Kết quả kiểm soát hen phế quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh năm 2014

Kết quả kiểm soát hen phế quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh năm 2014 Kết quả kiểm soát hen phế quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh năm 2014 Kết quả kiểm soát hen phế quản tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh năm 2014 luận văn tốt nghiệp,luận văn thạc sĩ, luận văn cao học, luận văn đại học, luận án tiến sĩ, đồ án tốt nghiệp luận văn tốt nghiệp,luận văn thạc sĩ, luận văn cao học, luận văn đại học, luận án tiến sĩ, đồ án tốt nghiệp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN NGỌC ĐIỆP

KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN PHẾ QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

NĂM 2014

LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2014

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan: Luận án tốt nghiệp này là công trình nghiên cứu thực

sự của cá nhân, được thực hiện trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết, nghiên cứu khảo sát tình hình thực tiễn, dưới sự hướng dẫn khoa học của Tiến sỹ Phạm Kim Liên

Các số liệu, biểu đồ, sơ đồ, bảng biểu và những kết quả trong luận án là trung thực, xuất phát từ thực tiễn nghiên cứu, chưa từng được công bố dưới bất

cứ hình thức nào trước khi trình, bảo vệ và công nhận bởi “Hội Đồng đánh giá luận án tốt nghiệp Chuyên khoa II Nội khoa” Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Thái nguyên, năm 2014

NGƯỜI CAM ĐOAN

Nguyễn Ngọc Điệp

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận án này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo Sau đại học, các Thầy, Cô giáo Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy

và tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài

Tôi xin trân trọng cảm ơn Sở Y Tế Bắc Ninh, Ban Giám đốc Bệnh viện

Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Khoa Khám bệnh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác, thu thập số liệu và hoàn thành luận án này Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến TS Phạm Kim Liên người Thầy đã trực tiếp giảng dạy, tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận án

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các nhà khoa học trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để cho luận án được hoàn thiện hơn

Xin cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Thái Nguyên, năm 2014

Nguyễn Ngọc Điệp

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA ii

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN iii

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương hen phế quản 3

1.1.1 Định nghĩa hen phế quản 3

1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản 3

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hen phế quản 6

1.1.4 Cơ chê bệnh sinh hen phế quản 7

1.2 Chẩn đoán hen phế quản 9

1.2.1 Chẩn đoán xác định hen phế quản 9

1.2.2 Chẩn đoán xác định cơn hen 9

1.2.3 Chẩn đoán mức độ hen phế quản 11

1.3 Điều trị hen phế quản 11

1.3.1 Điều trị cắt cơn hen phế quản 11

1.3.2 Kiểm soát hen phế quản 13

1.3.3 Các công cụ được sử dụng để đánh giá kiểm soát hen phế quản 19

1.3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát hen phế quản 22

1.4 Kết quả kiểm soát hen phế quản trong một số công trình nghiên cứu 23 1.4.1 Kết quả KSHPQ trong một số công trình nghiên cứu trên thế giới…23 1.4.2 Kết quả KSHPQ trong một số công trình nghiên cứu ở Việt Nam….25

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu 27

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 27

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 27

2.3.3 Cỡ mẫu 28

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.4.1 Nhóm các chỉ tiêu mô tả bệnh nhân hen phế quản 28

2.4.2 Nhóm các chỉ tiêu về mức độ kiểm soát hen phế quản 29

2.4.3 Nhóm các chỉ tiêu ảnh hưởng đến kiểm soát hen phế quản 29

2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 29

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu 29

2.5.2 Phương pháp can thiệp 30

2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá 31

2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định HPQ theo GINA năm 2012 31

2.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định cơn hen phế quản theo GINA 2012 32

2.6.3 Tiêu chẩn đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 2012 33

2.6.4 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ kiểm soát HPQ theo ACT 34

2.6.5 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khó thở theo mMCR 34

2.6.6 Tiêu chuẩn xác định, phân loại BMI 35

2.6.7 Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của thuốc 35

2.6.8 Các tiêu chuẩn đánh giá khác 36

2.7 Xử lý số liệu 36

2.8 Đạo đức nghiên cứu 36

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Đặc điểm bệnh nhân hen phế quản 38

3.2 Mức độ kiểm soát hen phế quản 40

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát hen phế quản tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh……….48

Chương 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân HPQ được quản lý tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh 59

4.2 Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản 62

4.3 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát HPQ tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Ninh 67

KẾT LUẬN 73

KHUYẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACT Asthma Cotrol Test (Bộ câu hỏi đánh giá kiểm soát hen)

CNHH Chức năng hô hấp

FEV1 Forced expiratory volume in one second (Thể tích thở ra gắng

sức trong giây đầu tiên)

FEV1/FVC Chỉ số Tiffeneau

GINA Global Initiative for Asthma (Chiến lược toàn cầu về hen

phế quản) HPQ Hen phế quản

ISC Inhaled corticosteroids (Glucorticoid dạng hít)

KSHPQ Kiểm soát Hen phế quản

LABA Long Acting β2 Agonist (Thuốc đồng vận β2 tác dụng kéo dài) MĐKS Mức độ kiểm soát

mMRC modified Medical Research council (khó thở theo mMRC)

PEF Peak expiratory flow (Lưu lượng đỉnh)

VMDƯ Viêm mũi dị ứng

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU

Bảng 1.1 Phân loại bậc hen phế quản theo GINA 11

Bảng 1.2 Liều dùng thuốc dãn phế quản 12

Bảng 1.3 Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu 13

Bảng 1.4 Kiểm soát HPQ theo 5 bậc (Đối với trẻ trên 5 tuổi và người lớn) 15

Bảng 1.5 Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 2012 20

Bảng 2.1 Phân loại BMI cho người châu Á trưởng thành (2004) 35

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi cư trú 39

Bảng 3.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo phân loại BMI 39

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử của gia đình và bệnh nhân 39

Bảng 3.4 Tần suất các yếu tố khởi phát HPQ 40

Bảng 3.5 Đặc điểm tỷ lệ một số triệu chứng cơ năng của bệnh nhân hen phế quản tại các thời điểm đánh giá kiểm soát hen 40

Bảng 3.6 Đặc điểm tỷ lệ một số triệu chứng thực thể của bệnh nhân hen tại các thời điểm 42

Bảng 3.7 Sự thay đổi giá trị trung bình một số chỉ số đo chức năng hô hấp của bệnh nhân HPQ tại các thời điểm đánh giá kiểm soát 44

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ một số nội dung tư vấn kiểm soát hen tại các thời điểm đánh giá 44

Bảng 3.9 Kết quả việc tự đánh giả hiệu quả sử dụng thuốc của bệnh nhân 45

Bảng 3.10 Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản theo tiêu chuẩn GINA 2012 tại các thời điểm 46

Bảng 3.11 Mức độ KSHPQ theo tiêu chuẩn ACT tại các thời diểm 46

Bảng 3.12 Đánh giá độ tương đồng của mức độ kiểm soát HPQ theo tiêu chuẩn GINA và tiêu chuẩn ACT 48

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 48

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ kiểm soát hen phế quản theo theo ACT 49

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa đặc điểm giới với mức độ kiểm soát hen phế

quản theo GINA 49

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa đặc điểm giới với mức độ kiểm soát hen phế quản theo ACT 50

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa đặc điểm nơi cƣ trú với mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 50

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa đặc điểm nơi cƣ trú với mức độ MĐKS hen phế quản theo ACT 51

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa đặc điểm BMI với MĐKS hen phế quản theo GINA 51

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa đặc điểm BMI với mức độ kiểm soát HPQ theo ACT Error! Bookmark not defined Bảng 3.21 Mối liên quan giữa PEF với mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 2012 51

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa FEV1 với mức độ kiểm soát HPQ GINA 53

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa bậc HPQ với MĐKS HPQ theo GINA 54

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa bậc HPQ với MĐKS HPQ theo ACT 55

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa việc tuân thủ khám định kỳ với mức độ kiểm soát HPQ theo GINA 55

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa việc tuân thủ khám định kỳ với mức độ kiểm soát HPQ theo ACT 56

