Giải phẫu người tập 2 giải phẫu ngực bụng

PHẦN II 8IẢI PHẪU CẠC ca QUAN TRONG LỐNG Ncưc - Hệ hơ hấp - Hệ tuẩn hồn - Trung thất ĐẠI CƯƠNG VỂ HỆ HÔ HẤP ịg ĐẠI CƯƠNG VỀ HỆ HƠ HẤP Hơ hấp nét đặc trưng cđ vật chất sống loài đơn bào, oxy đưa vào thể khí carbonic thải trao đổi trực tiếp tế bào mơi trưịng sơVig động vật có xương sốhg ỏ ngưồi, q trình hơ hấp thực chủ yếu phổi, nđi trao đổi khí khơng khí hít vào máu: thải khí carbonic từ máu khơng khí hấp thu oxy từ khơng khí vào máu để dẫn tới khắp tổ chức thể Hệ hô hấp (systema respiratorium) bao gồm hệ thống ống dẫn khí: mũi, hầu, quản, khí quản, phế quản hệ thống cấu trúc trao đổi khí máu thể khơng khí Lá phổi mà đơn vị cấu trúc phế nang nơi xảy trao đổi khí máu thể khơng khí từ mơi trường bên ngồi (Hình 9.1) Hinh 9.1 C quan hô hấp Hầu: Thanh quản; Phổi trái; Phế quản; Phổi phải ; Khí quản; fv;ũi, GIẢI PHẪU NGƯỜI TẬP II S ự PH Á T T R IỂ N P H Ị I THAI CỦA HỆ HƠ HẤP Trong phát triển phôi thai hệ hô hấp, mũi có nguồn gơc phát triển riêng từ miệng ngun thuỷ, đa phần cịn lại phát sinh từ nội bì khúc ruột trưỏc nguyên thuỷ 1.1 S ự h ìn h th n h v p h t tr iể n c ủ a m ủ i Vào cuôl tuần thứ phôi, nụ trán tạo bờ miệng nguyên thuỷ hình thức khơi lồi, trịn, bên nụ trán, miệng nguyên thuỷ x u ất hai chỗ ngoại bì dày lên tạo thành hai khứu giác Sang tuần lễ thứ 5, tăng sinh trung mô bên dưới, đẩy nội bì dày lên tạo nên hai mào vây quanh (khơng hồn tồn) hai khứu giác để tạo bên nụ trán hai nụ mũi Đầu nụ mũi ngăn cách rãnh gọi rãnh khứu Lúc khứu giác nằm đáy hố gọi hố’ khứu giác Hô' khứu giác sâu thêm khơng nụ mũi ngồi nâng cao mà cịn khứu giác lót đáy hố lõm sâu vào trung mô Hô' khứu giác sau thành hốc mũi Sang tuần thứ 7, nụ mũi ỏ hai bên tiến lại gần nhau, sát nhập với tạo thành phần mũi bên, đầu nụ mũi sát nhập vối với nụ hàm Khi đầu nụ mũi ngồi sát nhập vói với nụ hàm trên, rãnh khứu biến Những nụ mũi tạo cánh mũi Khi hố khứu giác sâu thêm, lúc đầu có màng gọi màng miệng mũi ngăn cách hố khứu giác vói khoang miệng nguyên phát Sau màng tách ra, hốc mũi nguyên phát thông với khoang miệng hai lỗ mũi sau nguyên phát Những lỗ nằm ỏ hai bên đường giữa, phía sau vịm miệng ngun phát, sau phát triển gắn vào hai nụ gắn nụ vào vòm miệng nguyên phát để tạo vòm miệng thử phát, đồng thòi phát triển hốc mũi, lỗ mũi sau nằm chỗ hốc mũi tiếp với hầu Những xoăn mũi dưỏi xoăn mũi thuộc xương sàng trung mơ ngoại bì tạo Những xoang quanh mũi phát triển hình thức túi thừa thành hốc mũi Những túi thừa tiến sâu vào xương hàm trên, xương sàng, xương trán xương bưốm Vì vậy, màng niêm mạc phủ thành m ũ i liên tiế p vói n iê m m ạc p h ủ xoan g c n h m ũi C ù n g lúc lớp thưỢ ng mơ khứu giác cịn chiếm phần rấ t hẹp, phủ phần mũi Đ Ạ I CƯƠNG v ế HỆ HỒ HẤP ^ 1.2 N g u n gốc p h ô i th a i v p h t tr iể n c ủ a đ n g h ô h ấ p từ th a n h q u ả n trở x u ô n g (Hình 9.2) Trong tuần thứ tư q trình phát triển phơi ngưịi vùng bụng đoạn sau ruột trước, ngang mức vối mặt phăng qua phía cung mang cuối ỏ phía sau mầm nắp quản mỏm phễu, biểu mơ nội bì d ày lên, lồi r a p h ía trư ố c, tạ o th n h m ột r ã n h gọi r ã n h th a n h - k h í q u ả n Rãnh ngày sâu hai bờ rãnh tiến lại gần nhau, khép lại thành Ống gọi ống - khí quản Sự khép rãnh thành ống lan từ lên Đầu dưỏi ống - khí quản bị khép kín, đầu thơng vối hầu dưối dạng khe Như hai bò rãnh, sát nhập với tạo vách ngăn đoạn sau ruột trước làm hai ống: ốhg phía lưng thực quản, cịn ốhg phía bụng Ống - khí quản Thành hai ông phủ bỗi biểu mô nội bì đoạn sau ruột trước Biểu mơ nội bì ốhg - khí quản nguồn gốc biểu mơ đưịng hơ hấp từ quản trở xuốhg, tới tận phế nang Đoạn ống - khí quản tạo quản, đoạn tạo khí quản Đầu dưối ống - khí quản nẩy hai nụ, tạo mầm phế quản mầm hai phổi Hai mầm tiến vào khoang màng phổi phủ trung mô tạng phổi Trung mô tạo thành thành phần liên kết sụn, phế quản thành phần liên kết phê nang A B c Hinh 9.2 Sự phân chia phẩn ngực khoang thể, thành ổ ngoại tâm mạc hai