Đánh giá kết quả hoạt động chống lao tỉnh hoà bình giai đoạn 2006 2010 và đề xuất giải pháp can thiệp

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN TÔ THANH PHƢƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG CHỐNG LAO TỈNH HỒ BÌNH GIAI ĐOẠN 2006 - 2010 VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II THÁI NGUYÊN - 2011 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN TÔ THANH PHƢƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG CHỐNG LAO TỈNH HỒ BÌNH GIAI ĐOẠN 2006 - 2010 VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II Chuyên ngành: Y tế Công cộng Mã số: 62.72.76.01 Hƣớng dẫn khoa học: TS Hồng Hà Thái Ngun – 2011 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Ký tên Tơ Thanh Phƣơng LỜI CẢM ƠN Trong q trình hồn thành luận án này, nhận hướng dẫn, đóng góp, giúp đỡ động viên tất thầy cơ, bạn bè đồng nghiệp gia đình Trước tiên tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Hồng Hà, Chủ nhiệm Bộ mơn lao trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Người Thầy tận tình hướng dẫn, bảo tơi đường nghiên cứu khoa học giúp vượt qua nhiều khó khăn sống Tơi xin chân thành cảm ơn tới: GS.TS Hoàng Khải Lập, GS.TS Đỗ Văn Hàm, PGS.TS Nguyễn Văn Tư, PGS.TS Nguyễn Văn Sơn, PGS.TS Đàm Khải Hoàn, TS Đàm Thị Tuyết, TS Hạc Văn Vinh, TS Nguyễn Quang Mạnh, TS Nguyễn Minh Tuấn, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên tạo điều kiện, góp nhiều ý kiến q báu động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn tới: Ban Giám Hiệu, Khoa Sau Đại học Thầy, Cô Trường ĐH Y Dược Thái Nguyên Ban Giám đốc Sở Y tế, Bệnh viện đa khoa, Trung tâm Y tế dự phòng, Trung tâm phịng chống bệnh xã hội tỉnh Hịa Bình Ban Giám đốc Thư kí chương trình lao 11 huyện, thành phố đồng chí Phụ Trách chương trình lao 210 xã, phường thuộc tỉnh Hịa Bình Đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi chân thành cảm ơn thầy cơ, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình người thân giúp đỡ, động viên tinh thần vật chất trình học tập nghiên cứu Thái Nguyên, ngày 24 tháng 12 năm 2011 Tô Thanh Phƣơng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB AIDS Acide Fast Bacillus (Vi khuẩn lao kháng cồn, kháng a xít) Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy BCG giảm miễn dịch mắc phải) Bacillus Calmette Guein (Vác xin phòng bệnh lao) BK Bacillus Koch (Vi khuẩn Lao) BN Bệnh nhân BSCK BVĐK CBYTCS Bác sĩ chuyên khoa Bệnh viện đa khoa Cán y tế sở CTCL CTCLQG CTL Chƣơng trình chống lao Chƣơng trình chống lao quốc gia Chƣơng trình lao DOTS E (EMB) GS H (INH) HĐCL HIV Directly Observed Treatment Short course (Hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm sốt trực tiếp) Ethambutol Giám sát Isoniazid Hoạt động chống lao Human Immunodeficiency Virus (Vi rút gây suy giảm LNP miễn dịch ngƣời) Lao phổi PCL R (RMP) S(SM) TCMR TCYTTG TTPCBXH TTV TTYTDP Phòng chống lao Rifampycin Streptomycin Tiêm chủng mở rộng Tổ chức Y tế Thế giới Trung tâm phòng chống bệnh xã hội Tuyên truyền viên Trung tâm Y tế dự phòng VK Z (PZA) Vi khuẩn Pyrazinamid MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tình hình bệnh lao 1.1.1 Bệnh lao Thế giới 1.1.2 Bệnh lao Việt Nam 1.1.3 Những thuận lợi, khó khăn hoạt động chống lao 1.2 Chiến lƣợc chống