Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu tình trạng tiêu chảy do dùng thuốc kháng sinh ở bệnh nhân viêm phổi tại khoa nhi bệnh viện trung ương huế

1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan viêm phổi 1.2 Các kháng sinh thường dùng điều trị viêm phổi 1.3 Tổng quan tiêu chảy dùng thuốc kháng sinh 1.4 Một số nghiên cứu tác giả khác tiêu chảy kháng sinh 12 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.2 Phương pháp nghiên cứu 14 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 20 3.2 Tỷ lệ tình trạng tiêu chảy kháng sinh bệnh nhân viêm phổi 21 3.3 Mối liên quan tiêu chảy kháng sinh nhóm tuổi trẻ bị viêm phổi 26 3.4 Mối liên quan tiêu chảy kháng sinh tiền sử tiêu chảy kháng sinh 27 3.5 Mối liên quan tiêu chảy kháng sinh mức độ nặng viêm phổi 27 3.6 Mối liên quan tiêu chảy kháng sinh loại kháng sinh sử dụng 28 Chương 4: BÀN LUẬN 29 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 29 4.2 Tỷ lệ tình trạng tiêu chảy kháng sinh bệnh nhân viêm phổi 30 4.3 Mối liên quan tiêu chảy kháng sinh nhóm tuổi trẻ bị viêm phổi 35 4.4 Mối liên quan tiêu chảy kháng sinh tiền sử tiêu chảy kháng sinh 35 4.5 Mối liên quan tiêu chảy kháng sinh mức độ nặng viêm phổi 35 4.6 Mối liên quan tiêu chảy kháng sinh loại kháng sinh sử dụng 36 KẾT LUẬN 37 KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khẩn hơ hấp cấp tính nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tử vong trẻ em toàn giới, với khoảng triệu trẻ em tử vong năm, viêm phổi nguyên nhân thường gặp [34] Thật vậy, viêm phổi có tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt nước phát triển Mỗi năm, tỷ lệ mắc bệnh khoảng 20/1000 trẻ có đến triệu trẻ em tuổi tử vong viêm phổi, xảy cao Nam Á cận Sahara Châu Phi [23], [34] Ở nước ta, viêm phổi chiếm khoảng 33% tổng số tử vong trẻ nhỏ nguyên nhân Hằng năm, khoảng 2,8/1000 trẻ chết viêm phổi Với triệu trẻ em tuổi nước, ước tính số trẻ chết viêm phổi không 20000 trẻ/năm [8] Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tử vong trẻ em tuổi Việt Nam chiếm tỷ lệ cao (23/1000 trẻ sinh sống), viêm phổi nguyên nhân hàng đầu [41] Đứng trước tình hình đó, điều trị viêm phổi vấn đề đặt nhằm giảm thiểu tỷ lệ tử vong, giảm chi phí kinh tế cho gia đình xã hội Trong điều trị viêm phổi kháng sinh đóng vai trị quan trọng Sử dụng kháng sinh hợp lý giúp bệnh nhân mau chóng bình phục, giảm tỷ lệ tử vong Nhưng bên cạnh lợi ích kháng sinh mang đến nhiều tác dụng không mong muốn khác Một số tác dụng không mong muốn hay gặp kháng sinh rối loạn tiêu hóa, bao gồm buồn nơn, nơn mửa, đau bụng tiêu chảy Trong số tiêu chảy kháng sinh thường người ý quan tâm nhiều Tiêu chảy kháng sinh khiến người thầy thuốc phải ngừng kháng sinh điều trị thay đổi loại kháng sinh khác Đồng thời cịn gây nên lo lắng cho cha mẹ trẻ, đặc biệt trẻ nhỏ tuổi Chính vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu tình trạng tiêu chảy dùng thuốc kháng sinh bệnh nhân viêm phổi khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế” với mục tiêu sau: Đánh giá tỷ lệ tình trạng tiêu chảy dùng thuốc kháng sinh bệnh nhân viêm phổi Tìm hiểu mối liên quan tiêu chảy kháng sinh với độ tuổi trẻ, mức độ nặng viêm phổi, tiền sử có tiêu chảy kháng sinh với loại kháng sinh sử dụng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan viêm phổi 1.1.1 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em 1.1.1.1 Trên giới Viêm phổi bệnh lý phổ biến hàng đầu ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ em toàn giới Viêm phổi làm chết nhiều trẻ em bệnh khác, sốt rét, AIDS sởi kết hợp lại [34], [39] Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) ước tính từ năm 2000 đến 2003, viêm phổi gây tử vong cho triệu trẻ năm, 19% số 10,6 triệu tử vong hàng năm trẻ tuổi [18] Đến năm 2004, ngun nhân gây tử vong cho trẻ em tuổi toàn cầu viêm phổi 19%, AIDS 3%, chấn thương 3%, sởi 4%, sốt