ổ phê' mạc ống Cuvier Thẩn kinh hoành Màng phổi ngoại tâm mạc Tim Nụ phổi a-GlA PHÁU NGƯƠi T2 B Phổi ổ phế mạc Phổi ổ phế mạc Thẩn kinh hoành Màng phổi ngoại tâm mạc Tim ổ ngoại tâm mạc Phế mạc Ngoại tâm mạc Thẩn kinh hoành GIÀI PHẪU NGƯỜI TẬP II 1.2.1 P h t triển th a n h quản Phần ôVig - khí quản phát triển thành quản Đầu tiên bên ống xuất nụ phễu Hai nụ phễu tiến lại gần tiến lại gần lồi mang phát triển để tạo nắp quản Do lỗ thông vối hầu khe hình chữ T Sau tháng thứ ba, bên ông quản xuất ngách gọi buồng quản Mỗi buồng giối hạn bỏi hai nếp gấp Các nếp tạo dây âm dưối Các sụn quản tạo nên bỏi trung mơ Cịn quản phát sinh từ trung mô cung mang từ thứ thứ chi phối bỏi dây thần kinh quản (của cung mang thứ 3) thần kinh quản (của cung mang thứ 6) 1.2.2 P h t triển k h í n (Hình 9.3) Khí quản đưỢc tạo từ đoạn ống - khí quản, từ tuần thứ phơi kỳ ốn g lan xng phía trước thực quản Biểu mô phủ niêm mạc biểu mô tuyến khí quản phát sinh từ nội bì đoạn sau ruột trước Mô sụn phát sinh từ trung mơ Trong tuần thứ nhận vịng sụn Tháng thứ hình thành dây tế bào tuyến Đến cuôl tháng thứ 5, thành phần cấu tạo khí quản nhận thấy dễ dàng 1.2.3 F h t triển ph ổ i phôi người dài 4,5mm, đầu ống - khí quản chia thành hai mầm bên để tạo hai phế quản Do khí quản dài ra, mầm di chuyển xuốhg phía đế tới vị trí vĩnh viễn lồng ngực Do lớn lên, chia nhánh biệt hoá, mầm hai phế quản tạo hai phổi với phế quản phê nang Ngay sau tạo thành, mầm phế quản phân nhánh mau chóng vịng tuần (vào khoảng ngày thứ 36 ngày thứ 42) Từ lúc bắt đầu xuất hiện, phế quản phải to có đường chếch phế quản trái Trong tuần lễ thứ phơi kỳ, phế quản phải cho hai mầm bên (tương ứng phê quản thuỳ), phế quản trái có mầm Mỗi mầm mầm đầu xa phế quản chia nhánh liên tiếp để tạo phế quản Do từ đầu tháng thứ phôi kỳ xuất mơ hình đặc trưng cho thuỳ phổi phải thuỳ phổi trái Trung mô xung quanh tạo thành phần cấu tạo khác nằm ngồi ĐẠI CƯƠNG VỂ HỆ HƠ HẤP ịlii biểu mô phế quản phế nang mô liên kết, mô sụn, mô cơ, mô chông đõ phế nang, vách liên kết gian phế nang gian tiểu thuỳ Những mầm phế quản phát triển phía phơi sang hai bên, đồng thời tiến vào khoang màng phổi ngày to gần lấp đầy khoang Trung mô bao quanh mầm phế quản tạo tạng màng phổi, thành phủ thành ngực thành màng phổi, hai khoang màng phổi Sau trẻ đòi phế quản tiếp tục phân nhánh lần trẻ 10 tuổi, đồng thời sau đẻ phế nang giãn nỏ to 19 B 11 -6 - 10- -7 - Hinh 9.3 Sự phát triển phổi A Phôi 28 ngày sau thụ tinh, mầm phổi đơn tạo thành chia thành hai nụ hình thành phổi phế quản cấp I B Phôi 32 ngày, phế quản cấp II tách khỏi nụ phế quản tạo nên thuỳ c Phôi 35 ngày, phế quản cấp III tách ra, tạo nên tiểu thuỳ D Phôi 50 ngày, phế quản tiếp tục phân nhánh Nụ phế quản cấp I; Nụ phế quàn cấp II; Thực quản; Khí quản; Phế quản trái; Thuỳ trên; Thuỳ duứi; Thực quàn; Thuỳ dưới: 10 Thuỳ giữa; 11 Thuỳ trẽn; 12 Phế quản phải 13 Các nụ phổi; 14 Khí quản: 15 Phế quản cấp III: 16 Phế quản cấp II; 17 Phế quản cấp I; 18, Nụ phổi; 19 Mầm khí quản tương lai 1.3 N h ữ n g d ị t ậ t th n g g ặp Có thể xếp dị tật thường gặp sau: 1.3.1, N h ữ n g d ị tậ t p h ế q u ả n bị cắt đoạn - Phổi không phát triển bên hay hai bên ^ GIẢI PHẪU NGƯỜI TẬP II - Bất sản phổi thiếu phổi vê mặt giải phẫu, có mỏm cụt phế quản - Thiểu sản phổi phần: thiếu thuỳ hay phần phổi, toàn phần vối giảm quan trọng khối lượng toàn phổi 1.3.2 N h ữ n g d ị tậ t vị trí bất thường - Những dị tật phân nhánh phế quản: + Thừa phế quản thừa phổi + Những khe phụ: thường gặp khe ngăn thuỳ phổi trái - Những dị tật tính chất đơi xứng: + Phổi đảo ngược bên: phổi phải thuỳ, phổi trái thuỳ + Phổi kiểu soi gương phân bơ' đốì xứng hai phế quản (thiếu thuỳ phổi phải) 1.3.3 N h ữ n g dị tậ t d i chứng Thuỳ phổi lạc chỗ - u nang phổi bẩm sinh phế quản tận giãn rộng Giãn phế quản bẩm sinh 1.3.4 N h ữ n g dị tậ t kh c Những biến đổi sụn phế quản khí quản sụn khí quản: nhũn phê quản, nhũn - Rị khí - thực quản 1.4 N h ữ n