Kết quả điều trị tổn thương nhổ, đứt các rễ trên của đám rối thần kinh cánh tay bằng phương pháp chuyển thần kinh tại bệnh viện trung ương quân đội 108

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ HỒNG ÁI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG NHỔ, ĐỨT CÁC RỄ TRÊN CỦA ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN THẦN KINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50 TÓM TẮT LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUN – 2018 Cơng trình hồn thành Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Lê Văn Đoàn TS Trần Chiến Phản biện 1: TS Nguyễn Vũ Hoàng Phản biện 2: TS Đặng Ngọc Huy Luận văn bảo vệ trước Hội đồng chấm luận văn họp tại: Phòng bảo vệ luận văn I, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên Vào hổi 13 30 ngày 08 tháng 01 năm 2019 Có thể tìm hiểu luận văn tại:  Trung tâm học liệu Đại học Thái Nguyên  Thư viện Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương liệt khơng hồn tồn đám rối thần kinh cánh tay chiếm khoảng 30% tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Trong nhóm này, chủ yếu liệt cao đám rối, tổn thương rễ C5, C6 ± C7 Biểu lâm sàng liệt cao đám rối cánh tay giạng vai, xoay khớp vai gấp khuỷu tổn thương thần kinh bì, thần kinh mũ, thần kinh vai Khi đó, chi chức nặng nề, vận động, cảm giác cẳng tay, cổ tay, bàn tay [5] Ở Việt Nam tổn thương chủ yếu tai nạn giao thơng gây ra, bị ngã làm đầu vai bệnh nhân xa làm liệt đám rối cánh tay Về điều trị, có nhiều phương pháp điều trị áp dụng Trước kia, kỹ thuật vi phẫu chưa phát triển điều trị phục hồi động tác chủ yếu điều trị di chứng phẫu thuật chuyển gân: để phục hồi gấp khuỷu (phương pháp Steindler), chuyển gân tam đầu trước cẳng tay để làm gấp khuỷu …; để phục hồi giạng vai xoay chuyển một nhóm gân sau: gân thang, ức đòn chũm, gân lưng to, nâng vai phải đóng cứng khớp vai…) Tuy nhiên, kết phẫu thuật chuyển gân bộc lộ nhiều hạn chế là: tư bất động gây khó chịu thời gian bất động kéo dài, sức gấp khuỷu, giạng vai yếu, biên độ hạn chế, tính linh hoạt [2], [48]… Do vậy, lý tưởng phục hồi lại thần kinh bị liệt Để phục hồi gấp khuỷu năm 1994, Oberlin C lần chuyển thần kinh để phục hồi gấp khuỷu, kết khả gấp khuỷu tốt, không khỏe Do vậy, năm 2003, tác giả tiếp tục phát triển kỹ thuật chuyển bó sợi thần kinh cho nhánh vận động cánh tay trước, nhiều tác giả gọi chuyển thần kinh kép [5] Kỹ thuật nhiều tác giả nghiên cứu ứng dụng cho kết khả quan, tỷ lệ thành công đạt 90 – 95% Để phục hồi giạng vai năm 2003, Leechavengvongs S thông báo kỹ thuật chuyển nhánh thần kinh đầu dài tam đầu thuộc thần kinh quay cho nhánh trước thần kinh mũ, kết tốt, không để lại di chứng nơi cho thần kinh Để tăng cường cho giạng xoay ngồi khớp vai, tác giả cịn thực đồng thời chuyển thần kinh XI cho thần kinh vai nhằm phục hồi động tác xoay vai hỗ trợ thêm động tác giạng vai [60] Từ năm 2012, Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 bắt đầu triển khai kỹ thuật chuyển thần kinh đầu dài tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, thần kinh XI cho thần kinh vai, kết hợp với chuyển thần kinh kép cho bệnh nhân liệt cao đám rối cánh tay Đã có số báo cáo kết giạng vai gấp khuỷu sau phẫu thuật chuyển thần kinh Tuy nhiên, chưa có báo cáo đánh giá kết phục hồi động tác giạng xoay khớp vai, động tác quan trọng chức khớp vai Trên sở đó, nhằm tổng kết trường hợp phẫu thuật phương pháp chuyển thần kinh, tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết điều trị tổn thương nhổ, đứt rễ đám rối thần kinh cánh tay phương pháp chuyển thần kinh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108” Tuy nhiên, sâu vào đánh giá hiệu phục hồi động tác giạng xoay khớp vai trường hợp phẫu thuật Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết phục hồi giạng xoay khớp vai phẫu thuật chuyển thần kinh đầu dài tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, thần