rét 8%, tiêu chảy 18%, khác 10%, nhiễm trùng sơ sinh nặng 10%, sinh non 10%, ngạt sinh 8%, bẩm sinh 3%, uốn ván sơ sinh 2%, bệnh sơ sinh khác 2% [34], [39] Phân bố toàn cầu nguyên nhân cụ thể gây tử vong trẻ em tuổi năm 2010 [24], [32] Tần suất trẻ bị viêm phổi đặc biệt gia tăng nước phát triển Ước tính hàng năm giới, đứa trẻ mắc viêm phổi 0,28 lần 95% trẻ em nước phát triển [5] Ở nước phát triển, viêm phổi khơng có tần suất mắc bệnh cao mà cịn trầm trọng dẫn đến tử vong nhiều Tại Philipines, tỷ lệ mắc viêm phổi trẻ em tuổi chiếm 46% tỷ lệ mắc bệnh khác, 66,11/100000 trường hợp tử vong viêm phổi [41] 1.1.1.2 Ở Việt Nam Ở Việt Nam, tỷ lệ tử vong viêm phổi đứng hàng đầu bệnh hô hấp (75%) so với tử vong chung (30-35%) [16] Hằng năm có khoảng 800.000 đến 1.000.000 trẻ em tuổi mắc viêm phổi Trung bình xã 8000 dân có 1000 trẻ tuổi, năm có khoảng 400 - 450 trẻ mắc viêm phổi khoảng 40 - 50 trẻ mắc viêm phổi nặng [17] Tình hình khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế năm 20012005 cho thấy Nhiễm khẩn hơ hấp cấp tính (NKHHCT) nguyên nhân mắc bệnh tử vong hàng đầu trẻ em Tổng số trẻ vào khoa Nhi điều trị năm 36285 NKHHCT 9602 (26,45%) mà bệnh lý chiếm hàng đầu viêm phổi Tỷ lệ bệnh hay gặp cấp cứu Nhi năm đứng đầu viêm phổi có suy hô hấp [14] Theo số liệu thu TCYTTG vào năm 2004, Việt Nam có khoảng 38000 trẻ tuổi tử vong, viêm phổi chiếm 4000 trẻ (12%), 7% trẻ bị viêm phổi nhận chăm sóc y tế phù hợp [34] Và theo liệu từ Đài quan sát sức khỏe toàn cầu TCYTTG Việt Nam năm 2008 tử vong tuổi viêm phổi chiếm 10%, xếp sau sinh non (27%) bất thường bẩm sinh khác (19%) [38] 1.1.2 Nguyên nhân gây viêm phổi 1.1.2.1 Do vi sinh * Tác nhân virus Đây nguyên nhân ưu gây viêm phổi trẻ em Các virus đường hô hấp thường gặp như: virus hợp bào hô hấp, cúm, cúm gây dịch; Adenovirus Picornavirus rải rác quanh năm [13] * Tác nhân vi khuẩn kí sinh trùng - Trẻ sơ sinh: Streptococci nhóm B, Chlamydia, trực khuẩn đường ruột Gram âm - Từ tháng đến tuổi: Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae type B, Staphylococcus, Streptococcus nhóm A, ho gà, lao - Trên tuổi: Mycoplasma pneumonia, Streptococcus pneumonia, Chlamydia pneumoniae - Trẻ nằm viện kéo dài suy giảm miễn dịch: Klebsiella, Pseudomonas, E.Coli, Candida albicans, Pneumocystic carinii [13] 1.1.2.2 Không vi sinh - Hít, sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu - Q mẫn - Thuốc, chất phóng xạ [13] 1.1.3 Chẩn đoán phân loại viêm phổi: [40] 1.1.3.1.Viêm phổi - Trẻ cho viêm phổi khi: Trẻ có ho khó thở thở nhanh: • Tuổi < tháng: ≥ 60 lần/ phút • Tuổi – 12 tháng: ≥ 50 lần/ phút • Tuổi 12 tháng – tuổi : ≥ 40 lần/ phút - Trẻ khơng có dấu hiệu viêm phổi nặng nặng 1.1.3.2 Viêm phổi nặng Trẻ bị viêm phổi nặng khi: trẻ có ho khó thở kèm thở nhanh theo tuổi Cộng với dấu hiệu rút lõm lồng ngực 1.1.3.3 Viêm phổi nặng Trẻ bị viêm phổi viêm phổi nặng, cộng thêm dấu hiệu sau: • Tím trung tâm • Khơng bú khơng uống • Nôn tất thứ • Co giật, li bì khó đánh thức • Hơn mê [5], [7], [10], [40] 1.1.3.4 Xquang phổi Chụp Xquang phổi thấy hình ảnh chẩn đốn viêm phổi: Hình ảnh thâm nhiễm phế nang lan tỏa tập trung rốn phổi, đông đặc phổi thùy hay phân thùy phổi, dày dính màng phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi, hình ảnh bóng hơi, hình ảnh thâm nhiễm kẽ, viêm rãnh liên thùy… [1], [2] 1.2 Các kháng sinh thường dùng điều trị viêm phổi 1.2.1 Amoxicillin, Ampicillin - Cả kháng sinh thuộc nhóm Penicillin A - Phổ kháng khuẩn: Thuốc nhạy cảm với liên cầu, phế cầu, tụ cầu không sản xuất penicllinase, trực khuẩn gram (+), số khuẩn Gram (-): E.coli, Samonella, Shigella, Proteus Thuốc bị penicillinase phá hủy - Liều lượng: Amoxicillin: 75 mg/kg/ngày chia lần [40] Ampicillin: 200 mg/kg/ngày chia lần [40] - Tác dụng phụ: thường gặp ngoại ban; gặp buồn nơn, nơn, ỉa chảy, ban đỏ, ban dát sần, mày đay, đặc biệt hội chứng