 tuổi: tỉ lệ người da đen gấp đôi người da trắng(S.ROZENBEGR khoa khớp B.V Pitie Salpetriere nghiên cứu Mỹ) [ 14] Nhóm tuổi 18 – 44 tuổi 45 – 64 tuổi ≥65 tuổi Bệnh 0,38% 68% 2,9% Nam/nữ 14/1 3,24/1 2,42/1 Ở Việt Nam xuất ngày nhiều, thường gặp sau 40 tuổi, hầu hết nam giới Những năm gần đây, bệnh ý chẩn đoán điều trị, qua nhận xét 59 bệnh nhân Bệnh viện Bạch Mai Viện quân y 108, Đặng Ngọc Trúc cộng thấy bệnh Gút chiếm 1,5% bệnh khớp, nam chiếm 94%, tuổi trung niên ( 30), phần lớn khơng chẩn đốn sớm nên có nhiều biến chứng nặng ( u cục, suy thận ) [1] Theo nghiên cứu Tạ Diệu Yên cộng ( 2001 ) bệnh mắc chủ yếu nam giới chiếm 99,3 % tuổi mắc >40 tuổi (chiếm 88,2% ) [26] 1.3 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ KHỚP Khớp xương cấu trúc đặc biệt nối xương lại với cho phép cử động nhiều Có nhiều loại khớp xương ,bao gồm: - Khớp bất động: Các xương gắn với dải tổ chức liên kết, tổ chức sụn mô xương, ổ khớp, bất động động mặt chức Ví dụ : khớp xương vịm sọ, khớp xương sườn sụn sườn [4] - Khớp động :có đầy đủ thành phần cấu tạo khớp ổ khớp, bao khớp, bao hoạt dịch hoạt động mặt chức năng.Ví dụ: khớp khuỷu, khớp gối [4] - Giữa dạng có dạng chuyển tiếp gọi khớp bán động: loại có bao khớp sợi khơng có bao hoạt dịch Ví dụ : khớp thân dốt sống, khớp mu [4] Trong loại khớp trên, loại khớp động loại khớp quan trọng 1.3.1 Giải phẫu khớp động Mặt khớp:có hình dáng khác tùy theo động tác thường thích ứng với nhau, mặt lồi mặt lõm Bề mặt khớp phủ lớp sụn khớp, dày 0,2 – 0,5mm, nhẵn bóng, ướt màu xanh nhạt Nhờ tính đàn hồi nhẵn sụn khớp nên mặt khớp dễ dàng trượt lên chịu đựng lực nén Bao khớp: gồm màng sợi màng hoạt dịch + Màng sợi hay bao sợi bao tổ chức liên kết bám xung quanh mặt khớp nối liền đầu xương vào liên tục với màng xương + Màng hoạt dịch: phủ mặt bao khớp, tiếp với bao hoạt dịch gân túi dịch Màng giàu mạch máu mạch bạch huyết Dịch khớp: loại dịch lỏng, nhớt giống lòng trắng trứng nằm chen hai sụn khớp Ổ khớp: khoang kín giới hạn mặt khớp bao hoạt dịch 1.3.2 Sinh lý khớp Các khớp có ba chức quan trọng: + Hỗ trợ cho ổn định vị trí thể + Tham gia vào việc di động thể tương hỗ lẫn + Chuyển động thể để di chuyển không gian [4] Trong khớp động phận quan trọng màng hoạt dịch : + Màng hoạt dịch quan nhạy cảm khớp Màng có nhiều tận thần kinh Kích thích đau màng cho cảm giác đau khó khu trú + Màng hoạt dịch gồm lớp xơ chun lớp tế bào phủ bề mặt Trong lớp tế bào phủ bề mặt có loại tế bào Tế bào A có khả thực bào mạnh, bào tương chứa nhiều lysosome Tế bào B tổng hợp acid hyaluronic chế tiết vào dịch khớp [6] + Màng hoạt dịch màng lọc Các chất hòa tan máu số protein huyết tương thấm qua màng để vào thẳng dịch khớp Ổ khớp chứa chất hoạt dịch có áp lực âm bị áp lực khí tác động làm mặt khớp ln sát vào chống lại động tác có xu hướng làm giãn khớp [4] Dịch khớp có tác dụng làm trơn mặt khớp, làm khớp cử động dễ dàng cịn có tác dụng dinh dưỡng khớp 1.4 NGUỒN GỐC VÀ CHUYỂN HỐ ACID URIC Cơng thức cấu tạo acid uric Sinh tổng hợp Các acid Nucleic Nucleotides Thu hồi Nucleosides Thức ăn Bases Purin GMP Pyrimidin Inosinic Acid Guanosine Inosine PRPP Guanine