đặc điểm nuôi dưỡng – dinh dưỡng của trẻ nhẹ cân non tháng nhập khu cách ly và khả năng mẹ cho con sữa trong chương trình hỗ trợ nuôi con bằng sữa mẹ tại khoa sơ sinh bệnh viện nhi đồng 2

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐẶC ĐIỂM NUÔI DƢỠNG – DINH DƢỠNG CỦA TRẺ NHẸ CÂN NON THÁNG NHẬP KHU CÁCH LY VÀ KHẢ NĂNG MẸ CHO CON SỮA TRONG CHƢƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NI CON BẰNG SỮA MẸ TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Mã số: 201631189 Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.Phạm Diệp Thùy Dƣơng TS.BS.Bùi Quang Vinh Tp Hồ Chí Minh, 10/2017 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐẶC ĐIỂM NUÔI DƢỠNG – DINH DƢỠNG CỦA TRẺ NHẸ CÂN NON THÁNG NHẬP KHU CÁCH LY VÀ KHẢ NĂNG MẸ CHO CON SỮA TRONG CHƢƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NI CON BẰNG SỮA MẸ TẠI KHOA SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Mã số: 201631189 Chủ nhiệm đề tài Ts.Bs.Phạm Diệp Thùy Dƣơng Ts.Bs.Bùi Quang Vinh Tp Hồ Chí Minh, 10/2017 THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU: Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.Phạm Diệp Thùy Dƣơng TS.BS.Bùi Quang Vinh Cộng tác viên: Bác sĩ Nguyễn Duy Tân ĐƠN VỊ PHỐI HỢP: Khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng MỤC LỤC MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG 1- TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Trẻ non tháng nhẹ cân 1.2 Lợi ích sữa mẹ trẻ non tháng hay nhẹ cân 13 1.3 Chƣơng trình nâng đỡ nuôi sữa mẹ thành công 14 1.4 Lƣu trữ sữa mẹ 15 CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tƣợng 18 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 18 2.3 Liệt kê định nghĩa biến số 21 2.4 Thu thập phân tích liệu 31 2.5 Vấn đề y đức 32 2.6 Điểm yếu nghiên cứu 32 CHƢƠNG 3- KẾT QUẢ 34 3.1 Đặc điểm dịch tễ mẹ đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng trẻ 34 3.2 Đặc điểm nuôi dƣỡng trẻ 40 3.4 So sánh giai đoạn đặc điểm dịch tễ mẹ, đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng, nuôi dƣỡng 43 3.5 So sánh đặc điểm nuôi dƣỡng dinh dƣỡng nhóm nhẹ cân nhẹ cân vừa 52 CHƢƠNG - BÀN LUẬN 57 4.1 Đặc điểm dịch tễ mẹ đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng trẻ 57 4.2 Đặc điểm nuôi dƣỡng chung 62 4.3 Đặc điểm khả mẹ cho sữa 64 4.4 So sánh đặc điểm dịch tễ mẹ, đặc điểm dịch tễ , bệnh lý, dinh dƣỡng, nuôi dƣỡng trẻ giai đoạn 66 4.5 So sánh đặc điểm ni dƣỡng dinh dƣỡng nhóm nhẹ cân nhẹ cân vừa 69 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 73 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT CNLS Cân nặng lúc sinh CN Cân nặng cs Cộng VRHT Viêm ruột hoại tử SS Sơ sinh DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH AGA Appropriate for gestational age Cân nặng phù hợp tuổi thai BMI Body mass index Chỉ số khối thể CMV Cytomegalovirus HA Height age Chiều dài theo tuổi HC Head circumference Vòng đầu HIV Human