Stevens-Johnson; gặp tăng nhẹ men gan, kích thích thần kinh trung ương, thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, tăng bạch cầu toan 1.2.2 Amoxicillin/Clavulanic acid - Đây phối hợp Amoxicillin kháng sinh nhóm penicillin A Acid Clavulanic chất ức chế beta lactamase nên bảo vệ Amoxicillin không bị phân hủy - Phổ kháng khuẩn: thuốc tác dụng vi khuẩn hiếu khí Gram (+), Gram (-), vi khuẩn kỵ khí - Liều lượng: tính liều dựa thành phần Amoxicillin 80 mg/kg/ngày chia lần - Tác dụng phụ: tiêu chảy, khó tiêu, buồn nơn, nơn mửa, viêm kết tràng, phản ứng da, mề đay, ban đỏ, gặp tăng men gan, vàng da ứ mật viêm thận mô kẽ, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán 1.2.2 Gentamycin - Là loại kháng sinh thuộc nhóm Aminoside tự nhiên, chiết xuất từ dịch ni cấy Micromonospora - Phổ kháng khuẩn: Thường nhạy cảm với trực khuẩn Gram (-) Proteus mirabilis, E coli, Klebsiella, Shigella, Campylobacter, cầu khuẩn Gram (+), tụ cầu khuẩn Meti-S Đôi nhạy cảm với Enterobacter, Serratia, Acinetobacter, Citrobacter, Pseudomonas - Liều lượng: 7,5mg/kg/lần/ngày [40] - Tác dụng phụ: suy thận cấp, tổn thương ốc tai – tiền đình, phát ban, mề đay, nhược 1.2.3 Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin - Đây kháng sinh thuộc nhóm Macrolid 10 - Phổ kháng khuẩn: Thuốc tác dụng cầu khuẩn Gram âm, vài trực khuẩn Gram âm, kỵ khí vi khuẩn khơng điển hình - Liều lượng: Erythromycin: 50mg/kg/ngày chia lần; Azithromycin: 10 mg/kg/ngày uống lần; Clarithromycin: 15 mg/kg/ngày chia lần [9] - Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau dày, rối loạn vị giác, khó tiêu, đau bụng, nhức đầu, dị ứng da; dùng liều cao có tượng tăng tạm thời men gan, gặp trường hợp viêm gan ứ mật 1.2.4 Cephalosporin Cephalosporin kháng sinh thuộc nhóm beta lactam, chiết xuất từ nấm Cephalosporin bán tổng hợp, dẫn xuất axit amino7cephalosporin có mang vòng beta lactam [4] - Phổ kháng khuẩn: Thuốc tác dụng nhiều loai vi khuẩn ruột, tụ cầu, liên cầu, H Influenzae, xoắn khuẩn, Leptospira, Clostridium perfingens Đề kháng vài chủng E coli (10%), Klebsiella (10%), P mirabilis (15%) - Liều lượng: Cefuroxime, Cefotaxime: 75 - 150 mg/kg/ngày chia lần [35] - Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng, viêm ruột giả mạc, mề đay, ngứa, nhức đầu, tăng men gan, tăng bạch cầu toan, giảm tiểu cầu 1.2.5 Co-trimoxazol - Là loại kháng sinh phối hợp Sulfamethoxazole Trimethoprim - Sulfamid ức chế dihydrofolat synthetase, Trimethoprim ức chế dihydrofolat reductase nên phối hợp hai loại ức chế hai enzym hai khâu khác trình tổng hợp thức ăn cần cho sinh 30 Chương BÀN LUẬN Trong khoảng thời gian từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2012, tiến hành nghiên cứu 300 trẻ vào viện Phịng Hơ hấp khoa nhi bệnh viện Trung ương Huế chẩn đoán viêm phổi Nghiên cứu bước đầu thu kết sau đánh giá bàn luận xung quanh kết có được: 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Phân bố theo giới tính Trong tổng số 300 bệnh nhi thuộc diện nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ trẻ nam vào viện viêm phổi nhiều trẻ nữ Nam chiếm tỷ lệ 61,3%, nữ chiếm tỷ lệ 38,7% Điều phù hợp với nghiên cứu nước gần tác giả Phạm Thị Ngọc Hân (2007) [11], Lê Văn Quí (2007) [15], Võ Minh Hiền (2008) [12], Lê Thanh Nhã Uyên (2009) [21], Lê Hữu Thọ (2010) [19] Huế cho kết tương tự 4.1.2 Phân bố theo địa dư Về phân bố địa dư kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trẻ nông thôn bị viêm phổi nhiều thành phố (59% so với 41%) Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả Phạm Thị Ngọc Hân (2007) [11], Lê Văn Quí (2007) [15], Võ Minh Hiền (2008) [12], Lê Thanh Nhã Uyên (2009) [21], Lê Hữu Thọ (2010) [19] Sự chênh lệch giải thích hệ thống y tế nông thôn chưa tốt hệ thống y tế thành phố, chưa đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh người dân Thêm vào thiếu tin tưởng họ vào sở y tế