Thực trạng nguồn lực trạm y tế và công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến xã của tỉnh tuyên quang

Trong công tác Chăm sóc sức khỏe ban đầu của Tuyên Quang, Trạm y tế tuyến xã đóng vai trò quan trọng, là cơ sở y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ b

ĐẶT VẤN ĐỀ

Từ khi Tuyên ngôn Alma Ata ra đời cho đến nay, chăm sóc sức khỏe ban đầu đã đóng góp to lớn trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân Chăm sóc sức khỏe ban đầu đã trở thành một động lực chính góp phần cải thiện sức khỏe nhân loại trong những thập niên qua Đến nay, những năm đầu của thế kỷ 21, chăm sóc sức khỏe ban đầu đã phát triển ở tất cả các nước trên thế giới Tuy nhiên, ở từng nước có thể vận dụng khác nhau sao cho phù hợp với đặc thù của mỗi nước [15], [21] Ở Việt Nam, chăm sóc sức khỏe ban đầu nhằm đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân cũng như sự phát triển của đất nước Chăm sóc sức khỏe ban đầu đã thành công ở nhiều khu vực của đất nước nhưng ở miền núi, vùng khó khăn kết quả thực hiện còn rất thấp [1],

[2], [8]

Trạm Y tế xã là tuyến đầu tiên của ngành y tế triển khai hoạt động chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho nhân dân Với mục tiêu phấn đấu để mọi người dân được hưởng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu, có điều kiện tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế có chất lượng ngay từ tuyến y tế cơ sở Xây dựng mạng lưới y tế cơ sở phát triển toàn diện đóng vai trò rất quan trọng trong việc thực hiện mục tiêu chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân Phong trào thực hiện chuẩn Quốc gia về y tế xã hiện nay do Bộ Y tế đưa ra đã góp phần thúc đẩy việc thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu ở các địa phương thông qua quyết định số 370/2002/QĐ/BYT ngày 07/2/2002 của Bộ trưởng

Bộ Y tế [5], [6] Trong phong trào thực hiện chuẩn thì yếu tố nguồn lực của trạm y tế cực kỳ quan trọng [10], [12], [14]

Tỉnh Tuyên Quang là tỉnh miền núi phía Bắc cách Thủ đô Hà Nội 165

Km Trong công tác Chăm sóc sức khỏe ban đầu của Tuyên Quang, Trạm y tế tuyến xã đóng vai trò quan trọng, là cơ sở y tế đầu tiên tiếp xúc với nhân dân, thực hiện nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu, phòng chống dịch bệnh, vệ

sinh môi trường, chăm sóc sức khoẻ bà mẹ, trẻ em, đỡ đẻ thông thường, vận động nhân dân thực hiện các biện pháp kế hoạch hóa gia đình và cung ứng thuốc thiết yếu cho nhân dân [23], [60], [63] Công tác y tế dự phòng, phòng chống dịch bệnh, các Chương trình Mục tiêu quốc gia về y tế đã được triển khai thường xuyên và có hiệu quả ngay tại tuyến cơ sở Trong 5 năm qua trên địa bàn tỉnh không có dịch lớn xảy ra Giữ vững, duy trì chất lượng chương trình tiêm chủng mở rộng, tỷ lệ trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm đủ 7 loại vacxin phòng các bệnh nguy hiểm hàng năm trên 98%, đạt mục tiêu đề ra; Các bệnh

xã hội: lao, tâm thần, bướu cổ, mắt hột và da liễu cũng được tập trung giải quyết có kết quả Công tác chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ em, người cao tuổi được cải thiện; tỷ lệ trẻ em dưới 5 tuổi suy dinh dưỡng giảm từ 29,2% (năm 2005) xuống còn 21,6% (năm 2010) Tỷ lệ tử vong của trẻ dưới 1 tuổi và dưới

5 tuổi giảm hàng năm và ở mức thấp so với toàn quốc Tỷ lệ giảm sinh giai

đoạn 2006 - 2010 của tỉnh giảm bình quân hàng năm 0,2%o [48], [50], [51]

Câu hỏi nghiên cứu của chúng tôi là thực trạng thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tỉnh Tuyên Quang hiện nay ra sao? Ảnh hưởng của nguồn lực của các Trạm y tế xã đến kết quả thực hiện chăm sóc sức khỏe ban đầu ở địa phương như thế nào? Và làm thế nào để cải thiện nguồn lực góp phần thực hiện thành công chăm sóc sức khỏe ban đầu ở các xã của tỉnh Tuyên Quang?

Chính vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng nguồn lực

trạm y tế và công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến xã của tỉnh Tuyên Quang” với các mục tiêu như sau:

1) Mô tả thực trạng nguồn lực chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến xã thuộc tỉnh Tuyên Quang

2) Đánh giá thực trạng chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các xã thuộc tỉnh Tuyên Quang

3) Đề xuất một số giải pháp để cải thiện nguồn lực chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến xã thuộc tỉnh Tuyên Quang

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1 Chăm sóc sức khoẻ ban đầu và vai trò của y tế tuyến xã

1.1.1 Một vài nét về chăm sóc sức khoẻ ban đầu

Chăm sóc sức khỏe ban đầu được đưa vào nghị quyết của tổ chức y tế thế giới (WHO), tại đại hội của WHO nhân kỷ niệm 30 năm thành lập tổ chức

y tế thế giới vào tháng 5 năm 1977 Sau đó đã trở thành tuyên ngôn của hội nghị quốc tế AlmaAta tháng 9 năm 1978 với sự cam kết của các quốc gia, đặc

biệt là các nước thuộc thế giới thứ ba, với khẩu hiệu: "Sức khỏe cho mọi người đến năm 2000" [24], [60], [63], đồng thời nhất trí nội dung CSSKBĐ

là một cách tiếp cận để đạt tới sức khỏe cho mọi người Định nghĩa sức khỏe

theo Tổ chức y tế thế giới “Sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không chỉ bao gồm tình trạng không có bệnh hay thương tật” Mục tiêu chung của Tổ chức y tế thế giới là phấn đấu để đạt

được cho tất cả mọi người một mức độ cao nhất có thể được về sức khỏe Tại hội nghị Alma Ata năm 1978 nội dung và những nguyên lý của chăm sóc sức khỏe ban đầu đã được xác định Chăm sóc sức khỏe ban đầu đã trở thành trọng tâm chính để tăng cường sức khỏe trên toàn thế giới Tổ chức y tế thế

giới định nghĩa chăm sóc sức khỏe ban đầu như sau: “Chăm sóc sức khỏe ban đầu là những chăm sóc sức khỏe thiết yếu, dựa trên những phương pháp và kỹ thuật thực hành, đưa đến tận cá nhân và từng gia đình trong cộng đồng, được mọi người chấp nhận thông qua sự tham gia đầy đủ của họ, với giá thành mà

họ có thể chấp nhận được nhằm đạt được mức sức khỏe cao nhất có thể được” [60], [63]

Từ sau khi có tuyên ngôn Alma - Ata, ở các nước khu vực châu Á, châu Phi, châu Mỹ - La tinh, đặc biệt các nước khu vực đông nam Á và châu Phi đã

thực sự có một cuộc cách mạng trong lĩnh vực y tế Hầu hết hệ thống y tế cơ

sở đã được thiết lập và được quan tâm đầu tư xây dựng Trong đó phải kể đến

hệ thống nhân viên y tế cộng đồng thuộc các cộng đồng dân cư khác nhau như

ở Mozambic, Zimbabwe, Tanzania, Nigieria, Thailand, Philippines, Indonesia, Malaysia Tuy có những cơ chế hoạt động và chính sách khác nhau, nhưng đều có chung một mục tiêu là: cung cấp các dịch vụ y tế tối cần thiết cho cộng đồng dân cư, hạn chế tối đa nguy cơ phát sinh, phát triển bệnh dịch, phòng ngừa hậu quả xấu, giảm gánh nặng bệnh tật cho gia đình, cộng đồng và xã hội … với chi phí thấp, kỹ thuật đơn giản, phổ thông đại chúng và

2- Cải thiện điều kiện dinh dưỡng - ăn uống

3- Cung cấp nước sạch - thanh khiết môi trường

4- Bảo vệ sức khỏe bà mẹ trẻ em - kế hoạch hoá gia đình

5- Tiêm chủng mở rộng

6- Phòng và chống bệnh dịch lưu hành

7- Khám chữa bệnh và thương tích thông thường

8- Cung cấp thuốc thiết yếu

Việt Nam chấp nhận 8 điểm trên và bổ sung thêm 2 nội dung có tính đặc thù đó là:

1- Kiện toàn mạng lưới y tế cơ sở

2- Quản lý sức khỏe

Để thực hiện các nội dung CSSKBĐ nêu trên, nguồn lực Trạm y tế xã đóng vai trò cực kỳ quan trọng, theo đa số ý kiến các chuyên gia nghiên cứu

về chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, khái niệm nguồn lực trạm y tế xã có thể

khái quát bao gồm 3 yếu tố cơ bản: nhân lực, vật lực và tài lực Nhân lực ở đây là nguồn lao động, là đội ngũ cán bộ trạm y tế xã; vật lực là cơ sở, vật chất, trang thiết bị y tế; tài lực là các nguồn tài chính của trạm y tế xã [34]

1.1.2 Tình hình chung về y tế cơ sở

Y tế cơ sở được thành lập từ khi hòa bình lập lại Trong quá trình phát triển có lúc thăng trầm Với đường lối, chính sách đúng đắn của Đảng, hệ thống y tế ngày càng phát triển và hoàn thiện Đến năm 2002, 100% số xã trong toàn quốc đã có cán bộ y tế hoạt động, trên 50% trạm y tế xã có bác sĩ, 70% thôn bản có nhân viên y tế Nhất là từ khi Chỉ thị số 06 –CT/TW, ngày

22 tháng 1 năm 2002 của Ban chấp hành Trung ương về Củng cố và hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở, y tế cơ sở đã được cải thiện [1]

Tình hình hoạt động của các Trạm y tế xã ở miền núi: Đây là nơi triển khai các hoạt động chăm sóc sức khoẻ cho người dân nói chung và người nghèo nói riêng.Về cơ sở nhà trạm : Theo thống kê năm 1996, chỉ tính riêng ở vùng miền núi phía Bắc trong tổng số 2.986 xã mới có 2.140 trạm y tế xã, thậm chí một số xã hoàn toàn trắng Nguồn nhân lực: ở miền núi, chất lượng cán bộ ở trạm y tế xã còn thấp Qua điều tra ngẫu nhiên tại 8 xã trong 2 tỉnh Cao Bằng và Sơn La cho thấy bình quân mỗi trạm y tế xã có xấp xỉ 3,4 cán

bộ Trong 8 xã miền núi không xã nào có Bác sỹ, trong khi đó ở 8 xã đồng bằng và trung du tỷ lệ Bác sỹ trong tổng số là 12 % Ở khu vực miền núi, lực lượng y tế tư nhân rất ít và tập trung chủ yếu ở khu vực đô thị, trong khi đó ở khu vực đồng bằng lực lượng y tế tư nhân xấp xỉ bằng hoặc hơn số cán bộ yế

xã [21] Năm 1998 số xã chưa có trạm y tÕ là 9,4%, riêng miền núi phía bắc là 13,4% thì đến năm 2007 chưa có trạm y tế chỉ còn 1,16% , vÒ nhân lực thì số

xã chưa có Nữ hộ sinh cả nước là 52,3% và miền núi phía bắc là 75,2% số xã

có bác sỹ lại giảm từ 95,5% (2000) xuống còn 67,38% (2007) và miền núi

phía bắc giảm từ 92,0% xuống 65,15% [7], [21] Tỷ lệ xã chưa có trạm y tế, chưa có Nữ hộ sinh, chưa có Y, Bác sỹ ở miền núi cao hơn so với số liệu chung cả nước

Năm 2006 Chính phủ đã phê duyệt Quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống Y tế Việt Nam giai đoạn đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020 [27] Trong đó có nêu: Phát triển nguồn nhân lực Y tế cân đối và hợp lý Bảo đảm đạt được các chỉ tiêu cơ bản: có trên 7 bác sĩ/10.000 dân vào năm 2010 và 8 bác sĩ/10.000 dân vào năm 2020; 1 dược sĩ đại học /10.000 dân vào năm 2010

và 2-2,5 dược sĩ đại học/10.000 dân vào năm 2020; phấn đấu đến năm 2010, 80% số trạm y tế xã có bác sĩ, trong đó 100% trạm y tế xã ở đồng bằng và 60% trạm y tế xã ở miền núi có bác sĩ; 100% trạm y tế xã có nữ hộ sinh hoặc

y sĩ sản nhi, 80% trạm y tế xã có cán bộ làm công tác y dược học cổ truyền, 80% số xã trong cả nước đạt Chuẩn quốc gia về Y tế xã, bảo đảm mỗi thôn bản có từ 1 đến 2 nhân viên y tế có trình độ từ sơ học y trở lên [27]

Theo niên giám thống kê y tế năm 2009, bình quân cả nước có 67,7 %

xã có bác sĩ, 95,7 % xã có hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi [17], [59]

Từ năm 2006-2008: hầu hết các Trung tâm y tế huyện đều có những biến đổi về tổ chức bộ máy, nhiều Trung tâm y tế huyện chia tách thành 3 bộ phận: Bệnh viện đa khoa, Trung tâm y tế dự phòng và Phòng y tế Trạm y tế

xã được tách ra do Phòng y tế quản lý; Một số nơi chỉ tách phòng y tế và xã Sau

2 năm trạm y tế xã được bàn giao lại cho Trung tâm y tế quản lý [15], [18]

Sự thay đổi về tổ chức bộ máy dẫn đến sự thiếu hụt nhân lực y tế ở tuyến huyện tăng lên, do từ một đơn vị nay chia thành ba đơn vị nên một số cán bộ đang trực tiếp làm chuyên môn chuyển sang quản lý, nhất là bác sĩ

1.1.3 Trạm y tế với chăm sóc sức khỏe

1.1.3.1 Chức năng nhiệm vụ của trạm y tế xã

Bộ Y tế đã xác định trạm y tế xã, phường là đơn vị kỹ thuật đầu tiên tiếp xúc với dân, nằm trong hệ thống y tế Nhà nước, có nhiệm vụ thực hiện

các kỹ thuật chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân tại tuyến cộng đồng Trạm y tế có 4 chức năng hoạt động và 10 nhiệm vụ Hoạt động của trạm y tế

được tiến hành theo 10 nội dung CSSKBĐ[26], [63]

Hoạt động của trạm y tế là thực hiện tốt việc khám chữa bệnh thông thường cho nhân dân với chất lượng cao nhất, quản lý sức khỏe về mọi mặt cho nhân dân trên địa bàn, chăm sóc và quản lý thai, sinh đẻ và kế hoạch hóa gia đình Thực hiện tốt công tác vệ sinh phòng bệnh như tiêm chủng mở rộng, phòng chống lao, sốt xuất huyết… và tổ chức giáo dục truyền thông dân số - KHHGĐ

Rõ ràng Trạm Y tế xã/phường là y tế tuyến đầu, nơi nhân dân tiếp xúc đầu tiên với hệ thống y tế Nhà nước, cũng là nơi cuối cùng để thực hiện gần như tất cả các hoạt động bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân Trạm y tế nằm trong cộng đồng, phục vụ toàn diện và thường xuyên cho cộng đồng [1], [6]

1.1.3.2 Hoạt động của trạm y tế sau tuyên ngôn Alma-Ata

Ngay sau khi có tuyên ngôn Alma-Ata (1978) nước ta đã cam kết thực hiện 8 nội dung của chăm sóc sức khỏe ban đầu và thêm 2 nội dung: Quản lý sức khỏe và củng cố mạng lưới y tế cơ sở Do tiếp cận với những khái niệm mới, những phương pháp, kỹ năng mới về y tế cộng đồng, cùng với những khó khăn về kinh tế của đất nước nên chúng ta còn lúng túng trong việc thực hiện các nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu, song mạng lưới y tế xã/phường vẫn hoạt động do còn được bao cấp

Hoạt động vệ sinh phòng dịch tiếp tục thực hiện phong trào 5 dứt điểm, các bệnh xã hội bước đầu được khống chế Thời kỳ này bệnh tật tuy có giảm, nhưng mô hình bệnh tật vẫn chưa thay đổi, chủ yếu là các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng và suy dinh dưỡng, sốt rét vẫn là bệnh đứng đầu trong 10 bệnh mắc cao nhất (25,6/1.000 dân), sau đó đến bệnh mắt hột, tiêu chảy Tình trạng thiếu vệ sinh ở cộng đồng chưa được giải quyết, không có hố xí, thiếu

nguồn nước sạch [8] Tỉ lệ gia tăng dân số có giảm song vẫn ở mức cao 2,10% (1989) so với 2,16 (1979); tỉ lệ suy dinh dưỡng trẻ em dưới 5 tuổi là 51% [17]

Do vẫn được bao cấp về thuốc và được miễn phí khi sử dụng các dịch vụ chăm sóc sức khỏe nên mọi người khi ốm đau đều tiếp cận dễ dàng với các trạm y tế và các dịch vụ y tế nhà nước Song do suy thoái kinh tế, ngân sách dành cho y tế giảm sút, thiếu thuốc thiết yếu, chất lượng dịch vụ y tế giảm sút không đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng tăng của nhân dân

[8], [17]

Từ khi có nghị quyết của ban chấp hành trung ương Đảng khóa VIII đã

đưa ra ''Những vấn đề cấp bách của sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sà khỏe nhân dân'' [6], Chính phủ đã có Quyết định 58/TTg và Quyết định 131/TTg

qui định một số vấn đề về tổ chức, chế độ chính sách, trả lương cho cán bộ y

tế xã phường [8] Từ đó đến nay mạng lưới y tế xã/phường từng bước được khôi phục lại, trạm y tế được củng cố đầu tư xây dựng về cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế, chất lượng cán bộ ngày càng được nâng lên, cán bộ có trình độ đại học và trung học chuyên nghiệp chiếm tỉ lệ khá cao, mỗi trạm y tế xã/phường có ít nhất có 3 đến 4 cán bộ y tế được đưa vào biên chế chính thức, hoạt động của trạm y tế đã đi vào nề nếp, chức năng nhiệm vụ của trạm y tế

đã được qui định cụ thể [9], [18]

Bộ Y tế đã qui định đối với trạm y tế xã/phường có 10 nhiệm vụ và 10 nội dung chăm sóc sức khỏe ban đầu Việc xây dựng trạm y tế phục vụ CSSKBĐ, vai trò của người thầy thuốc rất quan trọng Có bác sĩ ở trạm y tế vững vàng về chuyên môn sẽ giải quyết tốt các bệnh thông thường cho cộng đồng, xây dựng sự tín nhiệm và lòng tự tin của người dân tại cộng đồng để từ

đó làm tốt công tác CSBVSK cho mỗi người dân, gia đình và cộng đồng [18]

Ở tuyến xã, phường các hoạt động của trạm y tế chủ yếu tập trung thực hiện các chương trình mục tiêu y tế quốc gia và làm công tác y tế dự phòng,

trong khi đó hoạt động khám chữa bệnh thông thường cho nhân dân bị sao nhãng và giảm sút [6] Cơ sở vật chất, trang thiết bị kỹ thuật của trạm y tế xã/phường ngày càng được đầu tư nâng cấp tốt hơn, nhiều nơi đã có bác sĩ về

xã nhưng hoạt động khám chữa bệnh của trạm y tế vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu CSBVSK nhân dân [19], cán bộ y tế xã phường với mức lương thấp, phụ cấp thấp, nhưng ngoài công tác KCB họ còn phải thực hiện nhiều chương trình y tế tại xã nên gặp nhiều khó khăn cho cuộc sống gia đình, sinh ra làm ngoài giờ và làm thêm nghề khác để tăng thu nhập Đó cũng là lý do làm cho công tác KCB và CSSKBĐ tại các trạm y tế chất lượng thấp kém hiệu quả

Theo một điều tra khảo sát về mức sống dân cư Việt Nam cho thấy, chỉ

có khoảng 15% người dân đến khám chữa bệnh tại trạm y tế khi ốm đau [8] Việc ít sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh tại trạm y tế là một trong nhiều nguyên nhân làm cho tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến trên càng thêm

trầm trọng Nguyên nhân của tình trạng trên có nhiều nhưng tập trung vào một số nguyên nhân như: thiếu trang thiết bị, nguồn nhân lực hạn chế và cơ sở vật chất nghèo nàn Theo một điều tra của Bộ Y tế, số trạm y tế xã/phường có

cơ sở vật chất đạt tiêu chuẩn của Bộ Y tế đề ra chiếm một tỉ lệ rất thấp, chỉ chiếm 9,8% [12]

Về nguồn nhân lực, bên cạnh sự bất hợp lý về số lượng và cơ cấu, cán

bộ y tế xã còn ít được đào tạo và đào tạo lại Nhiều cán bộ từ khi ra trường về công tác ở xã nhiều năm nhưng chưa một lần được đào tạo lại Vì vậy, kiến thức có được từ ngày ngồi trên ghế nhà trường bị mai một, kiến thức mới lại không được học, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng chuyên môn ở trạm y tế