Adenin HGPRT HGPRT Hypoxanthine Xanthine oxidase Xanthine Xanthine oxidase Uric Acid Sơ đồ 1.1 Chuyển hóa acid uric PRPP : phospho-ribosyl-pyrophosphate HGPRT : Hypoxanthyl-guanosin-phosphoribosyltransferase Trong thể lượng acid uric từ nguồn sau - Dị hóa nucleoprotein từ thức ăn - Chuyển hóa nucleoprotein từ tế bào chết - Tổng hợp nội sinh chuyển hóa purin thể Trong nguồn nguồn tổng hợp nguồn acid uric Kết chuyển hóa Tái hấp thu tiết tái hấp thu tiết 100% 0-2% 50% 8-12% Cầu thận ống lượn gần Sơ đồ1.2 Thải trừ acid uric qua thận Trong huyết tương : phần lớn acid uric diện dạng urat tự do.Một lượng nhỏ (# 5mg/l) gắn với albumine chủ yếu α1 & globuline [7], [18] Thải trừ qua đường tiểu : Thải qua đường tiểu bình thường khoảng 300 – 600 mg/ 24h (# 75%).Về lý thuyết, độ thải acid uric từ – 15ml/ph, thực tế khoảng 10% độ thải creatinine [7], [32] Phân hủy acid uric : không xảy mô nhiên điều xảy ruột, thực vi khuẩn có chứa men uricase [21], [40] 1.5 TĂNG ACID URIC MÁU Acid uric máu theo số người Việt Nam 45 ± 10mg/l (208 327µmol/l) Khi nồng độ > 70 mg/l ( > 416 µmol/l) gọi tăng acid uric máu [14], [15] Một số tác giả cho rằng: Acid uric máu gọi cao vượt 420 Umol/l nam 360 Umol/l nữ [7] Khoảng – 12% dân số có acid uric máu tăng Trị số chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố: Giới : Acid uric máu nam giới cao nữ giới [13], [43] Tuổi : Acid uric máu trẻ em thấp người lớn ( 190 – 240 Umol/l ), bắt đầu tăng lên từ tuổi dậy trưởng thành giữ vững đàn ông tiếp tục tăng phụ nữ sau mãn kinh [26] Thể trọng : Có liên quan rõ ràng acid uric máu thể trọng [36] Chủng tộc gia đình : tăng acid uric máu thường có đặc tính gia đình thường số chủng tộc ví dụ Polynesia người Philippines sống Mỹ [25], [26] 1.6 CƠ CHẾ TĂNG ACID URIC MÁU - Tăng sản xuất acid uric: Tăng tổng hợp purin mới, tăng dị hóa nucleoprotein từ tế bào từ thức ăn - Giảm thải qua thận: Giảm độ lọc cầu thận, giảm tiết ống thận,đôi giảm phân hủy acid uric vi khuẩn ruột - Cả chế phối hợp Bảng 1.1 Nguyên nhân gây tăng acid uric máu [7] TĂNG SẢN XUẤT ACID URIC Nguyên phát vô Bệnh tăng sinh tủy Dập Thiếu hụt HPRT Chứng tăng hồng cầu Hoạt động thể lực Tăng tổng hợp PRPP Vẩy nến Rượu Tan máu Bệnh Paget Ăn nhiều purin Bệnh tăng sinh Bệnh Glycogenosis Lympho III, V, VII GIẢM THẢI ACID URIC Nguyên phát vô Nhiễm độc berili Dùng thuốc: Suy thận Sarcoidosis Salycilate < 2g/ngày Thận đa nang Nhiễm độc chì Lợi tiểu Đái tháo nhạt Cường cận giáp Rượu Tăng huyết áp Suy giáp Levodopa Nhiễm toan lactid, Nhiễm độc thai nghén Ethambutol ceton Pyrazynamid Hội chứng Down Cyclosporine CƠ CHẾ PHỐI HỢP Thiếu hụt Glucose-6- Thiếu hụt Fructose-1- Rượu phosphatase phosphate aldolase Béo phì Shock 1.7 BỆNH NGUYÊN GÂY TĂNG ACID URIC MÁU Nguyên phát: > 95 % trường hợp Gút Thứ phát : < 5% trường hợp Gút Thường gặp nữ nhiều nam Bảng 1.2 Nguồn gốc tăng acid uric máu [26] 10 Sự chênh tỷ lệ nam nữ giải thích lối sống, chế độ ăn uống ( nam thường uống nhiều rượu bia) vấn đề di truyền ( liên quan đến bất thường enzyme) Theo kết James Witter tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh Mỹ 6/1,sau 60 tuổi nam nữ mắc