địa phương nên người dân nơng thơn có xu hướng thẳng lên tuyến Trong 31 thành phố hệ thống y tế phát triển đặc biệt hệ thống y tế tư nhân Đồng thời, nhận thức bệnh tật người dân thành phố cao nông thôn Nên người dân thành phố có xu hướng đưa khám chữa bệnh sớm sở y tế tư nhân từ đầu, làm giảm tỷ lệ trẻ cần phải nhập viện để điều trị 4.1.3 Phân bố theo nhóm tuổi Trong nghiên cứu bệnh nhân thấp tuổi tháng lớn 72 tháng, tuổi trung bình 16 ± 14,6 tháng Tỷ lệ trẻ bị viêm phổi tập trung cao nhóm < tuổi (71,7%) Điều giải thích độ tuổi niêm mạc đường hô hấp chưa phát triển toàn diện nên trẻ thiếu yếu tố bảo vệ Thêm vào sau tháng tuổi, lượng kháng thể từ mẹ truyền sang cho trẻ mang thai giảm nhiều, hệ thống miễn dịch trẻ lại chưa hồn chỉnh nên trẻ nhóm tuổi dễ mắc viêm phổi nhóm tuổi khác Cịn nhóm > tuổi tỷ lệ viêm phổi thấp (1,7%) hợp lý lúc hệ hơ hấp phát triển hồn chỉnh hơn, hệ miễn dịch thể đầy đủ nên bị viêm phổi 4.2 Tỷ lệ tình trạng tiêu chảy kháng sinh bệnh nhân viêm phổi 4.2.1 Tỷ lệ tiêu chảy kháng sinh bệnh nhân viêm phổi Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TCDKS bệnh nhân viêm phổi cao (71%) Điều không giống với nghiên cứu trước TCDKS Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Bàng (2008) tác dụng ngoại ý điều trị viêm phổi gặp 14/100 trẻ điều trị kháng sinh bệnh viện , có 13 tiêu chảy ban dị ứng [3] Còn theo nghiên cứu Turck D (2003) [36] nghiên cứu Seema Alam Mudasir Mushtaq (2009) [31] cho thấy TCDKS chiếm khoảng 11% Tuy nhiên tỷ lệ 32 khác nghiên cứu khác như: Sekhi H 59% [17], Damrongmanee A Ukarapol N 6,2% [27] Sự khác biệt giải thích nghiên cứu có khác biệt mặt bệnh chính, độ tuổi nhóm trẻ nghiên cứu, loại kháng sinh sử dụng ảnh hưởng yếu tố nhiễu Phần lớn nghiên cứu tác giả nước thực bệnh nhân ngoại trú kháng sinh sử dụng chủ yếu Penicillin, Amoxicillin/Clavulanate Cịn nghiên cứu chúng tơi thực bệnh nhân nội trú với kháng sinh sử dụng chủ yếu kháng sinh phổ rộng Đây yếu tố nguy TCDKS nên tỷ lệ TCDKS nghiên cứu cao nghiên cứu điều hợp lý So sánh với nghiên cứu Jirapinyo bệnh nhân nội trú cho thấy tỷ lệ TCDKS 80% phù hợp với kết nghiên cứu [29] 4.2.1 Tỷ lệ tiêu chảy loại kháng sinh điều trị viêm phổi Nói đến TCKDS vấn đề đáng quan tâm tỷ lệ tiêu chảy loại kháng sinh Đây câu hỏi thường xuyên đặt đề cập đến vấn đề TCDKS Theo nghiên cứu chúng tơi kháng sinh thường sử dụng điều trị viêm phổi Phịng Hơ hấp khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế gồm C2G, C3G, Erythromycin, Amikacin Đây kháng sinh phổ rộng Chủ yếu sử dụng đơn loại kháng sinh (265/300 bệnh nhân), có 35/300 bệnh nhân điều trị phối hợp loại kháng sinh Trong C3G sử dụng nhiều Tỷ lệ tiêu chảy nhóm phối hợp kháng sinh 82,9%, cao tỷ lệ tiêu chảy nhóm đơn (69,4%) Điều cho thấy nguy TCDKS tăng lên phối hợp kháng sinh Nó cảnh báo cho người bác sĩ phải biết phối hợp kháng sinh định, không nên lạm dụng kháng sinh để tránh tác dụng không mong muốn kháng sinh 33 Trong nhóm kháng sinh đơn tỷ lệ tiêu chảy C 3G chiếm tỷ lệ cao (71,6%), tiếp đến C2G (50%) thấp Erythromycin có tỷ lệ tiêu chảy 41,7% Trong nhóm phối hợp kháng sinh tỷ lệ tiêu chảy cao phối hợp C3G Vancomycin (100%) Tuy nhiên tỷ lệ khơng xác có trường hợp phối hợp kháng sinh này, cỡ mẫu q nhỏ nên khơng thể nói tỷ lệ tiêu chảy 100% Các phối hợp kháng sinh cịn lại có tỷ lệ tiêu chảy cao Điều giải thích là kháng sinh phổ rộng có mặt C3G phối hợp, mà tỷ lệ tiêu chảy C3G cao dẫn đến tiêu chảy phối hợp kháng sinh có tỷ lệ cao điều dễ hiểu Nhìn chung tỷ lệ tiêu chảy loại kháng sinh cao cho dù sử dụng đơn hay phối hợp Vì để hạn chế TCDKS người bác sĩ nên kê đơn kháng sinh thật cần thiết phối hợp kháng sinh cách hợp lý 4.2.3 Thời gian từ sử dụng kháng sinh bắt đầu tiêu chảy: Nhìn vào bảng 3.4 dễ dàng nhận thấy thời gian từ sử dụng kháng sinh bắt đầu tiêu chảy thấp ngày dài ngày, trung bình 2,1 ± 1,2 ngày Thời gian ngắn so