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa hiệu quả thuốc điều trị và mức độ kiểm soát HPQ theo GINA 2012 56

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa hiệu quả thuốc điều trị với mức độ kiểm soát HPQ theo ACT 57

Bảng 3.29 Mối liên quan giữa tác dụng không mong muốn với mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 57

Bảng 3.30 Mối liên quan giữa tác dụng không mong muốn với mức độ kiểm soát hen phế quản theo ACT 58

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Biểu đồ

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong do HPQ ở một số quốc gia (GINA 2012) 5

Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản 8

Sơ đồ 1.3: LABA và ICS tác dụng hiệp đồng Error! Bookmark not defined Sơ đồ 2.1 : Sơ đồ nghiên cứu 37

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới của bệnh nhân nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.3 Sự thay đổi mức độ hen phế quản……… 41

Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi mức độ khó thở mMRC của bệnh hen phế quản ở các thời điểm 43

Biểu đồ 3.5 So sánh mức độ kiểm soát HPQ sau 12 tuần điều trị theo GINA 2012 và ACT 47

Biểu đồ 3.6 Tương quan giữa PEF (lít) với điểm số ACT 53

Biểu đồ 3.7 Tương quan giữa FEV1 (lít) với điểm số ACT 54

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hen phế quản là một trong những bệnh mạn tính thường gặp với khoảng trên 300 triệu người mắc hen phế quản trên toàn thế giới [28], [30], [53] Bệnh có xu hướng tăng nhanh với dự báo số người mắc hen phế quản trên toàn thế giới năm 2025 là 400 triệu người [53], [71] Sự gia tăng tỷ lệ mắc, tử vong do bệnh hen phế quản trong vòng hai thập kỷ qua đã khiến hen phế quản trở thành một vấn đề y tế nguy hiểm trên toàn thế giới với những vấn đề về chi phí y tế, gánh nặng bệnh tật và sự suy giảm chất lượng cuộc sống bệnh nhân [65], [67]

Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization – WHO), mỗi năm có khoảng 250.000 người tử vong do hen phế quản và chi phí

y tế dành cho hen phế quản cao hơn tổng chi phí dành y tế cho bệnh lao và HIV/AIDS [52], [72] Chỉ tính riêng tại Mỹ, số bệnh nhân mắc hen phế quản đã tăng thêm 60% và số bệnh nhân tử vong do hen phế quản đã tăng gấp đôi lên

5000 người/năm so với những năm 80 [39], [72] Tuy nhiên hen phế quản không chỉ là vấn đề y tế của những nước phát triển mà cũng là vấn đề y tế nghiêm trọng của những nước đang phát triển với tỷ lệ mắc mới gia tăng nhanh chóng mỗi năm [72] Theo nhận định của WHO thì 80% các trường hợp tử vong do hen phế quản xảy ra ở các nước đang phát triển [71] Tại Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 3000 trường hợp tử vong do hen phế quản [19]

Thiệt hại do hen phế quản gây ra không chỉ là các chi phí trực tiếp cho điều trị mà còn làm giảm khả năng lao động, gia tăng các trường hợp nghỉ học, nghỉ làm và ảnh hưởng đến hoạt động thể lực [50], [52] Nghiên cứu về tình hình hen phế quản tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nghỉ học, nghỉ làm trong một năm là 30-32% (Việt Nam là 16-34%); tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện do hen phế quản trong một năm là

43,6% (Việt Nam là 48%); tỷ lệ bệnh nhân mất ngủ trong 4 tuần qua là 44,3%, (Việt Nam là 71%) [49] Do đó việc chẩn đoán, điều trị, quản lý và kiểm soát tốt hen phế quản là một yêu cầu thiết thực cho bệnh nhân và nhân viên y tế [71]

Sự ra đời của các công cụ đánh giá mức độ kiểm soát và quản lý hen phế quản giúp thầy thuốc và bệnh nhân có khả năng theo dõi diễn biến bệnh hen phế quản, nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu những ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân Chiến lược toàn cầu về hen phế quản (Global Initiative for Asthma - GINA) ra đời đã đáp ứng được việc tăng cường hiệu quả việc quản lý, điều trị và kiểm soát HPQ [41], [42] Bên cạnh đó là sự ra đời của bộ công cụ đánh giá kiểm soát hen (Asthma control test - ACT) cũng giúp quản lý và kiểm soát hen phế quản nhanh chóng và hiệu quả, không cần phải đo chức năng hô hấp của bệnh nhân, có thể áp dụng tại cộng đồng [8], [40], [55]

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã bước đầu áp dụng chương trình kiểm soát hen phế quản theo hướng dẫn của GINA từ năm 2009, nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá thực trạng quản lý, điều trị HPQ ở Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, để đánh giá kết quả phương pháp này chúng

tôi làm đề tài: “Kết quả kiểm soát hen phế quản tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2014” nhằm mục tiêu sau:

1 Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản theo tiêu chuẩn của GINA

2012 và bộ câu hỏi ACT ở bệnh nhân hen phế quản được quản lý tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát hen phế quản tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Chương I TỔNG QUAN

1.1 Đại cương hen phế quản

1.1.1 Định nghĩa hen phế quản

Hen phế quản (HPQ) là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào và thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đường thở, làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra ban đêm và sáng sớm, có thể hồi phục tự nhiên hoặc

do dùng thuốc [2], [4], [41]

1.1.2 Dịch tễ học hen phế quản

* Dịch tễ học hen phế quản trên thế giới

HPQ là một trong những bệnh phổi mạn tính phổ biến ở tất cả các nước trên thế giới và gặp ở mọi lứa tuổi Trong vòng 20 năm gần đây tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, đặc biệt ở trẻ em Bệnh HPQ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân Khi tình trạng bệnh không được kiểm soát; bệnh nhân có thể xuất hiện cơn hen nặng và có thể tử ở bất

cứ thời điểm nào khi tiếp xúc với dị nguyên, ngay cả khi bệnh đã hoàn toàn được kiểm soát [3], [50]

Hiện nay trên thế giới hiện có khoảng 300 triệu người mắc HPQ, và khoảng 180.000 trường hợp tử vong do HPQ mỗi năm Tỷ lệ mắc HPQ ước tính khoảng 6-8% ở người lớn và khoảng 10 - 12% ở trẻ em dưới 15 tuổi Ước tính đến năm 2025 tổng số người mắc HPQ sẽ là 400 triệu người bệnh lao và HIV/AIDS [52], [53], [72] Tỷ lệ mắc HPQ dao động từ 1 - 18% dân số ở các nước khác nhau [42] Tại Mỹ, tỷ lệ bệnh nhân mắc hen phế quản đã tăng thêm 60% và số bệnh nhân tử vong do hen phế quản đã tăng gấp đôi lên 5000

người/năm so với những năm 80 [72] Ở Đức có khoảng 4 triệu bệnh nhân mắc HPQ; ở Nhật có khoảng 3 triệu bệnh nhân HPQ, trong đó có khoảng 7% mắc HPQ thể nặng và 30% bệnh nhân mắc HPQ thể trung bình [72] Theo tổng hợp của GINA (2012) thông qua một số nghiên cứu cho thấy một số nước có tỷ lệ HPQ cao như Scotland, New Zealand và Australia; một số nước

có tỷ lệ mắc HPQ thấp như Nga, Hy Lạp và Albania [42], [53]

Tỷ lệ mắc HPQ đã có xu hướng giảm ở các nước khu vực Bắc Mỹ và tây Âu, đặc biệt trong nhóm tuổi 13 – 14 tuôi; tuy nhiên tỷ lệ này lại tăng ở châu Phi, châu Mỹ la tinh và một vài khu vực thuộc châu Á làm cho tỷ lệ mắc

và gánh nặng bệnh tật do HPQ gây ra vẫn tiếp tục tăng trên toàn thế giới [42] Tại Ấn Độ có khoảng 15 – 20 triệu người mắc HPQ, trong khi đó ở khu vực Tây Thái Bình Dương thì tỷ lệ mắc HPQ ở trẻ em dao động từ 0 – 50% tùy thuộc từng quốc gia; tỷ lệ HPQ ở trẻ em tại các nước Brazil, Costa Rica, Panama, Peru và Uruguay chiếm từ 20 – 30% [72]