immunodeficiency virus Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ngƣời LGA Large for gestational age Lớn cân so với tuổi thai SGA Small for gestational age Nhẹ cân so với tuổi thai UNICEF United Nations Children’s Fund Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc WA Weight age Cân nặng theo tuổi WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế Giới DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Bảng 1.1 Nhu cầu lƣợng trung bình trẻ non Trang tháng Bảng 1.2 Nhu cầu dịch trẻ non tháng Bảng 1.3 Nhu cầu chất điện giải trẻ non tháng Bảng 1.4 Hƣớng dẫn tăng sữa trẻ non tháng 11 Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ thai kỳ mẹ 34 Bảng 3.2 Đặc điểm dịch tễ bệnh lý trẻ 35 Bảng 3.3 Đặc điểm dinh dƣỡng trẻ 38 Bảng 3.4 Tốc độ phát triển trẻ 39 Bảng 3.5 Đặc điểm nuôi dƣỡng trẻ 40 Bảng 3.6 Khả mẹ cho sữa 42 Bảng 3.7 So sánh đặc điểm dịch tễ mẹ, đặc điểm 43 dịch tễ, bệnh lý, nuôi dƣỡng, dinh dƣỡng giai đoạn Bảng 3.8 Đặc điểm ni dƣỡng nhóm nhẹ cân 53 nhẹ cân vừa Bảng 3.9 Đặc điểm dinh dƣỡng nhóm nhẹ cân nhẹ cân vừa 54 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH Biểu đồ, hình Tên biểu đồ, hình Trang Hình 1.1 Cách đo chiều dài 11 Hình 1.2 Cách đo vịng đầu 12 Hình 1.3 Sinh lý tiết sữa 14 THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CƠNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG Thơng tin chung: - Tên đề tài: Đặc điểm nuôi dƣỡng – dinh dƣỡng trẻ nhẹ cân non tháng nhập khu cách ly khả mẹ cho sữa chƣơng trình hỗ trợ nuôi sữa mẹ khoa Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng - Mã số: 201631189 - Chủ nhiệm đề tài: TS.BS.Phạm Diệp Thùy Dƣơng Điện thoại: 0908143227 Email: thuyduongpd@gmail.com TS.BS.Bùi Quang Vinh Email: buiquangv@yahoo.com - Đơn vị quản lý chuyên môn (Khoa, Tổ môn): khoa Y, môn Nhi - Thời gian thực hiện: 8/2016-4/2017 Mục tiêu: Xác định đặc điểm nuôi dƣỡng dinh dƣỡng trẻ non tháng hay nhẹ cân nhịn ăn qua đƣờng tiêu hóa lúc vào khu cách ly khả bà mẹ cho sữa khu cách ly khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 8/2016 đến tháng 4/2017, chƣơng trình “Hỗ trợ ni sữa mẹ” Nội dung chính: Khảo sát đặc điểm nuôi dƣỡng dinh dƣỡng trẻ non tháng hay nhẹ cân nhịn ăn qua đƣờng tiêu hóa lúc vào khu cách ly khả bà mẹ cho sữa khu cách ly khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng từ tháng 8/2016 đến tháng 4/2017, chƣơng trình “Hỗ trợ ni sữa mẹ” Kết đạt đƣợc 59 Khơng có trẻ dân số nghiên cứu bị viêm ruột hoại tử Nghiên cứu Wu cs Trung Quốc, đánh giá tác động nhật ký vắt sữa mẹ lên tỷ lệ vắt sữa mẹ cho trẻ sinh non khoa hồi sức sơ sinh, cho thấy khơng có trẻ viêm ruột hoại tử phân nhóm trẻ nhẹ cân ăn sữa mẹ hồn tồn; tỷ lệ viêm ruột hoại tử nhóm ăn sữa hỗn hợp sữa công thức thấp, lần lƣợt ca /45 ca ca/35 ca Theo y văn, tỷ lệ viêm ruột hoại tử trẻ non vừa non muộn thấp trẻ non Tác giả Loftin cs tổng hợp từ nghiên cứu trẻ non tháng muộn ghi nhận tỷ lệ viêm ruột hoại tử trẻ sinh non thấp nhóm trẻ non vừa non muộn, lần lƣợt 0,27%; 0,03% 0,049% trẻ 34 tuần; 35 tuần 36 tuần [41] Đặc điểm dinh dưỡng Trong nghiên cứu chúng tơi, tình trạng dinh dƣỡng ghi nhận lúc nhập viện là: trọng lƣợng trung bình 1847,4±393,2(g); số trẻ có cân nặng phù hợp với tuổi thai chiếm Chiều dài trung bình 43,1± 2,43 (cm), trung bình Zscore chiều dài 0±1, chiều dài theo tuổi thai ngày, thực hành nuôi ăn tĩnh mạch tăng cƣờng từ ngày đầu, tăng đến lƣợng tối đa vào ngày thứ 4, tốc độ tăng cân trẻ tính từ ngày đầu nuôi ăn tĩnh mạch đến ngày cuối nuôi ăn tĩnh mạch, tốc độ tăng cân sử dụng công thức tính trung bình gam/kg/ngày Cho tới nay, thực tế chƣa có biểu đồ tăng trƣởng lý tƣởng để đánh giá dinh dƣỡng hay tăng trƣởng trẻ non tháng [26]; để đánh giá tốc độ tăng trƣởng trẻ non tháng, chƣa có công thức chuẩn Theo tác giả Fenton cs, tổng hợp phƣơng pháp đánh giá tốc độ tăng trƣởng trẻ non tháng, có nhiều phƣơng pháp dựa cân nặng, chiều dài vịng đầu, tính g/kg/ngày; g/ngày; cm/tuần hay thay đổi Zscore Theo kết tổng hợp từ 1543 nghiên cứu từ 2005-2015, phƣơng pháp tính tốc độ tăng cân theo g/kg/ngày chiếm 40%, g/ngày, chiếm 32%; thay đổi zscore chiếm 29% [19] Theo khuyến cáo Viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ, để đảm bảo phát triển tối ƣu trẻ non tháng, tốc độ phát triển trẻ phải giống nhƣ tốc độ phát triển thai nhi tử cung với tuổi thai tƣơng ứng, với tốc độ tăng cân 15-20 g/kg/ngày [7]; [27] 4.2 Đặc điểm nuôi dƣỡng chung Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian nuôi ăn tĩnh mạch trung bình 3,1±2,7 ngày Trung bình trẻ ăn đƣờng ruột hồn tồn vào ngày 9,2±5,1 Khi ni ăn tĩnh mạch, 55,7% đƣờng truyền ngoại biên; đƣờng truyền trung ƣơng chiếm tỷ lệ 44,3% 63 Khi vào viện, đại đa số trẻ chƣa đƣợc ăn qua đƣờng ruột (89,7%), tỷ lệ ăn sữa mẹ hoàn toàn 3,1% Khi bắt đầu cho trẻ ăn qua đƣờng ruột, tỷ lệ trẻ ăn sữa mẹ hồn tồn cịn thấp 4,1% Tuy nhiên tỷ lệ trẻ đƣợc ăn sữa mẹ hoàn toàn qua thời điểm tăng dần: lúc ăn đƣờng ruột đơn thuần, lúc rời khu cách ly lúc xuất viện lần lƣợt 42,3%; 65% 72,2% Khi so sánh với kết tác giả Smith cs thực nghiên cứu hồi cứu 361 cặp bà mẹ-trẻ nhẹ cân, xác định yếu tố liên quan đến tỷ lệ ăn sữa mẹ ban đầu, 60% trẻ có sữa mẹ bắt đầu ăn qua đƣờng ruột [69] Còn nghiên cứu Maastrup cs, nhằm xác định yếu tố mẹ lên tỷ lệ ăn sữa mẹ hoàn toàn thời gian ăn sữa mẹ, tỷ lệ trẻ ăn sữa mẹ lúc bắt đầu cao 99%, lúc xuất viện tỷ lệ ăn sữa mẹ 68% [43] Có thể thấy tỷ lệ ăn sữa mẹ bắt đầu ni ăn đƣờng tiêu hóa chúng tơi thấp nhiều so với nghiên cứu tác giả Smith tác giả Maastrup Điều giải thích nhƣ sau: nghiên cứu Smith đƣợc thực 361 cặp bà mẹ - trẻ non tháng, trẻ không bị cách ly khỏi mẹ, mà bà mẹ nhập viện với trẻ bệnh; nghiên cứu Maastrup lại loại bà mẹ khơng có dự định cho ăn sữa mẹ không thực vắt sữa lúc bắt đầu Ngƣợc lại, nghiên cứu thực khoa sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2, đơn