kinh XI cho thần kinh vai liệt cao đám rối thần kinh cánh tay Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 01/2012- 06/2017 Xác định mức độ ảnh hưởng cắt thần kinh XI, thần kinh đầu dài tam đầu để làm dây thần kinh chuyển yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Tổn thương liệt cao đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) xảy rễ ĐRTKCT (C5, C6 C5, C6, C7) bị nhổ, đứt khỏi tủy sống Tổn thương gây liệt thần kinh mũ, thần kinh vai, thần kinh bì làm cho Delta, gai, gai nhị đầu ngày chức teo Biểu lâm sàng bệnh nhân bị giạng vai, xoay khớp vai, gấp khuỷu Phẫu thuật chuyển thần kinh đầu dài tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ, thần kinh XI cho thần kinh vai phẫu thuật phục hồi lại thần kinh cho bị liệt Nhằm phục lại chức khớp vai biên độ sức tổn thương liệt cao ĐRTKCT gây nên Kỹ thuật triển khai số trung tâm vi phẫu lớn Việt Nam vài năm trở lại Do đề tài mang tính thời sự, tính cấp thiết mang lại phương pháp điều trị có hiệu tổn thương liệt cao đám rối thần kinh cánh tay NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN VĂN Những kết khả quan phẫu thuật chuyển thần kinh XI cho thần kinh vai thần kinh đầu dài tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ để phục hồi động tác giạng xoay khớp vai điều trị tổn thương liệt cao ĐRTKCT mang lại phương pháp điều trị có hiệu cao cho người bệnh bị tổn thương liệt cao ĐRTKCT Góp phần vào nghiên cứu giạng dạy, tài liệu tham khảo bổ ích chuyên ngành vi phẫu nói riêng chun ngành chấn thương chỉnh hình nói chung BỐ CỤC LUẬN VĂN Luận văn gồm 65 trang Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận văn bao gồm có bốn chương: Tổng quan 13 trang; Đối tượng phương pháp nghiên cứu 09 trang; Kết nghiên cứu 10 trang; Bàn luận 22 trang Luận văn có 14 bảng , 09 biểu đồ; 61 tài liệu tham khảo (05 tài liệu tiếng Việt 56 tài liệu tiếng Anh) Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược giải phẫu thần kinh chức vùng vai 1.1.1 Đám rối cánh tay ĐRCT gồm mạng lưới sợi thần kinh (TK) cảm giác, vận động phân bố cho chi Được tạo ngành trước rễ cổ (từ C5 đến C8) ngành trước rễ T1 Tuy nhiên, có tỉ lệ nhỏ có tham gia C4 T2 tham gia có ý nghĩa lâm sàng - Thân tách nhánh bên: nhánh bên trước TK đòn nhánh bên sau TK vai: TK đến khuyết xương vai chia nhánh vào để chi phối vận động cho gai gai Ngay TK vai, thân chia làm nhánh tận: nhánh trước sau - Thân thân dưới, thân chia thành nhánh tận: nhánh trước sau Ba nhánh sau thân trên, thân giữa, thân hợp với thành bó sau Nhánh trước thân thân hợp lại thành bó trước-ngồi Nhánh trước thân tạo thành bó trước-trong - Bó trước-ngồi tách nhánh bên TK ngực nhánh tận là: rễ TK (chủ yếu TK cảm giác) TK bì - Bó trước-trong tách nhánh bên là: TK ngực trong, TK bì cánh tay trong, TK bì cẳng tay nhánh tận là: rễ TK (chủ yếu TK vận động) TK trụ + Dây TK mũ đến tứ giác Velpau tách nhánh trước nhánh sau, theo Witoonchat K, nhánh trước chia thành từ đến nhánh nhỏ vào bó trước bó denta để chi phối vận động cho bó (57% trường hợp có chi phối vận động cho bó sau); Nhánh sau tách nhánh chi phối vận động cho tròn bé, chia thành nhánh tận: nhánh cảm giác, tùy hành với bó mạch denta chi phối cảm giác vùng denta; nhánh vận động vào bó sau denta chi phối vận động cho bó + TK quay đến tam giác “cánh tay- tam đầu”, tách nhánh vận động vào đầu dài tam đầu Đi tiếp xuống từ đến cm, tách nhánh vận động cho đầu tam đầu, tiếp xuống rãnh quay, tách nhánh nhỏ vào đầu tam đầu Nhánh tận tiếp xuống cẳng tay qua rãnh nhị đầu 1.1.2 Thần kinh XI Theo Trịnh Văn Minh, TK XI TK vận động 12 đôi dây TK sọ, khỏi hành não rãnh sau “trám hành” khỏi sọ qua lỗ tĩnh mạch cảnh TK tạo nên từ rễ: rễ sọ rễ tủy sống Rễ sọ bắt nguồn từ nhân “hoài nghi” hành não, sau khỏi sọ rễ tách khỏi TK XI để theo TK X, tới vận động cho nội quản Rễ tủy sống bắt nguồn từ sừng trước đốt tủy cổ cùng, lên qua lỗ chẩm vào sọ, sát nhập với rễ sọ tạo nên TK XI Sau đó, bắt chéo tam giác cổ sau mặt nâng vai Tại đây, nằm tương đối nơng liên quan với hạch bạch huyết cổ nông Ở khoảng 35 cm xương địn, chạy bờ trước thang phân nhánh vào chi phối vận động cho phần phần thang 1.1.3 Vi cấu trúc ứng dụng Ngoài đặc điểm giải phẫu mơ tả giải phẫu chức nghiên cứu vùng chi phối vận động, cảm giác từ mức rễ, thân, nhánh, bó nghiên cứu để phục vụ cho chẩn đoán định khu tổn thương lâm sàng xác định tính ưu tiên chuyển ghép TK Theo Songcharoen P : - Rễ C5 có 7000 – 33000 axon, thành phần TK mũ, TK vai chi phối vận động cho denta, gai, gai để thực động tác giạng xoay khớp vai - Rễ C6 có 12000 – 39000 axon, rễ C7 có 16000 - 40000 axon, rễ C8 có 14000 - 41000 axon, rễ T1có 10000 - 35000 axon  Rễ C7: chứa 16000 - 40000 sợi trục có myelin, sợi trục từ rễ C7 không chiếm ưu dây thần kinh nào, tổn thương C7 đơn thường gây yếu duỗi khuỷu, duỗi cổ tay ngón tay Hiện tượng bù trừ từ rễ khác sau thời gian Chính điều sở để sử dụng C7 bên đối diện làm nguồn chuyển ghép thần kinh - TK XI có 1500- 1700 axon, trung bình khoảng 1603 axon tách từ rễ C3 C4 tách từ hai rễ này, chức quan trọng vận động cho thang Năm 2003, Witoonchart K., nghiên cứu giải phẫu TK mũ TK vận động cho tam đầu, 36 xác ngâm xác tươi Kết là: - Về nhánh trước TK mũ: số lượng axon, trung bình 2704 (16843778); số lượng bó sợi 5,4 (4-7); đường kính 2,2mm (1,8-2,5); chiều dài 44,5 mm (26-62); khoảng cách từ mỏm vai đến nơi nhánh trước thần kinh mũ chia nhánh vào denta 67 mm (47-89) - Về TK đầu dài tam đầu: sồ lượng axon, trung bình 1233 (6721824); số lượng bó sợi 3,6 (2-5); đường kính 1,2 mm (1,0-1,2); chiều dài 68,5 mm (30-110); khoảng cách từ mỏm vai đến nguyên ủy, nơi tách từ TK quay 91 mm (65-98) 1.1.4 Giải phẫu chức vùng vai 1.1.4.1 Cơ thang Cơ thang dẹt, rộng phủ lên lưng gáy Ngun ủy: Ụ nhơ chẩm ngồi mỏm gai đốt sống cổ, đốt sống ngực Bám tận: 1/3 ngồi bờ sau xương địn, bờ mặt mỏm vai cạnh trên, bờ sau gai vai Chức năng: thực động tác nâng kéo xương vai vào gần cột sống TK chi phối: tách từ TK XI đám rối cổ 1.1.4.2 Cơ gai, gai Cơ gai có nguyên ủy hố gai, gai có nguyên ủy hố gai Gân chập vào bám tận mấu động lớn xương cánh tay Chức năng: thực động tác giạng xoay khớp vai TK chi phối TK vai, nhánh bên thân thuộc ĐRCT 1.1.4.3 Cơ denta Cơ denta lớn hình chữ denta, chùm lên khớp vai tạo thành ụ vai Cơ có bó Nguyên ủy: mép gai vai (bó sau), bờ ngồi mỏm vai (bó ngồi), 1/3 ngồi bờ trước xương địn (bó trước) Ba bó tụ lại thành gân chung bám tận vào lồi củ denta hình chữ V mặt ngồi 1/3 xương cánh tay Chức năng: thực động tác giạng cánh tay, ngồi cịn có tác dụng gấp duỗi cánh tay khớp vai TK chi phối TK nách, gọi TK mũ 1.1.4.4 Cơ tam đầu cánh tay Cơ tam đầu nằm vùng sau cánh tay Nguyên ủy có đầu: đầu dài bám vào củ ổ chảo, đầu bám vào mặt sau xương cánh tay (ở rãnh quay) vách gian ngoài, đầu bám vào mặt sau xương cánh tay (ở rãnh quay) vách gian Ba đầu chạy xuống tụm lại thành gân chung bám tận vào mỏm khuỷu Chức năng: thực động tác duỗi khuỷu TK chi phối: tách từ TK quay 1.2 Cơ chế gây nhổ đứt đám rối cánh tay Khi bị tai nạn, lực chấn thương làm đầu vai giãn cách đột ngột nên hầu hết tổn thương đám rối cánh tay chế giằng giật, rễ thần kinh bị đứt, bị nhổ khỏi tủy sống bị kéo dãn cịn bao ngồi Tổn thương nhổ rễ chiếm khoảng 75% trường hợp tổn thương đòn, chế: chế trung tâm chế ngoại vi Cơ chế ngoại vi xảy lực kéo dãn lên rễ TK ĐRCT thắng sức chịu đựng dây chằng tổ chức liên kết xung quanh rễ Màng cứng tủy bị xé rách, dịch não tủy dị qua lỗ ghép ngồi hình thành giả nang màng tủy (pseudomeningocele) Cơ chế trung tâm xảy tủy sống vùng cổ di chuyển nhanh, đột ngột ống tủy gây nhổ rễ nhỏ bên đối diện Trong trường hợp màng cứng tủy không bị xé rách 1.3 Chẩn đoán đứt rễ ĐRCT 1.3.1 Lâm sàng Đối với tổn thương rễ ĐRCT, bệnh nhân (BN) bị liệt phần tay bên tổn thương, biểu năng: gấp