Mỗi năm trên thế giới có khoảng 250.000 trường hợp tử vong do HPQ, trong đó có khoảng 80% các trường hợp tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển [71]; và chi phí y tế dành cho HPQ cao hơn tổng chi phí dành y tế cho bệnh lao và HIV/AIDS [52], [72] Điều quan trọng hơn là 85% những trường hợp tử vong do HPQ có thể tránh được nếu được phát hiện sớm, điều trị đúng

và kịp thời [66] HPQ làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống (nghỉ học, nghỉ việc, giảm năng suất lao động, tàn phế, chết sớm) và gây ra gánh nặng lớn cho người bệnh, gia đình và xã hội

Nghiên cứu của tác giả Braman S.S (2006) cho thấy chi phí y tế dành cho bệnh nhân HPQ dao động từ 300 – 1300 USD/người ở các nước châu Âu khác nhau [30] Chi phí y tế trực tiếp và gián tiếp cho HPQ ở Mỹ vào khoảng

12 tỷ USD/năm và ở châu Âu vào khoảng 21,65 tỷ USD/năm [30] Nghiên cứu về tình hình hen phế quản tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương cho

thấy: tỷ lệ bệnh nhân nghỉ học, nghỉ làm trong một năm là 30-32%; tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện do hen phế quản trong một năm là 43,6%; tỷ lệ bệnh nhân mất ngủ trong 4 tuần qua là 44,3% [49]

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ mắc và tử vong do HPQ ở một số quốc gia (GINA 2012)

* Dịch tễ học hen phế quản ở Việt Nam

Việt Nam là một nước thuộc khu vực Đông Nam Á có tỷ lệ HPQ tăng nhanh trong những năm gần đây Theo nghiên cứu của tác giả Lê Văn Khang

và cộng sự ở khu vực Hà Nội năm 1998 cho thấy tỷ lệ HPQ ở trẻ em dưới 15

Tỷ lệ mắc HPQ Số tử vong do HPQ/ 100.000 người

tuổi là 2,7% [13] Theo tác giả Nguyễn Năng An và cộng sự (2007) thì tỷ lệ HPQ ở Việt Nam vào khoảng 5% [1]

Theo nghiên cứu gần đây nhất của tác giả Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự (2011) [11], khi tiến hành khảo sát HPQ tại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùng miền sinh thái và địa lý trong cả nước cho thấy: độ lưu hành HPQ ở người trưởng thành là 4,1%, trong đó, trong đó, tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ở nhóm tuổi trên 80 (11.9%) và thấp nhất ở nhóm tuổi 21-30 (1.5%) Tỷ lệ mắc HPQ ở nam giới là 4.6%, cao hơn so với tỷ lệ 3,62% ở nữ giới Trong số các địa phương tiến hành nghiên cứu, độ lưu hành HPQ cao nhất là ở Nghệ An (7.65%) và thấp nhất ở Bình Dương (1.51%) Tỷ lệ bệnh nhân HPQ được khảo sát có điều trị dự phòng hen chiếm thấp (29.1%)

Ở Việt Nam, ước tính mỗi năm có khoảng 3000 trường hợp tử vong do HPQ [19] Theo nghiên cứu của tác giả Lai C.K và cộng sự (2003) về tình hình hen phế quản tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương (trong đó có Việt Nam) cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân nghỉ học, nghỉ làm do HPQ trong một năm ở Việt Nam là 16-34%; tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện do HPQ trong một năm là 48%; và tỷ lệ bệnh nhân mất ngủ trong 4 tuần qua ở Việt Nam là 71% [49] Những kết quả trên đây cho thấy tác động của HPQ lên gánh nặng bệnh tật/tử vong ở Việt Nam và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, gia đình, xã hội

Do đó việc chẩn đoán, điều trị, quản lý và kiểm soát tốt HPQ là một yêu cầu thiết thực cho bệnh nhân và nhân viên y tế [71]

1.1.3 Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây hen phế quản

* Những yếu tố chủ thể của người bệnh

- Yếu tố di truyền, cơ địa dị ứng, với những gen liên quan đến sự hình thành IgE, các chất trung gian hóa học, sự gia tăng đáp ứng đường thở và yếu

tố quyết định tỷ lệ giữa đáp ứng miễn dịch Th1 và Th2 [29]

- Béo phì, suy dinh dưỡng, đẻ non là yếu tố nguy cơ mắc hen [51]

- Giới tính: Trẻ nam có nguy cơ mắc hen nhiều hơn trẻ nữ, nhưng ở người lớn thì nữ giới lại mắc hen nhiều hơn ở nam giới [2], [4], [42]

* Những yếu tố môi trường

- Dị nguyên trong nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột ), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất [6], [12]

- Dị nguyên ngoài nhà: bụi đường phố, phấn hoa, nấm mốc, các hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu là virus), hương khói các loại

- Nhiễm trùng: chủ yếu là nhiễm virus

- Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất

- Thuốc lá: Hút thuốc chủ động và bị động [35], [45]

- Ô nhiễm môi trường không khí: khí thải của phuơng tiện giao thông, các loại khí ô nhiễm, hoá chất [2], [4], [42]

* Những yếu tố nguy cơ kích phát cơn hen

- Tiếp xúc với các dị nguyên [20]

- Thay đổi thời tiết, khí hậu, không khí lạnh

- Vận động quá sức, gắng sức

- Một số mùi vị đặc biệt, hương khói các loại (đặc biệt khói thuốc lá)

- Cảm xúc mạnh… [2], [4], [42]

1.1.4 Cơ chê bệnh sinh hen phế quản

Cơ chế bệnh sinh của hen rất phức tạp nhưng có thể mô tả tóm tắt bằng

sự tương tác của ba quá trình bệnh lý là: Viêm mãn tính đường thở, tăng đáp ứng đường thở của phế quản và bất thường hoạt động hệ thống thần kinh giao cản và phó giao cảm, gây co thắt, phù nề, co thắt, phù nề xuất tiết phế quản, trong đó viêm mạn tính đường thở là trung tâm Quá trình tương tác này có sự tác động bởi các yếu tố chủ thể của người bệnh, và các yếu tố kịch phát dẫn đến hậu quả làm xuất hiện các triệu chứng hen và cơn hen [48], [60]

Viêm mạn tính đường thở có sự tham gia của nhiều tế bào viêm (đại

thực bào, tế bào Th1 Th2, tế bào mast, eosinophil, lympho bào, tế bào biểu

mô, tế bào nội mô) và các chất trung gian hoá học, chủ yếu là các chất trung gian tiên phát (Histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF…), các chất trung gian thứ phát (leucotrien, serotonin, bradykinin, các neuropeptid), các cytokine (interleukin, TNF, INF …) [48]

Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh hen phế quản [4]

Tăng tính đáp ứng đường với các yếu tố nội sinh và ngoại lai vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả của quá trình viêm mãn tính làm co thắt các cơ trơn, gây phù nề niêm mạc và tăng xuất tiết Kết quả là xuất hiện các triệu chứng của hen như: khó thở, khò khè, nặng ngực và ho Các triệu chứng này thường xuất hiện hoặc nặng lên vào ban đêm và sáng sớm vì có liên quan đến chức năng của hệ phó giao cảm [2], [4]

VIÊM

Tăng đáp ứng

đường thở

Co thắt phế quản, xuất tiết, phù nề

Các yếu tố kích phát

Triệu chứng lâm sàng Yếu tố nguy cơ

(Làm phát sinh bệnh hen)

1.2 Chẩn đoán hen phế quản

1.2.1 Chẩn đoán xác định hen phế quản

Để chẩn đoán xác định hen cần kết hợp hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, đo chức năng hô hấp và các xét nghiệm đặc hiệu khác Ngoài ra, điều trị thử bằng thuốc giãn phế quản cường 2 và Glucocorticosteroids dạng hít (Inhaled Glucocorticosteroides - ICS) có kết quả cũng là một chứng cớ để có thể chẩn đoán hen [41], [42]

Nghĩ đến HPQ khi thấy bệnh nhân một trong các biểu hiện sau đây:

- Có những cơn khò khè tái phát nhiều lần

- Cơn ho về đêm tái phát nhiều lần

- Có ho, khò khè, khó thở, nặng ngực khi gắng sức

- Có ho, khò khè, khó thở và nặng ngực khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay khói ô nhiễm

- Có triệu chứng “cảm cúm” kéo dài hơn 10 ngày

- Các triệu chứng của bệnh có cải thiện khi điều trị thuốc hen

- Các triệu chứng trên xuất hiện hoặc nặng lên về đêm và sáng sớm hoặc khi tiếp xúc với một số dị nguyên hay các yếu tố nguy cơ

- Cần khai thác tiền sử người bệnh và gia đình người bệnh về các bệnh dị ứng như hen, chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân, dị ứng thức ăn [41], [42]

1.2.2 Chẩn đoán xác định cơn hen

Một cơn hen điển hình được mô tả như sau:

- Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho, v.v

- Cơn khó thở: khó thở ra, chậm, khò khè, tiếng rít (bản thân người bệnh và người xung quanh có thể nghe thấy), mức độ khó thở tăng dần, có thể kèm theo vã mồ hôi, nói khó

- Thoái lui: Cơn có thể ngắn 5-15 phút, có thể kéo dài hàng giờ hoặc dài hơn Cơn hen có thể tự hồi phục, kết thúc bằng khó thở giảm dần, ho và khạc đờm trong, quánh dính

- Khám thực thể: Nghe phổi có ran rít, ran ngáy Trường hợp nặng có các dấu hiệu suy hô hấp (xem phần đánh giá mức độ cơn hen) Tuy nhiên,

sẽ không phát hiện dấu hiệu gì bất thường nếu người bệnh đến khám ngoài cơn hen

- Đo chức năng hô hấp:

Những nơi có điều kiện cần đo chức năng hô hấp: lưu lượng đỉnh (Peak expiratory flow - PEF) và thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây (Forced expiratory volume in one second - FEV1) để đánh giá mức độ nặng nhẹ của cơn hen, khả năng hồi phục và sự dao động của luồng khí tắc nghẽn, giúp khẳng định chẩn đoán hen

+ PEF được đo nhiều lần bằng lưu lượng đỉnh kế Sau khi hít thuốc giãn phế quản, PEF tăng 60 lít/phút hoặc tăng ≥ 20% so với trước khi dùng thuốc, hoặc PEF thay đổi hàng ngày ≥ 20%, gợi ý chẩn đoán hen

+ Đo FEV1 bằng máy đo chức năng hô hấp cũng cho kết quả tương tự khi thực hiện test hồi phục phế quản: FEV1 tăng ≥ 12% hoặc ≥ 200 ml sau khi hít thuốc giãn phế quản (nếu vẫn nghi ngờ có thể đo lại lần 2)

- Các xét nghiệm khác

+ Test kích thích phế quản với metacholin hoặc histamin có thể được sử dụng trong các trường hợp nghi ngờ hen phế quản mà đo chức năng hô hấp bình thường

+ Xét nghiệm tìm nguyên nhân: dị nguyên gây bệnh, xác định IgE toàn phần và IgE đặc hiệu sau khi đã khai thác tiền sử dị ứng và làm các test lẩy

da, test kích thích với các dị nguyên đặc hiệu [1], [4]

1.2.3 Chẩn đoán mức độ hen phế quản

HPQ được phân loại theo mức độ nặng nhẹ với 4 bậc: Bậc 1 (Nhẹ, cách quãng); Bậc 2 (Nhẹ, dai dẳng); Bậc 3 (Vừa, dai dẳng) và Bậc 4 (Nặng) [4]

Bảng 1.1 Phân loại bậc hen phế quản theo GINA

Bậc hen

Triệu chứng ban ngày

Triệu chứng ban đêm

Mức độ cơn hen ảnh hưởng hoạt động

PEF, FEV 1

Dao động PEF

Bậc 1

(Nhẹ, cách

quãng)

< 1 lần/tuần

 2 lần/

tháng

Không giới hạn hoạt động thể lực

< 1 lần/ngày

> 2 lần/

tháng

Có thể ảnh hưởng hoạt động thể lực

Bậc 4

Nặng

Thường xuyên, liên tục

Thường

có

Giới hạn hoạt động thể lực

< 60% > 30%

1.3 Điều trị hen phế quản

1.3.1 Điều trị cắt cơn hen phế quản

1.3.1.1 Nhóm thuốc cắt cơn

- Thuốc cường 2 tác dụng ngắn (SABA) dạng hít, tiêm, uống; tốt nhất nên dùng dạng hít (Salbutamol, Terbutalin), bắt đầu tác dụng sau 2-3 phút

- Corticoid đường toàn thân, tác dụng sau 1-3 phút, hiệu lực chung 6 giờ

- Thuốc kháng phó giao cảm, tác dụng sau 3 phút, hiệu lực chung 1 giờ

- Theophyllin tác dụng ngắn, sau 1-3 phút, hiệu lực chung 4 giờ

Bảng 1.2 Liều dùng thuốc dãn phế quản

Salbutamol

- bình xịt định liều 100 mcg/nhát mỗi 20 phút 2 nhát xịt, hoặc:

1.3.1.2 Điều trị cơn hen phế quản

- Điều trị cơn cấp tại cộng đồng (tại nhà, y tế cơ sở):

Sử dụng ngay thuốc cường 2 dạng hít tác dụng ngắn (SABA) có thể lặp lại 3 lần/giờ và đánh giá đáp ứng theo bảng 1.3 dưới đây

- Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện:

+ Thuốc cường 2 dạng hít tác dụng ngắn với liều phù hợp là chủ yếu yếu Có thể lặp lại khi cần thiết

+ Dùng sớm corticoid viên trong điều trị cơn trung bình hoặc nặng để giảm viêm nhanh hơn (điều trị ngắn hạn -vài ngày)

+ Chỉ dùng Theophylin hoặc Aminophylin hay kháng phó giao cảm nếu không có sẵn thuốc cường 2 và phải chú ý liều lượng có thể có nhiều tác dụng phụ nhất là ở những bệnh nhân đã dùng Theophyllin thường xuyên

+ Sử dụng kháng sinh: về mặt nguyên tắc, kháng sinh chỉ dùng trong các trường hợp có nhiễm khuẩn phối hợp (Viêm xoang, Viêm phế quản ) biểu hiện bằng sốt, đờm đục, đờm mủ, công thức máu có tăng bạch cầu trung tính

Bảng 1.3 Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu Tốt nếu Trung bình nếu Kém nếu

Hết các triệu chứng sau

khi dùng thuốc cường

2 ban đầu và hiệu quả

kéo dài trong 4 giờ;

PEF > 80% giá trị lý

thuyết hoặc giá trị tốt

nhất của người bệnh

Triệu chứng giảm nhưng xuất hiện trở lại

< 3 giờ sau khi dùng thuốc cường 2 ban đầu; PEF = 60-80% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt nhất của người bệnh

Triệu chứng tồn tại dai dẳng hoặc nặng lên mặc dù đã dùng thuốc cường 2 ban đầu; PEF

<60% giá trị lý thuyết hoặc giá trị tốt nhất của người bệnh

Đi khám để nhận được

sự hướng dẫn của thầy thuốc

Thêm corticoid viên hoặc tiêm, truyền

Khí dung thuốc cường

2 và gọi xe cấp cứu Chuyển ngay vào khoa cấp cứu ở bệnh viện

1.3.2 Kiểm soát hen phế quản

1.3.2.1 Khái niệm kiểm soát hen phế quản

Kiểm soát HPQ được định nghĩa theo nhiều cách Thuật ngữ "kiểm soát" hàm nghĩa là phòng ngừa hay thậm chí là điều trị khỏi Kiểm soát HPQ được xác định là kiểm soát sự xuất hiện của cơn hen [41] Mục tiêu điều trị HPQ nhằm đạt được và duy trì việc kéo dài thời gian không xuất hiện cơn hen [26], thông qua

việc điều trị an toàn, xử trí tốt các tác dụng phụ (nếu có) và tính hiệu quả của chi phí điều trị Do đó, việc đánh giá kiểm soát HPQ không chỉ bao gồm việc kiểm soát các biểu hiện lâm sàng (triệu chứng ban ngày, thức giấc ban đêm; nhu cầu dùng thuốc cắt cơn, hạn chế hoạt động và chức năng hô hấp) mà còn bao gồm việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ gây bùng phát bệnh, giảm chức năng phổi và thúc đẩy các tác dụng phụ của thuốc điều trị [27]

Theo tác giả Tonnel A.B và Schlatter J (2010) thì: Kiểm soát bệnh HPQ đánh giá hoạt tính của bệnh trong một khoảng thời gian ngắn (một tuần đến ba tháng) Sự kiểm soát khác ở độ nặng của bệnh hen được đo lường trong một khoảng thời gian dài hơn (6 - 12 tháng) Nó dường như có liên quan nhiều hơn đến bệnh sử, tình trạng tăng phản ứng phế quản, và tái cấu trúc phế quản Thuật ngữ độ nặng của cơn hen tương ứng với tình hình bệnh hen tại một thời điểm nhất định (ví dụ có 1 cơn hen nặng) [22]

Cho đến nay chưa có một loại thuốc hay phương pháp điều trị nào có thể điều trị dứt điểm bệnh HPQ [41], [42], [71] Tuy nhiên, người bệnh HPQ vẫn có thể có cuộc sống hoạt động bình thường tại cộng đồng nếu biết cách sử dụng đúng các thuốc chữa HPQ, tránh tiếp xúc với các yếu tố gây HPQ, có được sự hỗ trợ của y tế khi cần thiết [24] Do vậy, ngoài việc chẩn đoán và xử trí cơn HPQ tại bệnh viện, quản lý và chăm sóc người bệnh HPQ tại cộng đồng là một việc hết sức cần thiết trong công tác phòng chống HPQ Mục tiêu kiểm soát HPQ được GINA [41], [42] xác định gồm:

- Đạt được và duy trì kiểm soát triệu chứng HPQ

1.3.2.2 Kiểm soát hen phế quản

KSHPQ và điều trị cắt cơn, trong đó KSHPQ là chủ yếu, theo quan điểm của GINA là ổn định lâu dài, ngăn ngừa cơn HPQ bằng phát hiện và điều trị sớm Các tài liệu của GINA trước đây dựa trên mức độ của triệu chứng, giới hạn luồng khí và giao động chức năng hô hấp để phân loại HPQ thành 4 bậc, và có 4 bậc kiểm soát Từ năm 2011 đến nay đã phân thành 5 bậc kiểm soát HPQ[42] Việc kiểm soát HPQ được thực hiện từ HPQ bậc 2 đến bậc 5 (Bảng 1.4)

Bảng 1.4 Kiểm soát HPQ theo 5 bậc (Đối với trẻ trên 5 tuổi và người lớn)

Bậc hen phế quản

Giáo dục về Hen Kiểm soát môi trường Cường 2 tác

ICS * liều

thấp

ICS liều thấp cùng với đồng vận 2 tác dụng dài

ICS liều trung bình hoặc cao cùng với đồng vận 2 tác dụng dài

Glucocortic oide dạng uống ( liều thấp nhất)

Kháng Leucotriene

**

ICS liều trung bình hoặc cao

Kháng Leucotriene

Liệu pháp kháng IgE

ICS liều thấp

Leucotriene

Theophylline phóng thích chậm

ICS liều thấp cùng Theophyline phóng thích chậm

*: glucocorticosteroide hít ; **: Kháng thụ thể hoặc ức chế tổng hợp Leucotriene

Ở mọi bậc hen đều có thể bị cơn hen nặng nguy hiểm tính mạng, do vậy việc phòng các cơn hen cấp đều cần thiết đối với mọi trường hợp cho dù đang

ở bậc nhẹ Phân loại này có ích cho xử trí ban đầu Tuy nhiên, mức độ nặng của HPQ gồm cả mức độ nặng của bệnh HPQ nền tảng và mức độ đáp ứng của HPQ đối với điều trị Hạn chế của phân loại này là giá trị tiên đoán kém trong việc lựa mức điều trị cũng như không tiên đoán được đáp ứng của bệnh nhân đối với điều trị Vì vậy trong điều trị việc đánh giá thường xuyên mức

độ kiểm soát HPQ tỏ ra tương thích và có ích hơn Kiểm soát HPQ có nghĩa là kiểm soát các biểu hiện của HPQ Để quản lý và kiểm soát HPQ tốt, đánh giá, điều trị và theo dõi HPQ cần: đánh giá mức độ kiểm soát, điều trị để đạt kiểm soát, theo dõi duy trì kiểm soát [41]

1.3.2.3 Những quan niệm mới trong kiểm soát hen phế quản

Các thuốc KSHPQ là thuốc dùng hàng ngày kéo dài nhằm để kiểm soát bệnh thông qua tác dụng kháng viêm của thuốc Thuốc KSHPQ gồm Glucocorticoid dạng hít (ICS) và toàn thân, thuốc kháng Leukotriene, thuốc đồng vận β2 tác dụng kéo dài, Theophyline phóng thích chậm, dẫn xuất cromone, kháng IgE, và các thuốc điều trị triệu chứng toàn thân khác [41]

Glucocorticoid đường hít được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu trong kiểm soát HPQ hiện nay bởi vì có tác dụng làm giảm tình trạng viêm các phế quản, làm giãn cơ trơn phế quản, giảm tiết nhày và phù nề phế quản; cải thiện tốt các triệu chứng ho, khò khè, khó thở và làm giảm tính phản ứng phế quản Glucocorticoid ức chế tế bào T Giảm sự tổng hợp các cytokine gây viêm (IL3, IL4, IL5); giảm sự tập trung và hoạt hóa các bạch cầu ái toan (eosinophile) và tế bào mast

Glucocorticoid ức chế giải phóng các mediator\ gây viêm nhờ kích thích tổng hợp lipocortin là chất ức chế men Phospholipase A2 (chất này có vai trò chuyển hóa acid Arachidonic; sản xuất các Leucotrien và Prostglandine) [1]

Trong KSHPQ, ICS là thuốc duy nhất ức chế viêm một cách có hiệu quả ICS làm giảm sự gia tăng tính phản ứng đường thở, kiểm soát viêm, giảm triệu chứng và cơn kịch phát dẫn đến giảm nhu cầu sử dụng thuốc cắt cơn, giảm tỷ lệ tử vong ICS còn làm giảm nhu cầu sử dụng Prednisolon uống

ở bệnh nhân HPQ nặng lệ thuộc Glucocorticoit (giảm được tác dụng phụ của Glucocorticoid) cải thiện chất lượng cuộc sống Kelly nghiên cứu so sánh liều lượng ước tính hàng ngày của Glucocorticoid hít cho trẻ em và người lớn được trình bày trong Báo cáo của Hội đồng chuyên gia 3 tại Viện Tim, Phổi

và huyết học Quốc gia Hoa Kỳ, cơ sở dược học và dược động học về sự khác biệt tiềm năng lâm sàng giữa các Glucocorticoid hít được thảo luận Bằng chứng hiện tại cho thấy rằng tất cả các Glucocorticoid hít có chỉ số đủ để cung cấp hiệu quả điều trị tương tự và an toàn ở liều thấp đến trung bình [46]

Những nghiên cứu gần đây cho thấy ở những bệnh nhân HPQ không kiểm soát được bằng ICS liều thấp hoặc cao nên phối hợp với LABA có hiệu quả hơn là tăng liều ICS LABA có tác dụng giãn phế quản kéo dài tới 12 giờ

và ICS được dùng 2 lần trong ngày, do vậy phối hợp 2 thuốc này rất phù hợp nhằm kiểm soát tốt hơn các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân HPQ mà không cần tăng liều ICS hoặc giữ nguyên được tình trạng kiểm soát các triệu chứng khi giảm liều ICS [70 ]

Sự kết hợp của những loại thuốc này trong cùng một ống thuốc gần đây

đã được giới thiệu Hai thuốc kết hợp hiện nay: Salmeterol /Fluticasone (tên thuốc: Seretide do hãng Glaxo Smithkline sản xuất) và Budesonide /Formoterol (tên thuốc: Symbicort do hãng Astra Zeneca sản xuất) đã được thể hiện trong nghiên cứu lâm sàng là rất hiệu quả trong việc kiểm soát hen

Frois.C và CS đánh giá có hệ thống của Fluticasone/Budesonide và Formoterol/Salmeterol cho thấy ống hít kết hợp (Budesonide/Formoterol và Fluticasone/Salmeterol) đã thường xuyên có hiệu quả hơn trong việc cải thiện

các triệu chứng so với đơn trị liệu Tác giả kết luận: Cả hai Fluticasone/ Salmeterol và Budesonide/Formoterol liệu pháp kết hợp có những cải thiện lớn hơn so với các biện pháp ICS tương ứng và LABA đơn thuần[38].

Phối hợp ICS và LABA là một quan điểm mới trong điều trị dự phòng HPQ, chúng có tác dụng hiệp đồng trong kiểm soát HPQ ( Sơ đồ 1.3 ):

Rối loạn cơ trơn Viêm khí đạo

ICS LABA

+ Co thắt phế quản + Thâm nhiễm/ hoạt hoáTB viêm + Phản ứng quá mức của phế quản + Phù nề niêm mạc

+ Tăng sản + Tăng sinh tế bào

+ Giải phóng chất trung gian gây viêm + Huỷ hoại biểu mô

+ Dày màng đáy

Các triệu chứng/ những cơn kịch phát

Sơ đồ 1.3: LABA và ICS tác dụng hiệp đồng

Phối hợp ICS và LABA chúng có tác dụng hiệp đồng trong kiểm soát HPQ nhờ:

- ICS tăng tổng hợp các β2 receptor và ngăn ngừa sự giảm nhạy cảm của thụ thể β2 đối với LABA

- ICS làm giảm các β2 receptor trung gian gây viêm không kết nối và

mất chức năng do đó làm tăng tác dụng của LABA

- LABA hoạt hoá thụ thể ICS nằm trong tế bào chất và tăng hoạt tính

kháng viêm tại chỗ của ICS

- Sự kết hợp ICS và LABA trong cùng một dụng cụ hít là bước tiến lớn trong điều trị dự phòng HPQ, vì nó giúp kiểm soát HPQ một cách có hiệu quả bằng một liệu pháp đơn giản, có hiệu quả tương đương với dùng 2 thuốc trong

2 dụng cụ hít riêng biệt và duy trì trong suốt thời gian điều trị lâu dài, với khả năng ngăn ngừa cơn HPQ nặng, giảm các triệu chứng mãn tính của đường hô hấp, tăng chức năng phổi, cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân, linh động về hàm lượng thuốc, giúp đơn giản hoá việc điều trị HPQ [41]

1.3.3 Các công cụ được sử dụng để đánh giá kiểm soát hen phế quản

Sự ra đời của các công cụ đánh giá mức độ kiểm soát và quản lý HPQ giúp thầy thuốc và bệnh nhân có khả năng theo dõi diễn biến bệnh HPQ, nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu những ảnh hưởng của bệnh đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân Có một số công cụ được sử dụng để đánh giá kiểm soát HPQ như GINA, ACT hay đo nồng độ ô xít ni tơ trong khí thở ra (fractional exhaled nitric oxide - FeNO), mỗi bộ công cụ có ưu nhược điểm riêng Trong đó có hai bộ công cụ hay được sử dụng nhất là GINA và ACT đã đáp ứng được việc tăng cường hiệu quả việc quản lý, điều trị và kiểm soát HPQ [7], [40], [42]

1.3.3.1 Đánh giá kiểm soát hen phế quản theo hướng dẫn của GINA

Để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị, việc đánh giá mức độ kiểm soát hen trên lâm sàng có tính thực hành hơn, giúp cho việc chỉ định và theo dõi điều trị người bệnh dễ dàng hơn [4] Qua các thời kỳ của GINA, tiêu chuẩn kiểm soát HPQ từ năm 2006 đến nay không thay đổi nhiều Theo GINA 2012, việc đánh giá kiểm soát HPQ dựa trên các tiêu chí (trong vòng 4 tuần trước khi đánh giá) như sau: Sự xuất hiện của các triệu chứng ban ngày; giới hạn hoạt động; thức giấc về đêm; nhu cầu dùng thuốc cắt cơn/người giúp

đỡ; chức năng phổi (PEF hay FEV1) [42] Mức độ kiểm soát HPQ được chia làm 3 mức: Đã được kiểm soát, kiểm soát một phần và chưa được kiểm soát

- HPQ được đã được kiểm soát khi tất cả các tiêu chuẩn đều đạt

- HPQ được kiểm soát một phần không đạt 1-2 tiêu chuẩn

- HPQ không được kiểm soát khi không đat ≥ 3 tiêu chuẩn

Bảng 1.5 Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản theo GINA 2012 Mức độ kiểm soát

Đặc tính

Đã được kiểm soát

Kiểm soát một phần

Chưa được kiểm soát

Triệu chứng ban ngày Không

(hoặc ≤ 2lần/tuần)

> 2 lần/tuần

≥ 3 các đặc của HPQ kiểm soát 1 phần trong bất kì tuần nào

> 2lần/tuần

Chức năng phổi (PEF

hoặc FEV1) Bình thường

< 80% dự đoán hay giá trị tốt nhất(nếu biết trước)

1.3.3.2 Đánh giá mức độ kiểm soát hen phế quản theo bộ câu hỏi ACT

Các bác sỹ lâm sàng thường đánh giá mức độ kiểm soát HPQ theo tiêu chuẩn GINA tuy nhiên việc đánh giá kiểm soát HPQ theo GINA cần có kết quả của việc đo chức năng hô hấp; mà không phải cơ sở y tế nào cũng có máy

đo hoặc có khả năng đo cho tất cả bệnh nhân [41], [42] Trong thực hành lâm sàng hàng ngày, do hạn chế về thời gian và nguồn lực nên khó có thể thực hiện được đầy đủ các bước theo GINA và như vậy đánh giá mức độ kiểm soát HPQ theo chủ quan của người cán bộ y tế sẽ không còn chính xác Chính vì vậy Hội Phổi Hoa Kỳ đã nghiên cứu từ năm 2001 đến năm 2004 và cuối cùng đưa ra bộ 5 câu hỏi kiểm soát bệnh hen (Asthma control test -ACT) được phổ biến rộng rãi trên thế giới [40] Sự ra đời của bảng trắc nghiệm kiểm soát hen ACT đã nhận được sự ủng hộ của hầu hết các hội hô hấp trên toàn thế giới nhờ tính đơn giản, dễ hiểu, và không cần đo chức năng hô hấp, cho kết quả về mức độ kiểm soát HPQ nhanh chóng và hiệu quả và có thể áp dụng tại cộng đồng [8], [21], [55] Bộ câu hỏi là một bảng hỏi trắc nghiệm tự điền, đơn giản,

dễ hiểu, cho kết quả về kiểm soát HPQ nhanh chóng, hiệu quả mà không cần

đo chức năng hô hấp với 5 tiêu chí: (1) Ảnh hưởng tới hoạt động hàng ngày, (2) Bao lâu bị khó thở, (3) Ảnh hưởng tới giấc ngủ, (4) Phải dùng thuốc cắt cơn hen và (5) Bệnh nhân tự xếp loại hen của bản thân [4], [40] (phụ lục )

Phân loại mức độ kiểm soát hen theo test kiểm soát hen – ACT: Dựa vào tổng số điểm trả lời của 5 câu hỏi:

- Dưới 20 điểm: Hen chưa được kiểm soát

- 20 – 24 điểm: Hen được kiểm soát tốt (nhưng chưa kiểm soát hoàn toàn)