nguyên chuyên sơ sinh, trẻ bắt đầu ăn đƣờng tiêu hóa phần lớn bà mẹ chƣa xuất viện khỏi bệnh viện sản, tỷ lệ tiếp xúc mẹ - lúc đầu thấp dẫn đến tỷ lệ ăn sữa mẹ lúc đầu nghiên cứu thấp; nhiên tỷ lệ ăn sữa mẹ hoàn toàn cải thiện vào thời điểm ăn đƣờng ruột hoàn toàn, rời khu cách ly lúc xuất viện, đó, bà mẹ thƣờng xuất viện từ bệnh viện sản vào bệnh viện Nhi đồng để sẵn sàng chăm sóc cung cấp sữa mẹ cho trẻ Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng tới tỷ lệ ăn sữa mẹ trẻ non tháng bắt đầu ăn qua đƣờng ruột nhƣ tuổi thai lớn, không hỗ trợ thơng khí nhân tạo, tiếp xúc với mẹ sớm, mẹ 64 có trình độ học vấn cao, bà mẹ cho ăn sữa mẹ, mẹ nhập viện với con, bà mẹ có dự định ni sữa mẹ [54]; [69] Ngồi ra, cịn yếu tố bà mẹ ảnh hƣởng tới ăn sữa mẹ xuất viện nhƣ tuổi thai, mẹ có học vấn cao, hạn chế tối đa sử dụng núm vú giả, bắt đầu vắt sữa sớm trƣớc 12h sau sinh [44] Biến chứng tiêu hóa thời gian ni ăn đường ruột Tỷ lệ biến chứng tiêu hóa, cho thấy tình trạng dung nạp thức ăn qua đƣờng ruột, nhƣ chƣớng bụng, ứ dịch dày XHTH, lần lƣợt 6,2%; 8,3% 8,3% Nghiên cứu Khashana cs, thực Ai Cập, khoa hồi sức sơ sinh, xác định tỷ lệ dung nạp thức ăn qua đƣờng ruột, 998 trẻ sinh non, tỷ lệ dung nạp thức ăn qua đƣờng ruột 2,6% Tỷ lệ dung nạp thức ăn ăn qua đƣờng ruột nghiên cứu chúng tơi cao, tỷ lệ dị tật đƣờng tiêu hóa cần phẫu thuật nhiễm trùng huyết cao, nhƣ tỷ lệ ăn sữa mẹ lúc bắt đầu ăn đƣờng ruột thấp Trong đó, nghiên cứu Khashana loại trẻ có dị tật đƣờng tiêu hóa lẫn trẻ nhiễm trùng huyết nặng Có nhiều yếu tố ảnh hƣởng tới khả dung nạp thức ăn qua đƣờng ruột trẻ non tháng, sữa mẹ giúp trẻ non tháng dung nạp tốt hơn, trẻ nhanh đạt đƣợc ăn hoàn toàn qua đƣờng ruột, tỷ lệ viêm ruột hoại tử thấp sữa công thức Trong nghiên cứu Hogewind-Schoonenboom cs, khơng có khác biệt nhóm ăn sữa mẹ hồn tồn nhóm ăn sữa mẹ phần khả dung nạp thức ăn ăn qua đƣờng ruột; tác giả kết luận lƣợng sữa mẹ đủ giúp trẻ non tháng dung nạp tốt ăn qua đƣờng ruột [13]; [30]; [34]; [76] 4.3 Đặc điểm khả mẹ cho sữa Theo kết nghiên cứu chúng tơi, 94,9% bà me có sữa mẹ xuất viện Khi xuất viện, đa số bà mẹ có đủ sữa mẹ cho (64,9%), 65 nhiên cịn 21,6% bà mẹ thiếu sữa 5,2% khơng có sữa mẹ Trong lúc vắt sữa cho con, đa số bà mẹ sử dụng cụ máy vắt sữa (73,2%) Các bà mẹ trẻ non tháng gặp nhiều khó khăn bắt đầu ni sữa mẹ trì sữa mẹ, đặc biệt phải cách ly khỏi mẹ, vào nằm đơn vị chăm sóc sơ sinh đặc biệt Ngồi ra, biến chứng mang thai sinh đẻ (bệnh lý thai kỳ, mổ lấy thai, sử dụng thuốc…), bà mẹ sinh non bị stress ức chế trực tiếp tác dụng prolactin, oxytocin, kèm theo làm tăng trƣơng lực ống dẫn sữa, vừa ức chế q trình tạo sữa tiết sữa Ngồi ra, nhiều bệnh viện khơng có hỗ trợ nơi cho mẹ nghĩ, nơi vắt sữa, lƣu trữ sữa mẹ trẻ nằm cách ly khỏi mẹ Trẻ bị mắc bệnh ăn qua đƣờng ruột lúc đầu Vì vậy, bà mẹ cần đƣợc hổ trợ vắt sữa sớm đặn thời gian đầu sau sinh để tăng khả tạo sữa đầy đủ cho