với nghiên cứu Turck D (5,3 ± 3,5 ngày) [36], nghiên cứu Yapar N (9 ± ngày) [42] Sự khác biệt nghiên cứu có khác độ tuổi đối tượng nghiên cứu: đối tượng chúng tơi có độ tuổi – 72 tháng với nhóm trẻ < tuổi chiếm 71,7%, cịn đối tượng nghiên cứu Turck D tháng – 15,4 tuổi với nhóm trẻ < tuổi chiếm 51,7% Vì đối tượng nghiên cứu chúng tơi nhỏ tuổi hơn, với nhóm trẻ < tuổi - đối tượng nguy dễ bị TCDKS - chiếm tỷ lệ cao thời gian từ sử dụng kháng sinh đến tiêu chảy ngắn nghiên cứu khác hợp lý 34 4.2.4 Thời gian tiêu chảy: Thời gian tiêu chảy tính từ trẻ bắt đầu tiêu chảy trẻ cầu trở bình thường Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian tiêu chảy ngắn ngày, dài ngày, trung bình 4,3 ± 1,4 ngày So với nghiên cứu khác: Damrongmanee A (2,64 ± 1,15 ngày) [27], Turck D (4 ± ngày) [36]), Yapar N (3 ± ngày) [42] thời gian tiêu chảy chúng tơi dài ngày Giải thích cho điều là: bệnh nhân chúng tơi bệnh nội trú, tình trạng bệnh nặng cộng với thời gian điều trị dài làm cho tiêu chảy kéo dài Khi theo dõi thời gian tiêu chảy trẻ TCDKS nhận thấy trẻ có dùng men tiêu hóa thời gian tiêu chảy trung bình ± 1,3 ngày, ngắn so với trẻ TCDKS không dùng men tiêu hóa (5,4 ± 1,5 ngày) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Từ thấy tác dụng rút ngắn thời gian tiêu chảy trẻ bị TCDKS Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu lợi ích men tiêu hóa [20], [29], [37], [33] Phần lớn nghiên cứu kết luận men tiêu hóa giúp làm giảm tỷ lệ TCDKS rút ngắn thời gian tiêu chảy Chính mà bác sĩ nên cho bệnh nhân sử dụng thêm men tiêu hóa điều trị kháng sinh 4.2.5 Tính chất phân trẻ có tiêu chảy kháng sinh Từ bảng 3.7 thấy tính chất phân trẻ có TCDKS chủ yếu phân tồn nước (61,5%) Chỉ có số trường hợp phân nhầy (7%) phân máu (1%) Nguyên nhân TCDKS sử dụng kháng sinh dài ngày làm hệ khuẩn chí đường ruột bị rối loạn không ảnh hưởng yếu tố nhiễm khuẩn bên ngồi, nên tính chất phân chủ yếu phân tồn nước Có trường hợp cầu phân máu Nhưng trường hợp không kèm triệu chứng sốt, đau bụng, buồn nơn, sau ngày cầu lại bình thường mà 35 không cần ngưng kháng sinh hay điều trị đặc hiệu Vì khơng phải viêm đại tràng màng giả 4.2.6 Các triệu chứng lâm sàng khác kèm tiêu chảy Nhìn chung triệu chứng kèm tiêu chảy không nhiều, triệu chứng nôn gặp 12 trường hợp, đau bụng gặp trường hợp, khơng có trẻ bị co giật, chuột rút Đa phần trẻ có tiêu chảy đơn (chiếm 93%) Kết cho thấy phần lớn TCDKS lành tính, có dấu hiệu nguy hiểm trẻ Do trẻ có TCDKS nhân viên y tế nên giải thích cho người chăm sóc trẻ hiểu điều này, tránh lo lắng mức người nhà dẫn đến điều trị không cần thiết 4.2.7 Tỷ lệ nước bệnh nhân tiêu chảy kháng sinh Trong tiêu chảy, tình trạng nước ln vấn đề quan tâm hàng đầu người bác sĩ tiếp nhận bệnh nhân lý đưa đến tử vong trẻ tiêu chảy tình trạng phục hồi nhanh xử trí Theo nghiên cứu hầu hết trường hợp TCDKS khơng có dấu nước (98,6%), có trường hợp có nước chiếm 1,4% khơng có nước nặng Đây điều đáng mừng, chứng tỏ người dân biết bù nước theo định cho trẻ từ xuất tiêu chảy 4.2.8 Hướng xử trí bệnh phịng trẻ có tiêu chảy kháng sinh Trong tổng số 213 trẻ TCDKS khơng có trẻ phải ngưng kháng sinh sử dụng thay đổi loại kháng sinh Tất tiếp tục sử dụng kháng sinh đáp ứng tốt với biện pháp bù dịch thích hợp Kết cho thấy xử trí trường hợp TCDKS khơng có khó khăn Đây điều mà bà mẹ làm Vì nên giải thích rõ ràng hướng dẫn cho họ hướng xử trí xảy TCDKS 36 4.3 Mối liên quan tiêu chảy kháng sinh nhóm tuổi trẻ bị viêm phổi Chúng tơi nhận thấy tỷ lệ TCDKS nhóm trẻ < tuổi cao nhóm trẻ tuổi (83,7% so với 38,8%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,01) Nghiên cứu Seema Alam [31] Tuck D [36] đưa kết luận tương tự Giải thích cho mối liên quan trẻ em tuổi hệ khuẩn chí đường ruột chưa ổn định dễ bị rối loạn Vì nhân viên y tế phải tư vấn cho bà mẹ có độ tuổi < tuổi biết mối nguy để họ khơng hoang mang lo lắng trẻ có