bệnh ngang nhau, 80 tuổi nữ mắc bệnh có phần ưu [43] Kết nghiên cứu tỷ lệ nam/nữ 10/1, 60 tuổi khơng có trường hợp nữ mắc bệnh Sự khác biệt tỷ lệ nam/nữ chúng tơi khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 Trong kết nghiên cứu chúng tơi có trường hợp ngoại lệ nữ mắc bệnh trước tuổi mãn kinh, trường hợp mắc bệnh hệ thống có lẽ yếu tố di truyền Gút hậu sau nhiều năm mắc bệnh hệ thống Có lẽ trường hợp ngoại lệ làm cho khác biệt tỷ lệ nam nữ khơng có ý nghĩa thống kê, không phù hợp với số nghiên cứu khác [2], [8], [38] 4.1.2 Sự phân bố bệnh Gút theo nghề nghiệp Qua kết bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao phân loại cán hưu trí (40%), ngành nghề khác xã hội chiếm tỷ lệ thấp Theo nhiều nguồn tài liệu theo nhiều kết nghiên cứu khác đề cập Gút bệnh hay gặp người có mức sống cao, chế độ ăn nhiều đạm, uống nhiều bia rượu, giải thích cho tỷ lệ bệnh thường gặp tầng lớp cán (do đời sống kinh tế cao) Hơn nữa, ý thức chăm sóc sức khỏe tầng lớp cao hơn, bệnh nhân thường đến viện sớm gặp rắc rối vấn đề sức khỏe [8], [10], [36] Tuy nhiên tỷ lệ cao cách tương đối, khơng có chênh lệch rõ trình bày số Y văn trước Điều cho thấy đời sống người dân nâng cao, tỷ lệ bệnh lại tương đối rải cho ngành nghề 4.2 TIỀN SỬ 4.2.1 Tiền sử mắc bệnh Gút 42 Theo kết nghiên cứu (bảng 3.3) cho thấy bệnh nhân có tiền sử mắc bệnh Gút trước chiếm tỷ lệ cao 85.71% Điều cho thấy bệnh Gút bệnh tái phát nhiều đợt số đợt tái phát tăng theo thời gian mắc bệnh Một số tài liệu Gút cấp tính dễ tái phát, thơng thường – năm, sau khoảng cách ngắn lại, có trường hợp lên tới 10 năm tái phát 4.2.2 Tiền sử mắc bệnh kết hợp Từ bảng 3.4 cho thấy bệnh nhân Gút có khả mắc bệnh kèm theo thường gặp là: tăng huyết áp chiếm tỷ lệ cao 37.14%, bệnh khác xếp theo thứ tự giảm dần nghiện rượu, bia (20%), đái tháo đường (8.57%), suy thận (5.71%) Kết gặp bệnh nhân tăng huyết áp phù hợp với kết tác giả Tạ Diệu Yên cộng (28.7 %), tác giả Đinh Minh Tân cộng ( 48 %) [24] Bệnh Gút tăng huyết áp thường có mối quan hệ lẫn Tuy nhiên tăng huyết áp thường biểu lâm sàng sớm Gút, tình trạng tăng acid uric máu xuất trước tăng huyết áp nhiều năm không phát Những bất thường hệ thống vận chuyển qua màng Na ion có liên quan phối hợp với giảm tiết acid uric người tăng huyết áp [7] Theo nghiên cứu Hà Lan năm qua, người ta ghi nhận bệnh nhân gút tuổi trung niên thường dễ bị tăng huyết áp (nguy 43%) Vì thế, chuyên gia khớp có nhìn nhận mới: gút dấu hiệu sớm bệnh tim mạch! [33], [35], [40] Tình trạng uống nhiều rượu, bia yếu tố nguy bệnh Gút Các nghiên cứu Trần Ngọc Ân, Tạ Diệu n nói đến vai trị bia, rượu bệnh Gút Còn theo tác giả Lê Thế Biểu, Vũ Đình Chính Trần Tuấn Nga thấy uống rượu tăng acid uric nhiều ăn đạm Nghiên cứu chuyên gia Y học Mỹ Bệnh viện đa khoa Massachusetts cho thấy uống lon bia hay nhiều ngày 43 có nguy bị gút gấp 2,5 lần người không uống Dùng rượu mạnh làm tăng nguy cơ, mức 1,6 lần Bàn luận nghiên cứu này, tiến sĩ Qing Yu Zeng thuộc Đại học Y khoa Shantou (Trung Quốc) nói: “Nguyên nhân gây gút liên quan đến yếu tố di truyền môi trường Nhưng gia tăng tần suất bệnh chủ yếu yếu tố mơi