g b iế n đ ổ i c ủ a p h ổ i sa u k h i tr ẻ r a đời Đối vói trẻ đẻ, việc xảy sau phải sơng điều kiện mối ngồi tử cung liên lạc vói thể mẹ qua rau thai, có nghĩa trao đổi chất qua rau Cho tới lúc sinh ra, cung cấp oxy cho thai đào thải khí carbonic tiến hành qua bánh rau Chính vậy, đơi vỏi trẻ vừa lọt lòng mẹ, điều quan trọng phải thích nghi vói sống độc lập phải hơ hấp phổi Khi trẻ địi, thành phế nang nằm sát sức căng mặt chất dịch sánh chứa đầy phế nang Để thắng tác động sức căng để phê nang giãn nỏ, cần có áp lực âm 25mmHg ổ phế mạc Sau thắng áp lực âm phế nang giãn nỏ, hơ hấp xảy với động tác hít vào tương đối yếu Tuy vậy, cử động hô hấp trẻ mói đẻ thưịng mạnh sinh áp lực âm cao õOmmHg ổ phế mạc Thai biểu lộ cử động hơ hấp từ sau tháng thứ tư có giảm oxy huyết ĐẠI CƯƠNG VỂ HỆ HỒ HẤP ỈĨH IĨH Khi trẻ địi, hơ hấp đầu tiên, phần lớn chất dịch phê nang tiêu mau chóng qua đường mao mạch máu mao mạch bạch huyết phần nhỏ chất địch đưỢc tơng ngồi qua đường hơ hấp Khi trẻ đời, bắt đầu thở, phổi giãn ra, chiếm tồn khoảng trơng lồng ngực Mơ phổi trước có dạng tuyến đặc, lúc trở thành nhẹ xốp khối lượng phế nang mao quản tăng lên Trong vài tuần sau đời phế nang cịn nhỏ, lâu sau, chúng nở to chèn ép trẻ sd sinh, tần số hô hấp vào khoảng 40 lần/phút khối lượng khí lưu thơng 16ml Như vậy, khối lượng hô hấp 640ml phút, gần gấp đôi người trưởng thành (so với trọng lượng thể) G IẢ I PH Ẫ U CHỨC NÃNG HỆ HÒ H Ấ P 2.1 C ác đ n g d ẫ n k h í 2.1.1 M ũi Đại phận khơng khí vào phổi qua mũi Có hai hốc mũi ngăn cách vách mũi Thành hổic mũi cấu tạo phần bỏi xương phần sụn Trên thành hốc mũi có xoăn mũi, chúng với mặt thành ngồi hốc mũi giới hạn nên đưịng thơng khí gọi đường mũi (hay ngách mũi) Các xoang quanh mũi đổ yào hốic mũi bỏi lỗ đường mũi Các cấu trúc làm tăng diện tích che phủ niêm mạc hơ hấp Niêm mạc vùng hơ hấp dính chặt vào cơ”t mạc hay màng sụn liên tiếp với niêm mạc tỵ hầu, niêm mạc ống lệ tỵ xoang xương quanh mũi Niêm mạc vùng hơ hấp có nhiều mạch máu, có tác dụng sưỏi ấm, làm ẩm khơng khí hít vào Mặt khác lớp niêm mạc niêm mạc phủ xoăn mũi dễ bị xung huyết lạnh, viêm nhiễm, sưng phồng lên, làm hẹp mũi gây khó thở 2.1.2 T h a n h q uản Từ mũi, khơng khí qua lỗ mũi sau vào tỵ hầu qua hầu xuống hầu Từ hầu, khơng khí qua lỗ vào quản để vào khí quản, lỗ ln mở đóng kín nuốt Trong quản, dưài lỗ vào, có khe hẹp nằm nếp âm gọi khe âm Khe cho phép kiểm sốt luồng khơng khí qua nên khe âm cịn có vai trị quan trọng việc phát âm 2.1.3 K hí q uản Từ quản khơng khí vào khí quản - ốhg màng mà khung ốhg gồm nhiều vòng sụn hình chữ c mỏ ỏ phía sau Lịng khí quản ln mở cho phép khơng khí qua dễ dàng Từ cổ, khí quản qua lỗ lồng ngực (nền cổ) vào ngực tận hết cách chia đơi thành hai phê quản phải trái ÍĨT IO ĨI GIẢI PHẪU NGƯỜI TẬP II 2.1.4 P h ế q u ả n ch in h Các phê quản phân chia nhỏ dần vói mạch máu phơi tạo nên chất phổi Niêm mạc phủ đưịng dẫn khí liên tiếp với gồm lớp biểu mơ hình trụ giả lát tầng có lơng phủ xen kẽ với tế bào hình cốc lớp dưối niêm mạc có nhiều tuyến nhầy Các lông phủ chuyển động hưống lên vể phía hầu Các tuyến nhầy ln tiết chất nhầy phủ bề mặt đưịng dẫn khí tới tận tiểu phế quản Khi hít vào, khơng khí vào phổi thường chứa nhiều hạt bụi, hạt bụi dính vào dịch nhầy lơng phủ đẩy phía hầu, chúng nuốt thải theo phân Cơ chế lông - dịch nhầy nói cd chế thải hữu hiệu khơng chơng bụi, giữ mà cịn chống nhiễm khuẩn Khi thở bình thường, chuyển động phế quản khơng thay đổi rõ rệt, hít cuống phổi chuyển động xuốhg trưốc Khí quản phế quản di chuyển xuốhg dưói làm cho phần sau phổi nở 2.2 P h ổ i Sự phân chia phê quản tận phế nang Phế nang ià túi nhỏ thành mỏng mảnh, nhận khơng khí từ ông phế nang, nhánh tận tiểu phế quản Thành phế nang gồm hai loại tế bào thượng mô (I II), tê bào phủ lớp mô liên kết, lớp mô có nhiều mạch trao đổi khí Các phế nang ngăn cách lốp mô liên kết mạch máu Ngưịi ta tính đưỢc diện tích bề mặt phế nang có chức trao đổi khí phổi gọi