Đánh giá kết quả dẫn lưu khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương tại khoa ngoại tim mạch lồng ngực bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

Tràn máu khoang màng phổi là biểu hiện máu chảy vào trong khoang màng phổi do chấn thương, nguồn máu chảy ra có thể từ ổ gãy các xương sườn, do đầu xương gẫy chọc vào nhu mô phổi gây chả

BỘ Y TẾ

Tr-ờng đại học y - d-ợc thái nguyên

ÂU VĂN THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI TRONG BỆNH CẢNH ĐA CHẤN THƯƠNG TẠI KHOA NGOẠI TIM MẠCH LỒNG NGỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYấN

LUẬN ÁN CHUYấN KHOA CẤP II

Thỏi Nguyờn, năm 2014

BỘ Y TẾ

Tr-ờng đại học y - d-ợc thái nguyên

ÂU VĂN THẢO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ DẪN LƯU KHOANG MÀNG PHỔI TRONG BỆNH CẢNH ĐA CHẤN THƯƠNG TẠI KHOA NGOẠI TIM MẠCH LỒNG NGỰC BỆNH VIỆN ĐA KHOA

TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYấN

Chuyờn ngành: Ngoại Khoa

LỜI CẢM ƠN

Được sự quan tâm của Sở Y tế Bắc Kạn, tôi đã tham gia khóa đào tạo

bác sỹ chuyên khoa cấp II, chuyên ngành ngoại khoa khóa 6 của trường Đại học Y dược Thái Nguyên

Trong quá trình học tập và rèn luyện, bằng sự cố gắng nỗ lực của bàn thân, sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô trong nhà trường, tôi đã hoàn thành khóa học

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau đại học và Bộ môn Ngoại trường Đại học Y dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi có được thành công này

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, khoa Tim mạch-lồng ngực và các khoa khác của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và thực hành trong suốt khóa học

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc Sở Y tế Bắc Kạn, Ban giám đốc và tập thể cán bộ viên chức Trung tâm Y tế huyện Chợ Mới đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tiến sỹ Lô Quang Nhật, Trưởng khoa Tim mạch - Lồng ngực bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, người thầy đã tận tâm, chỉ bảo, truyền thụ cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề nghiệp và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu hoàn thành Luận án này

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, các bạn đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, giúp đỡ và hỗ trợ tôi về vật chất cũng như tinh thần trong suất quá trình học tập và hoàn thành Luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014

Học viên

Âu Văn Thảo

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong Luận án này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn

MUC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược giải phẫu lồng ngực 3

1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh TM-TKKMP 8

1.3 Các rối loạn chức năng hô hấp, tuần hoàn, tri giác trong đa chấn thương 14

1.4 Xử trí đa chấn thương 15

1.5 Lịch sử chẩn đoán và điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trên thế giới và trong nước 17

1.6 Chẩn đoán TM-TKMP 19

1.7 Điều trị TM-TKKMP trong đa chấn thương 22

1.8 Tóm lược một số nghiên cứu về TM - TKKMP 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.3 Phương pháp nghiên cứu Error! Bookmark not defined 2.4 Vật liệu, máy thiết bị thực hiện nghiên cứu 37

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu 38

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 39

Chương 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ 40

3.2 Kết quả điều trị dẫn lưu TM -TKKMP 52

3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 57

Chương 4: BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của TM- TKKMP trong bệnh cảnh đa chấn thương 62

4.2 Chẩn đoán 74

4.3 Phương pháp điều trị 76

4.4 Kết quả điều trị 79

4.5 Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 82

KẾT LUẬN 85

KHUYẾN NGHỊ 86

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

PHỤ LỤC 4

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới tính 40

Bảng 3.2: Phân bố nguyên nhân chấn thương 41

Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 41

Bảng 3.4: Tuyến dưới chẩn đoán và xử lý TM-TKKMP 42

Bảng 3.5: Phấn bố triệu chứng cơ năng 42

Bảng 3.6: Tổn thương phối hợp và tình trạng tri giác 43

Bảng 3.7: Triệu chứng thực thể tại lồng ngực 44

Bảng 3.8: Hình thái tổn thương tại phổi trên phim X quang 46

Bảng 3.9: Gãy xương sườn và biến dạng lồng ngực 47

Bảng 3.10: Gãy xương sườn và nguyên nhân gây tai nạn 47

Bảng 3.11: Số lượng xương sườn gãy với nhóm tuổi của bệnh nhân 48

Bảng 3.12: Mức độ thiếu máu và tình trạng sốc 49

Bảng 3.13: Vị trí tràn dịch - tràn khí trên CT và siêu âm 49

Bảng 3.14: Vị trí giập phổi trên phim chụp CT (n=59) 50

Bảng 3.15: Chẩn đoán xác định TM- TKKMP trước phẫu thuật 50

Bảng 3.16: Tổn thương tại lồng ngực 51

Bảng 3.17: Số lượng cơ quan tổn thương phối hợp vá tình trạng sốc 52

Bảng 3.18: Thời gian từ khi vào viện đến khi được DLMP 52

Bảng 3.19: Số lượng dịch hút ra trong đợt điều trị 53

Bảng 3.20: Kết quả chụp X quang kiểm tra sau DLMP 55

Bảng 3.21: Phân bố nhóm thời gian nằm viện và tổn thương phối hợp 56

Bảng 3.22: Gẫy xương sườn và tổng lượng dịch dẫn lưu 57

Bảng 3.23: Kết quả ra viện liên quan đến số lượng xương sườn gãy 57

Bảng 3.24: Số lượng xương sườn gãy và thời gian dẫn lưu 58

Bảng 3.25: Tổn thương phối hợp và thời gian dẫn lưu 58

Bảng 3.26: Nhóm tuổi và thời gian dẫn lưu 59

Bảng 3.27: Nhóm tuổi và thời gian điều trị 59

Bảng 3.28: Nhóm tuổi và kết quả điều trị 60

Bảng 3.29 : Hình thái tổn thương và thời gian hậu phẫu 60

Bảng 3.30: Tập thở liên quan đến kết quả điều trị 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tình trạng sốc khi đến viện 44

Biểu đồ 3.2: Tư thế chụp phim X quang lồng ngực 45

Biểu đồ 3.3: Vị trí TM-TKKMP trên phim chụp X quang 46

Biểu đồ 3.4: Mức độ thiếu máu 48

Biểu đồ 3.5: Tổn thương phối hợp gây bệnh cảnh đa chấn thương 51

Biểu đồ 3.6: Vị trí dẫn lưu màng phổi tối thiểu 53

Biểu đồ 3.7: Thời gian lưu DLMP 54

Biểu đồ 3.8: Tập thở sau DLMP 54

Biểu đồ 3.9: Các biến chứng sau điều trị 55

Biểu đồ 3.10: Kết quả điều trị……….56

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đa chấn thương là những bệnh nhân bị chấn thương nặng, có từ hai tổn thương nặng trở lên ở các vùng hoặc các hệ thống cơ quan khác nhau, trong

đó có ít nhất một tổn thương hoặc kết hợp các tổn thương đe dọa tính mạng

bệnh nhân Đặc điểm của tổn thương trong đa chấn thương bao gồm: chấn thương phức tạp, mất máu, rối loạn tuần hoàn, hô hấp cấp nặng, các quá trình bệnh lý tác động qua lại với nhau làm tăng thêm tính trầm trọng Chẩn đoán

khó khăn, dễ bỏ sót các tổn thương nặng do triệu chứng của các tổn thương

khác che lấp Tiên lượng bệnh thường rất khó Điều trị rất phức tạp, cần phối hợp nhiều chuyên ngành, cần ưu tiên xử trí các tổn thương nặng ở các cơ quan [43] Tràn khí khoang màng phổi là sự có mặt của khí trong khoang màng phổi với áp lực dương Áp lực dương này sẽ gây xẹp phổi và đẩy trung thất sang

bên đối diện, làm cản trở thông khí của phổi đối bên và làm co kéo tĩnh mạch chủ trên gây giảm lượng máu về tim, gây truỵ mạch [26]

Tràn máu khoang màng phổi là biểu hiện máu chảy vào trong khoang màng phổi do chấn thương, nguồn máu chảy ra có thể từ ổ gãy các xương

sườn, do đầu xương gẫy chọc vào nhu mô phổi gây chảy máu hay do tổn thương các động mạch liên sườn hoặc chảy máu do tổn thương trung thất như tim, các mạch máu lớn [26]

Tràn máu - tràn khí khoang màng phổi là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và nặng, do ảnh hưởng trực tiếp đến hai cơ quan sinh tồn của cơ thể: Phổi và tim nên bệnh nhân rất dễ tử vong mà những tử vong này phần lớn

là ngay sau khi bị chấn thương [6] Một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới cho thấy, tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây nên bệnh cảnh