TCKDS Đồng thời nên có biện pháp dự phịng cho nhóm trẻ độ tuổi nguy cách phối hợp thêm men tiêu hóa điều trị kháng sinh 4.4 Mối liên quan tiêu chảy tiền sử tiêu chảy kháng sinh Sự khác biệt tỷ lệ có tiêu chảy nhóm có tiền sử khơng có tiền sử TCDKS có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Điều giải thích trẻ có tiền sử TCDKS thường hệ khuẩn chí đường ruột không ổn định, dễ rối loạn, tiêu chảy tiền sử dị ứng với kháng sinh Vì thế, trước cho trẻ dùng kháng sinh người thầy thuốc cần hỏi rõ tiền sử TCDKS trẻ, cụ thể kháng sinh tốt Điều giúp người thầy thuốc định kháng sinh phù hợp với trẻ, hạn chế TCDKS lần điều trị 4.5 Mối liên quan tiêu chảy kháng sinh mức độ nặng viêm phổi Kết nghiên cứu cho thấy TCDKS mức độ nặng viêm phổi khác biệt có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Giải thích cho kết có lý Thứ cỡ mẫu cho mức độ viêm phổi chưa hợp lý mặt thống kê Viêm phổi chiếm ưu tuyệt 37 274/300 bệnh nhân, viêm phổi nặng có 24/300 viêm phổi nặng có trường hợp Thứ hai vấn đề điều trị viêm phổi bệnh viện chưa thật hợp lý theo mức độ nặng bệnh Cả điều trị viêm phổi, viêm phổi nặng hay viêm phổi nặng sử dụng kháng sinh phổ rộng từ đầu Từ cách lựa chọn loại kháng sinh cách phối hợp kháng sinh khơng theo mức độ nặng viêm phổi Chính điều làm cho việc điều trị mức độ viêm phổi khơng có khác biệt dẫn đến tỷ lệ TCDKS mức độ nặng viêm phổi khơng có khác biệt 4.6 Mối liên quan tiêu chảy kháng sinh loại kháng sinh sử dụng Theo nghiên cứu khơng có khác biệt TCDKS loại kháng sinh sử dụng (p > 0,05) Kết khác với nghiên cứu Seema Alam [31], Tuck D [36] Damrongmanee [27] Các nghiên cứu kết luận có mối liên quan TCDKS loại kháng sinh sử dụng Lý có khác nghiên cứu với nghiên cứu tác giả khác nghiên cứu họ khảo sát nhiều loại kháng sinh khác nhau, có kháng sinh phổ hẹp kháng sinh phổ rộng nên khác biệt rõ rệt Trong đó, nghiên cứu thực bệnh nhân viêm phổi, kháng sinh khảo sát kháng sinh phổ rộng loại kháng sinh C3G sử dụng chủ yếu Tất điều làm cho TCDKS loại kháng sinh sử dụng khơng có khác biệt thống kê 38 KẾT LUẬN Kết nghiên cứu 300 bệnh nhân viêm phổi có điều trị kháng sinh Phịng Hơ hấp khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế cho thấy: * Trong số 300 bệnh nhân viêm phổi có 213 trẻ bị tiêu chảy kháng sinh, chiếm tỷ lệ 71% * Thời gian từ sử dụng kháng sinh bắt đầu tiêu chảy trung bình 2,1 ± 1,2 ngày Thời gian tiêu chảy trung bình trẻ tiêu chảy kháng sinh 4,3 ± 1,4 ngày, thời gian nhóm có sử dụng men tiêu hóa ± 1,3 ngày, nhóm khơng sử dụng men tiêu hóa 5,4 ± 1,5 ngày Có khác biệt thống kê nhóm (p < 0,01) * Phân trẻ có tiêu chảy kháng sinh chủ yếu phân toàn nước chiếm 61,5% tiêu chảy đơn chiếm đa số (93%) Nôn đau bụng triệu chứng thường kèm tiêu chảy (7%) * Hầu hết trường hợp tiêu chảy kháng sinh khơng có dấu nước (chiếm 98,6%), khơng có nước nặng * Ở nhóm trẻ < tuổi có tỷ lệ tiêu chảy kháng sinh 83,7% cao nhiều so với nhóm tuổi (38,8%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) * Chúng nghiên cứu thấy tỷ lệ tiêu chảy nhóm viêm phổi nặng 100%, viêm phổi nặng 83,3% viêm phổi 69,7% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) * Tỷ lệ tiêu chảy nhóm có tiền sử tiêu chảy kháng sinh cao nhóm khơng có tiền sử (89,7% 64,4%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) * Tỷ lệ tiêu chảy dùng kháng sinh đơn 69,4% thấp so với nhóm phối hợp kháng sinh (82,2%) Tỷ lệ tiêu chảy Cephalosporin hệ 71,6%, Cephalosporin hệ 50%, Erythromycin 41,7% 39 Nhưng tỷ lệ khơng có khác biệt thống kê (p > 0,05) KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu trên, xin đề xuất số kiến nghị:  Trẻ nhỏ < tuổi trẻ có tiền sử tiêu chảy kháng sinh có nguy bị tiêu chảy kháng sinh cao đứa trẻ khác Do vậy, nên bổ sung men tiêu hóa điều trị kháng sinh nhóm trẻ Điều giúp cho tỷ lệ trẻ bị tiêu chảy kháng sinh giảm xuống mà rút ngắn thời gian tiêu chảy trẻ bị tiêu