diện phế nang (alveolar area) Diện phê nang người trưởng thành rộng tới 143m^ Phủ mặt phê nang chất hoạt diện (surfactant) làm giảm sức căng mặt dịch phê nang Mỗi phổi bao quanh ổ phê mạc Ơ phê mạc có hai lá: ngồi hay thành dính vào thành ngực hồnh lốp mơ liên kết nên hoạt động theo cử động thành ngực hoành Lá hay tạng áp vào mặt phổi liên tiếp vỏi thành quanh cuỗhg phổi Như ổ phế mạc kín ổ ảo Bình thường hai thành tạng áp sát nhau, chúng có dịch giúp cho hai trượt lên cách dễ dàng Khi bị tràn khí tràn dịch, ổ phế mạc trỗ thành ổ thực cản trỏ việc hơ hấp Bình thường áp lực ổ màng phổi áp lực âm tính Phổi có tính đàn hồi Sự chênh lệch áp suất phê nang áp suất ổ màng phổi làm phổi nỏ Hệ số nở phổi số ml phổi nở thêm tác dụng đơn vị áp suất Cơ chế cđ thở phụ thuộc vào ổ màng phổi Hít vào động tác chủ động, hoành co làm hạ thấp vịm hồnh, cd thành ngực co nâng xương sườn lên, xương ức bị kéo lên nhơ phía trước, làm tăng đường kính ngang đường kính trước sau lồng ĐẠI CƯƠNG VỀ HỆ HÔ HẤP PĩinTEI ngực kéo theo thành ổ màng phổi giãn ra, ổ màng phổi tăng thể tích, tạo nên áp lực âm tính ổ màng phổi làm phổi thụ động nở theo Phổi nỏ, phê nang nỏ làm giảm áp suất phế nang xng trị sơ' âm, có tác dụng hút khơng khí ngồi trịi vào đường hơ hấp tới phế nang Động tác thở động tác thụ động, lúc hô hấp không co nữa, giãn Đồng thòi lực co đàn hồi phổi ngực làm cho lồng ngực trở vị trí ban đầu, xương sưịn hạ thấp xuống dưói vào trong, xưđng ức hạ thấp lui sau, hồnh lại nhơ lên cao Kết lồng ngực thu nhỏ theo, áp suất phế nang tăng đẩy khơng khí ngồi Chức chủ yếu phổi chứa khơng khí để trao đổi khí máu khơng khí Sơ^ lượng khơng khí phổi gồm có: - Khơng khí lưu thơng lượng khơng khí vào phổi lần thở bình thường (khoảng 500ml) - Khơng khí dự trữ hít vào sơ" lít khí hít vào thêm sau lần hít vào bình thường lại hít vào (khoảng lõOOml) - Khơng khí dự trữ thở sơ' lít khí thở đưỢc thêm sau thỏ bình thường lại thỏ (khoảng lõOOml) - Khơng khí cặn sơ' lít khơng khí lại phổi sau thở (khoảng lõOOml) Tổng sơ lít khơng khí lượng khơng khí mà phổi chứa gọi dung tích phổi (khoảng õOOOml) Dung tích phổi trừ lưỢng khơng khí cặn gọi hoạt lượng phổi (ở ngưịi lớn, khoẻ mạnh, khoảng 3500ml) Sơ" lần thở trung bình phút ngưịi lớn khoảng 15 lần Tần số thay đối tuỳ theo tình trạng bệnh lý hay lúc lao động H ÌN H Ả N H X Q U A N G CỦA P H ổ I Tư thường chụp soi phổi tư th ế nhìn từ phía trưốc Trên phim, ta nhìn thấy hai bên hình ảnh sáng phổi qy lấy bóng mờ tim Phổi sáng chứa nhiều khơng khí nên cản tia X tim gần đỉnh phổi có bóng xương địn cắt ngang chia thành hai phần: phần đòn phần đòn phần địn cịn có bóng xương sườn Đặc biệt ỏ hai bên bóng tim khoảng từ xương sưịn thứ II đến xương sưịn thứ V có hai đám mị sẫm, rốn phổi Bóng rốh phổi trái bé hdn, hẹp hdn cao bóng rốn phổi phải Từ rôn phổi toả xung quanh vết mồ dần, thành phần phế quản, mạch vào rốh phổi toả nhỏ dần phổi, hai bên phía ngồi đáy phổi có hình góc nhọn ngách sườn hồnh màng phổi Mất góc nhọn có tràn dịch màng phổi Các hạch bạch huyết phổi thường khơng nhìn rõ phim Xquang, trừ trường hỢp bệnh lý hạch to hạch bị vơi hố n GIÀI PHẪU NGƯỜI TẬP II 13 TRUNG THẤT (M ediastinum ) Trung thất khoang lồng ngực nằm hai ổ phế mạc Trung thất nơi chứa hầu hết thành phần quan trọng lồng ngực trừ hai phổi màng phổi hai bên G IỚ I HẠN VÀ PH Â N CHIA 1.1 G iới h a n Trung thất giới hạn; - Phía trước mặt sau xương ức sụn sưịn - Phía sau cột sơng ngực - thông với cổ lỗ lồng ngực - dưói ngăn cách với ổ bụng bỏi cd hoành - Hai bên phần trung thất phế mạc thành 1.2 P h â n c h ia Theo cổ điển người ta phân chia trung thất làm phần: trung th ất trưỏc trung th ất sau, ngăn cách mặt phảng đứng ngang qua khí phế quản Sau này, nhà giải phẫu quốc tế thông phân chia trung thất thành hai phần ngăn cách mặt phăng ngang qua góc ức (góc tạo nên cán thân xương ức) phía trước khe gian đốt sốhg ngực IV V phía sau Mặt phảng nằm ngoại tâm mạc (Hình 13.1) Hlnh 