đa chấn thương Hầu hết các tổn thương trong đa chấn thương có tràn máu - tràn khí khoang màng phổi, có thể ở một bên ngực hay cả hai bên Thường

gặp nhất là thể tràn máu- tràn khí khoang màng phổi chiếm tới 80,8% [22],

[46] Chẩn đoán các trường hợp tràn máu - tràn khí khoang màng phổi dựa

vào các dấu hiệu lâm sàng và chụp X quang lồng ngực thông thường [17], [22], [48] là có thể đã chẩn đoán xác định được Tuy nhiên có những trường hợp khí vào viện chưa phát hiện được tràn máu - tràn khí khoang màng phổi

do các triệu chứng lâm sàng và X quang chưa có hay chưa rõ ràng cần tiếp tục theo dõi phát hiện ở những ngày sau, hoặc một số trường hợp bệnh nhân rất nặng không thể chụp X quang được mà phải xử trí ngay để nhằm cứu sống

bệnh nhân

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tiếp nhận và điều trị thành công nhiều trường hợp tràn máu - tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương, trong đó có những trường hợp đa chấn thương rất nặng đe doạ tính mạng của người bệnh Đến nay, tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên chưa có nghiên cứu nào về tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh

đa chấn thương Vậy, các đặc điểm bệnh lý biểu hiện tràn máu - tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương như thế nào? Chẩn đoán tràn khí, tràn máu khoang màng phổi ra làm sao? Kết quả điều trị và có những yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả điều trị? Với lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề

tài "Đánh giá kết quả dẫn lưu tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương tại khoa ngoại Tim mạch Lồng ngực Bệnh viện

đa khoa Trung ương Thái Nguyên" với mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn máu, tràn

khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương tại khoa ngoại Tim mạch Lồng ngực bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên giai đoạn 2010 đến 2014

2 Đánh giá kết quả điều trị tràn máu, tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương bằng phương pháp dẫn lưu khoang màng phổi

3 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả dẫn lưu tràn máu,

tràn khí khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược giải phẫu lồng ngực

Lồng ngực là phần cơ thể nằm giữa cổ và bụng giới hạn trên lồng ngực gồm có bờ trên đốt sống ngực I ở sau, bờ trên cán xương ức ở trước, cùng với hai xương - sụn sườn I ở hai bên Giới hạn dưới là cơ hoành [13]

1.1.1 Thành ngực

1.1.1.1 Khung xương cứng

- Khung xương của thành ngực gồm có xương ức ở phía trước, cột sống

ở phía sau nối với nhau bằng các xương sườn (Hình 1.1, Hình 1.2 - Phụ lục1) Giữa các xương sườn có cơ và da che phủ, sát mặt trong có lá thành Màng phổi (MP) Sự phối hợp co - dãn của các cơ hô hấp và dây chằng bám vào khung xương làm thành ngực có tính đàn hồi [9], [13], [45]

- Xương ức: nằm phía trước chia lồng ngực trước thành hai phần phải và trái, hai bên tiếp giáp với các sụn sườn và liên quan với động mạch vú trong, phía sau liên quan với các tạng trong trung thất Vì vậy, chấn thương mạnh vào vùng xương ức và các sụn sườn 2 bên - gây mảng sườn di động (MSDĐ) trước và Tràn máu, tràn khí khoang màng phổi (TM- TKKMP) 2 bên và tổn thương các tạng trung thất, nhất là tim [11] và phế quản gốc [37]

- Hệ thống xương sườn là một khung xương cứng, di động theo nhịp thở,

bờ dưới mỗi xương có bó mạch thần kinh liên sườn, đầu trước liên quan với xương ức, đầu sau liên quan với cột sống ngực (Hình 1.2 - Phụ lục 1)

- Phía trong xương sườn liên quan với phổi và màng phổi, nên khi xương sườn bị gãy thì dễ làm rách bó mạch liên sườn, màng phổi và phổi, gây nên TM-TKKMP [48] TM-TKKMP có thể xảy ra khi có lực tác động mạnh lên thành ngực hay lực đè ép mạnh từ trước ra sau gây gãy các xương sườn [26]

- Cột sống ngực nằm ở giữa, phía sau lồng ngực hai bên phải và trái, liên quan với các xương sườn từ I đến XII, phía trước liên quan với các tạng trong trung thất, phổi và màng phổi, tim và màng tim xung quanh cột sống ngực

được bảo vệ vững chắc bởi hệ thống dây chằng, các khối cơ lớn Khi chấn

thương trực tiếp rất mạnh làm gãy cột sống ngực, có thể kèm gãy cả các xương sườn cung sau tương ứng, dẫn đến TM-TKKMP [13]

1.1.1.2 Cơ hoành

Là một cơ lớn ngăn cách lồng ngực và ổ bụng Bên phải cơ hoành cao

hơn bên trái 0,5 - 1cm Đỉnh vòm hoành cao lên đến khoảng khoang liên sườn

V đường nách giữa, Cơ hoành được cấu tạo từ nhiều cơ kiểu hai thân, trong

đó các gân trung gian bắt chéo và xen dính vào nhau tạo nên một bản cân ở

giữa gọi là tâm hoành (Hình 1.4, Hình 1.5 - Phụ lục 1) [9], [19], [23]

Các thân cơ bám vào chung quanh lỗ dưới của lồng ngực và bám tận bằng các gân trung gian ở trung tâm sợi hoành Cơ hoành có nhiều lỗ để cho các tạng, mạch, thần kinh từ lồng ngực xuống ổ bụng hay ngược lại từ ổ bụng lên ngực

Cơ hoành là cơ hô hấp chính của lồng ngực, đảm bảo trên 70% dung tích

hô hấp bình thường Do vậy, có chấn thương bụng phối hợp sẽ gây rất nhiều cản trở về hô hấp cho bệnh nhân bị chấn thương ngực kín (CTNK) [13], [45]

1.1.2 Các cơ quan trong lồng ngực

- Phổi: là một tạng lớn trong lồng ngực chứa khí và là cơ quan chủ yếu

của bộ máy hô hấp Có hai phổi nằm hai bên lồng ngực, ngăn cách nhau bởi

trung thất (Hình 1.4 - Phụ lục 1) Phổi gồm 3 thùy ở bên phải (trên, giữa và

dưới), 2 thùy ở bên trái (trên và dưới) Mỗi thùy phổi được phân chia thành các phân thùy phế quản - phổi, mỗi phân thùy này có thể có một phế quản

phân thùy, một động mạch và một tĩnh mạch phân thùy Các thùy phổi có hình nêm, đỉnh của chúng ở rốn phổi và đáy thì ở trên bề mặt phổi, nếu rạch

chính xác theo đường ranh giới của phân thùy (nơi có các tĩnh mạch gian

phân thùy) thì sẽ ít gây chảy máu hoặc rò khí phế nang Đối chiếu của phổi

lên lồng ngực có sự thay đổi tùy theo từng người và theo thì thở vào hoặc thở

ra [7], [9], [13]

- Phổi có hệ mạch máu rất phong phú xuất phát từ 2 hệ thống, thứ nhất là

hệ tiểu tuần hoàn (động mạch - tĩnh mạch phổi), có nhiệm vụ trao đổi khí,

dòng máu có lưu lượng lớn, nhưng áp lực thấp dưới 30 mmHg Thứ hai là hệ mạch khí phế quản, có nhiệm vụ nuôi dưỡng nhu mô phổi, kích thước mạch

và lưu lượng máu nhỏ, nhưng áp lực cao như áp lực đại tuần hoàn, hệ thống mạch máu phổi luôn bám sát hệ thống khí phế quản, nên những tổn thương làm rách nhu mô phổi trong CTNK thường vừa gây chảy máu, vừa gây xì hơi

ra ngoài đường hô hấp [13]

- Màng phổi và khoang màng phổi:

+ MP là một bao thanh mạc bọc xung quanh phổi, gồm hai lá: lá thành và

lá tạng, được tiếp nối với nhau ở rốn phổi, lá thành áp sát toàn bộ mặt trong thành ngực (chỉ ngăn cách bàng một lớp mô liên kết mỏng gọi là mạc nội ngực), dính chặt vào mặt trên cơ hoành và phủ lên thành bên trung thất (Hình 1.6 - Phụ lục 1) Lá tạng bao bọc xung quang bề mặt phổi (trừ rốn phổi), mặt ngoài nhẵn bóng và nằm áp sát vào lá thành tạo nên khoang MP, ở giữa có

thấm thanh dịch giúp cho sự cọ sát giữa hai lá được dễ dàng khi thở Lá tạng cũng lách vào các khe liên thùy làm ngăn cách các thùy với nhau [19]

+ Khoang MP là một khoang ảo, hai lá phổi tuy áp sát nhau nhưng vẫn

dễ dàng trượt lên nhau giúp cho nhu mô phổi nở ra hoặc nhỏ lại theo thì hô hấp Nhưng khoang màng phổi có một đặc điểm quan trọng là có áp lực âm tính hơn áp lực của khí quyển và thay đổi theo động tác thở, khi thở vào có áp lực từ -10 đến -6 mmHg và khi thở ra từ -4 đến -2mmHg Nhờ áp lực âm tính của khoang màng phổi mà lá tạng luôn được kéo sát vào lá thành, giúp nhu

mô phổi luôn được căng phồng và nở ra đến sát thành ngực Hai khoang màng

phổi tuy hoàn toàn tách biệt nhau, nhưng có áp lực âm tính như nhau, nên hai nửa lồng ngực luôn ở trạng thái cân bằng [3], [9], [26]