trường, phổ biến việc uống nhiều thức uống có cồn” Bệnh nhân Gút kèm đái tháo đường nghiên cứu gặp với tỷ lệ 8.57 % Đái tháo đường typ liên quan đến tình trạng tăng insulin máu đề kháng insulin Theo nghiên cứu Galvan cộng sự, tiết acid uric thận giảm 26% người có tăng insulin máu, giải thích cho tỷ lệ xác định bệnh nhân Gút có tiền sử đái tháo đường [40] Qua bảng 3.4 cho thấy: Suy thận chiếm tỷ lệ 5.71% Suy thận bệnh Gút có tác động qua lại lẫn Suy thận làm giảm tiết acid uric Urat lắng đọng thận hình thức: Lắng đọng rải rác nhu mơ thận lâu dài dẫn đến suy thận mạn tính, lắng đọng ạt ống thận gây tình trạng suy thận cấp, gây sỏi đường tiết niệu dẫn đến viêm nhiễm suy thận [1], [9], [31], [40] 4.3 Đặc điểm lâm sàng 4.3.1 Sự liên quan bệnh Gút số khối thể Từ bảng 3.5 cho thấy bệnh nhân bị bệnh Gút có BMI > 23 chiếm tỷ lệ 57.14% Trong nghiên cứu tác giả Trần Ngọc Ân; Trần Thị Ngọc Thu béo phì yếu tố nguy dễ mắc bệnh Gút Nhóm người có BMI cao nguy mắc bệnh Gút tăng Qua 12 năm nghiên cứu, Hyon K Choi, Đại Học Massachusetts thấy nguy mắc bệnh Gút tăng 1.95 BMI từ 25 – 29, tăng 2.33 đối BMI từ 30 – 34.9, tăng 2.97 BMI > 35 ( p < 0.001) [45] Theo Saggiani F, tăng acid uric máu xảy đơn độc mà thường kèm với yếu tố nguy khác, béo phì gặp 21.7% 44 Trong nghiên cứu chúng tơi thấy nam có BMI ≥ 23 chiếm tỷ lệ cao (54.29 %) so với nữ (2.86%).Và khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê p = > 0.05 (χ2 = 0) 4.3.2 Tính chất khởi phát viêm khớp Gút Từ bảng 3.6 cho thấy có 82.86 % bệnh nhân khởi phát bệnh đột ngột tỷ lệ bệnh xảy vào ban đêm chiếm 77.14 % Kết phù hợp với nghiên cứu Đoàn Văn Đệ: xuất triệu chứng đột ngột chiếm tỷ lệ 86.6 %, xuất viêm khớp vào ban đêm chiếm tỷ lệ 80 % [9] Theo Soliep P X giải thích thời điểm khởi phát bệnh Gút thường xảy ban đêm mức lọc cầu thận với acid uric giảm nhiều đêm nồng độ acid uric máu tăng cao bất thường bệnh nhân Gút yếu tố làm khởi phát triệu chứng viêm khớp Kết cho thấy khởi phát bệnh mức độ đau dội chiếm tỷ lệ 82.86 %, tương ứng với số bệnh nhân khởi phát bệnh đột ngột, mức độ đau âm ĩ có tỷ lệ 17.14 % Điều hồn tồn phù hợp với tình trạng viêm cấp xảy có lắng đọng tinh thể urat khớp gây loạt phản ứng viêm gây nên đau dội chủ yếu [9], [10],[26] 4.3.3 Các yếu tố khởi phát đau khớp Kết nghiên cứu từ bảng 3.7 cho thấy yếu tố khởi phát bệnh sau bữa ăn nhiều thịt rượu chiếm tỷ lệ cao 68.57 %, sau lao động, giày chật 62.86 % Các yếu tố chiếm tỷ lệ thấp sau nhiễm khuẩn cấp (8.57%), sau xúc cảm mạnh (5.71%), sau dùng thuốc corticoid (2.86%) Không rõ yếu tố khởi phát chiếm tỷ lệ đến 20% Trong nghiên cứu không gặp trường hợp khởi phát sau dùng thuốc lợi tiểu Thiazid, có lẽ thời gian nghiên cứu chưa dài, mẫu nghiên cứu nhỏ nên chưa gặp yếu tố nói yếu tố khác gây khởi phát Gút cấp Kết phù hợp với nhận định số Y văn nước Các nghiên cứu rõ: Cơn Gút cấp thường xảy sau 45 tiêu thụ mức thức ăn giàu đạm uống nhiều rượu, chấn thương khớp sau tai nạn, chấn thương nhẹ lặp lặp lại giày chật, lâu, sang chấn tinh thần, nhiễm khuẩn, nhồi máu tim, can thiệp phẫu thuật Theo Trần Ngọc Ân yếu tố sau xúc cảm nhiễm khuẩn cấp gặp [1], [41],[45] 