khuỷu, giạng xoay ngồi khớp vai, duỗi khuỷu gấp duỗi cổ tay ngón tay nhiều mức độ khác [8] Tổn thương không tự hồi phục, vận động bàn ngón tay ngày cải thiện Về tồn thân khơng có nhiều dấu hiệu thay đổi bất thường Về thực thể, thông thường sau tháng, bị liệt có dấu hiệu teo cơ, sau dấu hiệu teo rõ gai, gai, delta, nhị đầu cánh tay, cánh tay Khớp vai sệ xuống, gai vai rõ, khơng có hình ảnh bắp delta nhị đầu cánh tay Sờ thấy nhẽo, nhỏ, khơng có trương lực Có thể thấy khối xơ cổ bên chấn thương, gõ có dấu hiệu lan truyền xuống bàn tay 10 nguyên nhân dẫn truyền TK nhổ, đứt rễ TK chèn ép căng dãn rễ TK Như vậy, xét nghiệm có độ nhạy cao độ đặc hiệu lại thấp 1.4 Các phương pháp điều trị phục hồi giạng xoay khớp vai nhổ, đứt sát lỗ ghép rễ ĐRCT Đối với tổn thương nhổ đứt rễ TK sát lỗ ghép, việc nối ghép TK thực Việc điều trị nhổ, đứt rễ ĐRCT bao gồm: phục hồi giạng, xoay khớp vai gấp khuỷu Trong khuôn khổ đề tài này, tổng quan phục hồi giạng xoay khớp vai Việc phục hồi gấp khuỷu, đề cập tới đề tài khác 1.4.1 Các phương pháp kinh điển 1.4.1.1 Phẫu thuật chuyển gân Theo số tác giả, BN đến muộn, 12 tháng sau chấn thương, lúc bị liệt teo đét, thối hóa đồng thời synap TKcơ bị thối hóa, dẫn truyền phẫu thuật chuyển TK khơng cịn hiệu Để phục hồi giạng vai, định đặt lúc phẫu thuật chuyển gân.Đó phẫu thuật chuyển gân vùng lân cận để thay chức giạng vai denta: chuyển gân thang, chuyển gân nâng vai, gân trịn lớn, quạ cánh tay… Có thể chuyển một nhóm trên, phương pháp ứng dụng nhiều chuyển điểm bám tận gân thang xuống đầu xương cánh tay để phục hồi giạng vai Năm 1955, Bateman cải tiến: chuyển điểm bám tận gân thang xuống đầu xương cánh tay mà không cần đến đoạn ghép Năm 1967, Saha tiến xa thêm cách sử dụng phối hợp chuyển gân thang với khác: nâng vai, lưng to, ngực lớn, trịn lớn., 11 kỹ thuật khơng phức tạp, có hiệu định, cịn áp dụng ngày 1.4.1.2 Phẫu thuật đóng cứng khớp vai Được định liệt ĐRCT có tổn thương khớp vai khơng có khả phục hồi biên độ trường hợp liệt ĐRCT đến muộn kèm theo tổn thương nhóm dùng để chuyển gân Những trường hợp thực phương pháp chuyển thần kinh để phục hồi giạng vai lựa chọn cuối Tuy nhiên, mang lại hiệu định, giúp cải thiện phần nhỏ chức khớp vai Biên độ chức khớp vai không linh hoạt kết chuyển gân chuyển thần kinh khác 1.4.2 Các phương pháp chuyển thần kinh Là phương pháp nhằm tái chi phối TK cho bị liệt từ TK khác không bị tổn thương Nguồn TK cho lấy từ TK ngồi đám rối đám rối 1.4.2.1 Chuyển thần kinh đám rối Nguồn TK cho ĐRCT như: TK XI, TK hoành, TK XII, TK vận động đám rối cổ, TK liên sườn để chuyển cho TK vai TK mũ hai Nếu nơi nhận TK vai TK cho nối trực tiếp với TK nhận mà khơng phải sử dụng đoạn ghép, cịn nơi nhận TK mũ phần lớn phải sử dụng đoạn ghép trừ TK cho TK liên sườn Theo Leechavengvongs S sử dụng TK XI để chuyển cho TK vai ln nối trực tiếp mà khơng cần đoạn ghép trung gian, ngồi ra, TK XI lại có số lượng sợi trục axon tương ứng với TK vai Vì hầu hết tác giả giới sử dụng TK XI để chuyển cho TK vai Tuy nhiên, kết phục hồi giạng vai đạt mức độ 12 hạn chế trường hợp chuyển cho TK vai mà không chuyển cho TK mũ 1.4.2.2 Chuyển thần kinh đám rối Nguồn TK cho nhánh TK thuộc ĐRCT như: TK đầu dài tam đầu, TK đầu tam đầu, TK ngực lưng, TK ngực để chuyển cho TK mũ rễ TK C7 bên chuyển cho thân trường hợp tổn thương nhổ rễ C5, C6 Thông thường, chuyển TK đám rối nối trực tiếp mà không cần đoạn ghép trung gian, vậy, mối nối TK gần với đích nên thời gian phục hồi rút ngắn đáng kể 1.4.