+ Trong CTNK, khi có tràn máu hay TKKMP, chúng sẽ choán chỗ làm tách hai lá MP ra và đẩy bẹp nhu mô phổi vào, hơn nữa khi đó sẽ mất áp lực

âm tính trong khoang MP, làm cho nhu mô phổi co dúm về phía rốn phổi Mặt khác, nếu chỉ có một bên ngực bị tổn thương, thì ngực bên kia sẽ có các hoạt động bù trừ Khi chấn thương cả hai bên ngực các diễn biến trên diễn ra đồng thời ở cả hai khoang MP, mất sự bù trừ thể tích khoang lồng ngực, mất máu, xẹp phổi, chèn ép trung thất, tim nên diễn biến có thể nặng hơn nhiều [1]

- Trung thất: Là một khoang trong lồng ngực nằm giữa hai khoang MP, chứa đựng hầu hết các thành phần quan trọng của bộ máy hô hấp và tuần hoàn trừ hai phổi Hội nghị quốc tế các nhà giải phẫu đã thống nhất chia trung thất thành 4 khu [4], [26] Trung thất trên (nằm trên mặt phẳng ngang đi ngay trên khoang màng ngoài tim) chứa các thành phần là khí quản, tĩnh mạch cánh tay đầu, tuyến ức, cung động mạch chủ, ống ngực, thực quản Trung thất trước (khoang rất hẹp nằm giữa màng ngoài tim và mặt sau xương ức) chứa thành phần là các mạch máu nhỏ, mô mỡ và mô liên kết, tuyến ức ở trẻ em Trung thất giữa là khoang chứa tim, màng ngoài tim, động mạch chủ lên, thân động mạch phổi, các tĩnh mạch phổi và các dây thần kinh hoành Trung thất sau (nằm sau tim và màng ngoài tim, mặt phẳng đứng ngang khí quản và hai phế quản chính), gồm các thành phần như thực quản cùng các dây thần kinh X, động mạch chủ xuống, ống ngực, các thân giao cảm (Hình 1.7 - Phụ lục 1) Tất cả các cơ quan trong trung thất đều nằm trong một đám mỡ và tổ chức tế bào lỏng lẻo, nên khi chấn thương rất dễ bị tụ máu, tràn khí trung thất, nếu số lượng nhiều sẽ gây chèn ép vào các cơ quan trong trung thất, nhất là cản trở máu về tim Vì vậy khi có TM - TKKMP do chấn thương sẽ tác động

đồng thời vào trung thất, trung thất không còn khoảng trống bù khi bị chèn ép gây nên rối loạn tuần hoàn, hô hấp nghiêm trọng [9], [43]

1.1.3 Giải phẫu sinh lý của hô hấp

- Hoạt động hít vào - thở ra chủ yếu dựa trên 4 yếu tố giải phẫu sinh lý

sau: Hoạt động của cơ hô hấp, tính đàn hồi của thành ngực, tính đàn hồi của

phổi và nguyên lý không khí đi từ nơi có áp suất cao đến nơi có áp suất thấp [4], [9], [45]

- Ở thì thở vào, lồng ngực chủ động dãn ra, kéo theo nhu mô phổi nở,

làm giãn và giảm áp suất trong các phế nang, không khí tự vào phổi do chênh

áp với áp suất khí quyển Lồng ngực dãn ra thường theo ba chiều:

+ Chiều thẳng đứng: do cơ hoành co thẳng ra làm tăng chiều cao của lồng ngực Bình thường cơ hoành hạ xuống khoảng 1,5cm, nhưng nếu hít vào gắng sức thì nó có thể thay đổi tới 7 - 8cm

+ Chiều ngang và trước sau: sự co cơ ở thành ngực làm các xương sườn

từ tư thế chếch xuống chuyển sang nằm ngang, dẫn đến tăng thể tích trước - sau và ngang của lồng ngực Cơ liên sườn là cơ quan trọng nhất tham gia vào

cơ chế này Khi hít vào gắng sức, thì có thêm một các cơ khác tham gia vào, như cơ ức đòn chũm, cơ ngực to Ngược lại, thì thở ra là một thì thụ động, do ngừng co cơ hô hấp, nên lồng ngực co hồi lại nhờ sự đàn hồi của thành ngực - phổi và sức chống đối của các tạng ổ bụng, làm cho các khoang liên sườn xẹp xuống và cơ hoành nâng lên cao Việc giảm thể tích lồng ngực sẽ ép vào các phế nang, làm tăng áp suất so với khí quyển, đẩy không khí từ phổi ra ngoài

- Từ các đặc điểm trên, có thể thấy việc đảm bảo áp lực âm tính trong

khoang MP và sự toàn vẹn của lồng ngực đóng vai trò rất quan trọng trong

hoạt động sinh lý của sự thở Khi có CTNK sẽ tác động đến sự thở như sau: + Đau sẽ làm bệnh nhân sợ thở dẫn đến giảm co dãn lồng ngực theo chiều trước sau, khi có chấn thương ngực bụng sẽ làm giảm co dãn theo chiều

trên dưới sẽ là nặng hơn nếu thương tổn cả hai bên lồng ngực làm giảm biên

độ hô hấp ở cả hai bên

+ TM - TKKMP làm giảm thể tích khoang MP, làm tăng áp suất khoang

MP, chèn ép vào các phế nang gây mất cân bằng sinh lý trong khoang MP

1.2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh TM - TKKMP

1.2.1 Giải phẫu bệnh TM - TKKMP

1.2.1.1 Tổn thương ở thành ngực

- Gãy xương sườn:

+ Gãy xương sườn là một thương tổn hay gặp trong TM - TKKMP Cơ

chế chủ yếu là chấn thương trực tiếp làm gãy xương sườn tại vị trí va đập, nên thường có xây xát da ở vùng gãy xương sườn Đầu xương gãy có thể di lệch, đâm vào sâu gây tổn thương MP - phổi Số lượng xương gãy khác nhau tùy

theo chấn thương, có thể gãy một hoặc nhiều xương sườn, ở một hoặc hai bên của lồng ngực Nơi hay gãy nhất là cung sau hoặc cung bên; cung trước ít gặp hơn nhưng lại khó phát hiện trên X quang ngực do cấu trúc sụn ít cản quang

Các xương sườn số V - IX có tỷ lệ gãy cao nhất [4], [5], [9]

+ Các xương sườn ở cao (xương sườn I - III) ít khi bị gãy vì có xương

sườn II nhô ra ngoài như một vòng cung che chở, sau ngoài có cơ và xương

bả, phía trước nơi nông nhất của sườn I có xương đòn nhô ra, nên xương sườn

I thường gãy cùng với xương sườn II và xương đòn, trật khớp quạ đòn hoặc khớp ức đòn, có khi gãy cả xương bả Khi sườn I gãy có thể gặp các tổn thương động mạch, tĩnh mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay do nằm sát xương MP và đỉnh phổi nhô lên ở ngay sau xương sườn I, do đó khi gãy sườn I phổi và MP có thể bị rách [18], [26]

- Tràn khí dưới da: Khi có TKKMP nhiều (do rách nhu mô phổi) kết hợp với tổn thương thành ngực do gãy xương sườn, thì không khí từ khoang MP

có thể chui qua tổ chức dưới da, hình thành nên tràn khí dưới da Diện tràn

khí có thể rất rộng, lan ra cả vùng cổ, thành bụng [23], [27]

- Mảng sườn di động (MSDĐ): là một phần của thành ngực bị mất liên

tục và di động ngược chiều so với lồng ngực khi thở Chỉ khi nào có ít nhất 3 xương sườn liền nhau bị gãy ở hai nơi trên một xương thì mới tạo thành MSDĐ Thương tổn này thường là hậu quả của một chấn thương rất mạnh

vào thành ngực, nên ngoài những tổn thương ở thành ngực, còn có thể gây các thương tổn khác như: dập, rách rộng nhu mô phổi, vỡ phế quản rách các mạch máu lớn trong lồng ngực hoặc tổn thương ở các cơ quan khác trong đa chấn

thương (23,3% là đa chấn thương) Tùy theo vị trí giải phẫu, MSDĐ được phân loại thành mảng sườn trước, mảng sườn bên, mảng sườn sau và nhiều

thể trung gian khác Riêng MSDĐ trước chiếm 75% [42], [50], [46]

- Gãy xương ức: Gãy xương ức là thương tổn ít gặp, thường do chấn thương mạnh và trực tiếp vào vùng trước ngực Hiếm khi đơn thuần, thường kèm theo gãy cung trước các xương sườn (sụn sườn) tạo ra MSDĐ trước Do vậy thường gây suy hô hấp rất nặng và có thể gây thương tổn các tạng bên

trong lồng ngực, đặc biệt là chấn thương tim [18], [43], [50]

- Vỡ cơ hoành: Thương tổn này hiếm gặp, cơ chế chấn thương thường do

đè ép hoặc ngã cao Cơ hoành trái bị vỡ nhiều hơn bên phải Vỡ cơ hoành làm các tạng và dịch trong ổ bụng chui qua lỗ vỡ lên khoang màng phổi gây thoát

vị hoành và tràn dịch khoang màng phổi [28], [39]