13.1 Sự phân chia trung thất Trung thất trên; Trung thất sau; Trung thất giữa; Trung thất trước 1.2.1 T rung th ấ t (mediastinum superius) Trung thất khoang nằm hai ổ phế mạc, phía trưóc giới hạn cán xương ức, phía sau mặt trước thân đốt sốhg ngực trên, lỗ TRUNG THẤT ị|Ị|E lồng ngực dưối mặt phăng ngang qua góc ức ỏ phía trước khe hai đốt sống ngực IV V phía sau Trong trung thất có: - Cung động mạch chủ, thân tay đầu, phần ngực động mạch cảnh chung trái đòn trái - Các tĩnh mạch tay đầu trái phải, phần tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch gian sườn - Thần kinh lang thang (X), thần kinh tim, thần kinh hoành, thần kinh quản quặt ngược trái - Khí quản, thực quản ống ngực - Di tích tuyến ức - Các hạch bạch huyết cạnh khí quản, khí phê quản dưối 1,2.2 Trung th ấ t (mediastinum inferius) Là khoang nằm mặt phẩng ngang qua góc ức khe hai đốt sốhg ngực IV V, hai phần trung thất phế mạc thành, ỏ hồnh, phía trưốc cột sông ngực (kể từ đô"t sống ngực thứ V) phía sau thân xương ức Trung thất dưối lại chia nhỏ thành phần: - Trung thất trước (mediastinum anterius): khe hẹp nằm thân xương ức ỏ phía trước ngoại tâm mạc ỏ phía sau ngang mức vối sụn sưòn IV Trong trung th ất trước có mơ liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức ngoại tâm mạc, hay hạch bạch huyết nhánh trung thất động mạch ngực - Trung thất (mediastinum medium): khoang rộng trung thất dưới, ỏ phía sau trung thất trưóc phía trước mặt phăng tưởng tưỢng qua mặt sau khí phế quản Trong trung thất có: + Tim ngoại tâm mạc + Phần lên động mạch chủ (pars ascendens aortae) + Nửa dưói tĩnh mạch chủ cung tĩnh mạch đơn + Chỗ chia đơi khí quản, hai phế quản + Thân động mạch phổi với chỗ chia đơi thành động mạch phổi phải trái + Các tĩnh mạch phổi phải trái + Hai dây thần kinh hoành phần sâu đám rối tim + Các hạch bạch huyết khí - phế quản - Trung thất sau (mediastinum posterius) Trung thất sau khe hẹp giới hạn bởi: + Phía trước mặt phăng tưỏng tượng đứng ngang qua mặt sau khí phế quản + Phía sau cột sống ngực, từ đốt sơng ngực V tói đơt sơng ngực XII + Hai bên phần trung thất phế mạc thành + phần sau mặt phảng ngang qua góc ức ỏ phía trước khe đô"t sông ngực IV V sau r a o ĩ] GIẢI PHẴU NGƯỜI TẬP II + Dưối phần sau vịm hồnh Các thành phần trung thất sau: + Phắn ngực động mạch chủ (pars thoracica aortae) hay động mạch chủ rgực + Tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch bán đơn, tĩnh mạch bán đơn phụ + Thần kinh lang thang (X), thần kinh tạng + Thực quản + Ống ngực + Các hạch bạch huyết trung thất sau MÔ TẢ CÁC TH À N H PH Ầ N trung TH Ấ T sau 2.1 T h ự c q u ả n (oesophagus) Thực quản ốhg dẹt hai thành áp sát vào (khi nuốt trỏ thành hình ống) từ hầu tói dày (Hình 13.2) -1 — Hinh 13.2 Thực quản liên quan thực quản A Cắt ngang qua đốt sống ngực II; c Cắt ngang qua đốt sống ngực VIII, cắt ngang qua đốt sống ngực V; D cắt ngang qua đốt sống ngực XI B I Thanh quản: Khí quản; Thực quản; Cung động mạch chủ; Động mạch chủ: Dạ dày Đoạn bụng thực quản; Lỗ thực quản; €)ốt sống ngực X; 10 Đoạn ngực thực quản I I Đổt sống ngực I; 12 Đốt sống cổ VII; 13 Màng phổi trái; 14 ống ngực; 15 Động mạch đòn trái 16 Thán kinh quản quặt nguợc; 17 Động mạch cảnh chung trái; 18 Màng phổi phải: 19 Thần kinh lang thang trái; 20 Phế quản trái; 21 Phế quản phải; 22 Thần kinh lang thang phải; 23 Tĩnh mạch đơn; 24 Trụ phải hoành; 25 Tĩnh mạch chủ dưới; 26 27 Gan TRUNG TMẤT O ĩiE Thực quản dài 25cm, đưòng kính 2,2cm, bắt đầu ỏ cổ, liên tiếp với hầu, ngang mức bờ sụn nhẫn phía trước đốt sốhg cổ VI phía sau Từ thực quản chạy xuốhg dọc theo mặt trưốc cột sống, qua trung thất trung thất sau chui qua lỗ thực quản cđ hoành, ngang mức đốt sốhg ngực X, xuống bụng, tận hết ỏ lỗ tâm vị dày, ngang mức đốt sống ngực XI Thực quản có chỗ hẹp: - Nơi bắt đầu thực quản ngang mức với sụn nhẫn (15cm cửa) - Nơi bị cung động mạch chủ bắt chéo (22,5cm dưói cửa) - Chỗ bị phế quản trái bắt chéo (27,5cm cửa) - lỗ thực quản cđ hoành (37 - 38cm dưối cửa) Trên lâm sàng, chỗ hẹp cần lưu ý luồn dụng cụ qua thực quản 2.1.1 L iên q u a n Thực quản chia thành phần: phần cổ, phần ngực phần bụng a) Phần cổ (pars cervicalis) Phần cổ thực quản có liên quan sau: - Phía trước với khí quản, thực quản dính vào thành màng khí quản mô liên kết lỏng lẻo, thần kinh quản quặt ngược chạy lên rãnh khí quản thực quản - phía sau với cột sống cổ, dài cổ trưóc sống mạc cổ - Hai bên với phần sau thuỳ tuyến !