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật chuyển thần kinh Nguồn “TK cho” “TK nhận” yếu tố quan trọng liên quan tới phục hồi nhóm sau phẫu thuật chuyển TK Tuy nhiên, khơng phải yếu tố đóng vai trị chủ yếu định tới kết sau phẫu thuật, cịn có nhiều yếu tố khác góp phần tạo nên kết tốt cho BN sau phẫu thuật như: độ tuổi BN, khoảng cách từ nơi “TK cho” tới “TK nhận”, thời điểm phẫu thuật sau chấn thương, chế độ tập lý liệu dùng thuốc sau phẫu thuật 1.4.2.4 Tổn thương nơi cho thần kinh Lựa chọn nguồn “TK cho” phẫu thuật chuyển TK quan trọng Đó khơng yếu tố liên quan trực tiếp tới kết phục hồi sau phẫu thuật mà liên quan tới tổn thương nhóm đích “TK cho” Thơng thương “TK cho” lựa chọn cho lấy phần tồn TK khơng để lại di chứng nặng nề nơi cho thần kinh Trong phẫu thuật chuyển TK phục hồi động tác giạng xoay ngồi khớp vai, thơng thường TK XI TK đầu dài tam đầu TK chọn Bởi lẽ, lấy TK XI làm nguồn “TK cho” thực tế lấy 13 phần TK XI khơng phải tồn Đối với TK đầu dài tam đầu lấy làm “TK cho” lấy tồn bộ, nhiên TK có biệt lập với đầu lại tam đầu cánh tay Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh án gốc 47 BN tổn thương liệt cao nhổ, đứt rễ ĐRCT phẫu thuật chuyển thần kinh, từ 01/2012 đến 06/2017 Viện Chấn thương Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Các BN lựa chọn vào nhóm nghiên cứu phải đạt đủ tiêu chuẩn sau:  BN chẩn đoán xác định bị tổn thương liệt cao nhổ, đứt rễ ĐRCT, phẫu thuật chuyển TK XI cho TK vai, TK đầu dài tam đầu cho TK mũ  Thời gian từ mổ đến đánh giá 12 tháng  Có đầy đủ tư liệu, hồ sơ bệnh án, địa chỉ, điện thoại BN để liên hệ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Hồ sơ bệnh án không ghi đầy đủ tiêu nghiên cứu - Thất lạc hồ sơ bệnh án, địa liên lạc - BN liệt cao đứt rễ ĐRCT khả nối ghép trực tiếp - BN phẫu thuật phục hồi giạng xoay khớp vai chuyển TK hoành cho TK vai TK XI cho TK mũ 14 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu n = Z21-α/2 p (1  p ) ( p. ) Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu cần thu thập p: chọn p = 0,5 Z1-α/2: hệ số giới hạn tin cậy (với α = 0,05; Z1-α/2 =1,96) Ɛ: sai số tương đối, chọn Ɛ= 0,3 Thay vào công thức, tính n = 43 Tất BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu không phân biệt giới tính Trên thực tế chúng tơi chọn 47 BN 2.3 Công cụ phương pháp thu thập số liệu  Thu thập thông tin từ bệnh án gốc từ BN ghi vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống  Khám trực tiếp BN: - Tại phòng khám số 15 Bệnh viện TƯQĐ 108 - Tới khám tận nơi BN không tới 2.4 Phương pháp thu thập số liệu, thống kê số liệu Thu thập số liệu hồi cứu từ tháng 01 năm 2012 đến hết tháng 06 năm 2017 Các số liệu nghiên cứu xử lý theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0 Các tiêu định tính tính tốn theo tỷ lệ phần trăm (%) So sánh khác biệt test 2 (chi-square test) biến 15 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu + Tuổi: Nhóm BN ≤ 35 tuổi chiếm tỉ lệ lớn (72,3 %) BN tuổi nhỏ thời điểm phẫu thuật 15, lớn tuổi 53, tuổi trung bình 29,94 ± 1,5 + Giới: Trong nhóm nghiên cứu BN chủ yếu nam giới chiếm 93,6 % + Nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông nguyên nhân chủ yếu chiếm 97,9 % + Bên tổn thương: Tỉ lệ tổn thương tay trái 53,2 %, tay phải 46,8 % + Thời điểm phẫu thuật: Nhóm phẫu thuật thời điểm ≤ tháng đầu sau chấn thương chiếm tỉ lệ cao 40,4 % BN phẫu thuật sớm tháng, muộn 11 tháng sau chấn thương Thời gian tới viện phẫu thuật trung bình 4,74 ± 0,39 tháng  Đặc điểm vị trí tổn thương ĐRCT: Tổn thương C5& C5,C6 (chiếm 53,2 %) lớn nhóm tổn thương C5,C6,C7 (chiếm 46,8 %) + Thời điểm đánh giá kết phẫu thuật: Thời điểm đánh giá sau phẫu thuật > 24 tháng đến 72 tháng có số lượng BN lớn chiếm 53,2 % Thấp nhóm đánh giá vào thời điểm > 18 tháng đến ≤ 24 tháng chiếm 21,3 % Thời điểm đánh giá trung bình: 30,2 ± 2.17 tháng + Thời gian nằm viện điều trị sau phẫu thuật : Thời gian nằm viện điều trị sau phẫu thuật chủ yếu ≤ ngày chiếm 83 % + Uống thuốc bổ TK sau phẫu thuật : BN uống thuốc bổ TK liên tục sau phẫu thuật có tỉ lệ lớn chiếm 53,2 % BN khơng uống thuốc có tỉ lệ thấp 6,4 % + Tập lý liệu PHCN sau phẫu thuật : Sau phẫu thuật BN tập luyện sở y tế chiếm tỉ lệ cao 48,9 % Không tập lý liệu phục hồi chức chiếm tỉ lệ thấp 8,5% 16 3.2 Kết phục