1.2.1.2 Thương tổn ở khoang màng phổi

- Tràn khí khoang màng phổi (TKKMP): Nguồn không khí đến từ các

chỗ rách nhu mô phổi do đầu xương sườn gãy chọc vào, hoặc từ phần phổi -

phế quản bị giập, rách do chấn thương Thường thì khi lượng khí chiếm hơn

1/3 phế trường trên phim X quang ngực thẳng, thì trên lâm sàng mới có biểu

hiện suy hô hấp Trong một số thương tổn nặng (vỡ phế quản có van), không

khí tràn vào khoang MP liên tục mà không thoát ra ngoài được, sẽ gây TKKMP dưới áp lực, chèn ép nặng nề vào phổi và trung thất, dẫn đến bệnh

cảnh lâm sàng rất nặng, nguy cơ tử vong cao Không khí tràn vào khoang MP

sẽ làm mất áp lực âm tính, nhu mô phổi co dúm lại, khoang liên sườn dãn

rộng ra, làm lồng ngực gồ cao và đẩy trung thất sang bên dối diện, đẩy cơ

hoành xuống dưới Khi có TKKMP hai bên thì tổn thương sẽ tác động vào hai khoang MP cùng lúc nên rối loạn hô hấp sẽ nghiêm trọng hơn Trong đa chấn thương rất ít khi gặp thể TKKMP đơn thuần, mà chủ yếu là thể tràn khí phối hợp với tràn máu Tuy nhiên, có một vài trường hợp do lượng khí quá nhiều

mà lượng máu ít, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang và

thường được gọi là TKKMP [3], [4], [9], [43]

- Tràn máu khoang màng phổi (TMKMP): Nguồn máu chảy vào MP có

thể đến từ chỗ rách cơ thành ngực, ổ gãy xương sườn, vùng giập - rách nhu

mô phổi, thương tổn các mạch máu lớn Lượng máu mất tối đa trong mỗi khoang màng phổi có thể đến 3000ml Nước máu trong khoang MP không đông, thường là nước máu đen Thông thường, khi lượng máu chiếm trên 10% dung tích khoang MP lấp kín góc sườn hoành trên phim X quang ngực

thẳng - tư thế đứng), thì mới gây suy hô hấp trên lâm sàng Nếu số lượng máu chảy nhiều trong một thời gian ngắn, thì sẽ có cả nước máu không đông lẫn

cục máu đông Máu tràn vào khoang MP sẽ dẫn đến mất áp lực âm tính, chèn

ép vào phổi và đẩy trung thất sang bên đối diện Khi có TMKMP hai bên sẽ

làm tăng mức độ mất máu, chiếm thể tích của cả hai bên khoang MP, trung

thất bị chèn ép mất không gian bù trừ, do đó thể bệnh này là rất nặng Trong

đa chấn thương ít khi gặp thể TMKMP đơn thuần, mà đa số là thể tràn máu

kèm tràn khí Tuy nhiên, ở một số trường hợp, do lượng khí quá ít hoặc lượng máu quá nhiều, nên rất khó phát hiện trên lâm sàng cũng như X quang (nhất

là chụp ở tư thế nằm) và thường được gọi là TMKMP [3], [4], [9], [43]

- Tràn máu - tràn khí khoang màng phổi: Đây là thương tổn thường gặp nhất trong đa chấn thương Nguồn gốc của máu và khí cũng như các thương tổn

ở MP, là sự phối hợp của 2 loại nêu trên với nhiều cấp độ khác nhau Máu luôn nằm ở vị trí thấp và khí nằm ở trên cao, làm cho dấu hiệu lâm sàng cũng như hình ảnh X quang có nhiều thay đổi so với tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần, đôi khi rất khó xác định nếu bệnh nhân được chụp phim ở tư thế nằm Khi có TM -TKKMP hai bên tác động vào cả hai bên khoang MP đồng thời, làm giảm thể tích khoang MP do cả khí và máu, lượng máu mất tăng, chèn ép vào trung thất từ hai phía, gây rối loạn tuần hoàn hô hấp nghiêm trọng [3], [4], [9], [43]

- Tràn máu - tràn khí khoang màng phổi hai bên: Đây là hậu quả của một chấn thương rất nặng gây tổn thương cả hai bên ngực Thể chấn thương nặng này gây rất nhiều thương tổn giải phẫu - sinh lý bệnh cùng lúc ở cả hai bên

MP Thương tổn này thường kèm theo các chấn thương rất nặng ở bụng, sọ não, cột sống, làm bệnh cảnh trở nên nặng nề hơn Mặt khác, X quang ngực

thường được thực hiện ở tư thế nằm, nên rất dễ nhầm lẫn trong nhận định tổn thương, nhất là ở tuyến y tế cơ sở không có chuyên khoa về lồng ngực [9]

- Máu cục màng phổi:

Khi lượng máu chảy vào khoang MP quá nhiều với tốc độ lớn, có thể từ thành ngực hoặc từ nhu mô phổi, thì một phần máu sẽ đông lại hình thành các cục máu đông Nếu ít, khối máu đông chủ yếu nằm ở vùng thấp của lồng ngực, còn nếu nhiều thì nó bọc quanh toàn bộ phổi, thậm chí có thể chiếm

toàn bộ lồng ngực Đối với máu cục MP, không thể điều trị khỏi bằng DLMP tối thiểu, mà chỉ có thể làm sạch máu trong MP bằng mở ngực hoặc nội soi

Nếu điều trị không tốt, máu cục MP sẽ tiến triển thành ổ cặn, dầy dính MP

hoặc mủ MP Khi đó việc điều trị phẫu thuật sẽ rất khó khăn và kết quả rất

hạn chế, do máu đông sẽ thoái hóa thành lớp vỏ fibrin dính chặt vào nhu mô

phổi, rất khó bóc tách và gỡ dính [9]

1.2.1.3 Thương tổn các tạng trong lồng ngực

- Rách nhu mô phổi ngoại vi: là thương tổn thường xuyên gặp, do dị vật hoặc đầu các xương gãy di lệch chọc vào, gây chảy máu và thoát khí vào khoang MP [26], [28]

- Rách các phế quản lớn: ít gặp, thường do cơ chế giằng, xé trong đa chấn thương gây tràn khí rất nhiều vào khoang MP (có thể gây tràn khí dưới

áp lực) và chảy máu vào trong lòng phế quản lớn dẫn đến dấu hiệu ho khạc ra máu sớm trên lâm sàng [24], [37]

- Tụ máu đụng giập phổi: nhu mô phổi bị rách, dập nát thành từng mảng, thường do cơ chế va đập mạnh trực tiếp phối hợp với giảm gia tốc đột ngột

Vùng phổi thương tổn có thể gây TM - TKKMP nếu kết hợp với rách nhu mô phổi, đặc biệt là mất chức năng thông khí và chảy máu vào trong lòng các phế quản gây tắc hoặc xẹp cả những vùng phổi không tổn thương Các thể nặng,

thương tổn rộng, có thể gây ho ra máu dữ dội ngay sau khi bị thương, làm tắc nghẽn đường hô hấp và nhanh chóng dẫn đến tử vong [24], [37]

- Xẹp phổi: đây là thương tổn thường xuyên gặp trong đa chấn thương Xẹp phổi là hiện tượng nhu mô phổi bị xẹp lại ở một số vùng (thường ở vị trí thấp) hoặc toàn bộ một bên phổi, làm phổi không nở ra được, không trao đổi không khí và dẫn đến nhiều hậu quả nặng nề Trái ngược với TM - TKKMP, xẹp phổi gây co kéo trung thất về bên thương tổn, kéo cơ hoành lên cao, làm xẹp các khoang liên sườn và lồng ngực bị xẹp xuống ở bên thương tổn [24], [37]

- Chấn thương tim: đụng dập, tụ máu màng tim hoặc tim, vỡ tim, rách

các van tim Vị trí chấn thương thường vào vùng trước xương ức Rất hiếm

gặp thể tổn thương này trên lâm sàng, do bệnh quá nặng thường gây tử vong ngay sau tai nạn [18], [47]

- Ngoài ra còn có các tổn thương hiếm gặp khác: vỡ eo động mạch chủ,

vỡ thực quản… [47]

1.2.2 Sinh lý bệnh tràn khí - tràn máu màng phổi trong CTNK

- Bình thường khoang MP là một khoang ảo có một ít dịch Khi có không khí hoặc máu trong khoang MP, thì phổi bị xẹp lại ngăn cản nhu mô phổi nở

ra, diện tích hô hấp thu hẹp quá trình khuếch tán giữa phế nang và mạch máu

bị giảm, do vậy thông khí bị rối loạn Trường hợp TKKMP có van, không khí vào trong khoang MP ngày càng nhiều đẩy trung thất, đẩy cơ hoành gây nên

tình trạng suy hô hấp nặng Mặt khác, trong đa chấn thương, thể tích hô hấp

giảm đi do bệnh nhân đau không dám hít sâu làm khoảng chết sinh lý tăng,

hiệu số khuếch tán giảm Hoặc do chiếm chỗ trong MP (tràn khí, tràn máu

khoang màng phổi hoặc kết hợp cả hai…) làm cho khả năng giãn nở của phổi kém Kết quả là bệnh nhân thiếu Oxy trong máu làm cho áp lực Oxy trong

máu giảm, áp lực CO2 tăng [26]