trẻ [21]; [36] Ngồi ra, việc tƣ vấn lợi ích sữa mẹ khuyến khích bà mẹ vắt sữa cho con, giúp mẹ lên sữa tốt, mà giúp giảm căng thẳng cho bà mẹ (qua trung gian Oxytocin) [66] Điều này, nhƣ giải thích trên, lại giúp tăng cƣờng sữa mẹ Khi so sánh kỹ thuật vắt sữa tay sử dụng máy vắt sữa 67 bà mẹ trẻ sinh non, nghiên cứu Morton cs cho thấy bà mẹ vắt sữa máy tăng lƣợng sữa lên 48%, số lần vắt [51] Nghiên cứu Slusher cs cho thấy kết tƣơng tự bà me sử dụng máy vắt sữa cho sữa nhiều vắt sữa tay, 578±228 ml/ngày so với 323±199 ml/ngày [67] Tóm lại, bà mẹ trẻ sinh non, nên đƣợc tƣ vấn, khuyến khích vắt sữa cho mình, khơng có lợi cho trẻ mà cịn có lợi cho bà mẹ Dụng cụ vắt sữa máy cho thấy khả lên sữa tốt so với vắt sữa tay 66 4.4 So sánh đặc điểm dịch tễ mẹ, đặc điểm dịch tễ , bệnh lý, dinh dƣỡng, nuôi dƣỡng trẻ giai đoạn So sánh đặc điểm dịch tễ mẹ, dịch tễ, bệnh lý, dinh dưỡng Đặc điểm dịch tễ mẹ: khơng có khác biệt đặc điểm dịch tễ mẹ tuổi mẹ, học vấn, BMI trƣớc sinh, số con, thu nhập giai đoạn Đặc điểm dịch tễ con: khơng có khác biệt giới, tuổi thai trung bình, CNLS, số ngày tuổi nhập viên, thời gian nằm cách ly giai đoạn Tuy nhiên theo kết giai đoạn có thời gian nằm viện kéo dài giai đoạn lần lƣợt 19,1±7,5 (ngày) so với 15,9±5,5 (ngày), điều giải thích phần giai đoạn tỷ lệ ăn sữa mẹ cao cách có ý nghĩa so với giai đoạn 1, dẫn đến thời gian nuôi ăn tĩnh mạch ngắn hơn, tăng sữa ăn qua đƣờng ruột nhanh nên thời gian nằm viện ngắn Đặc điểm bệnh lý gần nhƣ khơng có khác biệt đặc điểm bệnh lý giai đoạn tất trẻ giai đoạn mắc bệnh, bệnh thƣơng gặp bệnh lý ngoại khoa, nhiễm trùng huyết, viêm phổi, bệnh màng trong, hạ đƣờng huyết, vàng da cần chiếu đèn So sánh đặc điểm dinh dƣỡng giai đoạn gần nhƣ khơng có khác đánh giá dinh dƣỡng trẻ thời điểm lúc vào khu cách ly, rời khu cách ly, lúc xuất viện Điều giải thích phần giai đoạn tỷ lệ nuôi dƣỡng sữa mẹ cao, giai đoạn tỷ lệ trẻ có sữa mẹ cao hơn; kèm theo giai đoạn tƣơng đồng mặc dịch tễ bệnh lý trẻ Khi so sánh kết với tác giả Hogewind-Schoonenboom cs cho thấy khơng có khác đánh giá dinh dƣỡng, phát triển nhóm ăn sữa mẹ bán phần nhóm ăn sữa mẹ hồn tồn [30] Ngƣợc lại, nghiên cứu Mass C cs trẻ non tháng, cho thấy hiệu số Zscore cân nặng 67 vào ngày 28 lúc xuất viện so với lúc nhập viện nhóm trẻ ăn sữa mẹ < 25% tổng lƣợng sữa lớn so với nhóm trẻ ăn sữa mẹ >75% tổng lƣợng sữa, nhƣng khơng có khác biệt hiệu số Zscore vòng đầu nhóm [47].Cịn theo kết nghiên cứu tác giả Zachariassen G cs tiến hành 478 trẻ non, trẻ ăn sữa cơng thức có tốc độ tăng cân tốt trẻ ăn sữa mẹ hoàn toàn vào thời điểm xuất viện [86] Ngoài vấn đề ni dƣỡng, có nhiều yếu tố dẫn đến chậm tăng trƣởng tử cung trẻ non tháng mà không liên quan trực tiếp đến hổ trợ nuôi dƣỡng Trẻ non tháng thƣờng bệnh nặng giai đoạn đầu sau sinh, dẫn đến giảm đáng kể khả đồng hóa tăng trƣởng nhƣ suy hơ hấp nặng, phẩu thuật, nhiễm trùng, viêm ruột hoại tử, tình trạng thiếu