hồi giạng xoay khớp vai 3.2.1 Kết giạng vai 3.2.1.1 Sức giạng vai: Số BN phục hồi sức mức M4 M5 chiếm tỉ lệ cao nhất, đạt 36,2 % Số BN phục hồi mức M2 chiếm tỉ lệ thấp 6,4 % 3.2.1.2 Biên độ giạng vai: Nhóm BN phục hồi giạng vai mức tốt trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất, đạt 36,2 % Nhóm BN phục hồi mức chiếm tỉ lệ thấp 8,5% Chỉ có BN thất bại sau phẫu thuật chiếm 2,1 % 3.2.2 Kết xoay khớp vai 3.2.2.1 Sức xoay khớp vai: Nhóm BN phục hồi sức mức M5 chiếm tỉ lệ cao 61,7 % thấp nhóm mức M2 chiếm 4,3 % 3.2.2.2 Biên độ xoay ngồi khớp vai: Sau phẫu thuật nhóm BN có biên độ xoay ngồi khớp vai > 200 đến bình thường chủ yếu chiếm 87,2 % 3.2.3 Kết điều trị chung: Nhóm BN có kết điều trị chung mức tốt trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất, đạt 36,2 % BN phục hồi mức tốt 17%, 8,5 % Có trường hợp thất bại sau phẫu thuật 3.3 Mức độ ảnh hưởng sau lấy thần kinh chuyển 3.3.1 Sức tam đầu cánh tay: Sức tam đầu cánh tay BN sau lấy TK chuyển chủ yếu phục hồi mức M5 chiếm 93,6 % 3.3.2 Sức thang: Sức thang BN sau lấy TK chuyển chủ yếu phục hồi mức M5 chiếm 97,9 % 3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật 3.4.1 Độ tuổi: Kết phục hồi tốt vả tốt chủ yếu thuộc nhóm tuổi ≤ 35 (19/25 BN) Ở mức trung bình có 4/17 BN, thất bại 3/5 BN thuộc nhóm tuổi > 35 17 3.4.2 Thời điểm phẫu thuật: Số lượng BN có kết phục hồi mức tốt & tốt, trung bình lớn 11/25 BN 7/17 BN thuộc nhóm có thời điểm phẫu thuật ≤ 3tháng Thời gian phẫu thuật trung bình 4,74 ± 0,39 tháng 3.4.3 Vị trí tổn thương: Nhóm phục hồi sau phẫu thuật mức tốt tốt chủ yếu BN có vị trí tổn thương C5&C5,C6 (20/25 BN) Ở mức trung bình, thất bại chủ yếu BN có tổn thương C5,C6,C7 3.4.4 Sử dụng thuốc sau mổ: Nhóm phục hồi sau phẫu thuật mức tốt tốt chủ yếu BN uống thuốc liên tục (24/25 BN) Ở mức trung bình chủ yếu BN uống thuốc không liên tục (16/17 BN) Mức thất bại cao BN không uống thuốc (3/5 BN) 3.4.5 Tập phục hồi chức năng: Nhóm phục hồi sau phẫu thuật mức tốt tốt chủ yếu BN tập sở y tế (23/25 BN) Ở mức trung bình tồn BN tự tập (17/17 BN) Mức thất bại cao BN không tập (4/5 BN) 3.4.6 Thời dểm đánh giá sau phẫu thuật: Số lượng BN có kết phục hồi mức tốt & tốt, trung bình, & thất bại cao thuộc nhóm có thời điểm đánh giá > 24 tháng sau phẫu thuật Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Độ tuổi giới tính Nghiên cứu chúng tơi bao gồm 47 BN chẩn đốn xác định liệt cao đám rối thần kinh cánh tay phẫu thuật chuyển thần kinh XI cho thần kinh vai chuyển thần kinh đầu dài tam đầu cho thần kinh mũ với độ tuổi trung bình 29,94 ±1,465 Trong có 44 BN nam giới có BN nữ giới, BN có tuổi thấp vào thời điểm phẫu thuật 15 tuổi, BN lớn tuổi phẫu thuật 53 tuổi BN nam 18 chiếm đa số với tỉ lệ 93,6 %, cịn nữ giới có 6,4 % tổng số BN nhóm nghiên cứu 4.1.2 Nguyên nhân chấn thương Các nguyên nhân gây chấn thương làm liệt cao đám rối thần kinh cánh tay nhóm nghiên cứu chúng tơi chủ yếu tập trung vào nhóm ngun nhân chấn thương TNGT Trong tai nạn giao thơng, mà ngã xe máy chính, chiếm 97,9 %, cịn ngã cao chiếm 2,1 % So với nghiên cứu khác giới nguyên nhân gây chấn thương họ thường đa dạng phong phú hơn, tỉ lệ bị chấn thương tai nạn giao thông thấp 4.1.3 Phân bố tay bên tổn thương Về đặc điểm phân bố tay bên tổn thương đối tượng nhóm nghiên cứu chúng tơi khơng có khác biệt nhiều Nhóm BN bị tổn thương bên tay trái chiếm 53,2 %, tay phải chiếm 46,8 % Chúng thấy phân bố tay bên tổn thương đối tượng nghiên cứu khơng có liên quan tới độ tuổi, giới tính, nguyên nhân tổn thương mức độ tổn thương rễ ĐRCT 4.1.4 Thời điểm phẫu thuật kể từ lúc bị chấn thương Thời gian từ lúc bị chấn thương tới phẫu thuật đối tượng nghiên cứu chia làm ba nhóm Trong nhóm phẫu thuật khoảng thời gian ≤ tháng sau bị chấn thương có 19 BN, chiếm 40,4 % Nhóm phẫu thuật > tháng đến ≤ tháng sau bị chấn thương 18 BN, chiếm 21,3 % Nhóm có thời gian phẫu thuật sau chấn