- 25 điểm: Hen được kiểm soát hoàn toàn

Bộ câu hỏi ACT không thay thế được việc đánh giá mức độ kiểm soát HPQ thông qua đo chức năng phổi (PEF hoặc FEV1) Tuy nhiên, ACT là một

bộ câu hỏi đơn giản, lấy nguời bệnh làm trung tâm và đã được chứng minh có mối tương quan với GINA [64] Tuy nhiên để đánh giá chính xác mức độ kiểm soát HPQ thì bộ cẩu hỏi ACT vẫn cần bổ sung kết quả đo chức năng phổi Bệnh nhân nên kết hợp sử dụng bộ câu hỏi hữu dụng ACT hàng ngày như một

mục tiêu để đánh giá sự kiểm soát HPQ theo phác đồ của GINA nhằm quản lý khả năng kiểm soát và điều trị bệnh HPQ tốt hơn [54]

1.3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kiểm soát hen phế quản

Việc kiểm soát tốt HPQ là một yêu cầu rất thiết thực không chỉ cho bệnh nhân mà còn cho cả nhân viên y tế [71] Bệnh nhân thực hiện kiểm soát HPQ tốt sẽ không chỉ nâng cao chất lượng cuộc sống mà còn giảm gánh nặng

về kinh tế đối và giảm ảnh hưởng tới gia đình, xã hội Việc hỗ trợ bệnh nhân kiểm soát HPQ tốt sẽ đánh giá không chỉ năng lực của hệ thống y tế mà qua

đó còn giảm gánh nặng bệnh tật lên hệ thống y tế, giảm chi phí y tế nói chung

Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra các yếu tố liên quan đến việc kiểm soát HPQ

Nghiên cứu của tác giả Zemedkun K và cộng sự (2014) cho thấy các yếu tố liên quan với việc kiểm soát HPQ bao gồm nhóm tuổi, việc khám không định kỳ, tần suất sử dụng các thuốc cường 2 tác dụng nhanh và ngắn (như Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin); phương pháp điều trị và nhận thức

về kiểm soát HPQ của người bệnh [74] Nghiên cứu ở Hà Lan cũng chỉ ra rằng bệnh nhân trên 45 tuổi có nguy cơ không kiểm soát tốt HPQ cao hơn 2,3 lần (95%CI: 1,38 – 3,85) so với bệnh nhân dưới 45 tuổi [69] Bên cạnh đó thì các yếu tố như HPQ có bệnh kèm theo hay đang hút thuốc đều liên quan có ý nghĩa thống kê đến việc không kiểm soát tốt HPQ (ORbệnh kèm theo = 0.602; 95%CI: 0.419 - 0.863, p = 0.006 và ORđang hút thuốc = 0.522; 95%CI: 0.330 - 0.825, p = 0.005) [73]

Nghiên cứu của tác giả Corrado A và cộng sự (2013) cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa giới tính và đặc điểm đợt kịch phát cơn HPQ với điểm kiểm soát hen theo bộ câu hỏi ACT, trong đó: nữ giới có nguy cơ chưa kiểm soát được HPQ hoặc kiểm soát HPQ kém cao hơn 3,2 lần so với nam giới và bệnh nhân có đợt kịch phát cơn HPQ có nguy cơ

thiếu kiểm soát HPQ cao gấp 3,28 lần so với bệnh nhân không có đợt kịch phát hen phế quản [33]

Tăng chỉ số khối cơ thể có mối liên quan thuận với việc tăng khả năng xuất hiện cơn hen phế quản [18], [63] Nghiên cứu của tác giả Maalej S và cộng sự cho kết quả có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa béo phì với việc tăng bậc HPQ, mức độ kiểm soát HPQ: tỷ lệ bệnh béo phì bị HPQ bậc 4 chiếm 31,33%; cao hơn tỷ lệ bệnh nhân thừa cân bị HPQ bậc 4 (7,93%) và bệnh nhân cân nặng bình thường bị HPQ bậc 4 (5,19%), có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Có 25% bệnh nhân béo phì có khả năng kiểm soát HPQ hoàn toàn; thấp hơn nhiều so với tỷ lệ bệnh nhân thừa cân có khả năng kiểm soát HPQ hoàn toàn (74,6%) và bệnh nhân có bình thường có khả năng kiểm soát HPQ hoàn toàn (83,11%) Tình trạng viêm mạn tính hệ thống có thể giải thích mối liên quan giữa béo phì và HPQ [51] Do đó việc giảm cân ở bệnh nhân béo phì bị hen phế quản sẽ cải thiện chức năng phổi, các triệu chứng lâm sàng và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân [62]

1.4 Kết quả kiểm soát hen phế quản trong một số công trình nghiên cứu

1.4.1 Kết quả KSHPQ trong một số công trình nghiên cứu trên thế giới

Với gánh nặng bệnh tật và những tác động lớn đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân và gia đình, xã hội; WHO đã tiến hành thúc đẩy chương trình kiểm soát HPQ toàn cầu và có nhiều nước đã thực hiện [61] Đã có những nghiên cứu tại các nước phát triển và đang phát triển đều ghi nhận thành công của chương trình này Tuy nhiên trên thực tế có nhiều bệnh nhân HPQ không được kiểm soát theo GINA ở khắp nơi trên thế giới [59]

Tỷ lệ bệnh nhân HPQ và tỷ lệ bệnh nhân HPQ được kiểm soát rất khác nhau ở các nước trên thế giới, nhưng nhìn chung tỷ lệ bệnh nhân HPQ được kiểm soát ở các nước phát triển cao hơn so với các nước đang phát triển Nghiên cứu về HPQ ở Pháp và Tây Ban Nha (2013) cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân

ở Pháp kiểm soát được hoàn toàn HPQ chiếm 40,6%; kiểm soát được một phần là 38,0% và chưa kiểm soát được HPQ là 21,4% Tỷ lệ bệnh nhân ở Tây Ban Nha đã kiểm soát được HPQ là 29,9%; kiểm soát được một phần là 34,1% và chưa kiểm soát được là 36,0% [36] Nghiên cứu ở Italia về kiểm soát HPQ sử dụng bộ câu hỏi ACT cho kết quả 9,1% bệnh nhân kiểm soát được hoàn toàn, 39,6% bệnh nhân kiểm soát được một phần và 51,3% bệnh nhân chưa kiểm soát được HPQ [33]

Đã có một số nghiên cứu chỉ ra rằng tình trạng kiểm soát HPQ tại các nước khu vực châu Á Thái Bình Dương, châu Mỹ la tinh và châu Phi còn thấp Nghiên cứu sử dụng GINA và ACT để đánh giá tình trạng kiểm soát HPQ ở Ethiopia cho thấy: kết quả kiểm soát HPQ ở khu vực vùng Tây Nam nước này là rất kém: theo tiêu chuẩn GINA thì có 26,2% bệnh nhân kiểm soát một phần HPQ; 76,1% bệnh nhân chưa kiểm soát được HPQ và chỉ có 2,2% bệnh nhân đã kiểm soát được hoàn toàn HPQ Khi sử dụng bộ câu hỏi ACT cho kết quả với 28,6% bệnh nhân kiểm soát một phần HPQ và 71,4% bệnh nhân chưa kiểm soát được HPQ [74] Nghiên cứu của tác giả Gold L.S và cộng sự (2013) ở khu vực châu Mỹ la tinh cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đã kiểm soát được hoàn toàn HPQ theo GINA chiếm 7% (95%CI: 6,0 - 9,1%); kiểm soát được một phần là 57% (95%CI: 55 - 59%) và chưa kiểm soát được hen phế quản là 36% (95%CI: 34 – 38%) [43]

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Lai C.K và cộng sự (2003) cho kết quả: tỷ lệ bệnh nhân nghỉ học, nghỉ làm trong một năm là 30-32%; tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện do hen phế quản trong một năm là 43,6%; tỷ lệ bệnh nhân mất ngủ trong 4 tuần qua là 44,3% [49] Một nghiên cứu khác về kiểm soát HPQ theo GINA gần đây tại 9 nước khu vực châu Á – Thái Bình Dương cho thấy chỉ có 7,6% bệnh nhân HPQ tham gia nghiên cứu đã kiểm soát hoàn toàn được HPQ với tỷ lệ kiểm soát hoàn toàn cao nhất ở Singapore (14,0%);

thấp nhất là ở Ấn Độ (0%) và Trung Quốc (2,0%) Bệnh nhân chưa kiểm soát hoặc kiểm soát một phần HPQ phải sử dụng nhiều thuốc điều trị HPQ hơn, nhập viện cấp cứu/điều trị HPQ kéo dài hơn và thường xuyên gặp những bất