chảy kháng sinh  Khi điều trị viêm phổi cho bệnh nhân người bác sĩ nên tuân thủ theo khuyến cáo Tổ Chức Y Tế Thế Giới Đặc biệt bệnh nhân viêm phổi không nặng nên hạn chế phối hợp kháng sinh ngoại trừ viêm phổi tụ cầu nhiễm khuẩn bệnh viện TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT 40 Mathew E Levison – Nguyễn Văn Bàng (2004), “Viêm phổi”, Các nguyên lý y học nội khoa Harrison, Tập 3, Nhà xuất Y học, tr 31-40 Nguyễn Văn Bàng (2002), “Viêm phổi gồm nhiễm khuẩn phổi hoại tử”, Các nguyên lý y học nội khoa, Tập 3, NXB y học, tr 415- 417 Nguyễn Văn Bàng, Nguyễn Thị Hiền Lương, Nguyễn Thị Liên Hương (2009), “Khảo sát kháng sinh dùng điều trị viêm phổi tác dụng ngoại ý trẻ em khoa Nhi Bệnh Viện Bạch Mai (10/07-3/08), Tạp chí y học Việt Nam, tháng 4-số 2/2009, tr 253-259 Bộ môn Dược lý Trường ĐHY Hà Nội (2007), Giáo trình Dược lý lâm sàng, NXB Y Học Hà Nội, tr 242-249 Bộ Y tế (2006), Xử trí lồng ghép bệnh thường gặp trẻ em, NXB lao động xã hội Bộ Y tế (2009), “Đánh giá mức độ nước”, Tài liệu hướng dẫn xử trí tiêu chảy trẻ em, tr.10 Bạch Văn Cam (2005), “Suy hô hấp cấp”, Phác đồ điều trị Nhi khoa, Bệnh viện Nhi đồng 1, Sở Y Tế thành phố Hồ Chí Minh, tr.30-34 Lê Thị Cúc (2009), “Viêm phổi vi khuẩn”, Giáo trình Nhi khoa, Tập 1, Bộ môn Nhi trường ĐH Y Dược Huế, tr.238- 250 Lê Thị Cúc (2009), “Viêm phổi khơng điển hình”, Giáo trình Nhi khoa, Tập 2, Bộ môn Nhi trường ĐH Y Dược Huế, tr.148- 152 10 Phan Hữu Nguyệt Diễm (2005), “Dấu hiệu nguy hiểm tồn thân”, Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em, Bộ môn Nhi trường ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh, NXB Y học 11 Phạm Thị Ngọc Hân (2007), Nghiên cứu nồng độ sắt ferritin huyết bệnh nhân viêm phổi từ tháng đến tuổi khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn thạc sĩ y học, Bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Dược Huế 41 12 Võ Minh Hiền (2008), Nghiên cứu tình trạng thiếu khí dựa SpO2 đối chiếu với dấu hiệu lâm sàng bệnh nhi viêm phổi từ tháng tuổi đến tuổi bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn thạc sỹ Y học bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường Đại học Y Dược Huế 13 Phạm Thị Minh Hồng (2006), “Viêm phổi”, Giáo trình Nhi khoa, Tập 1, Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, NXB Y học, tr.267 – 286 14 Trần Thị Minh Hương (2006), “Nghiên cứu mơ hình bệnh tật tử vong trẻ em khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế năm 20012005”, Kỷ yếu cơng trình nhi khoa, Bộ Y tế, tr.11-18 15 Lê Văn Quý (2007), Khảo sát khí máu động mạch mao mạch trẻ em từ tháng - tuổi bị viêm phổi nặng nặng khoa Nhi bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn thạc sĩ y học bác sĩ nội trú bệnh viện Đại học Y dược Huế 16 Trần Quỵ (2009), “Viêm phế quản phổi, Bài giảng nhi khoa, Tập 1, Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y khoa Hà Nội, NXB Y học, tr.386-392 17 Bùi Bình Bảo Sơn (2004), “Chương trình nhiếm khuẩn hơ hấp cấp tính”, Giáo trình Nhi khoa tập 2, NXB Đại học Huế, tr 52-64 18 Bùi Bình Bảo Sơn (2011), “Viêm phổi vi khuẩn mắc phải cộng đồng trẻ em”, Bệnh lý hơ hấp trẻ em, Giáo trình sau Đại học, Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Huế, tr 13-35 19 Nguyễn Hữu Thọ (2010), Nghiên cứu hình thái lâm sàng biến chứng viêm phổi trẻ em Khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trường Đại học Y Dược Huế 20 Phạm Thị Ngọc Tuyết, Nguyễn Đỗ Nguyên, Võ Thị Diễm Hạnh (2006), Hiệu lực Biolac điều trị tiêu chảy cấp rối loạn tiêu hóa sử 42 dụng kháng sinh trẻ em, Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, tập 10, phụ số 2, tr 92-97 21 Lê Thanh Nhã Uyên (2009), Nghiên cứu tình trạng thiếu máu bệnh nhân viêm phổi khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Trường Đại học Y Dược Huế TIẾNG ANH 22 Allen C Cheng, John K Ferguson, et al (2011), “Australasian Society for