máu ni quan có khơng tổn thƣơng quan, bệnh phổi cấp mạn Tất bệnh trải qua q trình viêm, q trình viêm gây cản trở q trình đồng hóa Tình trạng thiếu máu trẻ non tháng, mà chủ yếu liên quan đến lần lấy máu xét nghiệm huyết học sinh hóa để chuẩn đốn theo dõi bệnh, làm giảm lƣợng hồng cầu dẫn đến giảm cung cấp oxy cho mô hạn chế trình đồng hóa Những trẻ đƣợc thơng khí hỗ trợ với nồng độ oxy cao gây trình viêm hệ thống Sử dụng nhiều loại thuốc có ảnh hƣởng bất lợi đến q trình chuyển hóa chất dinh dƣỡng tăng trƣởng nhƣ catecholamine ức chế sản xuất hoạt động insulin, corticoid tăng trình dị hóa, lợi tiểu làm canxi, phospho, natri, chất cần thiết cho phát triển xƣơng Kháng sinh tiêu diệt vi sinh vật có lợi ruột, dẫn đến tiêu hóa hấp thu chất dinh dƣỡng có liên quan đến phát triển VRHT [11]; [71]; [75]; [77]; [84] Đặc điểm nuôi dưỡng giai đoạn Khi vào viện, đa số trẻ phải nhịn ăn qua đƣờng ruột (90% giai đoạn 1, 89,3% giai đoạn ) Tỷ lệ ăn sữa mẹ lúc nhập khoa sơ sinh 68 thấp, giai đoạn 4%, giai đoạn 2,1% Khi bắt đầu cho trẻ ăn qua đƣờng ruột, tỷ lệ trẻ ăn sữa mẹ, sữa hổn hợp lần lƣợt giai đoạn 8%; 2%; giai đoạn 0%; 14,9% Vào thời điểm cho ăn qua đƣờng ruột hoàn toàn, tỷ lệ ăn sữa mẹ giai đoạn 76% (sữa mẹ hồn tồn 30%, sữa hỗn hợp 46%), có tăng lên đáng kể giai đoạn 91,5% (sữa mẹ hoàn toàn 55,3%, sữa hỗn hợp 36,2%) Lúc rời khu cách ly tỷ lệ ăn sữa mẹ giai đoạn 82% (sữa mẹ hoàn toàn 40%, sữa hỗn hợp 42%), giai đoạn 97,9% (sữa mẹ hoàn toàn 91,5%, sữa hỗn hợp 6,4%) Khi xuất viện tỷ lệ ăn sữa mẹ giai đoạn 90%( sữa mẹ hoàn toàn 50%, sữa hỗn hợp 40%), giai đoạn 100% trẻ có sữa mẹ (sữa mẹ hồn tồn 95,7%, sữa hỗn hợp 4,3%) Kết cho thấy chƣơng trình hổ trợ ni sữa mẹ tích cực thành công So sánh với kết nghiên cứu tác giả Smith cs can thiệp cải thiện ăn sữa mẹ trẻ sinh non khoa sơ sinh tỷ lệ ăn sữa mẹ ban đầu tăng từ 76% lên 90% , vào ngày 14 tỷ lệ ăn sữa mẹ tăng từ 45% đến 90%, vào thời điểm xuất viện tăng từ 30% đến 54% [68] Chƣơng trình cải thiện ăn sữa mẹ trẻ non tháng thực Iceland cuả tác giả Philip R cs đạt đƣợc 100% trẻ cực nhẹ cân có sữa mẹ, 80% trẻ nhẹ cân có sữa mẹ [57] Theo tác giả Wu cs, sử dụng nhật ký vắt sữa mẹ để cải thiện ăn sữa mẹ trẻ non tháng khoa hồi sức sơ sinh, tỷ lệ vắt sữa mẹ tăng từ 28,1% lên 53,3%, tỷ lệ trẻ ăn sữa mẹ hoàn toàn sữa hỗn hợp cải thiện tƣơng ứng từ 6,6% 32,8% lên 23,8% 55,3% [85] Có nhiều phƣơng pháp đƣợc chứng minh có hiệu tăng tỷ lệ ăn sữa mẹ trẻ non tháng, nhƣ tiếp xúc thể chất sớm mẹ con, tác động tƣ vấn viên nhà bệnh viện, kích thích tiết sữa máy vắt sữa, tập huấn nhân viên y tế lợi ích sữa mẹ, đồng ý cam kết bệnh viện sản bệnh viện bạn hữu bà mẹ trẻ em [60] 69 4.5 So sánh đặc điểm nuôi dƣỡng dinh dƣỡng nhóm nhẹ cân nhẹ cân vừa Đặc điểm nuôi dưỡng Ở trẻ nhẹ cân, thời gian nuôi ăn tĩnh mạch đơn trung bình 2,5±2,46 (ngày), thời gian nuôi ăn bán phần 7±3,8 (ngày), thời điểm ăn đƣờng ruột hoàn toàn 9,5±4,5 (ngày) Ở trẻ nhẹ cân