ổn tâm lý hơn [44]

1.4.2 Kết quả KSHPQ trong một số công trình nghiên cứu ở Việt Nam

Ở Việt Nam cũng đã có một số nghiên cứu về thực trạng kiểm soát HPQ theo GINA và ACT Mặc dù chưa có một nghiên cứu quy mô cỡ quốc gia tuy nhiên các nghiên cứu bước đầu đã cho thấy ứng dụng tốt của GINA và ACT trong kiểm soát hen phế quản cho bệnh nhân

Nghiên cứu về tình hình HPQ tại khu vực châu Á - Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam (2003) cho thấy: tỷ lệ bệnh nhân HPQ ở Việt Nam phải nghỉ học, nghỉ làm trong một năm là 16-34%; tỷ lệ bệnh nhân phải nhập viện

do hen phế quản trong một năm là 48%; tỷ lệ bệnh nhân mất ngủ trong 4 tuần qua là 71% [49] Đây là minh chứng cho việc cần tăng cường sự kiểm soát HPQ ở Việt Nam

Nghiên cứu đánh giá mức độ kiểm soát HPQ bằng bảng trắc nghiệm ACT của tác giả Lê Văn Nhi (2010) cho thấy: tỷ lệ kiểm soát HPQ theo tiêu chuẩn GINA là: 23,39% kiểm soát hoàn toàn; 47,58% kiểm soát một phần và 29,03% chưa được kiểm soát Trong khi đó khi sử dụng bộ câu hỏi ACT để đánh giá kiểm soát HPQ thì có 22,91% kiểm soát hoàn toàn; 55,65% kiểm soát một vần và 31,45% chưa được kiểm soát Khi so sánh mức độ kiểm soát HPQ theo GINA và ACT cho thấy mức độ kiểm soát hoàn toàn theo GINA cao hơn ACT; nhưng kiểm soát một phần theo GINA lại thấp hơn ACT và chưa kiểm soát được là tương đương nhau Nhìn chung là kết quả kiểm soát HPQ theo ACT là tương tự với GINA; và bệnh nhân có thể thực hiện ngay tại nhà [17]

Nghiên cứu tại Tiền Giang (2011) cho thấy, việc điều trị và quản lý bệnh nhân HPQ theo GINA sau 12 tháng đã đem lại những kết quả hết sức khả quan: 98% bệnh nhân giảm các triệu chứng lâm sàng, chỉ có 2% bệnh nhân có nhu cầu dùng thuốc cắt cơn và không còn bệnh nhân nào phải nhập viện do cấp cứu HPQ Toàn bộ (100%) bệnh nhân HPQ tham gia nghiên cứu đã giảm mức độ hen sau 12 tháng điều trị với 35% bệnh nhân hen bậc 4 trước điều trị giảm xuống bậc 3 và bậc 2; 36,7% bệnh nhân hen bậc 3 trước điều trị giảm xuống bậc 2 và bậc 1 và bậc 2 có 5% bệnh nhân giảm xuống bậc 1 Sau điều trị với GINA thì mức độ kiểm soát hoàn toàn HPQ là 59,7% và kiểm soát một phần là 40,3%; không có trường hợp nào chưa kiểm soát được hen phế quản Các chỉ

số hô hấp ký sau điều trị theo GINA đều tăng lên có ý nghĩa thống kê Bệnh nhân được điều trị và quản lý theo GINA cũng có tỷ lệ tuân thủ điều trị chung

và tuân thủ khám bệnh định kỳ rất cao với 96,7 và 94,4%; theo thứ tự [9]

Nghiên cứu tại thành phố Hồ Chí Minh của tác giả Nguyễn Như Vinh (2012) trên tổng số 323 bệnh nhân HPQ về đánh giá mức kiểm soát HPQ theo GINA và ACT cho kết quả: 55,1% bệnh nhân kiểm soát được hoàn toàn; 30% bệnh nhân kiểm soát được một phần và 14,9% bệnh nhân chưa kiểm soát được HPQ theo tiêu chuẩn GINA Khi áp dụng tiêu chuẩn ACT cho kết quả 66,4% bệnh nhân nhân kiểm soát được hoàn toàn; 26% bệnh nhân kiểm soát được một phần và 9,6% bệnh nhân chưa kiểm soát được HPQ Bộ câu hỏi ACT rất hữu dụng trong việc đánh giá kiểm soát HPQ theo mức độ kiểm soát được một phần và chưa kiểm soát được hoàn toàn khi so sánh với tiêu chuẩn GINA [56]

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

116 bệnh nhân được chẩn đoán xác định HPQ và KSHPQ theo GINA

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân từ 12 - 75 tuổi (Test kiểm soát hen (ACT) ở trẻ ≥ 12 tuổi

- Đọc và hiểu tiếng việt

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Hút thuốc lá, tiền sử tiếp xúc bụi khí độc hại thường xuyên

- Có bệnh lý hô hấp khác (lao, bệnh màng phổi, bệnh thành ngực…có ảnh hưởng thông khí phổi)

2.2 Thời gian, địa điểm nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/2014 đến tháng 10/2014

2.2.2 Địa điểm nghiên cứu

Tại phòng khám, Khoa khám bệnh - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, có theo dõi dọc tại thời điểm bắt đầu sử dụng phác đồ KSHPQ, sau 4 tuần, sau 8 tuần, 12 tuần [10]

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, có chủ đích [10]

d

q p

 d: ngƣỡng chính xác, ƣớc tính d = 0,10;

 Thay vào kết quả tính đƣợc cỡ mẫu n = 95, chống sai số, chúng tôi chọn đƣợc 116 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Nhóm các chỉ tiêu mô tả bệnh nhân hen phế quản

- Tuổi: chia theo các nhóm cách nhau 10 tuổi một

- Giới (Nam, Nữ)

- Nơi cƣ trú (Thành thị, Nông thôn)

- Chỉ số khối cơ thể: BMI

2.4.2 Nhóm các chỉ tiêu về mức độ kiểm soát hen phế quản

- Triệu chứng lâm sàng ở các thời điểm thu thập số liệu và so sánh: Ho, khò khè, nặng ngực, mức độ khó thở, rale rít, rale ngáy, rale ẩm

- Chỉ số CNHH: FEV1 (%), FEV1/FVC (%), PEF (%) ở các thời điểm thu thập số liệu và so sánh

- Mức độ kiểm soát hen đánh giá theo GINA 2012 và ACT ở các thời điểm thu thập số liệu và so sánh

- Sự tuân thủ điều trị, quản lý KSHPQ của đối tượng nghiên cứu ở các thời điểm 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần và so sánh

- Kết quả tự đánh giá về hiệu quả của thuốc điều trị KSHPQ của đối

tượng nghiên cứu sau 12 tuần điều trị

- Tương quan giữa GINA 2012 và ACT

2.4.3 Nhóm các chỉ tiêu ảnh hưởng đến kiểm soát hen phế quản

- Mối liên quan giữa các đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới, nơi cư trú, BMI…) với mức độ KSHPQ

- Mối liên quan giữa CNHH, bậc HPQ với mức độ kiểm soát hen theo GINA và theo ACT sau 12 tuần điều trị

- Mối liên quan giữa tuân thủ điều trị HPQ, tự đánh giá hiệu quả thuốc điều trị HPQ với mức độ KSHPQ

2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Lâm sàng: Khám trực tiếp theo 1 mẫu bệnh án về các triệu chứng lâm sàng, thông khí của bệnh nhân tại thời điểm đầu tiên và sau 4, 8, 12 tuần, qua đó xác định bậc hen của bệnh nhân tại thời điểm đầu tiên khi chọn bệnh nhân, xác định mức độ kiểm soát hen theo GINA, ACT tại thời điểm sau 4 tuần, 8 tuần, 12 tuần điều trị