4.3.4 Thời gian đau khớp Qua kết bảng 3.8 cho thấy thời gian đau tuần chiếm tỷ lệ cao (68.57%), thời gian đau tuần chiếm tỷ lệ 31.43% Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Trần Ngọc Ân, Ngụy Hữu Tâm: Đợt viêm kéo dài – tuần, đêm đau ngày, viêm nhẹ dần, đau giảm, phù bớt, da tím dần, ướt, ngứa nhẹ bong vảy khỏi hẳn [1], [23] Theo nghiên cứu Aaron T Eggebeen, Đại học Pennylvania: Đau ,sưng đỏ thường bắt đầu vào buổi sáng sớm, tăng dần đạt đỉnh vòng 24 – 48h Cơn đau điển hình thường giảm sau – ngày mà khơng cần điều trị [31] 4.3.5 Phân bố vị trí khớp viêm Từ kết bảng 3.9 cho thấy vị trí gặp khớp bàn ngón chân chiếm tỷ lệ 62.86%, khớp cổ chân với tỷ lệ 51.43%, cao nhiều so với vị trí khác: khớp gối 5.71%, khớp bàn ngón tay 11.43%, khớp cổ tay 5.71%, khớp khuỷu 8.57%, khớp khác 5.71% Trong nghiên cứu chúng tơi, có trường hợp biểu khớp vai, xếp vào phân loại khớp khác, không gặp cột sống [1] Tỷ lệ gặp chi cao hẳn so với chi Điều phù hợp với nghiên cứu tác giả Trần Ngọc Ân, Phan Hữu Chính: đau khớp thường gặp bàn ngón chân 60 – 70% [1], [8] Theo Aaron T Eggebeen, Đại học Pennylvania: Tỷ lệ đau khớp gặp bàn ngón chân cao ( từ riêng cho bệnh “podagra”), cổ chân, gối vị trí khác [31] 4.3.6 Số lượng khớp viêm 46 Qua kết bảng 3.10 cho thấy: tỷ lệ gặp khớp chiếm đa số với 74.29%, tỷ lệ gặp khớp 25.71% Kết phù hợp với nghiên cứu Trần Ngọc Ân: bệnh gặp khớp chiếm đa số, thể đa khớp chiếm khoảng từ – 10% Kết Đoàn Văn Đệ: tỷ lệ gặp khớp khớp 60.3%, gặp nhiều khớp 36.4% [9] Theo Tierney, Mc Phee, Papadakids nhận định bệnh thường xảy khớp, gặp bệnh nhân Gút cấp có viêm vài khớp [25] 4.3.7 Tính chất viêm khớp Từ bảng 3.11 cho thấy triệu chứng biểu cho tình trạng viêm xuất đa số bệnh nhân Gút Triệu chứng đau sưng nề nghiên cứu chiếm tỷ lệ tuyệt đối 100%, hai triệu chứng cịn lại: nóng : 82.86%, đỏ : 85.71% Trong Gút, khớp xảy loạt phản ứng: bạch cầu đến thực bào làm giải phóng lysozym, chất gây nên viêm, vi tinh thể cịn hoạt hóa yếu tố Hageman dẫn đến hình thành Kallikrein kinin có vai trị gây viêm khớp; hoạt hóa bổ thể plasminogen, dẫn đến hình thành sản phẩm cuối có vai trò viêm khớp [1],[21], [30] Kết tương đối phù hợp với kết tác giả Đoàn Văn Đệ nghiên cứu triệu chứng viêm bệnh nhân Gút là: Đau : 100%, sưng : 100%, nóng : 100%, đỏ : 100% [9] 4.3.8 Sự xuất nốt Tôphi Hạt Tôphi tập hợp tinh thể mononatri urat monohydrat thường bao quanh tế bào khổng lồ, phản ứng viêm tế bào đơn nhân với dị vật Hạt Tôphi hình thành cấu trúc khớp ngồi khớp, gây biến dạng, phá hủy mơ cứng mô mềm Trong khớp, hạt 47 Tôphi dẫn đến phá hủy sụn xương, khởi phát trình thối hóa thứ phát [19], [21] Nếu xuất hạt Tơphi khơng cịn khó khăn chẩn đốn xác định bệnh Gút tinh thể urat chứng minh diện dịch khớp Tuy nhiên có lẫn lộn với nốt thấp, mơ mềm canxi hóa khối mô mềm khác [21] Trong nghiên cứu (bảng 3.12) số bệnh nhân có hạt Tơphi chiếm tỷ lệ 25.71% 74.29% bệnh nhân khơng có hạt Tơphi Kết phù hợp với kết Ths.Bs.Phan Hữu Chính: số bệnh nhân có hạt Tơphi chiếm 23% [8] Theo J.M.H.Moll hạt Tơphi tìm thấy 20% bệnh nhân Gút Theo Michael Cohen, hạt Tôphi thường xuất sau 10 năm mắc