lao 10 1.2.1 Đƣờng lối chiến lƣợc chƣơng trình chống lao Quốc gia 14 1.2.2 Hoạt động CTCLQG 19 1.3 Chƣơng trình chống lao Việt nam thách thức giải pháp 22 1.4 Hoạt động chống lao tỉnh Hịa Bình 2006 - 2010 25 1.4.1 Sơ lƣợc tỉnh hịa Bình 25 1.4.2 Hệ thống y tế tỉnh Hịa Bình 27 1.4.3 Hoạt động chống lao tỉnh Hịa Bình 2006 - 2010 28 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tƣợng, địa điểm thời gian nghiên cứu 33 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu 33 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 33 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 33 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 36 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36 2.2.2 Cỡ mẫu mẫu 36 2.3 Nội dung nghiên cứu 37 2.3.1 Chỉ số tình hình nguồn lực, chun mơn hệ thống PCL tỉnh: 37 2.3.2 Chỉ số yếu tố ảnh hƣởng đến hoạt động chống lao 38 2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu 38 2.4.1 Thu thập phiếu điều tra 38 2.4.2 Thảo luận nhóm 41 2.5 Xử lý số liệu 42 2.6 Đạo đức nghiên cứu 43 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Kết hoạt động PCL tỉnh Hịa Bình năm 2006 - 2010 44 3.1.1 Về nguồn lực 44 3.1.2 Kết hoạt động PCL tỉnh Hòa Bình năm 47 3.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến hoạt động chống lao 55 3.2.1 Định lƣợng số yếu tố ảnh hƣởng 55 3.2.2 Kết vấn sâu thảo luận nhóm 57 3.3 Thực trạng, thách thức việc thực HĐCL tỉnh Hịa Bình 69 CHƢƠNG BÀN LUẬN 72 4.1 Đánh giá kết hoạt động chống lao Hịa Bình năm 2006 - 2010 72 4.1.1 Nguồn lực tổ chức HĐCL tỉnh Hịa Bình 72 4.1.2 Hoạt động mạng lƣới chống lao tỉnh Hịa Bình năm 2006 - 2010 74 4.2 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến hoạt động chống lao tỉnh Hồ Bình 81 4.2.1 Nguồn lực 81 4.2.2 Sự phối hợp cơng tác phịng chống lao 84 4.2.3 Yếu tố kinh tế - xã hội 87 4.2.4 Yếu tố tổ chức y tế 91 4.3 Đề xuất giải pháp can thiệp 92 KẾT LUẬN 95 KIẾN NGHỊ 97 TÀI LIỆU THAM KHẢO 98 PHỤ LỤC i PHỤ LỤC ix PHỤ LỤC xi PHỤ LỤC xiii DANH MỤC CÁC BẢNG VÀ BIỂU ĐỒ Bảng 1.1 Báo cáo tình hình bệnh lao Việt Nam năm 2009 TCYTTG Bảng 2.1 Bảng kế hoạch vấn sâu đối tƣợng nghiên cứu 41 Bảng 2.2 Bảng kế hoạch thảo luận nhóm 210 trạm y tế xã, phƣờng 42 Bảng 3.1 Mạng lƣới cán y tế xã, phƣờng Hịa Bình năm 2010 44 Bảng 3.2 Trình độ chun mơn thƣ ký CTCL mạng lƣới 45 Bảng 3.3 Tình hình vật tƣ, trang thiết bị phục vụ cho CTCL tỉnh 46 Bảng 3.4 Kinh phí hoạt động chƣơng trình chống lao năm 46 Bảng 3.5 Tình hình triển khai mạng lƣới chống lao tỉnh Hịa Bình 47 Bảng 3.6 Tình hình phát thu nhận bệnh nhân lao năm 48 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ phát bệnh lao/100000 dân giai đoạn 2006 - 2010 49 Bảng 3.7 Khả phát so với số liệu dịch tễ ƣớc tính 49 Bảng 3.8 Tình hình quản lý bệnh nhân qua năm 50 Bảng 3.9 Kết điều trị bệnh nhân năm 2006 - 2010 50 Biểu đồ 3.2 Kết điều trị bệnh lao thể giai đoạn 2006 - 2010 51 Bảng 3.10 Kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB(+) năm 2006 - 2010 51 Bảng 3.11 Kết điều trị bệnh nhân lao AFB(+) qua năm 52 Biểu đồ 3.3 Kết điều trị lao phổi AFB (+) từ 2006 đến 2010 52 Bảng 3.12 Tình hình bệnh nhân lao/HIV năm 2006 - 2010 53 Bảng 3.13 Hoạt động phối hợp tuyên truyền CTCL năm 2006 - 2010 53 Bảng 3.14 Giám sát Chƣơng trình chống