vừa, thời gian nuôi ăn tĩnh mạch đơn trung bình 3,1±2,7 (ngày), thời gian ni ăn bán phần 5,9±3,4 (ngày), thời điểm ăn đƣờng tiêu hóa hồn tồn 9,1±5,1 (ngày) khác biệt khơng có ý nghĩ thống kê Đƣờng nuôi ăn tĩnh mạch trẻ nhẹ cân đƣờng trung ƣơng chiếm tỷ lệ cao (66,7% so với 33,3%), trẻ nhẹ cân vừa đƣờng ngoại biên chiếm tỷ lệ cao (58,8% so với 41,2%) Khi nhập viện, 100% trẻ nhẹ cân chƣa đƣợc ăn qua đƣờng ruột, trẻ nhẹ cân vừa tỷ lệ chƣa ăn, ăn sữa mẹ, sữa hỗn hợp sữa công thức lần lƣợt 88,3%; 3,5% 4,7% Khi bắt đầu ăn đƣờng ruột tỷ lệ ăn sữa mẹ thấp nhóm trẻ nhẹ cân 0%, trẻ nhẹ cân vừa 4,7 % Không có khác biệt tỷ lệ ăn sữa mẹ hồn toàn sữa hỗn hợp thời điểm ăn đƣờng ruột hoàn toàn, lúc rời khu cách ly, lúc xuất viện nhóm nhẹ cân nhẹ cân vừa Khi so sánh với kết tác giả Lee cs chƣơng trình cải thiện ăn sữa mẹ trẻ nhẹ cân tỷ lệ ăn sữa mẹ tăng từ 54,6% lên 64% [38] Theo tác giả Philip cs, thực chƣơng trình cải thiện ăn sữa mẹ trẻ non tháng thực Iceland, đạt đƣợc 100% trẻ cực nhẹ cân có sữa mẹ, 80% trẻ nhẹ cân có sữa mẹ lúc xuất viện [57] Còn theo tác giả Ward cs chƣơng trình cải thiện tỷ lệ ăn sữa mẹ trẻ nhẹ cân tỷ lệ trẻ nhận 70 đƣợc 500 ml sữa mẹ / ngày tăng từ 50%-80% 11 tháng thực chƣơng trình [79] Đặc điểm dinh dưỡng Khi so sánh đặc điểm dinh dƣỡng nhóm nhẹ cân nhẹ cân vừa ta thấy tỷ lệ nhẹ cân so với tuổi thai nhóm nhẹ cân cao, cao nhóm nhẹ cân vừa, thời điểm nhập viện, rời khu cách ly xuất viện Khi so sánh với kết nghiên cứu tác giả Lima cs, với mục đích xác định tỷ lệ chậm phát triển tử cung trẻ nhẹ cân, kết cân nặng trung bình lúc sinh 1131±267 (g), vịng đầu trung bình lúc sinh 27±2 (cm), số zscore cân nặng lúc sinh -0,96 ± 0,78; lúc xuất viện -1,54 ± 0,75; tƣơng tự Zscore vòng đầu lúc sinh -0,63±1,18; lúc xuất viện 0,45±0,94 tỷ lệ nhẹ cân so với tuổi thai lúc sinh cao 33% đến xuất viện tăng lên 54,2% [40] Theo nghiên cứu tác giả Lemon cs 4438 trẻ nhẹ cân (500-1500g), 14 trung tâm SS giai đoạn 1995-1996, 22% trẻ nhẹ cân so với tuổi lúc sinh, tăng lên 97% chậm tăng trƣởng thời điểm 36 tuần tuổi hiệu chỉnh [39] Sự khác biệt nghiên cứu liên quan đến việc sử dụng biểu đồ tăng trƣởng khác nhƣ hƣớng dẫn thực hành nuôi dƣỡng khác Tuy nhiên, dựa vào kết nghiên cứu tác giả khác cho thấy tỷ lệ chậm phát triển ngồi tử cung nhóm trẻ non tháng nhẹ cân cao Sự chậm tăng trƣởng trẻ nhẹ cân tƣơng tác phức tạp nhiều yếu tố, bao gồm dinh dƣỡng không đầy đủ, bệnh tật ảnh hƣởng đến nhu cầu chất dinh dƣỡng, bất thƣờng nội tiết, tổn thƣơng hệ thống thần kinh trung ƣơng việc sử dụng thuốc có ảnh hƣởng đến dị hóa chất dinh dƣỡng.