bệnh gây khó khăn cho chẩn đốn xuất vị trí bất thường vùng quanh mắt, đầu, cổ, van tim, ống cổ tay Trong trường hợp việc chẩn đoán cần đến việc tìm tinh thể urat hạt Tơphi 4.4 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.4.1 Sự phân độ bệnh Gút theo số acid uric Kết từ bảng 3.13 cho thấy : 100% số bệnh nhân mẫu nghiên cứu có tăng acid uric máu Đây triệu chứng thường gặp đưa làm tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chuẩn Rome 1963 Trong đó: 34.29% số bệnh nhân có acid uric máu từ 420 – 500 µmol/l 22.86% số bệnh nhân có acid uric máu từ > 500 – 600 µmol/l 42.85% số bệnh nhân có acid uric máu từ > 600 µmol/l Kết tương đối phù hợp với nghiên cứu tác giả Đoàn Văn Đệ : 29.1% số bệnh nhân có acid uric máu từ 420 – 500 µmol/l 29.1% số bệnh nhân có acid uric máu từ > 500 – 600 µmol/l 48 41.8% số bệnh nhân có acid uric máu từ > 600 µmol/l Theo nghiên cứu D.Kuntz, E.Lioté nguy mắc bệnh Gút tăng lên với mức độ tăng acid uric máu Nguy với acid uric máu < 500 µmol/l mà phần lớn trường hợp khơng có triệu chứng lâm sàng Nguy cao acid uric 540 µmol/l Nguy bệnh tăng với thời gian tăng acid uric Bệnh Gút thường bắt đầu sau 30 tuổi tăng acid uric máu thường bắt đầu tuổi trưởng thành Sự giải thích lắng đọng tinh thể urat diễn nhiều năm [2], [10], [23] Trong nghiên cứu trường hợp Gút mà acid uric máu khơng tăng Tuy nhiên acid uric máu không tăng chưa thể loại trừ chẩn đốn Một đơi giảm nồng độ acid uric ngoại bào huyết dẫn đến tan di chuyển phần tinh thể hình thành trước gây nên Gút cấp [7], [21] Trong phân loại bệnh Gút theo số acid uric (bảng 3.13) mức acid uric > 600 µmol/l chiếm tỷ lệ cao nồng độ acid uric trung bình nhóm 640.73 ± 19.91 µmol/l 4.4.2 Một số thơng số xét nghiệm khác Qua bảng 3.14 cho thấy đa số bệnh nhân làm xét nghiệm có biểu tình trạng viêm với tỷ lệ cao sau: Bạch cầu tăng : 48.57 % CRP máu tăng : 95.45 % VSS đầu tăng : 83.33 % VSS thứ tăng: 91.67 % Như phần 4.3.7 nói 100% bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau cấp, hầu hết biển tình trạng viêm lâm sàng, tất bệnh nhân làm xét nghiệm cơng thức máu có chưa đến 1/2 bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng Trong số bệnh nhân có CRP máu tăng, VSS tăng lại chiếm tỷ lệ cao (> 80 %) Đây giá trị tham khảo chưa 49 phản ánh cách tổng quan tình trạng viêm bệnh nhân Vì thực tế xét nghiệm CRP máu, VSS máu không làm cho tất bệnh nhân vào viện Các xét nghiệm làm nghi ngờ, tỷ lệ cao thông số CRP máu tăng, VSS tăng điều dễ hiểu Theo Trần Ngọc Ân, bệnh gút urat lắng đọng màng hoạt dịch gây nên loạt phản ứng [1] : Hoạt tác yếu tố Hageman chỗ, từ hình thành chất gây viêm kinin kallicrein gây phản ứng viêm màng hoạt dịch Từ phản ứng viêm, bạch cầu tập trung tới, thực bào vi tinh thể urat giải phóng men tiêu thể bạch cầu (lysozym) Các men tác nhân gây viêm mạnh Từ yếu tố làm tăng số lượng bạch cầu đến để thực bào chổ để đáp ứng lại thiếu hụt bạch cầu máu bị sử dụng trình viêm khớp để đáp ứng lại trình viêm,cơ thể tăng sản xuất bạch cầu.Vì số lượng bạch cầu máu tăng lên Số bệnh nhân có triglycerid máu tăng chiếm tỷ lệ cao 57.69 %, cao so với số bệnh nhân có