^áp; bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh chung, tĩnh mạch cảnh thần kinh X, ba thành phần nằm bao cảnh) b) Phần ngực (pars thoracica) ngực, thực quản nằm trung thất khí quản cột sống, ỏ phía sau bên trái cung động mạch chủ, chạy xuốhg trung thất sau (Hình 13.3) Trong trung thất sau, thực quản có liên quan sau: - phía trước từ xng thực quản liên quan với khí quản, động mạch phổi phải, phế quản trái, tâm nhĩ trái ngoại tâm mạc bọc tâm nhĩ trái (xpang chếch ngoại tâm mạc) - phía sau, thực quản liên quan với cột sống ngực, cd dài ngực, động mạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với phần tận tĩnh mạch bán đơn bán đdn phụ ^ GIÀI PHẪU NGƯỜI TẬP II - bên trái vâi phần tận cung động mạch chủ, phần xuổhg động mạch chủ, thần kinh X trái - bên phải với phế mạc phải, tĩnh mạch đdn thần kinh X phải Các thần kinh X ỏ dưâi cng phổi phân thành nhánh tạo nên đám rối ỏ phía trước phía sau thực quản Các đám rơì tạo nên thân X trưốc sau, thực quản chui qua lỗ hoành để xuốhg bụng Hình 13.3 Động mạch chủ động mạch cấp máu cho thực quản Thực quản đoạn cổ; Động mạch giáp trái; Thân giáp cổ trái; Động mạch đốt sống trái; Động mạch cành chung trái; Cung động mạch chủ; Động mạch gian sưởn phải thứ III: Động mạch phế quản phải; Động mạch phế quản trái; 10 Động mạch chủ ngực; 11 Thực quản đoạn ngực; 12 Thựủ quản đoạn bụng; 13 Thân đ/m tay đẩu; 14 Các động mạch gian sườn; 15 Tĩnh mạch chủ dưới; 16 Các động mạch hồnh dirơi; 17 Thân động mạch bụng (động mạch ưiân tạng); 18 Động mạch vị trái TRUNG THẤT ^ B jỊỊ c) Phần bụng (pars abdominalis) Sau chui qua lỗ thực quản hoành xuốhg bụng, thực quản chạy lệch sang trái Phần bụng thực quản dài gần 2cm, có hình nón mà đáy liên tiếp với lỗ tâm vị dày - Phía trưóc có phúc mạc phủ, thực quản nằm rãnh phần sau thuỳ gan trái (rãnh thực quản) - Phía sau: thực quản nằm đè lên trụ trái hoành qua cd hồnh liên quan vói động mạch chủ - Bị trái có dây chằng tam giác trái gan dính vào Ngay lỗ tâm vị, thực quản ngăn cách vối đáy vị khuyết tâm vỊ - Bờ phải thực quản có phần bị vị mạc nối bé dính vào 2.1.2 Cấu tao Thực quản cấu tạo bỏi lốp áo, từ vào gồm: - Lớp áo ngồi (tunica adventitia) Là lớp mơ sỢi bao bọc bên thực quản - Áo (tunica muscularis) gồm lớp: + Lỏp nông gồm thớ dọc bao bọc gần toàn thực quản, phần mặt sau thực quản từ điểm sụn nhẫn - 4cm sỢi dọc tạo thành hai bó chạy lên trên, vịng trưóc hai bên thực quản để tới mặt trước thực quản, tới bờ dưâi khít hầu dưói tận hết gân bám vào phần mặt sau mảnh sụn nhẫn gọi gân nhẫn - thực quản (tendo crico - oesophageus) thở dọc tách sơ sỢi dính vào phế mạc trái phế quản trái tạo nên phê mạc - thực quản (M pleuro - oesophageus) vâ phế quản - thực quản (M broncho - oesophageus) + Lớp sâu gồm thó vịng, liên tiếp phía sau với khít hầu dưổi liên tiếp vối thớ chéo dày - Tấm dưói niêm mạc (tela submucosa) lóp mơ nhão chứa nhiều mạch máu, thần kinh tuyến thực quản (glandulae oesophageae) - Áo niêm mạc (tunica mucosa) màu hồng nhạt màu Niêm mạc thực quản có nếp dọc, thực quản căng phồng Áo niêm mạc gồm lớp: lớp biểu mô vẩy lát tầng, lốp mô liên kết niêm (lamina muscularis mucosae) 2.1.3 M ạch th ầ n k in h - Động mạch: thực quản cấp máu nhánh động mạch giáp dưới, phần xuông động mạch chủ, động mạch phê quản, động mạch vị trái, động mạch hoành dưối - Tĩnh mạch: tĩnh mạch phần cổ đổ vào tĩnh mạch giáp dưới; phần ngực B5ggg GIẢI PHẪU NGƯỜI TẬP II đổ vào tĩnh mạch đơn, bán đơn bán đơn phụ; phần bụng đổ vào tĩnh mạch đơn tĩnh mạch vị trái - Thần kinh: + Phần cổ thực quản chi phôi nhánh thần kinh quản quặt ngược nhánh từ thân giao cảm cổ + Phần ngực nhánh thân X, đám rôl thực quản, thân giao cảm thần kinh tạng lán + Phần bụng bỏi nhánh hai thân X, thân giao cảm ngực, thần kinh tạng lớn, đám rối vị trái hoành dưối 2.2 P h ầ n n g ự c c ủ a đ ộ n g m c h c h ủ h a y đ ộ n g m c h c h ủ n g ự c (pars thoracica aortae) (Hình 13.4) Hinh 13.4 Ống ngực ống bạch huyết phải ống bạch huyết phải; Thân bạch huyết cảnh trái; Tĩnh mạch đòn trái; Các hạch bạch huyết; Tĩnh mạch bán đơn phụ; Tĩnh mạc bán đơn; óng ngực; Bể dưỡng chấp; Thân bạch huyết thắt lưng trái; 10 Thân bạch huyết ruột; 11 Thân bạch huyết thắt lưng phải: 12 Các tĩnh mạch gian suởn sau; 13 Tĩnh mạch đơn; 14 Thân bạch huyết phế quản trung thất; 15 Tĩnh mạch chủ trên; 16 Thân bạch huyết đòn phải; 17 Tĩnh mạch cảnh phải; 18 Thân bạch huyết cảnh phdi TRUNG THẤT HĨÌHếH Phần ngực động mạch chủ nằm trung thất sau, bờ đôt sống ngực IV, liên tiếp vối cung động mạch chủ tận hết bò đốt sông ngực XII cách chui qua lỗ động mạch chủ hồnh để xng bụng trỏ thành phần bụng động mạch chủ (pars abdominalis aortae) (hay động mạch chủ bụng) Phần ngực động mạch chủ lúc đầu chạy dọc sườn trái cột sông, xuống dưối chạy sát đưòng tận hết phía trước cột sơVig 2.2.1 Liên q u a n - phía trưóc; từ xuống dưới, phần ngực động mạch chủ liên quan vôi cuôVig phổi trái, tâm nhĩ trái, ngoại tâm mạc thực quản - phía sau với cột sơng ngực, tĩnh mạch bán đơn - Bên phải liên quan với ốhg ngực tĩnh mạch đơn - Bên trái với phế mạc phổi trái 2.2.2, P hản n h n h Phần ngực động mạch chủ cho nhánh bên sau: - Các nhánh phế quản (rami bronchiales) - Các nhánh thực quản (rami oesophageales) - Các nhánh ngoại tâm mạc (rami pericardiaci) - Các nhánh trung thất (rami mediastinales) - Các động mạch hoành (Aa phrenicae superiores) - Các dộng mạch gian sưòn sau (Aa intercostales posteriorea) - Động mạch sườn (A subcostalis) 2,3 Ô n g n g ự c (ductus thoracicus) Ống ngực ốhg bạch huyết lớn thể Nó ống chung nhận cảc mạch bạch huyết phần lốn cđ thể, trừ mạch bạch huyết nửa phải đầu, cổ, thành ngực phải, chi bên phải, phổi phải, phần phải tim phần m ặt lồi gan người trưỏng thành, ống ngực dài từ 38 - 45cm, đường kính 3mm, chỗ phình chỗ hẹp không trông chuỗi tràng hạt 2,3.1 N guyên ủy Ống ngực tạo nên thân bạch huyết: hai thân thắt lưng phải, trái thân ruột Các thân hỢp vối khoảng từ thân đốt sông ngực XII đến đô't sống thắt lưng II (trong trường hỢp có bể dưõng chấp) (Hình 13.4) GIÀI PHẪU NGƯỜI TẬP II - Thân thắt lưng phải trái (truncus lumbaris dexter/sinister) Mỗi thân thắt lưng tạo nên mạch bạch huyết đến từ hạch bạch huyết thắt lưng (nodi lymphatici lumbales) phải trái Các hạch nhận bạch huyết từ chi dưới, thành chậu hông, tạng chậu hơng, thận, tuyến thượng thận, niệu quản, tinh hồn (hay buồng trứng) mạch bạch huyết sâu phần lốn thành bụng - Các thân ruột (trunci intestinales) bao gồm mạch bạch huyết nhận bạch huyết từ dày, ruột, tụy, tỳ phần trước gan - Bể dưõng châp (cisterna chyli) chỗ phình hình túi, dài từ - 7cm nằm phía trước đốt sốhg thắt lưng I II, bên phải động mạch chủ bụng, phần sau mép trụ trái hồnh Bể dưỡng chấp có ỏ nửa đến ba phần tư sơ" ngưịi 2.3.2 Đường di liên q u a n (Hình 13.4) Từ đầu bể dưõng chấp, ngang mức đô't sốhg ngực XII, ốhg ngực chui qua lỗ động mạch chủ hồnh (ở phía sau động mạch chủ) lên ngực Từ ơVig ngực chạy lên trung thất sau, tĩnh mạch đơn phần ngực động mạch chủ ơng ngực nằm phía trước cột sốhg, động mạch grian sườn sau phải phần tận tĩnh mạch bán đơn bán đơn phụ; nằm phía sau thực quản Khi tới ngang mức đô"t sống ngực V, ống ngực chạy chếch lên sang trái vào trung thất trên, luồn phía sau cung động mạch chủ tới cổ phía sau động mạch dưói địn trái n g a n g m ức m ỏm n g a n g đốt sơng cổ VII, ơiig ngực cong Iigồi lên liê ii xương đòn khoảng - 4cm, trước bó mạch đốt sốhg, phía sau động mạch cảnh