thương > tháng 10 BN, chiếm 21,3 % Thời gian trung bình từ chấn thương tới phẫu thuật nhóm đối tượng nghiên cứu 4,74 ± 0,39 tháng BN mổ sớm sau 19 chấn thương tháng BN mổ muộn sau chấn thương 11 tháng 4.1.5.Vị trí tổn thương Trong nghiên cứu chúng tôi, BN chia làm hai nhóm chính, nhóm trường hợp tổn thương rễ C5,C6, nhóm cịn lại BN tổn thương C5,C6,C7 Trong nhóm tổn thương C5,C6 bao gồm 25/47 BN, chiếm tỉ lệ 53,2 %, nhóm tổn thương C5,C6,C7 có 22/47 BN, chiếm tỉ lệ 46,8 % Cho thấy nhóm có tổn thương C5,C6 có tỉ lệ lớn 4.1.6 Thời điểm đánh giá cuối Để đánh giá BN sau phẫu thuật chuyển thần kinh liệt cáo ĐRCT lấy mốc thời gian sau phẫu thuật 12 tháng Thời điểm đánh giá cuối thời gian theo dõi tới cuối tính từ sau phẫu thuật chuyển thần kinh Nghiên cứu nghiên cứu hồi cứu, khám đánh giá BN thời điểm khám nên coi thời gian theo dõi tới cuối BN nhóm nghiên cứu Do thời gian đánh giá đối tượng nhóm BN nghiên cứu khơng đồng nên nhóm nghiên cứu chia làm ba thời điểm đánh giá Trong số BN khám đánh giá thời điểm ≤ 18 tháng sau phẫu thuật 12 BN, chiếm 25,5 % Nhóm thứ BN khám đánh giá kết thời điểm > 18 tháng đến ≤ 24 tháng sau phẫu thuật bao gồm 10 BN, chiếm 21,3 % Nhóm thứ nhóm BN có thời điểm đánh giá sau phẫu thuật > 24 tháng gồm 25 BN, chiếm 53,2 % Thời điểm thực đánh giá BN sớm sau mổ 12 tháng, thời điểm đánh giá sớm nghiên cứu tác giả nước khác BN có thời gian đánh giá sau phẫu thuật muộn 72 tháng, trung bình 30,2 ± 2.17 tháng thời điểm 20 đánh giá xa nghiên cứu tác giả khác So sánh với số tác giả khác giới S Tác giả J 4.2 Kết điều trị 4.2.1 Kết phục hồi sức gai, gai Delta Nhóm BN có Delta hồi phục sức mức độ M5 M4 có số lượng BN 17/47 BN, BN nằm nhóm BN phục hồi mức độ từ trung bình tới tốt, chiếm tỉ lệ 36,2 % Nhóm BN có Delta hồi phục sức mức độ M3 có số lượng 9/47 BN, chiếm 19,1 % Ở nhóm M2 có BN, chiếm tỉ lệ 6,4 % Khơng có BN thuộc nhóm M1 Tuy nhiên có BN thuộc nhóm M0 việc đánh giá mức độ hồi phục sức Delta, chiếm tỉ lệ 2,1 % 4.2.2 Kết phục hồi biên độ giạng xoay khớp vai Kết phục hồi giạng vai trung bình BN nhóm nghiên cứu 113,090 ± 62,260 Các BN nhóm nghiên cứu chúng tơi có mức độ phục hồi tốt hay giạng vai gần bình thường, động tác giạng vai không bị hạn chế bao gồm 17/47 BN, chiếm tỉ lệ 36,2 % Đây tỉ lệ lớn nhóm nghiên cứu chúng tơi Nhóm thứ hai nhóm BN có kết phục hồi giạng vai tốt ( giạng vai > 900 ) 8/47 BN, chiếm 17% Nhóm thứ ba nhóm BN có kết phục hồi giạng vai mức trung bình ( 300 – 900 ) 17/47 BN, chiếm 36,2%, nhóm chiếm số lượng tương đương nhóm có kết phục hồi tốt Nhóm thứ tư nhóm BN có kết phục hồi giạng vai 4/47 BN, chiếm tỉ lệ 8,5% Tuy nhiên chúng tơi có ghi nhận trường hợp BN nhóm nghiên cứu chúng tơi có kết phục hồi mức thất bại, chiếm 2,1 % 4.3 Tổn thương sau phẫu thuật nơi cho thần kinh Sau đánh giá thời điểm cuối chúng tơi thấy có 44/47 BN nhóm nghiên cứu không thấy thiếu hụt chức 21 nhóm tam đầu, sức BN đạt M5 Có 3/47 BN có tổn thương mức nhẹ tam đâu Nhưng BN có sức tương ứng M4 theo MRC Đối với thang chúng tơi thấy có 46/47 BN khơng có tổn thương thang, BN có sức M5 Có 1/47 BN có tổn thương nhẹ thang, sức đạt M4 4.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật 4.4.1 Độ tuổi Với p = 0,232 (p > 0,05) tuổi lúc phẫu thuật không ảnh hưởng đến kết phục hồi sau phẫu thuật BN nhóm nghiên cứu, khơng có ý nghĩa thống kê Dù độ tuổi có thay đổi theo BN kết phục hồi sau chuyển thần kinh không phụ thuộc vào độ tuổi BN 4.4.2 Thời điểm phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật chuyển thần kinh để điều liệt ĐRCT phù hợp khoảng thời gian 0,05) thời điểm BN phẫu thuật kể từ lúc bị chấn thương tới lúc BN phẫu thuật chuyển TK không làm ảnh hưởng tới kết phục hồi sau phẫu thuật, khơng có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, không nên khuyến nghị BN phẫu thuật thời điểm > 12 tháng lúc đích có nguy bị xơ hóa cao 4.4.3 Vị trí tổn thương Với