cholesteron máu tăng (34.62 %) Số bệnh nhân có glucose máu tăng : 10 % Theo nghiên cứu Hà Lan năm qua, người ta ghi nhận bệnh nhân gút tuổi trung niên thường dễ bị tăng cholesterol máu (5%) tiểu đường (hơn 50%) Như tăng triglycerid máu cholesteron máu yếu tố nguy bệnh Gút Các thơng số xét nghiêm cịn lại như: Số bệnh nhân có urê máu tăng : 14.29 % Số bệnh nhân có creatinin máu tăng : 28.57 % Số bệnh nhân siêu âm thận có sỏi : 50% Số bệnh nhân có bất thường 10 thơng số nước tiểu : % 50 Như phần 4.2.2 đề cập, tăng acid uric máu chức thận có tác động qua lại lẫn Trong khảo sát chúng tơi tỷ lệ bệnh nhân có urê máu tăng, creatinin máu tăng không tương đồng cao nhiều so với tỷ lệ bệnh nhân có suy thận kết hợp (5.71%) Vì có số lượng bệnh nhân cần phải theo dõi biến chứng suy thận Ngồi ra, kết cịn cho thấy có đến 50% số bệnh nhân siêu âm thận có sỏi thận Theo nguồn tài liệu, tăng acid uric sỏi thận có mối quan hệ với [1], [15], [23], [35], [41] Sự lắng đọng tinh thể urat thận gây sỏi thận ba hình thức: Lắng đọng rải rác nhu mô thận Lắng đọng ạt ống thận Gây sỏi đường tiết niệu Nhóm bệnh nhân q trình điều trị cần ý dùng liều thuốc tăng thải acid uric dễ gây lắng đọng urat thận KẾT LUẬN 51 Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân chẩn đoán điều trị Gút Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng 3/2008 đến tháng 3/2009, rút số nhận xét sau: Đặc điểm chung bệnh nhân * Độ tuổi mắc bệnh: Độ tuổi ≥ 30 tuổi chiếm tỷ lệ : 97.14 % Độ tuổi < 30 tuổi chiếm tỷ lệ : 2.86 % Độ tuổi > 60 tuổi chiểm tỷ lệ cao : 51.43 % Tuổi trung bình mắc bệnh hai giới : 56 ± 16.49 * Phân bố theo giới: Nam giới chiếm tỷ lệ : 94.43 % Nữ giới chiếm tỷ lệ : 8.57 % Có trường hợp nữ mắc bệnh trước tuổi mãn kinh : 5.72 % * Phân bố theo nghề nghiệp: Cán bộ, hưu trí chiếm tỷ lệ cao : 40.00 % Công nhân chiếm tỷ lệ thấp : 2.86 % Tiền sử * Số bệnh nhân có tiền sử bị Gút nhiều lần chiếm tỷ lệ : 85.71 % * Tiền sử bệnh kết hợp : Tăng huyết áp : 37.14 % Nghiện rượu, bia : 20.00 % Đái tháo đường : 8.57 % Suy thận : 5.71 % Đặc điểm lâm sàng * Sự liên quan bệnh Gút số khối thể: Nam có BMI ≥ 23 chiếm tỷ lệ cao : 54.29 % Nữ có BMI ≥ 23 chiếm tỷ lệ : 2.86 % Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 (χ2 = 0) 52 * Tính chất khởi phát viêm khớp Gút: Bệnh khởi phát đột ngột chiếm : 82.86 % Bệnh khởi phát ban đêm chiếm : 77.14 % Bệnh khởi phát dội chiếm : 82.86 % * Các yếu tố khởi phát đau khớp: Sau bữa ăn nhiều thịt, rượu : 68.57 % Sau lao động, giày chật : 62.86 % Không rõ : 20.00 % * Thời gian đau khớp < tuần chiếm : 68.57 % * Phân bố vị trí khớp viêm: Chi : + Khớp bàn ngón chân chiếm 62.86% + Khớp cổ chân chiếm 51.43 % + Khớp gối chiếm 5.71 % Chi : + Khớp bàn ngón tay chiếm 11.43 % + Khớp cổ tay chiếm 5.71 % + Khớp khuỷu chiếm 8.57 % Khớp khác : 5.71 % * Bệnh nhân bị viêm khớp chiếm tỷ lệ : 74.29 % * Tính chất viêm khớp : Đau: 100 % Sưng : 100 % Nóng : 82.86% Đỏ : 85.71 % * Số lượng bệnh nhân có hạt Tơphi chiếm tỷ lệ 25.71 % Đặc điểm cận lâm sàng * Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu có tăng acid uric máu (100%) Trong : 53 + Có 34.29 % nồng độ acid uric