[14] 71 KẾT LUẬN Nghiên cứu thực 97 trẻ non tháng nhẹ cân nhập khoa Sơ Sinh bệnh viện Nhi Đồng thời gian từ 8/2016 đến 5/2017 bao gồm giai đoạn; chúng tơi tiến hành tác động tích cực lên chƣơng trình Hỗ trợ nuôi sữa mẹ giai đoạn (12/2016-4/2016) so với giai đoạn (8/2016-12/2016) Kết cho thấy: Đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng 97 trẻ: Tuổi thai trung bình 33,1±2,2 (tuần); nhóm trẻ non vừa non muộn chiếm tỷ lệ cao lần lƣợt 45,3% 29,9% Trung bình CNLS 1886,6 ±386 (g), đa số trẻ nhẹ cân vừa 87,6% Tất trẻ mắc bệnh lý thời gian nằm viện; thƣờng gặp vàng da cần chiếu đèn (64.6%), nhiễm trùng huyết (40,2%), bệnh lý ngoại khoa (27,8%), bệnh màng (27%) Về tình trạng dinh dƣỡng, lúc xuất viện tỷ lệ trẻ chậm tăng trƣởng tử cung tăng lên 1,5 lần số zscore lúc xuất viện thấp so với lúc nhập viện Tốc độ tăng trƣởng thấp so với tốc độ tăng trƣởng mục tiêu (chỉ 9,3±5,9 g/ngày) Đặc điểm nuôi dƣỡng 97 trẻ: Khi vào viện, đại đa số trẻ chƣa đƣợc ăn qua đƣờng ruột (89,7%), tỷ lệ ăn sữa mẹ hoàn toàn chiếm 3,1% Tỷ lệ tăng đáng kể qua giai đoạn, trẻ bắt đầu ăn đƣờng ruột, ăn đƣờng ruột hoàn toàn, lúc rời khu cách ly lúc xuất viện lần lƣợt 4,1%; 42,3%; 65% 72,2% Khả bà mẹ cho sữa lúc xuất viện: 94,9% bà me có sữa mẹ xuất viện; đa số bà mẹ có đủ sữa mẹ cho (64,9%); nhiên 21,6% bà mẹ thiếu sữa 5,2% khơng có sữa mẹ 72 So sánh giai đoạn đặc điểm dịch tễ, bệnh lý, dinh dƣỡng nuôi dƣỡng trẻ Nhờ hỗ trợ tích cực chƣơng trình hỗ trợ ni sữa mẹ, tỷ lệ trẻ có ăn sữa mẹ ăn sữa mẹ hồn tồn có cải thiện rõ rệt giai đoạn so với giai đoạn thời điểm (ăn đƣờng ruột đơn thuần, rời khu cách ly va lúc xuất viện), dù khơng có khác biệt đặc điểm dịch tễ, bệnh lý dinh dƣỡng trẻ giai đoạn So sánh đặc điểm nuôi dƣỡng đặc điểm dinh dƣỡng nhóm trẻ nhẹ cân nhóm trẻ nhẹ cân vừa Khơng có khác đặc điểm ni dƣỡng nhóm Khi nhập viện, tỷ lệ ăn sữa mẹ nhóm thấp, lần lƣợt 0% trẻ nhẹ cân 7% trẻ nhẹ cân vừa, nhƣng có cải thiên đáng kể xuất viện: 100% trẻ nhẹ cân có sữa mẹ; tỷ lệ trẻ nhẹ cân vừa 94,1% Tỷ lệ chậm tăng trƣởng tử cung trẻ nhẹ cân cao vào thời điểm nhập cách ly xuất viên, lần lƣợt 41,7% 58,3% 73 KIẾN NGHỊ Từ kết nghiên cứu, đƣa kiến nghị sau:  Cần xây dựng chƣơng trình can thiệp dinh dƣỡng nhằm tối ƣu hóa lƣợng nhập vào, ni ăn tĩnh mạch lẫn nuôi ăn đƣờng ruột tăng cƣờng trẻ nhẹ cân  Cần xây dựng quy trình hỗ trợ bà mẹ cụ thể, tích cực, bền bỉ nhƣ quy trình lƣu trữ sữa phù hợp, nhằm cải thiện tỷ lệ nuôi sữa mẹ hoàn toàn trẻ non tháng nhẹ cân phải nhập viện  Cần khuyến khích bà mẹ nhập viện với sớm tốt, nhằm tạo thuận lợi cho việc nuôi sữa mẹ bảo vệ nguồn sữa ... KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG ĐẶC ĐIỂM NUÔI DƢỠNG – DINH DƢỠNG CỦA TRẺ NHẸ CÂN NON THÁNG NHẬP KHU CÁCH LY VÀ KHẢ NĂNG MẸ CHO CON SỮA TRONG CHƢƠNG TRÌNH HỖ TRỢ NI CON BẰNG SỮA MẸ TẠI KHOA SƠ... nhập khu cách ly khoa Sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng II từ tháng 8 /20 16 đến tháng 4 /20 17 2. 1 .2 Tiêu chuẩn nhận vào: trẻ non tháng hay nhẹ cân, dƣới ngày tuổi, nhập khu cách ly khoa Sơ sinh bệnh viện. .. 4 /20 17, chƣơng trình ? ?Hỗ trợ nuôi sữa mẹ? ?? Mục tiêu cụ thể Từ tháng 8 /20 16 đến tháng 4 /20 17, chƣơng trình ? ?Hỗ trợ nuôi sữa mẹ? ??, trẻ nhẹ cân hay non tháng nhập khu cách ly khoa Sơ sinh bệnh viện