P=0,000 chứng tỏ vị trí tổn thương rễ có ảnh hưởng tới kết phẫu thuật, có nghĩa tổn thương rễ C5&C5,C6 tiên lượng sau phẫu thuật tốt BN có tổn thương C5,C6,C7 22 4.4.4 Uống thuốc bổ thần kinh sau phẫu thuật Với p = 0,000 (p < 0,05) nói việc uống thuốc bổ thần kinh có ảnh hưởng kết phục hồi BN, có ý nghĩa thống kê Có nghĩa uống thuốc bổ thần kinh sau phẫu thuật yếu tố thúc đẩy việc phục hồi sau phẫu thuật, làm kết tốt 4.4.5 Tập lý liệu phục hồi chức Với p= 0,000 (p < 0,05) thơng qua bảng kết ta nói việc tập lý liệu phục hồi chức yếu tố có ảnh tới kết phục hồi BN, có ý nghĩa thống kê Có nghĩa BN tập lý liệu sau mổ cách sở y tế yếu tố làm kết sau phẫu thuật tốt 4.4.6 Ảnh hưởng thời điểm đánh giá sau phẫu thuật đến kết phẫu thuật Với p = 0,343 (p > 0,05) khơng có ảnh hưởng thời gian BN khám lại tới kết phục hồi sau phẫu thuật, khơng có ý nghĩa thống kê Kết phục hồi sau phẫu thuật BN không phụ thuộc vào thời điểm đánh giá KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 47 bệnh nhân điều trị liệt cao ĐRCT phương pháp chuyển TK XI cho TK vai TK đầu dài tam đầu cho nhánh trước TK mũ, rút số kết luận sau: Kết phục hồi giạng xoay khớp vai Giạng vai sau phẫu thuật phục hồi mức: tốt 17/47 BN (36,2%), tốt 8/47 BN (17 %), trung bình 17/47 BN (36,2%), 4/47 BN (8,5 %) thất bại 1/47 BN (2,1 %) Biên độ giạng vai trung bình nhóm 113,090 ± 62,2630 23 Xoay khớp vai sau phẫu thuật: > 200 có 41/47 BN (87,2 %), >00 đến ≤ 200 2/47 BN (4,3 %), 00 4/47 BN (8,5 %) Kết điều trị chung: tốt 17/47 BN (36,2 %), tốt 8/47 BN (17 %), trung bình 17/47 BN (đạt 36,2 %), 4/47 BN (đạt 8,5 %) thất bại 1/47 BN (2,1 %) Ảnh hưởng sau lấy TK XI, TK đầu đài tam đầu yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật Ảnh hưởng sau lấy TK XI, TK đầu đài tam đầu 44/47 BN (chiếm 93,6 %) không làm giảm sức tam đầu cánh tay sau phẫu thuật (M5), 3/47 BN (chiếm 6,4 %) có giảm sức nhẹ (M4) 46/47 BN (chiếm 97,9 %) không làm giảm sức thang sau phẫu thuật (M5), 2,1 % có giảm sức nhẹ (M4) Các yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật Độ tuổi, thời điểm phẫu thuật thời điểm đánh giá không ảnh hưởng tới kết phẫu thuật, với p > 0,05 Vị trí tổn thương ĐRCT có ảnh hưởng tới kết phẫu thuật Đối với tổn thương C5 & C5, C6 kết phẫu thuật tốt tổn thương C5,C6,C7 với p < 0,05 Uống thuốc tăng dẫn truyền thần kinh đầy đủ có ảnh hưởng tốt tới kết phẫu thuật, làm gia tăng kết điều trị, với p < 0,05 Tập lý liệu, phục hồi chức sở y tế có ảnh hưởng tốt tới hiệu phục hồi sau phẫu thuật, với p < 0,05 24 KHUYẾN NGHỊ Những kết khả quan phẫu thuật chuyển TK XI cho TK vai TK đầu dài tam đầu cho nhánh trước TK mũ để phục hồi động tác giạng xoay khớp vai điều trị tổn thương liệt cao ĐRCT mang lại phương pháp điều trị có hiệu cao cho người bệnh bị tổn thương liệt cao ĐRCT Vậy nên, tất BN bị tổn thương liệt cao ĐRCT nên chuyển tới tuyến chuyên khoa để phẫu thuật chuyển thần kinh sớm, nhằm mang lại hiệu phục hồi cao cho người bệnh Mức độ ảnh hưởng yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật chưa thật rõ ràng Cần tiếp tục nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật chuyển thần kinh nhằm nâng cao chất lượng điều trị liệt cao ĐRCT phương pháp chuyển thần kinh ... phương pháp chuyển thần kinh, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Kết điều trị tổn thương nhổ, đứt rễ đám rối thần kinh cánh tay phương pháp chuyển thần kinh Bệnh viện Trung ương Quân đội 108? ?? Tuy nhiên,... Nguyên ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương liệt khơng hồn tồn đám rối thần kinh cánh tay chiếm khoảng 30% tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Trong nhóm này, chủ yếu liệt cao đám rối, tổn thương rễ C5, C6 ± C7... hoạt kết chuyển gân chuyển thần kinh khác 1.4.2 Các phương pháp chuyển thần kinh Là phương pháp nhằm tái chi phối TK cho bị liệt từ TK khác không bị tổn thương Nguồn TK cho lấy từ TK ngồi đám rối