máu từ 420 – 500 µmol/l + Có 22.86 % nồng độ acid uric máu từ > 500 - 600 µmol/l + Có 42.85 % nồng độ acid uric máu từ > 600 µmol/l * Các thơng số xét nghiệm khác: Số bệnh nhân có bạch cầu tăng chiếm 48.57 % Số bệnh nhân có CRP tăng chiếm 95.85 % Số bệnh nhân có VSS tăng đầu chiếm 83.33 % Số bệnh nhân có VSS tăng thứ chiếm 91.67 % Số bệnh nhân có urê máu tăng chiếm 14.29 % Số bệnh nhân có creatinin máu tăng chiếm 28.57 % Số bệnh nhân có glucose máu tăng chiếm 10.00 % Số bệnh nhân có cholesteron máu tăng chiếm 34.62 % Số bệnh nhân có triglycerid máu tăng chiếm 57.69 % Số bệnh nhân phát sỏi thận qua siêu âm thận chiếm 50 % Số bệnh nhân có bất thường 10 thông số nước tiểu chiếm ) % KIẾN NGHỊ 54 Bệnh Gút bệnh rối loạn chuyển hóa có khả gây biến chứng nguy hiểm không dự phòng điều trị đắn Trong năm gần bệnh ngày trở nên phổ biến Vì vấn đề dự phịng cần phải: * Đối với người chưa mắc bệnh Gút: - Có chế độ ăn hợp lý, tránh tăng cân dẫn đến béo phì - Hạn chế dùng rượu bia - Có chế độ lao động luyện tập thể thao thích hợp để có sức khỏe tốt * Đối với người mắc bệnh Gút, điều trị dự phòng gút tái phát làm hạ thấp acid uric xuống mức bình thường, cách: Chế độ ăn cho bệnh nhân gút ăn giảm đạm (100-150g thịt/ngày), ăn giảm calo, giữ trọng lượng thể mức hợp lý Những thực phẩm không nên ăn: tránh thức ăn giàu purin (phủ tạng động vật gan, óc, tim, lịng, bầu dục, số loại nấm, măng tây, tôm, cua, cá béo, cá hộp, thịt bê, đậu hạt loại ) Đảm bảo uống đủ nước để thận lọc tốt (2-2,5 l/ngày) Kiềm hóa nước tiểu để tăng đào thải acid uric qua thận loại nước khống có kiềm cao nước kiềm 14% Bỏ thức uống có cồn rượu, bia Tránh lao động mức, tránh yếu tố khởi phát gút chấn thương Khi cần phải phẫu thuật mắc bệnh tồn thân đó, phải ý theo dõi sát lượng acid uric máu để điều chỉnh kịp thời Cố gắng loại bỏ thuốc làm tăng acid uric máu (corticosteroid, lợi tiểu ) thay thuốc khác Không nên uống rượu, hút thuốc lá, gắng sức, dầm mưa lạnh, thức khuya, chống stress 55 * Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức khơng có thường xuyên, acid uric máu 60 mg/L (360 mmol/L), khơng có hạt Tơphi tổn thương thận, ta cần trì chế độ sinh hoạt ăn uống đủ * Nếu không, phải dùng thêm thuốc làm giảm acid uric máu Duy trì lượng acid uric máu ln mức bình thường 3-5mg% Phải kết hợp điều trị tích cực bệnh kèm theo như: cao huyết áp, xơ vữa động mạch, bệnh mạch vành, đái tháo đường, béo phì… * Khi bệnh chuyển sang mãn tính, cần có chế độ luyện tập thường xuyên, kết hợp với vật lý trị liệu phục hồi chức để tránh teo cơ, cứng khớp biến dạng khớp 56 ... tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh Gút bệnh viện Trung Ương Huế? ?? với mục tiêu : Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh viêm khớp Gút Khảo sát số yếu tố thuận lợi bệnh Gút, ... vào mục dã định sẵn sau: Một số đặc điểm chung bệnh nhân Một số đặc điểm lâm sàng bệnh Gút Một số đặc điểm cận lâm sàng bệnh Gút Khảo sát số yếu tố thuận lợi khởi phát bệnh 2.2.1 Một số đặc điểm. .. 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân đưa vào khoa Nội Xương Khớp, khoa Nội Tổng Hợp bệnh nhân chẩn đoán bệnh Gút