- TMKMP mức độ nặng còn gây sốc mất máu trong đa chấn thương Mỗi bên màng phổi có thể chứa tới 3000ml máu vì thế khi tổn thương các mạch

máu lớn, tổn thương phổi hoặc trung thất có thể sẽ tử vong rất nhanh do mất máu Nếu tổn thương cả hai bên mức độ mất máu sẽ nặng nề hơn [1]

- Tiến triển của TMKMP: nếu số lượng ít, nguồn chảy máu sớm cầm, nếu không bị nhiễm khuẩn, máu sẽ được hấp thu Đa số các trường hợp TMKMP, nếu không lấy bỏ được triệt để, fibrin sẽ bám chặt vào mặt trong

của MP làm cho MP dày lên, lớp này lâu dần tổ chức hóa làm thành một túi

bên trong có chứa máu cục và huyết thanh, tạo thành các khoang trong MP,

những trường hợp này sẽ gây dày dính MP hoặc khi có nhiễm khuẩn kèm theo sẽ thành mủ MP, [30], [52]

- TM - TKKMP hai bên là tổn thương gây tràn máu, tràn khí ở cả hai bên lồng ngực, gây suy hô hấp, suy tuần hoàn nặng kết hợp với bệnh cảnh đa chấn thương bệnh nhân sẽ nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc nặng và tử vong nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời [5]

1.3 Các rối loạn chức năng hô hấp, tuần hoàn, tri giác trong đa chấn thương

1.3.1 Rối loạn hô hấp

Rối loạn hô hấp có thể xuất hiện riêng lẻ hoặc nằm trong bệnh cảnh sốc

chấn thương cùng với rối loạn tuần hoàn và rối loạn chi giác Có hai nguyên nhân chính dẫn đến rối loạn hô hấp ở bệnh nhân đa chấn thương: Các tổn thương ở cơ quan hô hấp và do rối loạn hệ thần kinh trung ương Rối loạn hô hấp có thể là hậu quả của tình trạng suy tuần hoàn, đau hoặc tăng chuyển hoá

do chấn thương [43]

1.3.2 Rối loạn tuần hoàn

Có nhiều nguyên nhân gây rối loạn tuần hoàn ở bệnh nhân đa chấn thương, các nguyên nhân này có thể đơn độc hoặc phối hợp dẫn đến một tình trạng điển hình là sốc chấn thương Giảm lượng máu tính mạch trở về là nguyên nhân cơ bản, đây là hậu quả chủ yếu của tình trạng giảm khối lượng

tuần hoàn do mất máu [41]

- Các nguyên nhân gây mất máu:

+ Chảy máu ngoài: vết thương mạch máu, gãy hở xương lớn, vết thương phần mềm rộng, dập nát chi

+ Chảy máu trong ổ bụng: Chấn thương, vết thương bụng làm tổn thương tạng đặc hoặc các mạch máu lớn

+ Chảy máu vào trong khoang màng phổi: Vết thương thấu ngực, chấn

thương ngực kín

+ Vỡ thận, vỡ xương chậu, gãy các xương lớn

- Các nguyên nhân do chèn ép tim:

+ TKKMP áp lực do chấn thương ngực kín hay vết thương tấu ngực có

tổn thương nhu mô phổi, khí phế quản [42], [48]

+ TM-TKKMP nhiều gây chèn ép tim

+ Mảng sườn di động

1.3.3 Rối loạn tri giác

Rối loạn tri giác ở bệnh nhân đa chấn thương có thể do chấn thương sọ não mà nguyên nhân là sốc hoặc suy hô hấp và cũng có thể do kết hợp những nguyên nhân trên Mức độ rối loạn tri giác phản ánh độ nặng của các rối loạn

hô hấp hoặc tuần hoàn Ở bệnh nhân chấn thương có chấn thương sọ não thì chính tụt huyết áp, thiếu oxy do rối loạn tuần hoàn và hô hấp là những nguyên nhân chính gây tổn thương não thứ phát [31]

1.4 Xử trí đa chấn thương

1.4.1 Đánh giá ban đầu và hồi sức

Nhằm phát hiện và đánh giá mức độ tổn thương đang trực tiếp đe doạ tính mạng bệnh nhân, những thương tổn nếu không được xử trí kịp thời bệnh nhân sẽ tử vong Biện pháp được áp phổ biến là Hệ thống tiếp cận ABC [31]:

* Kiểm soát đường thở (Airway)

- Trong đa chấn thương tắc nghẽn đường thở có thể do các tổn thương:

Chấn thương cột sống, Chấn thương sọ não, chấn thương vùng hàm mặt…

- Xử trí: Để đảm bảo lưu thông đường thở bằng biện pháp đơn giản như đặt tư thế bệnh nhân nằm ướn cổ, nâng hàm, cố định cổ trong thương tổn cột sống cổ, lấy dị vật đường thở hút đờm dãi khai thông đường thở Trường hợp nặng có thể mở khí quản, đặt ống nội khí quản

* Đảm bảo thông khí (Breathing)

Các tổn thương nặng đe doạ tính mạng bệnh nhân cần phải được xử trí kịp thời: TM- TKKMP áp lực, MSDĐ, vết thương ngực hở

* Đánh giá tình trạng tuần hoàn và cầm máu (Circulation)

- Phải đánh giá được bệnh nhân có sốc không, mức độ sốc, nguyên nhân gây sốc

- Các công việc phải làm:

+ Lập đường truyền tĩnh mạch, có thể cắm 2 - 3 đường truyền Bồi phụ nước, điện dải, dung dịch keo, máu

+ Xác định các chỉ số huyết động (Mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm) Thiết lập hệ thống theo dõi mạch, huyết áp, độ bão hoà oxy

+ Làm xét nghiệm công thức máu

+ Đặt sonde bàng quang theo dõi nước tiểu

+ Cầm máu: Băng ép, khâu buộc mạch, garo

* Đánh giá chức năng hệ thần kinh (Disability)

Dựa vào thang điểm Glasgow và tình trạng đồng tử

* Bộc lộ và đánh giá toàn diện (Expos ure)

Bệnh nhân được bộc lộ hoàn toàn và khám xét tỉ mỉ phát hiện các tổn

thương càng sớm càng tốt

1.4.2 Điều trị thực thụ

Điều trị đa chấn thương là giai đoạn xử trí các tổn thương xác định thứ tự

ưu tiên và cách thức xử trí các tổn thương [6], [31], [50]

- Ưu tiên số 1: Các tổn thương cẩn phải phẫu thuật cấp cứu

+ Tắc nghẽn đường hô hấp

+ TM - TKKMP nặng

+ Mảng sườn di động

+ Chèn ép tim

- Ưu tiên thư 2: Các phẫu thuật cấp cứu trì hoãn

+ Chảy máu trong ổ bụng

+ Chấn thương ngực có tổn thương mạch máu lớn cần mở ngực

+ Máu tụ nội sọ, lún sọ

+ Gãy xương chi, gãy cột sống

1.5 Lịch sử chẩn đoán và điều trị TM - TKKMP trên thế giới và trong

nước

1.5.1 Trên thế giới

Vào thế kỷ thứ tư trước công nguyên, Hypocrat (460-377) đã biết rằng

gãy xương sườn trong đa chấn thương có thể kèm theo ho ra máu và chỉ điều trị bằng cách cho bệnh nhân (BN) nghỉ ngơi và cầm máu bằng điều trị nội khoa Ông cũng đề nghị bó bất động thành ngực để giảm đau do chấn thương [22], [38] Năm 1623, Ambrois Paré (Pháp) đã lần đầu tiên mô tả hiện tượng “tụ

khí” trong màng phổi trên một bệnh nhân CTNK có gãy xương sườn kèm theo tràn khí dưới da, vì trong thời kỳ ấy rất khó phát hiện TKKMP với số

lượng ít [8], [45] Sau đó khoảng một thế kỷ, vào năm 1724, Boerhave mô tả trường hợp TKKMP nặng và xẹp phổi mà không phải do chấn thương ngực Năm 1803, Etard dùng thuật ngữ TKKMP để mô tả trọn vẹn thương tổn này

[22], [28] Vào nửa cuối thế kỷ XIX đã có một tiến bộ quan trọng trong điều

trị TM - TKKMP của một số phẫu thuật viên- đó là làm dẫn lưu màng phổi

(DLMP), như Hewit ở Anh (1876), Subbotin ở Nga, Gotthra ở Đức (1891)

Tuy nhiên, do còn hạn chế trong hiểu biết về giải phẫu và sinh lý của phổi,

màng phổi, nên việc DLMP để điều trị TM - TKKMP vẫn chưa được áp dụng rộng rãi [8], [34], [54] Cũng có cách điều trị khác được đề xuất như Henric