lao năm (2006 - 2010) 54 Bảng 3.15 Liên quan lƣợng cán chuyên khoa với kết phát 55 Bảng 3.16 Liên quan đặc điểm khu vực với tỷ lệ phát 55 Bảng 3.17 Liên quan trình độ XNV chất lƣợng xét nghiệm đờm 56 Bảng 3.18 Hiệu việc phối hợp tổ chức xã hội truyền thông 57 ĐẶT VẤN ĐỀ Bƣớc sang kỷ XXI bệnh lao tiếp tục thách thức lớn nhân loại Tổ chức Y tế giới (TCYTTG) nhận định thảm họa đại dịch vi rút gây suy giảm miễn dịch ngƣời (HIV/AIDS) kết hợp với gánh nặng kéo dài hàng ngàn năm bệnh lao tình trạng khẩn cấp tồn cầu Mặc cho nỗ lực kiểm soát, khống chế ngƣời, nhƣng tỷ lệ mắc lao tiếp tục tăng 1% năm Hàng năm có - triệu trƣờng hợp lao triệu ngƣời bị chết bệnh Đây rào cản chấp nhận đƣợc tiến trình phát triển kinh tế xã hội nhân loại [9], [12], [13], [14] Việt Nam quốc gia đứng thứ 12 số 22 nƣớc có tỷ lệ bệnh lao cao tồn cầu thực chiến lƣợc điều trị có kiểm sốt trực tiếp (DOTS) từ năm 1995 thu đƣợc thành cơng bƣớc đầu Nhƣng nay, tình hình bệnh lao nƣớc ta khơng có xu hƣớng giảm tiếp tục diễn biến phức tạp [59], [61], [63] Hịa Bình tỉnh miền núi phía tây bắc Việt Nam thực chiến lƣợc Chƣơng trình chống lao(CTCL) từ năm 1991 Nhƣng nay, tình hình bệnh lao cịn trầm trọng, tỉnh có hoạt động chống lao cịn yếu so với nƣớc Riêng công tác phát bệnh lao so với phát chung nƣớc (tỷ lệ lao thể trung bình nƣớc là: 171/100.000 dân - tỉnh Hồ Bình 70/100.000 dân Tỷ lệ lao AFB (+) Trung bình nƣớc là: 85/100.000 dân - tỉnh Hồ Bình là: 34/100.000 dân) [10], [12] Hoạt động chống lao tỉnh liên tục phải đối phó với tình hình dịch tễ lao mức độ cao, với việc trì lâu dài mở rộng chiến lƣợc DOTS, với vấn đề nhiễm HIV/AIDS, với vấn đề kháng thuốc vấn đề xã hội khác Trong HĐCL tỉnh lại gặp nhiều khó khăn, hệ thống y tế có nhiều bất cập từ nhân lực, chun mơn, quản lý, sách [13] Là tỉnh miền núi cao với địa hình sông, núi phức tạp, cụm điểm dân cƣ dân tộc sinh sống theo khu vực khác nhau, giao tiếp nhiều thứ tiếng dân tộc thiểu số nhƣ: Tiếng Mƣờng, Dao, H’mông với điều kiện đặc biệt khó khăn giao thơng, kinh tế, văn hố nhƣ mặt khác đời sống xã hội Ở khu vực này, việc triển khai chƣơng trình y tế, xã hội cịn gặp nhiều trở ngại Nghiên cứu thực trạng thực hoạt động chống lao tỉnh Hịa Bình sao? Yếu tố thách thức tác động đến kết thực hiện? Giải pháp để nâng cao chất lƣợng thực HĐCL tỉnh Hịa Bình? Đây nhiệm vụ quan trọng cấp thiết cơng tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe đồng bào dân tộc tỉnh Hịa Bình Xuất phát thực tế trên, xây dựng đề tài: “Đánh giá kết hoạt động chống lao tỉnh Hòa Bình giai đoạn 2006 - 2010 đề xuất giải can thiệp” nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết hoạt động chống lao tỉnh Hịa Bình giai đoạn 2006 – 2010; Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết thực hoạt động chống lao tỉnh Hịa Bình; Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng thực hoạt động chống lao tỉnh Hịa Bình Từ kết nghiên cứu thu đƣợc, hy vọng cung cấp thông tin cần thiết tình hình thực HĐCL Hịa Bình, đồng thời bƣớc đầu phân tích, đánh giá số yếu tố ảnh hƣởng đến việc phát điều trị bệnh lao để lựa chọn giải pháp can thiệp phù hợp Từ nhằm góp phần làm tốt cơng tác phịng chống lao tỉnh miền núi 104 66 WHO (1999), "What is DOTS? A Guide to Understanding the WHOrecommended TB Control