Trong những năm gần đây, nhà nước và ngành y tế đã triển khai việc thực hiện một số chủ trương nhằm tăng cường chất lượng hoạt động và bổ sung thêm nguồn lực cho trạm y tế, một trong những chủ trương đúng và có hiệu quả

là đưa bác sĩ về công tác tại trạm y tế Bác sĩ về công tác sẽ làm tăng cường

chất lượng hoạt động của trạm y tế, đưa người dân tiếp cận gần hơn với cán bộ

có trình độ cao Khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm tại trạm cũng là một chủ trương mới nhằm nâng cao khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời cũng bổ sung thêm nguồn lực cho trạm y tế [8], [12]

1.1.3.3 Chuẩn Quốc gia về y tế xã

Việc thực hiện Chuẩn quốc gia về y tế xã theo Quyết định số 370/2002/QĐ-BYT của Bộ Y tế mặc dù được các địa phương quan tâm, tuy nhiên sau 5 năm thực hiện (2002 - 2006) cả nước mới chỉ đạt trên 40% trạm y

tế đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã Nhiều địa phương nhất là vùng miền núi Tây Bắc, Đông Bắc và Tây Nguyên rất khó khăn về kinh phí để đầu tư xây dựng

cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và đào tạo cán bộ để cho các xã đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân Năm

2008 (Báo cáo của Bộ Y tế), số xã đạt trên 8 điểm (80%) của chuẩn I (chuẩn

về xã hội hóa chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân và công tác truyền thông giáo dục sức khỏe) có 5.804 xã, chiếm 52,9% tổng số xã/phường trong toàn quốc; số xã đạt trên 12 điểm (80%) của chuẩn II (chuẩn về vệ sinh phòng dịch) có 5.608 xã, chiếm 51,14% tổng số xã phường; và số xã đạt trên 8 điểm (80%) của chuẩn VII (chuẩn về cơ sở hạ tầng và trang thiết bị) có 5.012 xã, chiếm 45,71 % tổng số xã phường, thấp hơn cả tỉ lệ xã đạt chuẩn toàn quốc là 46,2% Trong quá trình thực hiện cho thấy 3 chuẩn trên là tương đối khó đạt nhất để xem xét, đánh giá khả năng đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã Như vậy cũng khoảng hơn 50% số xã chưa đạt chuẩn I, II, VII và cũng tương đương với trên 50% số xã chưa đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã [12] Nhìn một cách tổng quát trong toàn quốc số xã/phường chưa đạt chuẩn I; II; VII cũng tương đương với số xã/phường chưa đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã Điều này cho

thấy việc chấm điểm và công nhận xã chuẩn nhìn chung trong toàn quốc là tương đối phù hợp với thực tế hiện trạng của các xã, phường [12], [19]

Báo cáo đánh giá Bộ Y tế đến 2007 trên toàn quốc, tỉ lệ xã/phường/thị trấn đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã là 46,2%; Trong đó tỉnh có xã đạt Chuẩn quốc gia y tế xã cao nhất là Tây Ninh 84,2% So với năm 2005 (35,7%) tỉ lệ đạt chuẩn trong toàn quốc năm 2007 tăng 11%, vùng có tỉ lệ xã đạt chuẩn cao nhất là vùng đồng bằng Sông Hồng (63,7%), sau đó là vùng đồng bằng sông Cửu Long (56,8%), tiếp đó là vùng đông Nam Bộ, vùng bắc Trung Bộ, Đông Bắc, nam Trung Bộ, Tây Nguyên và cuối cùng thấp nhất là vùng Tây Bắc

(8,91%) [19] Số xã đạt chuẩn về trang thiết bị (chuẩn VII- chuẩn về cơ sở hạ tầng và trang thiết bị) là 5.012 xã, chiếm 45,71 % tổng số xã phường, thấp hơn cả tỉ lệ xã đạt chuẩn toàn quốc là 46,2% đây là chuẩn tương đối khó đạt nhất để xem xét đánh giá khả năng đạt chuẩn quốc gia về y tế xã [12], [19]

Nhìn chung qua quá trình thực hiện, trên toàn quốc số xã chưa đạt chuẩn về cơ sở hạ tầng và trang thiết bị cũng tương đương với số xã chưa đạt chuẩn quốc gia về y tế xã, điều này cho chúng ta thấy rằng đa số các trạm y tế trong toàn quốc chưa có đầy đủ trang thiết bị phục vụ khám chữa, phòng bệnh [8], [12]

Nếu theo đánh giá năm 2007, tỷ lệ chung đạt CQGYTX của miền núi phía bắc là 35,38%; ở mức trung bình so với các vùng khác trong cả nước Hai tỉnh có tỷ lệ xã đạt chuẩn cao nhất là Tuyên Quang và Lạng Sơn, và tỉnh

có tỷ lệ xã đạt chuẩn thấp nhất là Hoà Bình (4,2%) và Cao Bằng (0%) Sự chênh lệch giữa các tỉnh có tỷ lệ xã đạt chuẩn cao nhất và thấp nhất là rất lớn Các tỉnh vùng Tây Bắc tỷ lệ xã đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã thấp hơn so với các tỉnh vùng Đông Bắc [13], [19]

Đến năm 2010, kết quả có thay đổi, so với năm 2007 (46,2%), tỉ lệ đạt chuẩn trong toàn quốc năm 2010 là 74,8%, tăng 28,6% [13], [19] Tỉ lệ các

xã/phường đạt CQGYTX có sự khác nhau giữa các vùng Vùng đồng bằng có điều kiện kinh tế khá thì tỉ lệ đạt chuẩn cao hơn, đạt trên 80% (ĐBSH, Đông Nam bộ, ĐBSCL); trong khi đó các vùng khó khăn như Tây Bắc, Tây Nguyên, thì tỉ lệ đạt khoảng 40 - 60% Vùng Đồng bằng Sông Hồng có tỉ lệ cao nhất, đạt gần 90% Tây Bắc vẫn là vùng có tỷ lệ xã đạt Chuẩn thấp nhất

so với cả nước, đó là đặc thù của vùng nghèo, có nhiều khó khăn để đầu tư cho y tế cơ sở Nếu năm 2007, có một số tỉnh đạt tỉ lệ xã chuẩn thấp dưới 5% thì đến năm 2010 các tỉnh này đã đạt khá cao, đó là Hòa Bình (30,9%), Quảng Ngãi (42,3%); cá biệt có 3 tỉnh đến tháng 6/2007 báo cáo không có xã nào đạt chuẩn thì đến năm 2010 đã đạt lần lượt là Cao Bằng (25,6%), Kon Tum (26,8%), và Đắc Nông (49,3%) [13], [19] Với việc áp dụng Bộ Tiêu chí quốc gia về y tế xã thì cần phải có sự đánh giá lại kết quả giai đoạn 2001 -

2010 để có sự can thiệp, quan tâm chỉ đạo, đầu tư thỏa đáng nhằm tạo sự bứt phá cho các xã đạt Tiêu chí quốc gia thì mới có thể đạt được mục tiêu phấn đấu đến năm 2015 và 2020 [13]

Vùng Đông Bắc năm 2010 có tỉ lệ các xã đạt chuẩn là 76,3%, cũng tương tự như năm 2007, giữ được ở mức trung bình so với toàn quốc (74,8%);

Có hai tỉnh thuộc vùng Đông Bắc có 100% xã đạt chuẩn là Quảng Ninh và Phú Thọ, hai tỉnh đạt thấp nhất là Bắc Kạn (25,4%) và Cao Bằng (25,6%) Sự chênh lệch giữa các tỉnh có tỉ lệ xã đạt chuẩn cao nhất và thấp nhất là rất lớn [13]

1.2 Tình hình chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Việt Nam

Trong những năm qua được Đảng và Nhà nước quan tâm chỉ đạo, kết hợp những nỗ lực phấn đấu của cán bộ y tế cùng với sự giúp đỡ của các tổ chức trong và ngoài nước, ngành y tế đã mang lại những thành tựu to lớn trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân nhân Ngày nay, công tác CSSKBĐ đã được thực hiện trong toàn quốc Trong quá trình thực hiện đã gặp không ít khó khăn vì chúng ta chưa có nhiều kinh nghiệm tổ chức,

đời sống xã hội của đất nước chưa ổn định Tuy nhiên nó đã có những đóng góp to lớn trong việc CSSK cho nhân dân [24]

* Tình hình kinh tế – văn hoá : Mặc dù đã có nhiều đổi mới trong lĩnh vực

kinh tế, ở những thành phố lớn, các đô thị đời sống kinh tế đã có nhiều cải thiện, nhưng ngược lại ở nông thôn tình hình kinh tế vẫn còn rất khó khăn, do vậy Việt Nam vẫn là một trong những nước nghèo của khu vực cũng như trên thế giới [22], [45]

*Giáo dục sức khoẻ: Đây là một nội dung quan trọng trong CSSKBĐ,

là những giải pháp phù hợp để giải quyết các vấn đề sức khoẻ ưu tiên Thay đổi hành vi không có lợi cho sức khoẻ Nhưng nhìn chung thực trạng hoạt động công tác này chưa tốt Kết quả mới chỉ dừng ở mức tuyên truyền sức khoẻ, chưa có sự thay đổi hành vi Do vậy việc giải quyết vấn đề vệ sinh môi trường, chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em, kế hoạch hoá gia đình và bệnh tật vẫn là vấn đề nan giải và khó khăn ở nước ta nhất là đối với người nghèo [14]

* Vệ sinh môi trường: Là một nội dung rất quan trọng của CSSKBĐ, tuy

nhiên vẫn là một vấn đề tồn tại hiện nay Số hộ gia đình có hố xí xem là tạm hợp

vệ sinh gồm hố xí dội nước và 2 ngăn chiếm một tỷ lệ rất thấp (5,3 % và 9,6 %) Nơi có tỷ lệ loại hố xí này cao nhất là đồng bằng sông Cửu Long (7,0 % và 2,4

%) Loại hố xí thùng, một ngăn rất phổ biến ở các vùng với tỷ lệ chung (40,6

%) , cao nhất ở vùng Bắc trung bộ (68,3%) và thấp nhất ở Duyên Hải miền trung (13,0%) , ở vùng Đồng bằng sông Cửu Long loại hố xí thường gặp là cầu ao cá chiếm tỷ lệ (46,4%) Có tới 1/5 tổng số hộ gia đình (19,2%) không

có hố xí , tỷ lệ này cao nhất ở vùng đồng bằng sông Cửu Long (42,9%) , thấp nhất ở vùng Đông Nam Bộ (2,8%) [8] Tình hình vệ sinh môi trường, thực trạng sử dụng hố xí và tỷ lệ hộ gia đình có các nguồn nước sạch cho phép chúng ta nhận định về mô hình bệnh tật và nhu cầu CSSK của cộng đồng

*Tình hình bệnh tật: Mô hình bệnh tật ở nước ta vẫn là mô hình của

những nước nghèo chủ yếu là bệnh nhiễm khuẩn và suy dinh dưỡng Nổi bật

là sốt rét, nhiễm khuẩn hô hấp cấp( NKHHC) và tiªu chảy Vùng núi tỷ lệ mắc và chết cao do 3 bệnh sốt rét, nhiÔm khuÈn h« hÊp, tiêu chảy thêm vào là bệnh bướu cổ với hậu quả là tỷ lệ đần độn cao [8]

Thực trạng này phù hợp với tình hình chung của cả nước Căn nguyên của những vấn đề này là do đời sống nghèo, sự phát triển kinh tế văn hoá còn thấp, vệ sinh môi trường thấp kém, ngoài ra còn do tập quán vệ sinh lạc hậu

*Tình hình sử dụng các dịch vụ y tế: Kể từ khi các chương trình

CSSKBĐ được triển khai đến nay, việc sử dụng các dịch vụ y tế rất phong phú Có rất nhiều loại hình để phục vụ nhu cầu cuộc sống sức khoẻ Người dân có thể tự do lựa chọn sao cho phù hợp với điều kiện của mình và có hiệu quả nhất

Theo đơn vị Chính sách - Bộ Y tế, nghiên cứu ở 7 vùng sinh thái (1999) thấy tỷ lệ hộ gia đình có sử dụng dịch vụ y tế ở xã trung bình/tháng là 23,5 % Chỉ số sử dụng còn ở mức thấp và trung bình theo từng vùng (dao động từ 9,0 đến 41 %) Mua thuốc về tự chữa là cách sử trí đứng hàng đầu của các hộ gia đình khi có người ốm đau (45,2%- 46,6%), khám chửa bệnh ở y tế

tư nhân là cách lựa chọn đứng hàng tiếp theo (17,6%- 18,9%) và khám chữa bệnh tại trạm y tế là sự lựa chọn đứng hàng thứ 3 (12,9% - 14,2%) [4]

Lý do chính người dân lựa chọn khám chữa bệnh tại Trạm y tế xã là gần nhà (27,2%), chuyên môn tốt (25,1%) và quen biết (21,1%) Đối với y tế

tư nhân lý do chính là quen biết (26,8%), chuyên môn tốt (24,2%), gần nhà (18,3%) Còn đối với Bệnh viện có 2 lý do chủ yếu là chuyên môn tốt (43,3%) và bệnh nặng (20,6%) [4]

* Chăm sóc sức khoẻ bà mẹ trẻ em: Trong những năm gần đây công

tác chăm sóc sức khoẻ cho bà mẹ trẻ em đã thực hiện tương đối tốt Đặc biệt

chương trình tiêm chủng mở rộng đã thu được kết quả rất tốt trong việc phòng

6 bệnh truyền nhiễm ở trẻ em Làm giảm tỷ lệ tử vong do 6 bệnh hay gặp và hạn chế được những di chứng tàn phế do bệnh Hầu hết trẻ em dưới 1 tuổi đã được tiêm chủng (94,7%) Tỷ lệ trẻ được tiêm chủng đủ 6 loại vacxin trong chương trình tiêm chủng mở rộng đạt 79,4% [14]

Do làm tốt công tác quản lý thai nghén nên đã giảm đáng kể tỷ lệ tai biến sản khoa và tình trạng suy dinh dưỡng bào thai, 80,6 % số phụ nữ có thai đã được khám thai Số phụ nữ được khám thai từ 2 lần trở lên chiếm tỷ lệ 40,3 %, 75 % bà mẹ có thai được tiêm phòng uốn ván Tỷ lệ tiêm phòng uốn ván mũi 2 là 58 % Tỷ lệ trẻ có cân nặng khi sinh < 2500g là 8,8 % [14]

*Công tác khám, chữa bệnh ban đầu: Theo báo cáo của Bộ y tế 2006

hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Việt Nam mạng lưới y tế cơ sở hoạt động rất tích cực về cả y tế dự phòng và điều trị, trong tổng số lượt người dân tiếp cận ngoại trú trạm y tế, gần 40% lượt người liên quan đến tiêm chủng hoặc y tế dự phòng, trên 40% liên quan đến điều trị bệnh của người 6 tuổi trở lên, gần 15% liên quan đến chăm sóc thai sản và điều trị trẻ em dưới 6 tuổi bao gồm phục hồi chức năng, kiểm tra sức khỏe và những dịch vụ khác Trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của Nhà nước thì y tế huyện, xã là nơi đầu tiên người dân có thể tiếp cận khi ốm đau Trong nhiều năm qua công tác khám, chữa bệnh ở tuyến huyện, xã được thực hiện khá tốt, giải quyết một phần gánh nặng cho tuyến trên và đã đem lại hiệu quả cao trong việc đẩy lùi bệnh tật, xóa đói giảm nghèo, ổn định xã hội, đồng thời mạng lưới y tế tuyến huyện, xã cũng tạo điều kiện giảm chi phí khi ốm đau, đặc biệt là đối với người nghèo Các trạm y tế xã cũng đã chuyển hướng hoạt động, ngoài công tác khám chữa bệnh tại trạm còn chăm sóc sức khỏe tại gia đình Song mạng lưới này còn hạn chế cả về số lượng, chất lượng cán bộ, cơ sở vật chất, và giá

cả dịch vụ Mặt khác, điều kiện kinh tế-xã hội ngày một phát triển, nhu cầu

chăm sóc sức khỏe của người dân tăng lên, một bộ phận có thu nhập cao hơn sẵn sàng đến những cơ sở có kỹ thuật cao ở tuyến trên để khám và chữa bệnh, gây nên tình trạng quá tải ở tuyến trên và làm giảm hiệu quả hoạt động của y

tế cơ sở [14]

Hàng năm, theo kết quả VNHS, ước tính có 20,5 triệu lượt người khám chữa bệnh ngoại trú tại các loại cơ sở y tế, người dân càng ngày càng có cơ hội lựa chọn nơi điều trị ngoại trú Ở thành thị dưới 10% tổng số lượt khám chữa bệnh ngoại trú ở trạm y tế và phòng khám đa khoa khu vực, trong khi đó

ở nông thôn đồng bằng là 20% và ở nông thôn miền núi là 35% Phòng khám tây y tư nhân chiếm tỷ lệ lớn nhất các lượt điều trị ngoại trú ở ba vùng, khoảng 53% ở thành thị và nông thôn đồng bằng và 37% ở nông thôn miền núi Ở thành thị, bệnh viện có khoảng 25% tổng số lượt điều trị ngoại trú so với 13% đến 14% ở nông thôn Tỷ lệ lượt điều trị tại cơ sở khác, chủ yếu là phòng mạch y học cổ truyền, chiếm từ 12 đến 15% tổng số lượt điều trị ngoại trú ở cả 3 vùng [20] Điều này cho thấy tầm quan trọng của trạm y tế đối với khám chữa bệnh ngoại trú ở nông thôn miền núi, tại tất cả các vùng, kể cả miền núi, nhiều người dân sử dụng phòng khám tây y tư nhân khi có nhu cầu khám chữa bệnh

Bệnh nhân đến các cơ sở y tế khám chữa bệnh ban đầu không khác nhau nhiều về cơ cấu giới với khoảng 60% lượt điều trị ngoại trú là nữ giới

Tỷ lệ lượt điều trị của người 6 –14 tuổi và từ 60 tuổi trở lên cũng tương đối giống nhau, nhưng trạm y tế và y tế tư nhân gặp nhiều bệnh nhân nhi khoa hơn PKĐKKV và bệnh viện huyện Bệnh nhân đến cơ sở đông y tư nhân lớn tuổi hơn các loại cơ sở khác, chỉ có 13% bệnh nhân dưới 15 tuổi và 22% từ 60 tuổi trở lên so với 33% dân số dưới 15 tuổi và 8% dân số từ 60 tuổi trở lên [20]

Sự phân bố bệnh nhân tại 4 loại cơ sở y tế lệ thuộc vào hoàn cảnh kinh

tế Theo một nghiên cứu mới đây cho thấy, trong khi nhóm khá và giàu chiếm

32% tổng số bệnh nhân tại trạm y tế, 52% tại PKĐKKV, 48% tại y tế tư nhân

và 43% tại bệnh viện huyện Ngược lại nhóm nghèo và cận nghèo ở trạm y tế

là 46%, ở PKĐKKV là 28%, ở y tế tư nhân là 30%, ở bệnh viện huyện là

32% Khả năng "xã hội hóa" tài chính của trạm y tế thấp hơn nhiều so với các

loại cơ sở y tế khác Trong khi ở thành thị số người sinh sống chiếm 23% dân

số cả nước, chỉ có 7% tổng số lượt điều trị tại trạm y tế Nông thôn đồng bằng chiếm 53% tổng số dân cư nhưng lại chiếm đến 64% tổng lượt điều trị ngoại trú tại TYT và tại y tế tư nhân [20]

Mô hình bệnh nhân đến trạm y tế xã khác nhau theo nơi cư trú Dân

cư ở thành thị giàu hơn ở nông thôn (70% dân cư thành thị thuộc nhóm khá

và giàu) cho nên trong số ít người điều trị ngoại trú tại trạm y tế (dưới 4% số lượt điều trị ngoại trú ở thành thị), tỷ lệ khá và giàu chiếm phần lớn ở nông thôn đồng bằng, trạm y tế phục vụ bệnh nhân giàu và bệnh nhân nghèo ít hơn bệnh nhân nhóm cận nghèo và nhóm khá giả Nhưng ở nông thôn miền núi, phần lớn bệnh nhân điều trị ngoại trú tại trạm y tế là nghèo và cận nghèo Nếu xét bệnh nhân điều trị tại TYT thì ở thành thị già hơn ở nông thôn; ở cả ba khu vực phụ nữ chiếm khoảng 60% lượt điều trị tại TYT Khám chữa bệnh tại y tế tuyến cơ sở là cung cấp dịch vụ thông thường, gần 50% lượt khám chữa bệnh chỉ khám lâm sàng, có thể kết hợp bán thuốc, chỉ có tỷ

lệ rất nhỏ lượt khám chữa bệnh có kết hợp xét nghiệm, X-quang hoặc phẫu thuật Tại tuyến xã gần 40% các lượt khám chữa bệnh lâm sàng (không kết hợp chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật hoặc xét nghiệm) có kết hợp tiêm hoặc truyền dịch Tại cơ sở y tế tư nhân, tỷ lệ này càng cao đến trên 60% lượt khám chữa bệnh có tiêm truyền [20]

Tỷ lệ trạm y tế sử dụng các biện pháp y học dân tộc cổ truyền như châm cứu hoặc thuốc Bắc, thuốc Nam trong điều trị bệnh rất thấp Theo VNHS 2001–2002, chỉ 1,9% tổng số lượt điều trị ngoại trú tại trạm y tế được

sử dụng châm cứu, xoa bóp hoặc thuốc Bắc, thuốc Nam Tại cơ sở đông y tư nhân, 87,7% lượt điều trị ngoại trú sử dụng thuốc đông y và 26,2% sử dụng chấm cứu, xoa bóp [20]

* Công tác y tế dự phòng Chăm sóc sức khỏe ban đầu bao gồm cả

chữa và phòng bệnh Trong các loại cơ sở y tế tham gia chăm sóc sức khỏe ban đầu, trạm y tế đóng vai trò quan trọng nhất trong công tác y tế dự phòng Bên cạnh đó là hoạt động y tế trường học và nha học đường, chương trình kết hợp Quân Dân y cũng có vai trò rất quan trọng trong công tác y tế dự phòng, phát hiện sớm các bệnh tật trong học đường và công tác dự phòng ở vùng sâu, vùng xa Hàng năm, trạm y tế ngoài khám chữa bệnh, khám thai, đỡ đẻ, có dành tỷ lệ lớn thời gian cho việc thực hiện nhiều chương trình y tế có tính

chất y tế dự phòng [11]

Nhân viên y tế thôn bản có vai trò chủ yếu liên quan đến công tác y tế

dự phòng Tỷ lệ thôn, bản có nhân viên y tế rất cao Trong nhân viên y tế thôn, bản có cả những người có chuyên môn khá về y tế và có những người mới được đào tạo Hoạt động của họ tập trung vào những công việc tuyên truyền, theo dõi sức khỏe trẻ em suy dinh dưỡng, vận động TCMR và theo dõi tình hình bệnh tật của dân Nhân viên y tế thôn, bản cũng có tham gia sơ cứu, khám chữa bệnh và khám thai, đỡ đẻ [15]

1.3 Một số giải pháp cải thiện nguồn lực trong chăm sóc sức khoẻ ban đầu

Trong nền kinh tế thị trường, sự phân hóa giàu nghèo ngày càng mạnh,

do đó việc xây dựng, củng cố và hoàn thiện y tế cơ sở là góp phần thực hiện công bằng xã hội, xóa đói giảm nghèo, xây dựng nếp sống văn hóa, trật tự an toàn xã hội… Nhằm thực hiện thắng lợi chiến lược chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, ngành y tế tiếp tục quán triệt và thực hiện Nghị quyết 46-NQ/TW, Chỉ thị 06-CT/TW của Ban Chấp hành Trung ương khóa IX [1], Nghị quyết 37/CP của Chính phủ [26], đặc biệt là quyết định số 370/2002/QĐ-BYT

ngày 07/02/2002 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành Chuẩn quốc gia về y

tế xã nhằm đạt được mục tiêu đến năm 2010 đạt 80% số xã có bác sĩ và 75% số

xã đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã [5]

Nội dung Quyết định 370/2002/QĐ-BYT có 10 chuẩn với 100 chỉ tiêu được đưa ra đó là: Xã hội hóa chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân; công tác truyền thông giáo dục sức khỏe; phòng chống dịch bệnh; chương trình mục tiêu y tế quốc gia; y tế môi trường; y tế học đường; khám chữa bệnh và phục hồi chức năng; y học cổ truyền; chăm sóc sức khỏe trẻ em; chăm sóc sức khỏe sinh sản; cơ sở hạ tầng và trang thiết bị; Nhân lực và chế độ chính sách;

kế hoạch và tài chính cho trạm y tế; thuốc thiết yếu và sử dụng thuốc an toàn hợp lý Việc ban hành và thực hiện các chuẩn quốc gia về y tế xã là một biện pháp nhằm củng cố, kiện toàn trạm y tế xã phường thị trấn, đồng thời nâng cao chất lượng hoạt động chăm sóc sức khỏe cho nhân dân [5]

Đa số các xã đạt chuẩn được đầu tư xây dựng rất khang trang sạch đẹp, tạo ấn tượng, tạo sự thu hút và lòng tin cho nhân dân đến khám chữa bệnh tại trạm y tế Bên cạnh đó, cũng có một số xã/phường mặc dù đã được công nhận đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã nhưng cơ sở hạ tầng và trang thiết bị thực tế là chưa đáp ứng đạt được so với chuẩn, vẫn còn rất khó khăn, nhà trạm xuống cấp, trang thiết bị rất thiếu, cũ và lạc hậu, ngay cả các trang thiết bị thiết yếu phục vụ khám bệnh cũng thiếu như là các dụng cụ khám phụ khoa, cân trọng

lượng có thước đo chiều cao Có hiện tượng một số xã phải “chấm điểm gượng” mới đạt CQGYTX hoặc có một số xã thực tế là chưa đạt chuẩn vẫn công nhận đạt chuẩn nhưng “cho nợ chuẩn”; tức là công nhận xã đạt Chuẩn

quốc gia về y tế xã nhưng có 1 hoặc 2 chuẩn chưa đạt (thường là chuẩn II và chuẩn VII), cho xã nợ và để đó phấn đấu đạt 1-2 chuẩn còn nợ này trong thời gian tới (trả nợ chuẩn) Theo kết quả báo cáo năm 2008, có 100% số tỉnh/thành phố được UBND tỉnh quan tâm đầu tư để đạt Chuẩn QGYTX Tuy

nhiên, mức độ quan tâm đầu tư của UBND tỉnh với từng địa phương cũng có những mức độ khác nhau: có 42,2 % số tỉnh được UBND tỉnh rất quan tâm đến vấn đề thực hiện Chuẩn quốc gia về y tế xã và còn lại 57,8 % số tỉnh có hoặc ít quan tâm đến việc triển khai thực hiện Chuẩn QGYTX tại địa phương Mức độ quan tâm của UBND tỉnh về vấn đề triển khai thực hiện xã đạt chuẩn quốc gia về y tế xã có mối liên quan, ảnh hưởng đến tỉ lệ xã/phường đạt chuẩn quốc gia về y tế xã của tỉnh Kết quả nghiên cứu trên toàn quốc đã chỉ ra nhóm các tỉnh được UBND tỉnh rất quan tâm có tỉ lệ xã/phường đạt chuẩn cao hơn nhóm các tỉnh được UBND tỉnh quan tâm hoặc ít quan tâm Trong quá trình thực hiện Chuẩn quốc gia về y tế từ năm 2005-2007, Hà Nội là đơn vị có

tỉ lệ xã/phường đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã cao nhất vùng đồng bằng Sông Hồng (81,6%), trong đó 4 quận/huyện đã có 100% số xã/phường đạt chuẩn Các trạm y tế đạt chuẩn có số điểm đạt chênh lệch từ 90 đến 100 điểm và số điểm của từng chuẩn cũng khác nhau [12], [13], [19]

Nhân lực y tế đóng vai trò quan trọng trong công tác chăm sóc sức khoẻ nhân dân Để đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã, biên chế của trạm y tế phải đạt được tiêu chí sau: phải có bác sĩ; nữ hộ sinh trung học hoặc y sỹ sản nhi; cán bộ y học cổ truyền chuyên trách Theo thông tư liên tịch số: 08/2007/TTLT-BYT-BNV ngày 05 tháng 6 năm 2007 có nội dung về biên chế đối với trạm y tế đảm bảo đủ số lượng và cơ cấu theo từng địa phương cụ thể Với số lượng biên chế được giao, qua một thời gian thực hiện chủ trương kiện toàn mạng lưới y tế cơ sở, bằng nhiều nỗ lực phấn đấu, ngành y tế Việt Nam đã thu được những kết quả rất khả quan trong việc xây dựng mạng lưới các trạm y tế xã [3] Theo Bộ Y tế năm 2006, mức độ bao phủ trạm y tế xã/phường trong toàn quốc là 98,8%, chỉ còn vài chục xã mới chia tách đang thành lập và xây dựng; cán bộ y tế có chuyên môn phù hợp cũng được củng

cố và tăng cường làm việc tại trạm y tế xã [12] Trung bình hiện nay, trạm y

tế xã/phường có 5 cán bộ y tế làm việc gồm: bác sĩ, y sĩ đa khoa, nữ hộ sinh trung học/hoặc y sỹ sản nhi, y tá, cán bộ sơ cấp dược/hoặc cán bộ y học cổ truyền Tỉ lệ xã có bác sĩ đạt 65,1%; tỉ lệ xã có nữ hộ sinh trung học hoặc y sỹ sản nhi là 93,3%; tỉ lệ thôn, bản có nhân viên y tế cộng đồng là 86,8% [17]

Bên cạnh vấn đề nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị là một trong những yếu tố hết sức quan trọng để nâng cao chất lượng hoạt động của trạm y

tế, đây cũng chính là yêu cầu để đạt được Chuẩn quốc gia về y tế xã trong giai đoạn 2001-2010 Đối với cơ sở vật chất thì các trạm y tế phải được xây dựng theo “tiêu chuẩn ngành - thiết kế mẫu” do Bộ Y tế ban hành, với một số tiêu chí cơ bản là gần trục đường giao thông, ở khu trung tâm xã/phường, diện tích đất tùy theo điều kiện cụ thể của từng địa phương nhưng đối với khu vực nông thôn trung bình từ 500m2 trở lên và từ 150m2 trở lên với khu vực thành thị Tổng thể công trình có khối nhà chính, công trình phụ trợ, sân phơi, sân mẫu trồng cây thuốc đồng thời phải có trồng cây xanh, bóng mát trong khu vực của TYT với diện tích chiếm trên 30% đồng thời phải có hàng rào bảo vệ,

có cổng và biển tên trạm trạm y tế đạt chuẩn phải có các phòng chức năng theo qui định như phòng đón tiếp và quầy/tủ thuốc, phòng tuyên truyền tư vấn, khám bệnh và sơ cứu dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, phòng đỡ đẻ sau đẻ, lưu bệnh nhân, rửa, tiệt trùng và phòng khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền Đối với trạm y tế đạt chuẩn phải có đầy đủ trang thiết bị đạt về số lượng và chất lượng Trang thiết bị cơ bản cho việc thực hiện khám điều trị bệnh nhân, điều trị bệnh nhân ở tuyến đầu tiên: ống nghe, huyết áp kế, nhiệt kế, bơm kim tiêm và các trang thiết bị cấp cứu thông thường ban đầu Các dụng cụ phục vụ cho việc khám chữa bệnh một số chuyên khoa cơ bản: mắt, tai - mũi - họng, răng - hàm - mặt và đối với các TYT đã có bác sĩ làm việc thì nhất thiết phải được trang bị các máy như: máy khí dung, kính hiển vi, máy xét nghiệm đơn giản Phục vụ cho công tác vệ sinh phòng bệnh, TYT phải được trang bị các

thiết bị như: trang thiết bị cho khám điều trị sản phụ khoa, kế hoạch hóa gia đình, đỡ đẻ, cấp cứu sơ sinh và chăm sóc trẻ em, chăm sóc răng miệng, nồi hấp, tủ sấy, nồi luộc dụng cụ và nha học đường đồng thời phải có trang bị về

sơ chế, bảo quản thuốc đông y: có chảo sao thuốc, cân thuốc, tủ thuốc đông y, kim châm cứu [5], [10], [18]

Để tạo điều kiện phát huy khả năng chuyên môn cho các bác sĩ theo quyết định số 1020/2004/QĐ-BYT của Bộ Y tế về danh sách trang thiết bị thiết yếu cho trạm y tế có bác sĩ Các chương trình, dự án, ngân sách đã trang bị cho nhiều trạm y tế những bộ trang thiết bị và dụng cụ cơ bản phục

vụ cho khám chữa bệnh chung, chăm sóc sức khỏe sinh sản và dụng cụ tiệt khuẩn Tuy nhiên, do không có kinh phí để mua mới hoặc bổ sung, thay thế, sửa chữa nên thiết bị vẫn còn thiếu, nhất là các dụng cụ chuyên khoa Trước khó khăn này, ngày 27/7/2007, Thủ tướng Chính phủ có quyết định số 950/QĐ-TTg về đầu tư cho các trạm y tế xã vùng khó khăn Theo quyết định này, trung ương sẽ hỗ trợ ngân sách để đầu tư cho các xã vùng khó khăn, vùng sâu vùng xa; ngân sách địa phương và các nguồn vốn chương trình 135

và nguồn vốn huy động hợp pháp khác tại địa phương sẽ đầu tư cho các xã còn lại để chậm nhất đến năm 2015 toàn bộ các xã trong toàn quốc phải đạt Chuẩn quốc gia về y tế xã [18], [22]

Nguồn tài chính trạm y tế xã: Qua điều tra y tế quốc gia năm

2001-2002 về chất lượng dịch vụ y tế tại trạm y tế xã/phường cho thấy tổng nguồn thu trung bình cho các hoạt động y tế ở trạm y tế là 46 triệu đồng/năm, trong

đó ở khu vực thành thị có nguồn thu lớn hơn (52,56 triệu đồng/năm ở thành thị và 44,7 triệu đồng/năm ở nông thôn) Nguồn kinh phí từ ngân sách cho trạm y tế được phân bổ khá đồng đều cho các trạm y tế xã ở cả hai khu vực với mức trung bình là 33,7 triệu đồng/trạm/năm, chiếm tỉ trọng chính trong tổng các nguồn thu của trạm y tế Như vậy, nếu xem xét lương của cán bộ y tế

thì thấy ngân sách cấp cho trạm y tế chủ yếu là chi trả lương cho cán bộ y tế Các trạm y tế ở khu vực thành thị thường nhận được sự hỗ trợ của chính quyền nhiều hơn gấp 2 lần so với các trạm y tế ở khu vực nông thôn Các nguồn thu từ phí dịch vụ y tế và bán thuốc cũng thấp (1,6 triệu đồng) [6], [17] Theo tính toán của các chuyên gia Bộ Y tế, riêng tiền lương và các khoản chi phục vụ hoạt động thường xuyên đã chiếm tới 70-80% ngân sách được cấp hàng năm nên các hoạt động của y tế cơ sở gặp vô vàn khó khăn, không có kinh phí để chi hoạt động, sửa chữa, duy tu bảo dưỡng dẫn đến cơ

sở vật chất đã thiếu lại còn xuống cấp nhanh [11], do đó theo Bộ Y tế để duy trì Chuẩn quốc gia về y tế xã thì ngoài việc đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị

y tế, nguồn nhân lực có chất lượng, cần phải có kinh phí chi cho trạm y tế được ổn định và đúng mức [13]

1.4 Tình hình kinh tế, văn hóa, xã hội của Tuyên Quang

Tỉnh Tuyên Quang là một trong 11 tỉnh thuộc vùng Đông Bắc, có tỉ lệ

xã đạt chuẩn ở mức trung bình so với khu vực (75,1%) Nếu năm 2007, Tuyên Quang và Lạng Sơn là hai tỉnh có tỉ lệ xã đạt chuẩn cao nhất thì đến nay đã không giữ được vị trí dẫn đầu, không những thế số xã duy trì được chuẩn năm

2010 của Tuyên Quang so với năm 2007 lại giảm 13% [13], [52] So với Phú Thọ và Quảng Ninh, Tuyên Quang gặp khó khăn hơn nhiều trong việc đầu tư nguồn lực cho các xã thực hiện chuẩn Tỉnh đứng thứ ba về tỉ lệ các xã đạt chuẩn vùng Đông Bắc là Hà Giang [13]; như chúng ta biết, Hà Giang là tỉnh miền núi, biên giới hết sức khó khăn, chủ yếu đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống, công tác CSSKBĐ gặp nhiều hạn chế [36], [41], tuy nhiên cũng vì thế những năm qua, các xã của Hà Giang đã được nhà nước đầu tư kinh phí một cách toàn diện cho việc xây dựng cơ sở hạ tầng, mua sắm thiết bị y tế cho TYT xã để đạt chuẩn Từ đó có thể nói, để đạt chuẩn về y tế xã, nhất là theo Tiêu chí mới giai đoạn 2011-2020, đối với các tỉnh thuộc vùng kinh tế kém

phát triển như vùng Tây Bắc, Tây Nguyên và một số tỉnh thuộc vùng Đông Bắc, trong đó có tỉnh Tuyên Quang, thì chắc chắn phải có sự đầu tư từ nguồn ngân sách của Trung ương Theo kinh nghiệm một số tỉnh như Khánh Hòa, Thái Nguyên, Vĩnh Long, Thừa Thiên Huế, trong giai đoạn 2008-2010, các tỉnh này ngoài việc tìm các nguồn đầu tư từ ngân sách nhà nước, cũng đã tích cực vận động các nguồn đầu tư từ tài trợ của các tổ chức phi chính phủ nước ngoài tại Việt Nam trong việc tạo nguồn lực xây dựng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và đào tạo nâng cao năng lực cán bộ y tế xã, vì thế tỉ lệ xã đạt chuẩn của các tỉnh này tăng mạnh và bền vững [13], [55] Kết luận trên cũng phù hợp với một số tác giả khác, trong đó có bác sỹ Lê Nhân Phượng, Trưởng đại diện tổ chức Atlantic Philanthropier (AP) tại Việt Nam, theo ông thì nhà nước

và chính phủ Việt Nam phải thực sự vào cuộc, muốn nhân rộng mô hình điểm

về các xã đạt chuẩn phải có chính sách và nguồn lực đầu tư thỏa đáng cho y tế

xã, nhất là ở các khu vực miền núi khó khăn [47]; Chỉ thị số 06 cũng đề ra, củng cố phát triển mạng lưới y tế cơ sở gồm ba nội dung là lãnh đạo, cơ sở vật chất và yêu cầu nhân lực [1]; Từ những kinh nghiệm rút ra trong xây dựng, phát triển mạng lưới y tế cơ sở và thực hiện CQGYTX giai đoạn 2011-

2010, tỉnh Tuyên Quang cũng đã định hướng những nội dung quan trọng, thiết thực hơn, ngoài việc tăng cường sự lãnh đạo, chỉ đạo của Đảng và chính quyền các cấp trong việc nâng cao chất lượng KCB và CSSKBĐ cho nhân dân [52], một số nội dung khác cũng đã được triển khai như Đề án đào tạo cán

bộ y tế tỉnh Tuyên Quang giai đoạn 2011-2015 (phấn đấu đến năm 2015 có 100% TYT xã có bác sỹ công tác tại xã), Đề án nâng cao năng lực hoạt động TYT xã/phường giai đoạn 2011-2020, mục tiêu đến năm 2020 hoàn thành xây dựng cơ sở hạ tầng TYT xã, mua sắm thiết bị y tế xã theo chuẩn, bổ sung biên chế cho y tế xã, bảo đảm đủ cơ cấu theo chuẩn, đào tạo và đào tạo lại nâng cao trình độ chuyên môn cho cán bộ y tế xã [53]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Trạm y tế xã: cán bộ, tình hình cơ sở, vật chất, trang thiết bị y tế; Sổ sách báo cáo của tuyến xã về thực hiện 10 chuẩn quốc gia y tế xã

- Cán bộ y tế liên quan đến công tác CSSKBĐ: Trung tâ y tế dự phòng huyện, phòng tổ chức, phòng Nghiệp vụ Y Sở y tế

- Người dân: Là chủ hộ của gia đình được chọn

2.2 Địa điểm nghiên cứu: Tỉnh Tuyên Quang

2.3 Thời gian nghiên cứu: Tháng 1 – tháng 12/2011

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu học mô tả điều tra cắt ngang, có phân tích kết hợp định tính với định lượng

2.4.2 Phương pháp chọn mẫu

2.4.2.1 Cỡ mẫu TYT xã: Toàn bộ (141 xã)

2.4.2.2 Cỡ mẫu điều tra hộ gia đình được tính theo công thức:

2 ) 2 / 1 ( ( 1 )

d

p p

Z n



Trong đó:

n = kích thước cỡ mẫu được tính

z = xác định mức độ tin cậy (ta chọn mức độ tin cậy là 95%, thì giá trị z

sẽ là 1,96)

p = ước tính phần trăm trong tập hợp Thông thường p sẽ thấy ở một vài nghiên cứu trước đó hoặc một vài nguồn thông tin Trong trường hợp không có thông tin trước liên quan đến p, ta thường thiết lập giá trị của p tới

0,5 Điều này sẽ dẫn đến một phân tách 50%-50% để nắm bắt biến số lớn nhất

Kỹ thuật chọn mẫu hộ gia đình

- Chọn huyện: chọn có chủ đích 2 huyện (Yên Sơn: huyện thuận lợi,

đại diện cho các huyện ở vùng thấp của tỉnh; huyện Na Hang: huyện khó khăn, đại diện cho các huyện vùng núi, khó khăn thuộc tỉnh)

- Chọn xã: mỗi huyện chọn ngẫu nhiên 2 xã: 1 đạt chuẩn và 1 chưa đạt

chuẩn:

* Khái niệm xã đạt chuẩn (đạt Chuẩn Quốc gia về Y tế xã): là xã đạt

trên 90 điểm theo bảng điểm CQGYTX do Bộ Y tế ban hành kèm theo Quyết định 370/2002/QĐ-BYT [5], được Sở Y tế phúc tra và UBND tỉnh/TP ra

quyết định công nhận [52], [66]; Xã chưa đạt chuẩn: là các xã đạt dưới 90

điểm theo bảng điểm nêu trên theo kết quả phúc tra của Sở Y tế và không được UBND tỉnh/TP ra quyết định công nhận đạt chuẩn [52], [66]