Bastiane và một số thầy thuốc ở Ý, đã dùng phương pháp chọc hút không hoàn toàn: Sau khi chọc hút máu khoang MP thì bơm lại vào khoang MP một khối lượng không khí bằng nửa số máu đã hút ra [28] Tới nửa sau thế kỷ XX, với sự tiến bộ về gây mê hồi sức, sự hiểu biết ngày càng sâu hơn về giải phẫu, sinh lý hô hấp và sự ra đời của Penicilline năm 1941 và sau đó là nhiều loại

kháng sinh phổ rộng khác, nên ngành phẫu thuật lồng ngực đã có những bước tiến rất lớn cả trong chẩn đoán và trong điều trị gần đây là sự phát triển của

phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chấn thương Năm 1946, Branco, người

Brazil lần đầu tiên thực hiện nội soi lồng ngực trong chấn thương Năm 1993,

Kirby ở Mỹ và Walker ở Anh đã thực hiện cắt thùy phổi qua nội soi lồng

ngực [29] Tuy nhiên, TM - TKKMP thì các biện pháp đơn giản như chọc hút

và DLMP vẫn luôn là biện pháp điều trị chủ yếu trên thế giới [45]

1.5.2 Ở Việt Nam

Lịch sử điều trị chấn thương ngực ở Việt Nam được theo dõi từ kháng

chiến chống Pháp Thời kỳ này việc điều trị TM - TKKMP trong đa chấn

thương cho các thương binh chỉ chọc hút khi có tràn máu hoặc tràn khí

khoang màng phổi nhiều gây khó thở Về mặt kỹ thuật là chọc hút chậm,

không hút hết hoàn toàn và dựa theo quan niệm là máu đọng trong khoang

Thời kỳ sau chiến tranh chống Mỹ: Năm 1978 nghiên cứu của Đồng Sỹ

Thuyên, Nguyễn Văn Thành, Phạm Văn Phương, nhân 324 vết thương ngực xử

trí tại bệnh viện dã chiến, đã nhận thấy một số thương binh được dẫn lưu ở tuyến

trước bằng ống dẫn lưu quá nhỏ như ống Nelaton đã bị tắc bởi máu cục, có trường hợp hở hoặc tụt dẫn lưu gây TKKMP [39] Nghiên cứu 106 bệnh nhân bị

vết thương ngực ở biên giới phía bắc từ 18 tháng 2 đến 18 tháng 3 năm 1979, tác

giả Nguyễn Thấu và Phạm Công Dương đã nhận xét: điều cơ bản cần nhận rõ là

phải hút hết máu và khí trong khoang MP càng sớm càng tốt, để phổi nở sát

thành ngực như vậy mới tránh được nhiễm trùng và hạn chế dày dính MP Nên

đặt dẫn lưu ở khoang liên sườn 6, 7 đường nách giữa không nên đặt quá thấp dễ

gây tổn thương gan, lách hoặc ống dễ bị gấp do cơ hoành lên xuống khi hô hấp,

dẫn lưu cần được cắt nhiều lỗ bên và đặt sâu ít nhất 7cm [44]

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau ngực: là triệu chứng rất thường gặp Nguyên nhân chủ yếu do gãy xương sườn và đụng dập phần mềm thành ngực Thường có một vùng đau cố định, đau nhiều hơn khi hít sâu, khi ho Đau làm hạn chế động tác hô hấp của bệnh nhân, từ đó làm tăng sự suy hô hấp, khiến người bệnh phải thở nhanh,

mạnh hơn, lại càng gây đau hơn trước [3], [4], [9]

+ Khó thở: cũng như đau ngực, khó thở là một dấu hiệu quan trọng Khó thở có thể do nhiều nguyên nhân: Do TM - TKKMP làm cản trở sự giãn nở và thông khí của phổi, do đau, do xẹp phổi… Chúng phối hợp với nhau làm tình trạng suy hô hấp nặng dần và khó thở cũng tăng dần [26]

+ Ho ra máu: triệu chứng này tuy ít gặp, nhưng có giá trị gợi ý chẩn đoán cao trên lâm sàng nếu xuất hiện sớm ngay sau chấn thương Ho khạc ra ít máu gợi ý tổn thương vỡ khí quản hay phế quản gốc Ho ra máu nhiều gợi ý tổn

mạch có thể thấp, lơ mơ, chân tay lạnh, vã mồ hôi, áp lực tĩnh mạch trung tâm

có thể bình thường hoặc tăng nhẹ Nếu có đa chấn thương kèm theo thì tình trạng sẽ nặng hơn nhiều Nếu có chấn thương tim kèm theo, có thể thấy hội chứng chèn ép tim cấp tính: Vật vã kích thích, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, kẹt, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng trên 15mmHg… [16], [17], [28]

- Triệu chứng thực thể bộ máy hô hấp:

Tùy từng mức độ thương tổn, có thể thấy một số dấu hiệu lâm sàng sau: + Xây xước da, tụ máu thành ngực: dấu hiệu này rất thường gặp Đánh giá vị trí, độ lớn của vùng xây xát có ý nghĩa định hướng trong chẩn đoán

thương tổn, đặc biệt khi phát hiện thấy vị trí chấn thương vùng xương ức, cột sống ngực, hoặc xuất hiện ở cả hai bên ngực, thì phải nghĩ đến khả năng CTNK hai bên [4]

+ Biến dạng lồng ngực: lồng ngực bên tổn thương có thể phồng cao hơn

so với bên đối diện (do TKKMP nhiều) hoặc xẹp xuống (gãy nhiều xương sườn) so với bên lành Khi CTNK hai bên, bên ngực bị tổn thương nặng hơn

có thể bị biến dạng nhiều hơn, làm dễ nhầm với CTNK một bên [4]

+ Phập phồng cánh mũi, co kéo cơ hô hấp ở hõm trên ức, dưới ức, các

khoang liên sườn, tím môi và đầu chi khi có suy hô hấp nặng

+ MSDĐ: thường xuất hiện ở vùng có xây xát tụ máu thành ngực Khi hít vào lồng ngực nở ra thì mảng sườn tụt vào và ngược lại khi thở ra, lồng ngực xẹp xuống thì mảng sườn lại phồng lên Khi phát hiện MSDĐ trước phải nghĩ đến khả năng CTNK hai bên [21], [50]

+ Tràn khí dưới da: thường xuất hiện quanh vùng xây xát da, song cũng

có thể lan lên cả cổ và xuống tận bìu nếu TKKMP nhiều [4]

+ Nhịp thở tăng ( điển hình > 25 lần/phút ), kiểu thở nhanh - nông

+ Điểm đau chói khi sờ nắn vào thành ngực: Là dấu hiệu gợi ý của gãy xương sườn

+ Gõ đục hơn ở vị trí thấp, vang hơn ở vị trí cao của lồng ngực Khi có

TM - TKKMP hai bên, dấu hiệu này có thể ít có giá trị

+ Rì rào phế nang (RRFN) giảm hoặc mất ở bên thương tổn so với bên lành Nếu bị CTNK hai bên có thể nhầm bên thương tổn nhẹ hơn là bình thường + Chọc dò màng phổi: Trong cấp cứu thường chọc ở tư thế bệnh nhân

nằm ngửa Chọc dò TKKMP thường ở khoang liên sườn II đường giữa xương đòn Chọc dò TMKMP thường ở khoang liên sườn V, VI đường nách giữa

[16], [17], [28]

+ Triệu chứng tổn thương phối hợp của các bộ phận khác thường gặp trong chấn thương ngực kín: như chấn thương sọ não, chấn thương bụng, vỡ xương chậu, chấn thương tiết niệu, chấn thương cột sống [46]

1.6.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- X quang ngực thẳng: Chụp tư thế đứng là tư thế chuẩn, cho phép thấy

được các hình ảnh điển hình và rõ nét của thương tổn Tư thế chụp nằm ngửa thường áp dụng cho trường hợp bệnh nhân nặng hoặc đa chấn thương, không thể đứng được Các hình ảnh thường không điển hình nên dễ bỏ sót tổn thương [4], [7], [17], [22]

Các hình ảnh thường gặp:

+ Hình ảnh gãy xương sườn: có thể thấy được cả trên phim chụp đứng và chụp nằm Tuy nhiên chỉ thấy được gãy cung sau và cung bên xương sườn,

còn cung trước là sụn sườn nên không cản tia X Trên phim X quang thấy số

lượng xương gãy, thứ tự xương, vị trí gãy, số ổ gãy, mức độ di lệch [22]

+ Hình ảnh tràn khí dưới da: trên phim thấy tổ chức dưới da ở thành ngực có hình ảnh sáng loang lổ như “bồ hóng” [22], [23]

+ TM - TKKMP: hình ảnh chỉ rõ ở tư thế chụp đứng Hình ảnh TKKMP

ở phía trên (phế trường sáng, nhu mô co về phía rốn phổi, đường viền nhu mô

ở phía ngoại vi), hình mờ của TMKMP ở dưới, ranh giới giữa máu và khí là

một đường nằm ngang Trung thất bị đẩy lệnh sang bên đối diện (Hình 1.8, Hình 1.9 - Phụ lục 1) Ở tư thế nằm, vì máu láng đều xuống thành ngực sau, khí nằm phía trước, nên khó đánh giá và dễ nhận định nhầm [22]

+ Đụng dập nhu mô phổi: nhiều nốt mờ nhỏ rải rác hoặc tập trung thành đám mờ lớn trong nhu mô phổi, ranh giới không rõ

+ Hình ảnh xẹp phổi: phế trường mờ, các vân phổi tăng đậm, các khoang liên sườn xẹp, cơ hoành bị kéo lên cao, trung thất bị kéo lệch sang bên tổn

- Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực (CLVT lồng ngực): ngày nay được áp dụng nhiều trong chấn thương ngực kín, rất có ý nghĩa khi chấn thương ngực kín hai bên, vì giúp xác định chắc chắn có các tổn thương ở khoang màng phổi: tràn máu, tràn khí, giập phổi, đánh giá các tổn thương phối hợp, mức độ tổn thương (Hình 1.10 - Phụ lục 1) [17], [22], [61]

1.7 Điều trị TM - TKKMP trong đa chấn thương

TM - TKKMP là một cấp cứu thường gặp và nặng trong ngoại khoa Thái

độ xử trí tùy thuộc mức độ thương tổn nặng hay nhẹ và các tổn thương phối hợp

ở lồng ngực kèm theo Nhằm tái lập lại cân bằng về sinh lý tuần hoàn và hô hấp

1.7.1 Sơ cứu các thể lâm sàng nặng

- Thể TKKMP dưới áp lực: dùng vài kim tiêm to (kim Petrov) chọc vào khoang MP khoang liên sườn II đường giữa đòn, chọc ở bờ trên xương sườn dưới để giảm áp lực Nếu có điều kiện DLMP tối thiểu ngay

- Mảng sườn di động: cố định tạm thời mảng sườn bằng những cách sau: + Dùng tay áp lên ngực bệnh nhân và ấn nhẹ vào mảng sườn

+ Độn một gối mỏng vào vùng MSDĐ rồi cho bệnh nhân nằm nghiêng

đè lên vùng mảng sườn - nếu là mảng sườn bên hoặc nằm ngửa - nếu là mảng sườn sau

+ Độn một đệm bông dày lên vùng MSDĐ rồi băng chặt vào ngực bằng băng cuộn hoặc băng dính

+ Dùng một kẹp có mấu dài (Pince de Museux) kẹp vào da ở giữa vùng MSDĐ sau khi gây tê để kéo, giữ cố định mảng sườn ra ngoài (bằng tay hoặc

bằng hệ thống ròng rọc) [17], [21], [50]

1.7.2 Điều trị thực thụ

Nguyên tắc cơ bản trong điều trị TK - TMKMP trong bệnh cảnh đa chấn thương “phục hồi sinh lý hô hấp là chính - xử lý thương tổn giải phẫu là phụ”, nên đối với đa số các trường hợp TM - TKKMP thì can thiệp phẫu thuật chủ yếu là DLMP tối thiểu Ngoài ra, tùy theo thể bệnh và diễn biến sau DLMP

tối thiểu, sẽ đòi hỏi một số can thiệp phối hợp khác (mở ngực giải quyết thương tổn, cố định MSDĐ, cố định cột sống…) [36], [49], [50]

1.7.2.1 Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi

- Nguyên tắc đặt ống dẫn lưu đảm bảo kín, một chiều và vô trùng

- Vô cảm: gây tê tại chỗ bằng Xyclocain 1%, Lidocain1%

- Trải xăng vô khuẩn

- Đặt một DLMP tối thiểu qua khoang liên sườn V- VI, đường nách giữa (dẫn lưu máu) Đối với thể tràn khí là chính (TKKMP nhiều) thì cần đặt thêm một DLMP thứ hai qua khoang liên sườn II, đường giữa xương đòn Đối với

TM - TKKMP hai bên thì tiến hành dẫn lưu ở cả hai khoang MP Đặt ống

sonde to 28-30F, đặt sâu 10-15 cm Sonde dẫn lưu được lắp với máy hút liên

tục áp lực hút 18-20 cm nước Sau khi đặt ống dẫn lưu cần đặt sợi chỉ chờ để buộc kín chân ống dẫn lưu khi rút.[6] [20] [26], [36]

1.7.2.2 Mở ngực cấp cứu

- Có thể xét chỉ định mở ngực phối hợp sau DLMP khi thấy:

+ DLMP ra ngay > 1500ml máu, với thời gian từ khi bị thương đến khi dẫn lưu < 6 giờ, tình trạng huyết động không ổn định

+ Sau khi DLMP máu đỏ - nóng tiếp tục chảy ra qua dẫn lưu với lưu lượng > 200ml/giờ trong 3 giờ liên tục

+ DLMP ra khí liên tục, số lượng nhiều, lâm sàng phổi không nở, tình

trạng huyết động không cải thiện

- Mục đích mở ngực: để cầm chảy máu từ các mạch máu lớn (động mạch liên sườn, động mạch phổi - phế quản…) hoặc để khâu các chỗ rách nhu mô phổi- phế quản quá rộng Thường đường mở ngực đi qua khoang liên sườn 5 đường bên Mở ngực còn được áp dụng khi có các tổn thương khác như chấn

thương tim, vỡ cơ hoành, thực quản [9], [40], [49]

1.7.2.3 Cố định MSDĐ

Đây là can thiệp phối hợp bắt buộc sau DLMP tối thiểu trong điều trị phẫu thuật MSDĐ, được chỉ định chủ yếu cho các thể mảng sườn trước, trước bên và bên Có 2 phương pháp cố định:

- Cố định ngoài: kéo liên tục qua hệ thống ròng rọc bằng khung kéo hình móng ngựa hoặc bằng cách khâu vòng quanh xương ức hay xương sườn Phương pháp này thường được sử dụng hiện nay [50]

- Cố định trong: Bản chất là cố định bằng thở máy và dùng thuốc dãn cơ, nên mảng sườn được cố định rất tốt Tuy nhiên, chỉ định rất hạn chế do phải thở máy dài ngày, nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp là rất lớn, cần phải

chăm sóc chặt chẽ [50]

1.7.2.4 Phẫu thuật nội soi

Những năm gần đây phẫu thuật nội soi lồng ngực đang được ứng dụng

trong cấp cứu chấn thương ngực, vì phẫu thuật nọi soi cho hiệu quả quan sát rộng, xử lý các tổn thương có hiệu quả như mổ mở mà hậu phẫu đơn giản,

người bệnh phục hồi chấn thương nhanh, tránh được những di chứng của mở

ngực, nhiễm khuẩn thấp và có tính thẩm mỹ cao [2], [25]

1.7.3 Điều trị sau mổ

Sau mổ TM - TKKMP bên cạnh những vấn đề chung sau mổ như những loại phẫu thuật khác thì có những rối loạn sinh lý - giải phẫu bệnh mang tính đặc thù của phẫu thuật lồng ngực như: Máu khí còn tồn lưu trong khoang màng phổi, xẹp phổi, mất áp lực âm tính trong khoang MP … Chính vì vậy,

các biện pháp can thiệp để giải quyết các rối loạn nêu trên là mục tiêu chính

của điều trị sau mổ TM - TKKMP, quan trọng nhất là công tác chăm sóc DLMP tối thiểu và lý liệu pháp hô hấp được gắn kết chặt chẽ và tác động

tương hỗ với nhau [16], [33]

1.7.3.1 Chăm sóc dẫn lưu màng phổi

- Ý nghĩa: để dẫn lưu hết máu - khí ra khỏi khoang MP, góp phần giúp

phổi nở ra - trả lại khoang MP áp lực âm Việc dẫn lưu chỉ có hiệu quả khi

ống dẫn lưu được đặt đúng vị trí, không bị tắc, không bị hở, không bị tụt, được hút liên tục với áp lực âm và một điều rất quan trọng là phổi phải nở tốt

ra sát thành ngực

- Theo dõi số lượng dịch qua ống dẫn lưu, màu sắc, tính chất của dịch

- Các biện pháp chăm sóc: vuốt dẫn lưu, chống tắc - hở dẫn lưu, xoay

dẫn lưu đảm bảo hệ thống hút, thay lọ dịch dẫn lưu, cặp tạm thời ống dẫn lưu khi xử lý các việc khác (đi chụp X quang kiểm tra ), công tác vô trùng khi di chuyển bệnh nhân

- Khi nào rút dẫn lưu: phải dựa vào các tiêu chuẩn để rút DLMP (trên lâm sàng bệnh nhân diễn biến tốt, dẫn lưu không ra thêm dịch, chụp X quang lồng ngực kiểm tra thấy kết quả tốt) Thời gian hoàn toàn phụ thuộc vào chăm sóc sau mổ Nhìn chung khoảng 2- 3 ngày hoặc lâu hơn Khi rút ống DLMP cần buộc kín lỗ chân ống dân lưu bằng sợi chỉ chờ [16], [33],[46]

1.7.3.2 Lí liệu pháp hô hấp

- Ý nghĩa: để nhanh chóng đẩy hết đờm dãi, máu ra khỏi đường hô hấp, chống biến chứng xẹp phổi, giúp phổi nở ra tới sát thành ngực và góp phần đẩy hết máu - khí ra khỏi khoang MP

- Thời gian thực hiện: bắt đầu làm ngay sau mổ hoặc khi bệnh nhân tỉnh lại và tự thở (nếu mổ có gây mê nội khí quản) Kết thúc tùy từng thể bệnh,

song thường kéo dài từ vài tuần đến vài tháng sau mổ

- Các biện pháp thông thường: gồm nhiều biện pháp từ nhẹ đến nặng, tùy theo thời gian và sức khỏe của người bệnh sau mổ, trên nguyên tắc là mạnh và tích cực dần theo thời gian, biện pháp sau bao gồm cả biện pháp trước Do

hầu hết các biện pháp đều làm tăng cảm giác đau của bệnh nhân, nên cần giải thích thật kỹ cho người bệnh và gia đình, đồng thời dùng phối hợp các thuốc giảm đau - long đờm Cụ thể gồm các biện pháp sau: Hít sâu, thở chậm, ho

khạc đờm dãi, ngồi dậy tập ho, thở, ngồi tập thở tư thế vỗ rung, kích thích ho Thổi bình áp lực hay thổi bóng (không áp dụng trong TKKMP nhiều), tập đi

lại sớm [30]

1.7.3.3 Các điều trị khác

- Hồi sức tích cực truyền máu, truyền đạm, bồi phụ nước, điện giải Thuốc giảm đau, thuốc kháng sinh Chế độ ăn uống nâng cao thể trạng Các thuốc khác như an thần, giảm viêm, giảm phù nề tổ chức Thay băng, chăm sóc vết thương, vết mổ, chân dẫn lưu vết mổ Cắt chỉ vết mổ sau 7 - 10 ngày

- Điều trị các tổn thương phối hợp theo từng trường hợp cụ thể

1.7.3.4 Theo dõi xử lý các biến chứng

- Nhiễm trùng vết mổ (nếu có mở ngực), chân dẫn lưu Cần cắt chỉ sớm, cấy vi khuẩn từ dịch mủ, thay băng, dùng kháng sinh liều cao - phổ rộng, tốt nhất dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

- Xẹp phổi tăng cường các biện pháp lí liệu hô hấp

- Ổ cặn MP: thường gặp khi các biện pháp săn sóc sau mổ chưa tốt, đặc biệt khi bị xẹp phổi + tắc ống dẫn lưu Cần phẫu thuật (nội soi hoặc mở ngực) phá ổ cặn, lấy fibrin, làm sạch khoang MP và phồng phổi

- Dày dính MP: Biến chứng xa thường gặp trong trường hợp ổ cặn MP không được phẫu thuật hoặc phẫu thuật chưa tốt Xử lý bằng mổ bóc màng phổi, lúc phẫu thuật tốt nhất là sau chấn thường trên 3 tháng [36], [49], [50]

1.8 Tóm lược một số nghiên cứu về TM - TKKMP

* Ở Việt Nam:

- Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huy Sơn (2001), chấn thương ngực kín có TM - TKKMP chiếm 61,8%, trong đó tỷ lệ TM - TKMP hai bên chiếm 7,2%, tuổi trung bình thường gặp là 34,8 ± 13,2, tất cả các trường hợp đều có triệu chứng cơ năng đau ngực và khó thở Điều trị dẫn lưu màng phổi tối thiểu cho kết quả tốt đạt 87% [34]

- Nghiên cứu của tác giả Phạm Ngọc Sâm (2010), đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng điều trị TM - TKKMP hai bên trong chấn thương Thấy rằng: chấn thương ngực kín trong bệnh cảnh đa chấn thương chiếm 74%, chấn thương ngực kín đơn thuần chiếm 26%, nam giới gặp nhiều hơn nữ giới, với tỷ lệ 4/1 Điều trị dẫn lưu màng phổi tối thiểu đạt kết quả tốt 87% [32]

- Tác giả Vi Hồng Đức (2007), nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận

lâm sàng của chấn thương ngực được điều trị bằng mở ngực, thấy rằng: tỷ lệ chấn thương ngực nam giới cao hơn nữ giới (10,3/1) Tỷ lệ sốc vừa và sốc

nhẹ khi đến viện là 60,3% [9]

Tác giả Nguyễn Hữu Ước và cộng sự nghiên cứu trên 703 trường hợp

CTNK tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2004 đến 6/2006, cho thấy: Tuổi trung bình 34,9, nam giới chiếm 86,5% Nguyên nhân chấn thương chủ yếu là tai

nạn giao thông (TNGT) chiếm 51,1% Thể bệnh chính là TM - TKMP chiếm 80,8% [46] Một nghiên cứu khác của Nguyễn Hữu Ước về MSDĐ bằng khâu treo cố định ngoài (2007) cho thấy: 26,3% là đa chấn thương, 21,1 % trong

tình trạng sốc, 75% MSDĐ trước và 42,1% TM - TKKMP hai bên đều thuộc MSDĐ trước Nghiên cứu này cũng củng cố quan điểm về điều trị MSDĐ có

TM - TKMP 2 bên trong điều kiện Việt Nam là cố định mảng sườn (chủ yếu

là khâu treo cố định ngoài) kết hợp với DLMP 2 bên, với tỷ lệ khỏi bệnh 100%; đồng thời cũng đưa ra được mối liên quan giữa MSDĐ trước và TM -TKKMP hai bên [50]

* Trên thế giới: Theo nghiên cứu của Inci I và đồng nghiệp (1998) trên

75 bệnh nhân CTN tại Mỹ thì có 9 bệnh nhân TM - TKKMP 1 bên, có 3 bệnh nhân TM - TKMP hai bên [54] Năm 1998 Kennert Morgenstern và cộng sự

đã báo cáo 1 ca bệnh TM - TKKMP hai bên mà nguyên nhân là vỡ túi khí bảo

vệ trong ô tô khi xe bị tai nạn [56] Còn lại phần lớn các trường hợp TM

-TKKMP đôi khi được nhắc đến như một thể bệnh nặng trong các nghiên cứu

về CTN nói chung

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu bao gồm 82 bệnh nhân có TMKMP, TKKMP hay

TM - TKKMP, ở một hoặc cả hai bên phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương được điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên (ĐKTWTN) trong thời gian 4 năm từ tháng 3/2010 đến hết tháng 02/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân từ 12 tuổi đến 77 tuổi, đã được chẩn đoán xác định có TMKMP, TKKMP hay TM - TKKMP ở một hay hai bên phổi được phẫu thuật đặt ống dẫn lưu khoang màng phổi trong bệnh cảnh đa chấn thương, tại BVĐKTWTN trong thời gian 4 năm từ tháng 3/2010 đến 02/2014

- Các tổn thương phối hợp gây bệnh cảnh đa chấn thương:

+ Chấn thương sọ não: Tổng số có: 16 bệnh nhân, bao gồm: Giập não, tụ máu trong hộp sọ, vỡ nền sọ, vết thương sọ hở

+ Gãy cột sống có choáng tủy: Tổng số 8 bệnh nhân

+ Chấn thương vùng hàm mặt: Tổng số có 5 bệnh nhân, bao gồm: chấn thương nặng, phức tạp vùng hàm mặt, vết thương vùng cổ, nền cổ: gãy xương hàm, vỡ nhẵn cầu…

+ Chấn thương bụng kín: Tổng số có 20 bệnh nhân, bao gồm: Vỡ gan,

vỡ lách độ II trở lên, thủng ruột, thủng cơ hoành

+ Chấn thương tiết niệu: Có 01 bệnh nhân vỡ thận độ II

+ Gãy xương chi: Tổng số có 24 bệnh nhân, bao gồm: Gãy xương đùi, gãy xương chày (gãy kín hoặc gãy hở)

+ Vỡ xương chậu: Tổng số có 8 bệnh nhân

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ theo tiêu chuẩn nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- TMKMP, TKKMP hay TM - TKKMP không trong bệnh cảnh đa chấn thương

- TMKMP, TKKMP hay TM - TKKMP kết hợp với tổn thương khác gây

bệnh cảnh đa chấn thương, mà những tổn thương phối hợp này ít ảnh hưởng

đến tính mạng của bệnh nhân

- TMKMP, TKKMP, TM - TKKMP do tổn thương các tạng trong trung thất

- Loại trừ các vết thương ngực hở, vết thương ngực bụng

- Bệnh nhân đa chấn thương có TM - TKKMP được điều trị bằng phẫu

thuật mở ngực ngay thì đầu

- Không đủ tiêu chuẩn hồ sơ bệnh án, tư liệu phục vụ nghiên cứu

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Tim mạch lồng ngực Bệnh viện Đa khoa

Trung ương

- Thời gian nghiên cứu trong 2 năm: Kể từ tháng 10 năm 2012 đến tháng

10 năm 2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu

Có 82 trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ ngày

01/3/2010 đến ngày 28/02/2014

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, cỡ mẫu chọn

đủ tiêu chuẩn lựa chọn, có 82 bệnh nhân

- Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu và Tiến cứu

+ Hồi cứu từ tháng 3/2010 đến 12/2013 có 76 bệnh nhân

+ Tiến cứu từ tháng 01/2014 đến tháng 02/2014 có 06 bệnh nhân