Infectious Diseases guidelines for the diagnosis and treatment of Clostridium difficile infection”, Medical Jounal of Australia, 194, pp 353-358 23 Antoni Torres, Rosario Menendez (2008), “Epidemiology of community- Acquired Pneumonia outside Hospital”, Community acquired pneumonia: strategies for management, pp.1- 24 Black et al Lancet (2010), “World Health Statistics 2010”, World Health Organization 25 British Thoracic Society of Standards of Care Committee (2011), BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Children: Update 2011 26 Christina M Surawicz (2003), “Antibiotic-Associated Diarrhea in Children”, Jounal of Pediatric Gastroenterology and Nutrion, 37,pp 2–3 27 Damrongmanee A, Ukarapol N (2007), “Incidence of antibioticassociated diarrhea in a pediatric ambulatory care setting”, Jounal Medical Association Thai, 90, pp 513-517 28 Giorgiana F Brad, et al (2011), “Pseudomonas Aeruginosa and Antibiotic- Associated Diarrhea in Children”, Timisoara Medical Journal, 61, pp.1-2 43 29 Jirapinyo P, Densupsoontorn N, Thamonsiri N, Wongarn R (2002), “Prevention of antibiotic-associated diarrhea in infants by probiotic”, Jounal Medical Association Thai, 85, pp 739-742 30 Ronnie Pimental, Anuja Choure (2009), “Antibiotic-Associated Diarrhea”, Cleveland Clinic http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/g astroenterology/antibiotic-associated-diarrhea 31 Seema Alam, Mudasir Mushtaq (2009), “Antibiotic Associated Diarrhea in Children”, Indian Pediatric Review, 46, pp 491-496 32 Shamim Quazi (2010), “Medicines recommended to prevent and manage the priority diseases at the community and health facility level”, Department of child and Adolescent health and Development, World Health Organization 33 Szajewska H, Ruszczyñski M, Radzikowski A (2006), “Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials” Jounal Pediatrics, 149, tr, 367-372 34 Tessa M Wardlaw, Emily White Johansson, Matthew J Hodge (2006), “Pneumonia: the forgotten killer of children”, World Health Organization, pp 4-5 35 Theodore C Sectish, Charles G Prober (2011), “Pneumonia”, Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed, pp 1432-1435 36 Turk D, Bernet JP, Marx J, Kemph H, Giard P, Welbaum O, et al (2003), “Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric population”, Jounal Pediatric Gastroenterol Nutrion, 37, pp 22–26 44 37 Vanderhoof JA, Whitney DB, Antonson DL, Hanner TL, Lupo JV, Young RJ (1999),” Lactobacillus GG in the prevention of antibioticassociated diarrhea in children”, Jounal Pediatrics, 135, pp 564-568 38 WHO (2008), “Vietnam health profile”, Data from the global health observatory 39 WHO/FCH/CAH/NCH/09.04 (2009), Global Action Plan for Prevention and Control of Pneumonia (GAPP), pp 1-18 40 WHOFCHCAH00.1 (2000), “Cough or difficult breathing”, Management of the child with a serious infection or severe maltrution guidelines for care at first referral levelin the developing countries, pp.29-44 41 World Health Organization (2006), “Mortality Country Fact Sheet 2006”, htpp://www.who.int.countries/en/ 42 Yapar N, Sener A, et al (2005), “Antibiotic-Associated Diarrhea in a Turkish outpatient population : investigation of 288 cases”, Jounal of Chemotherapy, 17, pp 77-81 ... đ? ?y đủ nên bị viêm phổi 4.2 Tỷ lệ tình trạng tiêu ch? ?y kháng sinh bệnh nhân viêm phổi 4.2.1 Tỷ lệ tiêu ch? ?y kháng sinh bệnh nhân viêm phổi Kết nghiên cứu cho th? ?y tỷ lệ TCDKS bệnh nhân viêm phổi. .. trẻ nghiên cứu 16 ± 14,6 tháng 3.2 Tỷ lệ tình trạng tiêu ch? ?y kháng sinh bệnh nhân viêm phổi 3.2.1 Tỷ lệ tiêu ch? ?y kháng sinh bệnh nhân viêm phổi Bảng 3.2: Tỷ lệ TCDKS bệnh nhân viêm phổi TIÊU CH? ?Y. .. khỏi nhóm nghiên cứu tất bệnh nhân viêm phổi có tiêu ch? ?y trước điều trị kháng sinh bệnh viện tiêu ch? ?y dùng kháng sinh nhà 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả