Thực trạng và một số yếu tố nguy cơ của rối loạn tăng động giảm chú ý ở học sinh tiểu họctại thành phố tuyên quang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN THỊ GIÁNG HƯƠNG THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA RỐI LOẠN TĂNG ĐỘNG GIẢM CHÚ Ý Ở HỌC SINH TIỂU HỌCTẠI THÀNH PHỐ TUYÊN QUANG Chuyên nghành: Nhi khoa Mã số: 8720106 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUN - NĂM 2018 Cơng trình hoàn thành tại: Thành phố Tuyên Quang Người hướng dẫn khoa học: TS Đàm Bảo Hoa PGS.TS Phạm Trung Kiên Phản biện 1: Khổng Thị Ngọc Mai Phản biện 2: Nguyễn Bích Hồng Luận văn bảo vệ trước Hội đồng chấm luận văn họp tại: Phòng bảo vệ luận văn I Vào hồi 17 00 ngày 23 tháng 11 năm 2018 Có thể tìm hiểu luận văn trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên Thư viện Trường Đại học Y Dược Thái Ngun ĐẶT VẤN ĐỀ Mơ hình bệnh tật trẻ em nước phát triển có Việt Nam năm gần có nhiều thay đổi Trong bệnh nhiễm trùng có chiều hướng thuyên giảm tỷ lệ bệnh chuyển hóa, bệnh lý tâm thần kinh có xu hướng gia tăng Rối loạn tăng động giảm ý (ADHD) bệnh lý tâm thần hành vi trẻ em phổ biến khơng nguy hiểm đến tính mạng ảnh hưởng lớn đến phát triển chất lượng sống trẻ [1], [40] Trong thập kỷ gần giới có nhiều tác giả nghiên cứu ADHD, đặc biệt nghiên cứu dịch tễ, nguyên biện pháp can thiệp điều trị bệnh Tại Đại học Bond A ustralia (2015) tỷ lệ mắc ADHD khoảng 7,2%, có xu hướng gia tăng [66] Tại Việt Nam có số nghiên cứu ADHD như: Nguyễn Thị Thu Hiền Hà Nội (2012) có tỷ lệ mắc ADHD 6,3% [3] Pham H.D cộng (2015) Vĩnh Long thấy tỷ lệ mắc ADHD 7,7% [50] Nguyễn Thế Mạnh (2009) nghiên cứu Bệnh viện Nhi Trung Ương thấy 100% số bệnh nhân ADHD lứa tuổi tiểu học [9] Nghiên cứu Trần Tiến Thịnh (2016) Thái Nguyên tỷ lệ mắc ADHD học sinh tiểu học 6,27% [13] Tuyên Quang chưa có nghiên cứu ADHD Nghiên cứu tỷ lệ mắc ADHD, đặc điểm lâm sàng yếu tố nguy rối loạn có ý nghĩa lớn bảo vệ chăm sóc sức khỏe trẻ học đường tỉnh Tuyên Quang Do vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng số yếu tố nguy rối loạn tăng động giảm ý học sinh tiểu học thành phố Tuyên Quang” với mục tiêu: Xác định tỷ lệ mắc rối loạn tăng động giảm ý học sinh tiểu học thành phố Tuyên Quang năm 2018 Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn tăng động giảm ý học sinh Xác định số yếu tố nguy rối loạn tăng động giảm ý Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái quát rối loạn tăng động giảm ý 1.1.1 Khái niệm rối loạn tăng động giảm ý Theo ICD – 10 (1992), rối loạn tăng động giảm ý thuộc mục F90 có đặc điểm là: dấu hiệu khởi phát sớm, kết hợp hành vi hoạt động mức, kiểm tra với thiếu ý rõ rệt thiếu kiên trì cơng việc; đặc điểm hành vi xung động lan tỏa số lớn hoàn cảnh kéo dài theo thời gian [15] Theo DSM - IV - TR (1994), rối loạn tăng động giảm ý mẫu hành vi khó kiểm sốt, biểu dai dẳng tập trung ý tăng cường hoạt động cách thái quá, khác biệt hẳn với mẫu hành vi trẻ bình thường khác lứa tuổi phát triển [18] 1.1.2 Chẩn đoán rối loạn tăng động giảm ý * Chẩn đoán theo DSM - IV-TR - Nguyên tắc chẩn đoán: Để chẩn đốn có ADHD, người phải đáp ứng đủ nguyên tắc sau: Nguyên tắc 1: Đáp ứng triệu chứng tiêu chuẩn A1giảm ý và/hoặc triệu chứng tiêu chuẩn A2 - Quá hiếu động - Hấp tấp, tồn tháng Nguyên tắc 2: Một số triệu chứng hiếu động - hấp tấp triệu chứng giảm ý gây suy giảm chức nhận thấy diện trước tuổi Nguyên tắc 3: Tình trạng giảm chức triệu chứng thấy diện hai mơi trường khác (ở trường, nơi làm việc, nhà) Nguyên tắc 4: Phải có chứng rõ ràng tình trạng suy giảm chức đáng kể lâm sàng hoạt động học tập xã hội tương ứng với trình độ phát triển trẻ Nguyên tắc 5: Các triệu chứng rối loạn khác gây như: rối loạn phát triển lan tỏa, tâm thần phân liệt, hay chứng loạn thần khác, lo âu, trầm cảm 1.1.3 Phân loại rối loạn tăng động giảm ý 314.04 Rối loạn tăng động giảm ý, dạng liên kết: Cả tiêu chí A1 A2 có tháng qua 314.00 Rối loạn tăng động giảm ý, dạng giảm tập trung chủ yếu: Nếu có tiêu chí A1 khơng có tiêu chí A2 tháng qua 314.01 Rối loạn tăng động giảm ý, dạng tăng động - xung động chủ yếu: Nếu có tiêu chí A2 khơng có tiêu chí A1 tháng qua[18] 1.1.4 Các thang đo sử dụng chẩn đoán ADHD * Bảng kiểm hành vi trẻ em Achenbach * Thang đánh giá hành vi trẻ em Conners * Thang đánh giá lo âu Zung thang đánh giá trầm cảm Beck * Thang tăng động giảm ý Vanderbilt Trong nghiên cứu này, lựa chọn thang đánh giá ADHD Vanderbilt để sàng lọc trẻ có biểu ADHD mơi trường gia đình (thang dành cho cha mẹ) nhà trường (thang dành cho giáo viên) 1.2 Dịch tễ học rối loạn tăng động giảm ý 1.2.1 Các nghiên cứu giới Từ năm 1994 nghiên cứu dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán thống ICD - 10 DSM - IV - TR, Hội tâm thần học Hoa Kỳ thống kê cho thấy tỷ lệ mắc rối loạn tăng động giảm ý chiếm 3-5% số trẻ độ tuổi học [15] Tỷ lệ trẻ trai mắc ADHD gấp 3-5 lần trẻ gái [25] Theo tác giả Helal Uddin Ahmed cộng thống kê tỷ lệ trẻ mắc ADHD Mỹ khoảng 5%, Canada khoảng 3,8-9%, 7,7% Nhật Bản khoảng 2,2% Banglades [21] 1.2.2 Các nghiên cứu Việt Nam Ở Việt Nam, có số nghiên cứu thực nhằm xác định tỷ lệ mắc, đặc điểm biểu ADHD Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Vân Thanh (2010), nghiên cứu 1.594 học sinh tiểu học Hà Nội, tỷ lệ trẻ mắc ADHD 1,63% Theo Lê Minh Hà thành phố Hồ Chí Minh có 3.0% trẻ mức độ giới hạn 4.9% trẻ ADHD Tại Vĩnh Long (2009) tỷ lệ mắc 7,7%, tỷ lệ không ý đơn thuần, dạng tăng động dạng hỗn hợp 1,7%, 5%, 1% [50] Tại Thái Nguyên, nghiên cứu Trần Tiến Thịnh (2016) tỷ lệ mắc ADHD 3,24% [13] Đàm Thị Bảo Hoa cộng nhận thấy ADHD rối loạn hành vi thường gặp học sinh tiểu học [5], [6] Tóm lại: Theo DSM - IV, khoảng - 5% trẻ em mắc chứng rối loạn ADHD theo Liên đồn Sức khoẻ Trí tuệ Thế giới cho khoảng 7% trẻ em tuổi đến trường bị ảnh hưởng rối loạn 1.3 Đặc điểm lâm sàng rối loạn tăng động giảm ý trẻ em 1.3.1 Triệu chứng lâm sàng đặc trưng - Rối loạn ý - Tăng hoạt động - Tính xung động mức độ cao - Trở ngại trình nhận thức 1.3.2 Các triệu chứng khác - Cảm xúc khí sắc - Các hội chứng rối loạn cảm xúc trầm cảm, lo âu lan tỏa có kèm, không trội biểu giảm ý tăng động hạt nhân ADHD [14] - Nội dung tư bình thường 1.3.3 Các rối loạn phối hợp - Rối loạn hành vi, rối loạn cư xử, chống đối - Khó khăn ngơn ngữ, phát âm, viết tính tốn - Rối loạn cảm xúc phối hợp - Rối loạn khả bộc lộ cảm xúc tương tác xã hội 1.4 Nguyên nhân yếu tố nguy ADHD 1.4.1 Nguyên nhân nội sinh - Nghiên cứu cặp sinh đơi mắc ADHD cho thấy, ADHD có mối liên quan rõ rệt với trẻ sinh đôi trứng so với cặp sinh đôi khác trứng [57], [58], [26], [39] - Sự khác biệt chức trao đổi chất não [46], [37] - Hình ảnh học chức thuỳ trán [59], [22], [60], [44] - Thuyết sinh hóa dẫn truyền thần kinh (chậm trưởng thành não) [62] 1.4.2 Các yếu tố ngoại sinh * Yếu tố chấn thương não, thai sản [58] * Các độc tố từ môi trường [44], [36] 1.4.3 Yếu tố tâm lý [52], [22] 1.4.4 Những yếu tố khác Giảm chức tuyến giáp [44] Khuyết tật thính giác, thị giác gây trở ngại ý [36] Yếu tố nhiễm khuẩn [63] Tác động rượu thời kỳ bào thai (Fetal alcohol effects) [54], [58] Tác dụng phụ số thuốc [41] Thái độ cha mẹ bệnh trẻ Chương : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu tỷ lệ mắc đặc điểm lâm sàng ADHD Học sinh tiểu học lứa tuổi từ đến 11tuổi, đồng ý cha mẹ người nuôi dưỡng đồng ý cho tham gia nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ + Những học sinh có cha mẹ/người ni dưỡng khơng có khả cung cấp thơng tin đầy đủ cho q trình nghiên cứu + Những học sinh chuyển đến học thời gian tháng + Những trẻ mắc rối loạn tâm thần bác sỹ chuyên khoa Tâm bệnh Nhi xác định chẩn đoán, điều trị ngoại trú giai đoạn hưng cảm, rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn nghi thức ám ảnh, tâm thần phân liệt khởi phát sớm + Những học sinh cha mẹ/người chăm sóc khơng đồng ý tham gia, hợp tác nghiên cứu 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu yếu tố nguy rối loạn tăng động giảm ý - Nhóm bệnh: + Những học sinh tiểu học chẩn đoán rối loạn tăng động giảm ý theo tiêu chuẩn DSM - IV + Cha mẹ người trực tiếp ni dưỡng học sinh - Nhóm chứng: + Những học sinh không mắc rối loạn tăng động giảm có giới tính, lứa tuổi điều kiện sống tương đồng với nhóm trẻ mắc rối loạn tăng động giảm ý + Cha mẹ người trực tiếp nuôi dưỡng học sinh 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: thành phố Tuyên Quang, tỉnh Tuyên Quang - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2018 đến tháng 8/2018 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang để xác định tỷ lệ mắc mô tả đặc điểm lâm sàng trẻ mắc rối loạn tăng động giảm ý - Nghiên cứu bệnh chứng để xác định yếu tố nguy trẻ rối loạn tăng động giảm ý 2.3.2 Mẫu nghiên cứu 2.3.2.1 Mẫu nghiên cứu mô tả - Cỡ mẫu: sử dụng cỡ mẫu ước lượng sau tỷ lệ [8] n  Z12  p 1  p   p.  n: Cỡ mẫu tối thiểu (Số học sinh) cần đưa vào mẫu nghiên cứu Z1- /2: Hệ số giới hạn tin cậy Chọn α = 0,05 giá trị Z 1,96 p: Tỷ lệ mắc rối loạn tăng động giảm ý, tham khảo theo kết nghiên cứu tỉnh Vĩnh Long năm 2015 học sinh tiểu học 7,7% [50] Như ta có p =0,077; q = – p =0,923 ε: độ xác tương đối so với tỷ lệ p Trong nghiên cứu chúng tơi chọn ε = 0,2 Tính cỡ mẫu tối thiểu 1152 học sinh Để tránh mẫu dễ thực hiện, chúng tơi dự tính làm trịn lên thành 1200 học sinh - Chọn mẫu: chọn 02 trường tiểu học có 600 học sinh hai khu vực trung tâm ngoại ô theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên khu vực 2.3.2.2 Mẫu nghiên cứu bệnh chứng - Cỡ mẫu: sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng (kiểm định cho OR) n1 = n2 = Z /2 1- p1.q1 + p2.q2 ln(1 - ) Trong đó:n1, n2: cỡ mẫu cần thiết cho nhóm p2: tỉ lệ mắc RLTĐGCYở nhóm khơng có phơi nhiễm với yếu tố nguy p1: tỉ lệ mắc RLTĐGCY nhóm có phơi nhiễm với yếu tố nguy Z1 - /2: Giá trị tới hạn phân bố chuẩn ứng với hệ số tin cậy 1-  phụ thuộc vào giá trị  chọn Thường chọn  = 0,05, ta có Z1 - /2 = 1,96 10  Những học sinh không mắc rối loạn tăng động giảm ý có giới tính, lứa tuổi điều kiện sống tương đồng với nhóm trẻ mắc rối loạn tăng động giảm ý  Cha (mẹ) người trực tiếp ni dưỡng, chăm sóc trẻ nhóm chứng  Số lượng nhóm chứng: Chọn nhóm chứng theo tỷ lệ: nhóm bệnh/nhóm chứng = 1/2 2.3.3 Biến số nghiên cứu tiêu chuẩn đánh giá 2.3.3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Tên biến Tuổi Giới tính Trường học Định nghĩa Tính theo năm dương lịch, lấy ngày tháng năm điều tra trừ ngày tháng năm sinh trẻ Nam/ Nữ Tên trường nơi trẻ học Loại biến PP xác định Liên tục Trung bình Nhị phân Tỷ lệ % Danh mục Tỷ lệ % Tỷ lệ % Lớp Lớp trẻ học thời điểm nghiên cứu Liên tục Học vấn cha mẹ Trình độ văn hóa cha mẹ trẻ Liên tục Nghề nghiệp cha Công việc cha mẹ trẻ làm mẹ Liên tục 2.3.3.2 Tỷ lệ mắc rối loạn tăng động giảm ý học sinh tiểu học - Phân bố tỷ lệ mắc chung - Phân bố tỷ lệ mắc theo giới tính - Phân bố tỷ lệ mắc theo trường 11 - Phân bố tỷ lệ mắc theo khối lớp 2.3.3.3 Các triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng giảm ý - Chú ý chuyển động - Chú ý trì trệ - Rối loạn độ tập trung trì ý - Các triệu chứng hậu giảm ý * Triệu chứng tăng động + Hoạt động thường xuyên mức + Chạy nhảy liên tục quanh phòng + Đứng dậy khỏi chỗ lớp + Cựa quậy không ngừng ngồi nghe giảng + Nói mức làm ồn/ hét/ nói nhiều/ nói to + Khó giữ yên lặng hoạt động giải trí + Các hành vi tăng động khác Đặc điểm triệu chứng xung động bồn chồn + Khó chờ đợi đến lượt xếp hàng + Ngắt lời, chen ngang người khác + Lao vào hoạt động nguy hiểm + Nói nhiều + Cướp lời người khác + Nói leo người khác + Trả lời hấp tấp, vội vàng chưa nghe hết câu hỏi - Các triệu chứng rối loạn tâm thần khác kèm theo - Thể lâm sàng ADHD 12 Đánh giá dựa theo thang chẩn đoán ADHD Valderbilt(xem phần phụ lục) khám lâm sàng tâm thần thông thường thực bác sỹ chuyên khoa * Các hậu tăng động giảm ý - Kết học tập: Giáo viên đánh giá theo qui định Bộ giáo dục - Tuân thủ nội qui: Giáo viên đánh giá theo chuyên môn sư phạm - Mối quan hệ với Thầy Cô: Do giáo viên đánh giá theo chuyên môn sư phạm - Mối quan hệ với bạn bè: Thầy cô giáo cha mẹ đánh giá độc lập thông qua theo dõi quan sát trẻ trường, nhà - Tham gia hoạt động có tổ chức: Thầy giáo cha mẹ đánh giá độc lập thông qua theo dõi quan sát trẻ tham gia hoạt động nhóm có tổ chức trường, nhà, sau hồn thành test đánh giá đánh giá dựa vào vấn trực tiếp cha mẹ trẻ vấn đề liên quan 2.3.3.4 Xác định sốyếu tố nguy * Các yếu tố sinh học: - Gia đình có tiền sử ADHD - Gia đình có tiền sử rối loạn tâm thần hành vi khác - Tuổi cha mẹ sinh trẻ - Bệnh lý mẹ trình mang thai trẻ - Các thuốc mẹ dùng thai kỳ để điều trị bệnh - Tiền sử sinh trẻ: Sinh thường, sinh có can thiệp thủ thuật, ngạt sau sinh - Các bệnh lý trẻ mắc phải gây tổn thương não nhỏ - Tiền sử phát triển tâm thần vận động trẻ - Vấn đề dịnh dưỡng trẻ 13 * Các yếu tố tâm lý: - Các sang chấn tâm lý: bị lạm dụng (cơ thể, tinh thần), bị bỏ rơi, bất hòa bố mẹ, bố mẹ ly thân, ly hôn * Các yếu tố môi trường sống, giáo dục: - Yếu tố làm thay đổi mức độ triệu chứng: Thay đổi môi trường quen - lạ, thay đổi theo mức độ giám sát giáo dục Cách đánh giá dựa vào vấn trực tiếp cha mẹ trẻ yếu tố nguy theo câu hỏi vấn chuẩn bị trước 2.4 Phương pháp thu thập số liệu 2.4.1 Công cụ thu thập số liệu - Thang sàng lọc ADHD Valderbilt (Phụ lục 2) - Bệnh án nghiên cứu, phiếu điều tra thiết kế chi tiết theo yêu cầu, mục đích nghiên cứu (Phụ lục 1) 2.4.2 Các bước tiến hành thu thập số liệu * Bước 1: Sàng lọc ADHD trường Tiểu học chọn vào nghiên cứu + Tập huấn cho giáo viên chủ nhiệm lớp cha mẹ thang chẩn đoán ADHD Valderbilt: Do bác sỹ chuyên khoa tâm thần trẻ em, chuyên gia tâm lý trẻ em, nhóm nghiên cứu tiến hành + Giáo viên trả lời thang đo đánh giá cho học sinh lớp (phiên dành cho giáo viên) + Cha mẹ trả lời thang đo ADHD (phiên dành cho cha mẹ) + Nghiên cứu viên tổng hợp số trẻ nghi ngờ mắc ADHD qua kết thang đo ADHD từ đánh giá cha mẹ giáo viên mơi trường gia đình nhà trường 14 *Bước 2: Khám xác định chẩn đoán vấn cha mẹ xác định yếu tố nguy + Số trẻ nghi ngờ mắc ADHD bác sỹ chuyên khoa Tâm bệnh khám, quan sát kết hợp vấn cha mẹ/giáo viên xác định chẩn đoán trẻ đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DSM - IV + Số trẻ chẩn đoán xác định ADHD nghiên cứu viên đánh giá đặc điểm lâm sàng thông tin liên quan theo mẫu bệnh án + Phỏng vấn cha mẹ nhóm có rối loạn nhóm chứng theo mẫu phiếu để xác định yếu tố nguy 2.5 Xử lý số liệu Số liệu làm nhập EPIDATA, xử lý số liệu theo phương pháp thống kê dùng y sinh học với hỗ trợ phần mềm STADA10.0 2.6 Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành sau thông qua Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên cho phép tiến hành triển khai đề tài nghiên cứu thực tiễn Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Tỷ lệ mắc rối loạn tăng động/ giảm ý học sinh tiểu học thành phố Tuyên Quang Bảng 3.1 Tỷ lệ tăng động/giảm ý học sinh trường nghiên cứu Trường Có bệnh Bình thường Tổng TH An Tường 57 (5,5) 987 (94,5) 1044 (100) TH Hưng Thành 26 (5,4) 459 (94,6) 485 (100) Tổng 83 (5,4) 1446 (94,6) 1529 (100) 15 Nhận xét: tỷ lệ tăng động/giảm ý 5,4% Tỷ lệ học sinh có rối loạn trường ngang Bảng 3.2 Tỷ lệ tăng ADHD theo giới tính học sinh TĐ/GCY Giới Khơng rối Có rối loạn loạn Tổng Nam 70 (9,3) 684 (90,7) 754 (100,0) Nữ 13 (1,7) 762 (98,3) 775 (100,0) 83 (5,4) 1446 (94,6) Tổng p 35 sinh có tỷ lệ mắc ADHD có xu hướng cao nhóm trẻ có mẹ ≤ 35 tuổi sinh (OR =1,68; ), với (p>0,05) Bảng 3.6 Nguy ADHD tuổi bố sinh trẻ TĐ/GCY Tuổi bố Có rối loạn Khơng rối loạn Tổng p > 40 tuổi 34 (55,7) 27 (44,3) 61 (100) ≤ 40 tuổi 49 (26,6) 135 (73,4) 184 (100) < Tổng 83 (33,9) 162 (66,1) 245 (100) 0,001 OR OR = 3,47 [95% CI:1,86 - 6,48] Nhận xét: Những trẻ sinh bố 40 tuổi có nguy mắc rối loạn cao rõ rệt so với trẻ có bố ≤ 40 tuổi, với p