- Chọn hộ gia đình: mỗi xã chọn ngẫu nhiên 100 hộ gia đình

Cỡ mẫu hộ gia đình: n = 400; nghiên cứu trên 4 xã, vì thế chọn mỗi xã nghiên cứu 100 hộ; chọn như vậy vì các xã thuộc tỉnh tương đối tương đồng về các điều kiện địa lý, kinh tế, xã hội, dân số (dân số trung bình các xã 4000 - 5.000 dân)

2.4.2.3 Cỡ mẫu định tính: chủ yếu là thảo luận nhóm trọng tâm và phỏng vấn sâu

- Các xã điều tra hộ gia đình: mỗi xã có 2 cuộc thảo luận nhóm:

+ 1 với 10 đại diện cộng đồng: chính quyền, y tế và đại diện các ban ngành liên quan

+ 1 với đại diện người dân: 10 người gồm già làng, trưởng bản, người cao tuổi, phụ nữ, thanh niên

- Mỗi huyện điều tra có 2 cuộc phỏng vấn sâu: 1 Giám đốc TTYT, 1 Giám đốc bệnh viện huyện

- Tỉnh: phỏng vấn sâu Trưởng phòng Tổ chức và Trưởng phòng Nghiệp

vụ Y, Sở Y tế

2.5 Các chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Nhóm các chỉ số thực trạng nguồn lực chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến xã thuộc tỉnh Tuyên Quang

2.5.1.1 Nhóm chỉ số đánh giá nguồn lực CSSKBĐ tại xã theo chuẩn:

a) Các chỉ số xã hội hóa chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân (CSBVSKND) và công tác truyền thông – giáo dục sức khỏe (TT-GDSK)

- Số xã làm tốt công tác Xã hội hóa chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân:

+ Số xã có nghị quyết của Đảng uỷ, Hội đồng nhân dân về CSSK + Số xã có Ban chỉ đạo CSSKBĐ

+ Số xã huy động được cộng đồng tham gia

- Số xã làm tốt công tác truyền thông giáo dục sức khoẻ CSSKND: + Số xã có 100% CBYT xã đã được bồi dưỡng kiến thức, kỹ năng về

+ Số xã có tỷ lệ hộ gia đình nắm được kiến thức về CSSKBĐ ít nhất đạt được 50%

* Số xã đạt chuẩn I (theo biểu điểm do Bộ Y tế quy định)

b) Các chỉ số về nhân lực và chế độ, chính sách

* Các chỉ số về nhân lực

- Số lượng cán bộ, viên chức: đảm bảo số lượng cán bộ, viên chức y tế/1 trạm theo qui định hiện hành

- Cơ cấu cán bộ, viên chức: Trạm y tế tối thiểu cần có các cán bộ

chuyên môn cần có theo qui định:

+ Bác sĩ hoặc y sĩ đa khoa

+ Nữ hộ sinh hoặc y sĩ sản nhi

+ Đối với trạm y tế có từ 4 cán bộ trở lên, phải có 1 cán bộ y học cổ truyền chuyên trách Khi chưa đủ 4 cán bộ trở lên, trạm y tế phải có cán bộ được bổ túc thêm về y học cổ truyền

+ Trạm y tế phải có cán bộ có trình độ dược tá (kể cả kiêm nhiệm) để

quản lý thuốc trên địa bàn xã

- Chuyên môn, đoàn thể:

+ Có Đảng viên sinh hoạt cùng chi bộ trong xã, thành lập tổ công đoàn tại trạm y tế

+ Có tủ sách chuyên môn và có lịch sinh hoạt chuyên môn hàng tháng

- Vị trí: TYT xã ở gần trục đường giao thông, ở khu trung tâm xã

- Diện tích đất: trung bình từ 500 m2 trở lên với khu vực nông thôn và

từ 150 m2

trở lên với khu vực thành thị

- Tổng thể công trình của TYT xã bao gồm các hạng mục qui định của BYT như:

+ Khối nhà chính, công trình phụ trợ theo tiêu chuẩn

+ Có sân phơi, vườn mẫu trồng cây thuốc

+ Cây xanh bóng mát chiếm trên 30% diện tích khu đất

+ Có hàng rào bảo vệ, có cổng và biển tên trạm

+ Cấp công trình: tối thiểu cấp III, diện tích: từ 90 m2 trở lên; số phòng chức năng chính: 8 - 9 phòng trở lên

+ Khối phụ trợ bao gồm: nhà bếp, nhà kho, bể nước, nhà vệ sinh và nhà

để xe

- TYT xã có đủ hệ thống kỹ thuật hạ tầng theo qui định:

+ Có điện lưới hoặc máy phát điện riêng (đối với các trạm y tế vùng III) + Có 1 thuê bao điện thoại trực tiếp

+ Có nguồn nước sinh hoạt đảm bảo vệ sinh và ổn định

- TYT xã duy tu, bảo dưỡng: cơ sở hạ tầng được duy tu, bảo dưỡng định kỳ mỗi năm 1 lần vào quí IV hàng năm

* Các chỉ số về trang thiết bị y tế

- TYT xã có đủ trang thiết bị cơ bản cho cán bộ y tế để thực hiện việc khám, điều trị bệnh nhân ở tuyến đầu tiên: ống nghe, huyết áp kế, nhiệt kế, bơm kim tiêm và các trang thiết bị cấp cứu thông thường ban đầu

- TYT xã có dụng cụ khám chuyên khoa cơ bản: Mắt, tai-mũi-họng, RHM - Dụng cụ khám chuyên khoa cơ bản: mắt, tai-mũi-họng, răng-hàm-mặt

- Tại các trạm y tế có bác sĩ làm việc có thêm một hoặc nhiều máy móc sau: Máy khí dung, kính hiển vi, máy xét nghiệm đơn giản, máy điện tim, máy siêu âm

- Có trang thiết bị cho khám, điều trị sản phụ khoa, kế hoạch hóa gia đình, đỡ đẻ, cấp cứu sơ sinh và chăm sóc trẻ em

- Trang bị về sơ chế, bảo quản thuốc đông y: Chảo sao thuốc, cân thuốc, tủ thuốc đông y, dao cầu, thuyền tán, kim châm cứu

- Trang thiết bị cho thực hiện mục tiêu chương trình y tế quốc gia, chống mù lòa, chăm sóc răng miệng và nha học đường, các chương trình chăm sóc sức khỏe khác

- Trang thiết bị để thực hiện công tác truyền thông giáo dục sức khỏe trong cộng đồng

- Thiết bị và dụng cụ tiệt khuẩn: nồi hấp, tủ sấy, nồi luộc dụng cụ

- Thiết bị nội thất: tủ, bàn ghế, giường bệnh, tủ đầu giường

- Thiết bị thông dụng: đèn dầu, đèn pin, máy bơm nước

- Túi y tế thôn bản: mỗi y tế thôn, bản có 1 túi để thực hiện các dịch vụ

cơ bản như: tiêm, sơ cứu, truyền thông giáo dục sức khỏe

- Có túi đẻ sạch đối với các xã miền núi, vùng sâu, vùng xa

* Số xã đạt chuẩn VII

d) Các chỉ số về tài chính cho trạm y tế

- Ngân sách đảm bảo kinh phí cho hoạt động thường xuyên của trạm y

tế xã theo mức qui định

- Người nghèo và đối tượng chính sách được KCB miễn phí tại trạm

- Quản lý tốt nguồn kinh phí do các chương trình mục tiêu cấp Bảo toàn và phát triển nguồn vốn thuốc của trạm Không có vi phạm về quản lý tài chính dưới bất kỳ hình thức nào

- UBND xã có đầu tư từ ngân sách xã để đảm bảo việc duy tu, bảo dưỡng cơ sở vật chất; sửa chữa, nâng cấp và bổ sung trang thiết bị hàng năm cho trạm y tế

* Số xã đạt chuẩn IX

e) Các chỉ số về thuốc thiết yếu và sử dụng thuốc an toàn hợp lý:

- Số xã có TYT xã có quầy thuốc thiết yếu tại trạm y tế Thuốc được bảo quản và quản lý theo qui chế

- Số xã có TYT xã có tủ thuốc cấp cứu riêng tại phòng khám và luôn có

đủ cơ số thuốc cấp cứu thông thường trên địa bàn và thuốc chống sốc

- Số xã có TYT xã có ít nhất 60 loại thuốc thiết yếu theo quy định trở lên

- Số xã có Thuốc được quản lý tập trung một đầu mối và thực hiện theo đúng quy chế dược chính

- Số xã có TYT có sử dụng thuốc an toàn, hợp lý theo quy chế

- Số hộ đông người (>4 người);

- Số hộ có thu nhập bình quân <390.0000đ/người tháng;

- Số hộ có thu nhập bình quân 400.000 - 1000.000 đ/người tháng;

- Số hộ có thu nhập bình quân > 1.000.000 đ/người tháng

b) Chỉ số về giới tính, trình độ học vấn, nghề nghiệp của các chủ hộ gia đình (được chọn điều tra)

* Về giới tính: Giới nam/nữ của chủ hộ gia đình

Nguồn thông tin cho người dân qua các kênh thông tin:

- Sách báo, tranh tuyên truyền;

- Đài, vô tuyến;

- Y tế tư nhân

* Chỉ số về mức độ tiếp cận các dịch vụ y tế tại TYT xã

+ Khoảng cách từ nhà đến TYT xã (< 1 km; 1-2 km; 3-5 km; 5-7 km; 7-10 km; >10 km)

+ Phương tiện đưa người ốm (giúp người ốm tiếp cận tốt hơn với các dịch vụ): đi bộ; xe máy; ngựa; ô tô; xe đạp; thuyền; phương tiện khác

+ Thời gian chờ đợi (yếu tố sẵn có của dịch vụ): khám ngay; chờ 30’; chờ 30’ – 1 h; chờ 1 – 2h; chờ 2 -4 h; chờ > 4 h

2.5.2 Nhóm các chỉ số về thực trạng chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các xã thuộc tỉnh Tuyên Quang

2.5.2.1 Nhóm chỉ số đánh giá thực trạng CSSKBĐ tại xã theo chuẩn

a) Các chỉ số về khám chữa bệnh và phục hồi chức năng:

- Bình quân số lần khám chữa bệnh tại TYT xã và tại hộ gia đình đạt từ 0,6 lần/ người/ năm trở lên

- Tỷ lệ bệnh nhân có được chẩn đoán và điều trị hợp lý tại TYT đạt từ 80% trở

- Số xã có Số lần TB người dân đến khám và điều trị tại TYT xã trong năm

- Mười bệnh có tỷ lệ mắc cao trong năm

- Tỷ lệ người tàn tật tại cộng đồng có được quản lý ít nhất đạt 70%

- Tỷ lệ người tàn tật có được hướng dẫn và phục hồi chức năng tại cộng đồng

- Số xã có TYT theo dõi, quản lý và trực tiếp chăm sóc sức khoẻ, tổ chức khám sức khoẻ định kỳ cho người cao tuổi

- Số xã có tất cả các bác sĩ và y sĩ của trạm y tế có nắm được kiến thức và kỹ năng cấp cứu thông thường, chăm sóc sức khoẻ sinh sản và đỡ

đẻ thường

* Số xã đạt chuẩn III

b) Các chỉ số về khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền:

- Số xã có TYT xã có vườn trồng thuốc nam hoặc chậu cây mẫu tại

trạm y tế gồm ít nhất 40 loại cây trở lên trong danh mục qui định của Bộ Y tế

- Số xã có tỷ lệ bệnh nhân được khám chữa bệnh bằng y học cổ truyền hoặc bằng y học cổ truyền kết hợp với y học hiện đại trên tổng số bệnh nhân

khám chữa bệnh tại trạm y tế đạt từ 20 % trở lên

- Số xã có Trạm Y tế xã có thực hiện việc điều trị bằng phương pháp YHCT không dùng thuốc

* Số xã đạt chuẩn IV

c) Các chỉ số về chăm sóc sức khoẻ trẻ em:

- Số xã có Tỷ lệ trẻ em dưới 1 tuổi được tiêm chủng đầy đủ theo đúng

- Số xã có tất cả phụ nữ mang thai có được khám thai ít nhất 1 lần trước khi sinh

- Số xã có tỷ lệ phụ nữ được khám thai từ 3 lần trở lên trong 3 kỳ thai nghén trước khi sinh ít nhất có đạt 50%

- Số xã có tỷ lệ phụ nữ có thai được tiêm phòng uốn ván đủ liều trước khi sinh ít nhất có đạt được 85%

- Số xã có tỷ lệ phụ nữ khi sinh có nhân viên y tế được đào tạo chuyên môn đỡ đẻ đỡ ít nhất có đạt được 90%

- Số xã có Tỷ lệ phụ nữ sinh con tại cơ sở y tế ít nhất có đạt 75%

- Số xã có Tỷ lệ bà mẹ được nhân viên y tế chăm sóc ít nhất 1 lần trong tuần đầu sau sinh ít nhất có đạt được 35%

- Số xã có Tỷ lệ cặp vợ chồng áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại ít nhất có đạt được 55%

- Số xã có Tỷ lệ phụ nữ 15 - 49 tuổi được khám phụ khoa/ năm ít nhất

- Thực hiện Chương trình mục tiêu y tế quốc gia: Số xã có TYT xã đạt các chỉ tiêu và mục tiêu được giao hàng năm của chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống một số bệnh xã hội, bệnh dịch nguy hiểm và HIV/AIDS

- Vệ sinh môi trường (VSMT):

+ Số xã có Tỷ lệ hộ gia đình trong xã được sử dụng nước sạch

+ Số xã có Tỷ lệ hộ gia đình trong xã được sử dụng hố xí hợp vệ sinh + Số xã có Tỷ lệ hộ gia đình trong xã xử lý rác đúng qui định

+ Số xã có Tỷ lệ hộ gia đình trong xã xử lý phân gia súc hợp vệ sinh + Số xã có TYT có tham gia phối hợp kiểm tra vệ sinh lao động trên

+ Nơi khám chữa bệnh: TYT xã; YT tư nhân; thày mo; tự chữa; khác +

Số người ốm được TYT xã cấp đủ thuốc

+ Tinh thần thái độ: vui vẻ; dặn dò hướng dẫn tỷ mỷ; hướng dẫn qua loa; không dặn dò hướng dẫn;

+ Nhận định về chuyên môn cán bộ TYT: giỏi; khá; trung bình; yếu + Mức độ hài lòng: có hài lòng; không hài lòng

b) Chỉ số về vệ sinh môi trường qua đánh giá của người dân:

* Tình hình thực hiện chương trình nước sạch

- Số người biết chương trình nước sạch và vệ sinh môi trường

- Số người tham dự truyền thông về nước sạch và vệ sinh môi trường

- Số người trả lời đúng nguồn hợp vệ sinh

- Số hộ có (sử dụng) các nguồn nước: tự chảy; nước máy; nước ao hồ; nước suối; giếng khơi; giếng khoan; nguồn nước khác

* Tình hình thực hiện hố xí hợp vệ sinh

- Số người biết loại nhà tiêu hợp vệ sinh

- Số hộ đang sử dụng loại nhà tiêu: hố xí 1 ngăn; hố xí 2 ngăn; hố xí tự hoại; hố xí cầu tiêu; hố xí đào cải tiến; hố xí khác; không có hố xí

c) Chỉ số về chăm sóc sức khỏe trẻ em: chương trình tiêm chủng mở rộng:

- Kiến thức của người dân chăm sóc sức khoẻ trẻ em: số người biết

chương trình TCMR; số người tham dự truyền thông TCMR; số người trả lời đúng các bệnh do TCMR

- Số người đã đưa con đi TCMR để phòng bệnh: Lao; Viêm gan B;

Bạch hầu; Ho gà; Uốn ván; Sởi; Bại liệt; Viêm não

d) Chỉ số về thực hiện chương trình dân số - kế hoạch hoá gia đình:

- Kiến thức của người dân về chương trình: số người biết về chương tình dân số - KHHGĐ; số người tham dự truyền thông về dân số - KHHGĐ;

số người biết các biện pháp tránh thai; Số biết ≥ 4 BPTTacsố biết < 4 BPTT;

- Số người sử dụng các BPTT: dụng cụ tử cung; thuốc tiêm tránh thai;

đình sản; bao cao su; thuốc uống tránh thai; BPTT truyền thống; khác

2.5.3 Nhóm các chỉ số về giải pháp để cải thiện nguồn lực chăm sóc sức khỏe ban đầu ở tuyến xã thuộc tỉnh Tuyên Quang

2.5.3.1 Tỷ lệ các xã đạt chuẩn theo 10 chuẩn

* Nguồn lực (đầu vào):

- Chuẩn I Xã hội hóa chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân và công tác TT-GDSK;

- Chuẩn VII Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị;

- Chuẩn VIII Nhân lực và Chế độ chính sách;

- Chuẩn IX Kế hoạch và Tài chính cho trạm y tế;

- Chuẩn X Thuốc thiết yếu và sử dụng thuốc an toàn hợp lý

* Hoạt động (đầu ra):

- Chuẩn II Vệ sinh phòng bệnh;

- Chuẩn III Công tác khám chữa bệnh và phục hồi chức năng;

- Chuẩn IV Y học cổ truyền;

- Chuẩn V Chăm sóc sức khoẻ trẻ em;

- Chuẩn VI Chăm sóc sức khoẻ sinh sản

2.5.3.2 Các chuẩn khó đạt và duy trì

* Nguồn lực:

- Chuẩn I Xã hội hóa chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ nhân dân và công tác TT-GDSK;

- Chuẩn VII Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị

- Chuẩn VIII Nhân lực và Chế độ chính sách

- Chuẩn IX Kế hoạch và Tài chính cho trạm y tế

- Chuẩn X Thuốc thiết yếu và sử dụng thuốc an toàn hợp lý

* Hoạt động:

- Chuẩn II Vệ sinh phòng bệnh

- Chuẩn III Công tác khám chữa bệnh và phục hồi chức năng;

- Chuẩn IV Y học cổ truyền

- Chuẩn V Chăm sóc sức khoẻ trẻ em

- Chuẩn VI Chăm sóc sức khoẻ sinh sản

2.6 Các kỹ thuật áp dụng trong thu thập số liệu

- Thu thập số liệu thứ cấp lưu trữ tại các TYT xã của tỉnh từ các loại sổ sách báo cáo về thực hiện chuẩn Quốc gia về y tế xã

- Phỏng vấn kết hợp quan sát trực tiếp người dân về các hoạt động CSSKBĐ

- Thảo luận với các nhóm đối tượng

- Phỏng vấn sâu các đối tượng theo bảng hướng dẫn PVS

- Phiếu được xây dựng theo đúng qui trình, được các chuyên gia về CSSKBĐ thông qua, được thử nghiệm trước khi sử dụng chính thức

2.7 Xử lý số liệu Trên phần mềm EPI INFO 6.04

2.8 Phương pháp khống chế sai số và khắc phục sai số

- Cán bộ điều tra: là các cán bộ phòng tổ chức cán bộ, nghiệp vụ y, kế hoạch và các bác sỹ ở TTYT huyện Cán bộ nghiên cứu được tập huấn và thống nhất về phương pháp trước khi tiến hành điều tra

- Phiếu điều tra: các phiếu điều tra được nhóm nghiên cứu xây dựng

theo đúng qui trình xây dựng bộ công cụ nghiên cứu

- Có các tiêu chuẩn chọn mẫu rõ ràng, cụ thể

- Các bộ phiếu điều tra được sự đóng góp ý kiến của các chuyên gia nghiên cứu cộng đồng và điều tra thử trước khi triển khai xuống cộng đồng

- Phiếu điều tra được kiểm tra ngay trong ngày, điều tra viên rút kinh nghiệm bổ sung những kiến điều cần thiết trong toàn bộ quá trình điều tra

- Kiểm tra xác xuất một số đối tượng được chọn mẫu

- Nhập số liệu vào máy hai lần để dễ phát hiện được sai sót và xử lý những sai sót đó nhanh, chính xác

Các biện pháp khắc phục sai số

- Tập huấn cho các điều tra viên về nội dung bộ câu hỏi, phương pháp

và kỹ năng phỏng vấn

- Tiến hành điều tra thử, rút kinh nghiệm trước khi tiến hành

- Động viên các đối tượng được phỏng vấn tham gia cung cấp đầy đủ các thông tin theo mẫu phiêu điều tra

- Bám sát đối tượng tránh mất đối tượng, mất thông tin

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu

- Vấn đề về đạo đức trong nghiên cứu: quá trình điều tra hoàn toàn ngẫu nhiên, mang tính khách quan, dữ liệu trung thực Người được điều tra hoàn toàn thoải mái cung cấp thông tin

- Các đối tượng tham gia là tự nguyện

- Các số liệu thu nhập được chỉ phục vụ cho công tác nghiên cứu

- Đảm bảo bí mật về những thông tin và những ý kiến của người được điều tra, đảm bảo không ảnh hưởng đến công tác của họ

- Đối tượng nghiên cứu được giải thích, tư vấn theo yêu cầu chính đáng

và quy định của chuyên môn