Strategy Known as DOTS", World Health Organization, Geneva, Switzerland International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) The Royal Netherlands Tuberculosis Association (KNCV) 67 Yamada N,Nagai H (2009), "[The current and future situations of TB/HIV (co-infection of tuberculosis and HIV) in Japan]", Kekkaku, 84 (4), pp 203-11 68 Yesilkaya, Hasan, Forbes KJ, Shafi J, et al (2006), "The genetic portrait of an outbreak strain", Tuberculosis, 86 (5), pp 357 69 Yew, Wing Wai, Chan CK, Chau CH, et al (2000), "Outcomes of Patients With Multi drug Resistant Pulmonary Tuberculosis Treated With Ofloxacin/Levofloxacin-Containing Regimens", Chest, 117 (3), pp 744-751 i PHỤ LỤC PHIẾU KHẢO SÁT HOẠT ĐỘNG CTCL TỈNH 2006 - 2010 Trình độ hoạt động chun mơn thƣ ký CTCL tuyến tỉnh Trung tâm y tế dự phịng huyện, thành 1.1 Trình độ chun môn TT Đơn vị Khoa Lao BVĐK tỉnh Khoa Lao - TTPCBXH TTYTDP Thành phố Hồ Bình TTYTDP Huyện Kỳ Sơn TTYTDP Huyện Lƣơng Sơn TTYTDP Huyện Đà Bắc TTYTDP Huyện Kim Bôi TTYTDP Huyện Yên Thuỷ TTYTDP Huyện Lạc Sơn 10 TTYTDP Huyện Tân Lạc 11 TTYTDP Huyện Mai Châu 12 TTYTDP Huyện Lạc Thuỷ 13 TTYTDP Huyện Cao Phong Tổng Bác sĩ Y sĩ ii 1.2 Hoạt động chuyên mơn TT Đơn vị Khoa Lao BV§K tØnh Khoa Lao - TTPCBXH TTYTDP TP Hoà Bình TTYTDP Hun Kú S¬n TTYTDP Hun L-¬ng S¬n TTYTDP Huyện Đà Bắc TTYTDP Huyện Kim Bôi TTYTDP Huyện Yên Thuỷ TTYTDP Huyện Lạc Sơn 10 TTYTDP Huyện Tân Lạc 11 TTYTDP Huyện Mai Châu 12 TTYTDP Hun L¹c Thủ 13 TTYTDP Hun Cao Phong Tổng Chuyên khoa lao Không chuyên khoa Riêng Kiêm nhiệm iii Thống kê mạng lƣới cán y tế tuyến xã phƣờng, thị trấn tỉnh Hịa Bình năm 2010 TT Tên huyện Kỳ Sơn Yên Thủy Cao Phong TP Hịa Bình Lạc Thủy Đà Bắc Lƣơng Sơn Mai Châu Tân Lạc 10 Kim Bôi 11 Lạc Sơn Tổng Số trạm Số Y tế cán Y tế Số trạm Y tế có Bác sỹ Số đạt xã Cơ hành chuẩn Y nghề tế QG sở Y tƣ nhân iv Tình hình vật tƣ trang thiết bị y tế phc v cho CTCL tnh Hoà Bình Trang Tb Nm X Kính Thuốc Hố Cốc quang hiển vi trị lao chất đờm Tranh tuyên truyền Tài liệu tập huấn Loa đài , ti vi 2006 2007 2008 2009 2010 Trin khai mng li chng lao tnh Hoà Bình Huyn Tiêu chí Năm 2006 2007 2008 2009 2010 n DOTS Dân số Xã n CTCL % DOTS n CTCL % v Số BN lao đƣợc phát thu nhận năm Thể lao Năm Dân số Lao phổi Lao phổi AFB(+) Mới % Tái phát Tổng AFB(-) LNP % n /105 n /105 2006 2007 2008 2009 2010 Số bệnh nhân lao quản lý năm Năm Bệnh nhân Số quản lý AFB (+) AFB (-) & LNP 2006 2007 2008 2009 2010 Tổng Tỷ lệ % vi Kết điều trị BN lao năm 2006 2007 2008 2009 2010 Tổng Tỷ lệ % Bệnh nhân quản lý Số khỏi âm hoá Hoàn thành điều trị Bỏ điều trị Tử vong Điều trị thất bại Chuyển Không đánh giá Kết điều trị bệnh nhân lao phổi AFB (+) năm Loại BN Năm 2006 2007 2008 2009 2010 Tổng Thôi quản lý Chuyển Đƣợc đánh Khỏi Tỷ lệ giá âm hoá % vii Kết điều trị BN lao AFB (+) năm Kết Năm Đƣợc phát Đƣợc Chuyển đánh giá kết Khỏi âm hố Hồn Tỷ lệ thành Thất % điều bại trị Tử vong 2006 2007 2008 2009 2010 Cộng Các hoạt động phối hợp tuyên truyền Nội dung Số lớp nói chuyện chun đề Đài truyền hình tuyên truyền Lồng ghép hoạt động tuyên truyền 2006 2007 2008 2009 2010 viii 10 Giám sát chƣơng trình Năm Qui định giám sát Tỉnh có nhóm giám sát huyện hàng q Mỗi huyện có cán giám sát đạo hàng tháng Có xét nghiệm viên giám sát hàng tháng 2006 2007 2008 2009 2010 ix PHỤ LỤC BẢN HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU Đối tƣợng vấn: Cán Lãnh đạo hệ thống Y tế tuyến Số lƣợng vấn sâu: 01 Thời gian vấn dự kiến: 60 phút Nội dung Ông (Bà) cho biết tình hình cán y tế hoạt động cơng tác phịng chống lao đơn vị có đáp ứng đƣợc u cầu CTCLQG khơng Ơng (Bà) cho biết tình hình trang thiết bị, vật tƣ đơn vị có đáp ứng đƣợc nhu cầu chun mơn hoạt động CTCL khơng Ơng (Bà) cho biết tình hình trình độ chun mơn cán y tế hoạt động cơng tác PCL đơn vị có đáp ứng đƣợc u cầu CTCLQG khơng Ơng (Bà) cho biết tình hình triển khai xã hội hóa cơng tác phịng chống lao đơn vị có đáp ứng đƣợc u cầu CTCLQG khơng x Ơng (Bà) cho biết tình hình kinh tế, xã hội, địa lý có ảnh hƣởng đến Chƣơng trình chống lao đơn vị Ơng (Bà) cho biết tình hình nhận thức phịng chống bệnh lao ngƣời dân địa bàn tỉnh Ơng (Bà) cho biết hoạt động truyền thơng bệnh lao địa bàn tỉnh Những khó khăn, thuận lợi ảnh hƣởng đến CTCL đơn vị Ông (Bà) Nêu khó khăn thuận lợi đề xuất giải pháp trình thực Chƣơng trình chống lao đơn vị xi PHỤ LỤC BẢN HƢỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM CÁN BỘ CHƢƠNG TRÌNH CHỐNG LAO Mục tiêu : Xác định yếu tố ảnh hƣởng đến Chƣơng trình chống lao Đề xuất giải pháp tổ chức thực Chƣơng trình chống lao Tổ chức: Đối tƣợng: – 10 cán y tế Thời gian: 90 phút NỘI DUNG Xác định vai trò tổ chức cá nhân Chƣơng trình chống lao Dựa kết trên, thảo luận phối hợp bên liên quan, cách thức tổ chức thực triển khai Chƣơng trình chống lao xii Hoạt động thực hịên khó khăn, thuận lợi trình triển khai hoạt động Chƣơng trình chống lao Nội dung cần chỉnh sửa cho phù hợp với thực tế địa phƣơng Giải pháp để hạn nâng cao hiệu Chƣơng trình chống lao xiii PHỤ LỤC BẢN HƢỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU BỆNH NHÂN LAO Mục tiêu: - Tìm hiểu ảnh hƣởng đến phát điều trị bệnh lao - Xây dựng giải pháp nâng cao hiệu phát điều trị bệnh lao Tổ chức: Đối tƣợng: bệnh nhân lao điều trị nội ngoại trú Họ tên: …………………………………… Địa chỉ: …………………………………… ……………………………… Thời gian: 60 phút NỘI DUNG Các ơng, bà có lý khó khăn phát bệnh Các ơng, bà có lý khó khăn tn thủ nguyên tắc điều trị bệnh lao xiv 3.Các ơng, bà có đề xuất nhằm giảm khó khăn phát điều trị bệnh lao 4.Các ông, bà cho biết trình độ chuyên môn cán y tế hoạt động cơng tác PCL có đáp ứng đƣợc yêu cầu phát điều trị bệnh lao 5.Các ơng, bà có đề xuất q trình thực Chƣơng trình chống lao cho phù hợp với thực tế địa phƣơng ... tộc tỉnh Hịa Bình Xuất phát thực tế trên, xây dựng đề tài: ? ?Đánh giá kết hoạt động chống lao tỉnh Hịa Bình giai đoạn 2006 - 2010 đề xuất giải can thiệp? ?? nhằm mục tiêu sau: Đánh giá kết hoạt động. .. động chống lao tỉnh Hịa Bình giai đoạn 2006 – 2010; Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến kết thực hoạt động chống lao tỉnh Hịa Bình; Đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng thực hoạt động chống lao tỉnh. .. TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI NGUYÊN TÔ THANH PHƢƠNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ HOẠT ĐỘNG CHỐNG LAO TỈNH HỒ BÌNH GIAI ĐOẠN 2006 - 2010 VÀ ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP CAN THIỆP LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II Chuyên ngành: Y tế