chung trái, thần kinh X trái tĩnh mạch cảnh trái Cuốỉ ông ngực cong xuốhg trưốc đoạn cđ bậc thang trước động mạch dưỏi đòn trái tạo nên cung ốhg ngực (arcus ductus thoracici) tận hết cách đổ vào góc hội lưu tĩnh mạch đòn trái tĩnh mạch cảnh trái 2.3.3 N h n h bên Trên đường ốhg ngực nhận: - Những bạch huyết từ hạch gian sườn nhận bạch huyết thành ngực trái - Thân phế quản trung thất trái (truncus bronchomediastinalis sinister) nhận bạch huyết từ phổi trái, nửa trái tim - Thân đòn trái (truncus subclavius sinister) nhận bạch huyết chi bên trái - Thân cảnh trái (truncus jugularis sinister) nhận bạch huyết từ nửa trái đầu cổ TRUNG THẤT 2.4 T ĩn h m c h đ n , tĩn h m c h b n đ n , tĩn h m c h b n đ n p h ụ v tĩn h m c h g ia n sư n t r ê n p h ả i (Hình 13.5) Hinh 13.5 Tĩnh mạch đơn Thực quản; ống ngực; Tĩnh mạch tay đẩu trái; 4, Tĩnh mạch bán đơn phụ; Tĩnh mạch bán đđn; Bể dưỡng chấp; ống ngực; Tĩnh mạch đơn; Tĩnh mạch chủ trên; 10 Động mạch cảnh chung phải 2.4.1 Tĩnh m ach đơn (vena azygos) ỉ Tỉnh mạch đơn tạo nên bởi: - Tĩnh mạch thắt lưng lên phải (V lumbalis ascendens dextra) - Tĩnh mạch dưối sưòn phải (V subcostalis dextra) - Một tĩnh mạch từ tĩnh mạch chủ chạy lên ỉkỊ-Ị’ ) 4)âẢI PHẪU NGƯỜi TẬP H Trên đường tĩnh mạch đơn nhận: - Các tĩnh mạch gian sườn sau phải (Vv intercostales posteriores dextra) kể từ tĩnh mạch gian sườn sau phải thứ V - Tĩnh mạch gian sườn phải (V intercostalis superior dextra), tĩnh mạch nhận máu từ tĩnh mạch gian sườn thứ II, thứ III thứ IV đổ vào cung tĩnh mạch đđn - Tĩnh mạch bán đdn - Tĩnh mạch bán đơn phụ - Các tĩnh mạch thực quản (Vv oesophageales), tĩnh mạch phế quản (Vv bronchiales), tĩnh mạch ngoại tâm mạc (Vv pericardiales) tình mạch trung thất (Vv mediastinales) 2.4.2 T ĩnh m ach đơn (V hemiazygos) Được tạo nên tĩnh mạch dưối sưòn trái (V subcostalis sinistra), tĩnh mạch thắt lưng lên trái (V lumbalis ascendens sinistra) tĩnh mạch từ tĩnh mạch thận trái lên Các tĩnh mạch hỢp lại ỏ ngang mức đầu sau xường sườn XII trái Tĩnh mạch bán đđn chạy lên trung thất sau tối đốt sống ngực VIII chạy vịng sang phải, bắt chéo trưỏc cột sống, phía sau phần ngực động mạch chủ, thực quản, ông ngực đổ vào tĩnh mạch đơn Tĩnh mạch bán đơn nhận tĩnh mạch gian sườn sau dưối trái, sô" tĩnh mạch thực quản tĩnh mạch trung thất 2.4.3 Tĩnh m ạch bán đơn p h ụ (V hemiazygos accessoria) ĐưỢc tạo nên hỢp lại tĩnh mạch gian sườn trái kế từ tĩnh mạch gian sườn thứ IV thứ V Tinh mạch bán đơn phụ chạy xuống dưối dọc theo bị trái cột sơng ngực, tới ngang mức đốt sơng ngực VII vịng sang phải, đổ vào tĩnh mạch đơn 2.4.4 T ĩnh m ach g ia n sườn p h ả i (V intercostalis superior dextra) Do tĩnh mạch gian sưòn sau thứ II, III IV bên phải hợp lại tạo nên Tĩnh mạch gian sườn phải đổ vào cung tĩnh mạch đơn 2.5 T h ầ n k in h la n g t h a n g (nervus vagus) hay thần kinh X 2.5.1 Bên p h ả i cổ, thần kinh lang thang bắt chéo trưỏc động mạch đòn phải vào ngực, chạy xuống qua trung thất trên, nằm phía sau tĩnh mạch cánh tay đầu phải, nằm bên phải khí quản, phía sau tĩnh mạch tay đầu TRUNG THẤT Ỉ>3H»H phải tĩnh mạch chủ Xuống dưối thần kinh X sau cuông phổi phải, tách nhánh phê quản, nhánh vói nhánh giao cảm tách từ hạch giao cảm ngực thứ 2, tạo nên đám rối phổi phải Từ phần dưỏi đám rôi tách hay nhánh chạy xuống mặt sau thực quản để nhánh thần kinh X trái tạo nên phần sau đám rốỉ thực quản (plexus oesophagealis) Từ đám rối hình thành thân X sau (truncus vagalis posterior) chạy xuống mặt sau thực quản, thực quản chui qua hồnh xng bụng phân chia thành nhánh cho mặt sau dày (rami gastrici posteriores) trừ ông môn vị nhánh tạng (rami coeliaci) chạy tối đám rơi tạng, đồng thịi cho nhánh nhỏ cho gan (rami hepatici) thận (rami renales) Nkỉ/ thân X sau tạo nên sỢi hai dây X phải trái (Hình 13.6) Hinh 13.6 Trung thất (nhin từ bên phải) Động mạch tĩnh mạch đòn phải; Thực quản; Tĩnh mạch chủ trên; Thần kinh hoành phải; Động mạch phổi phải; Các tĩnh mạch phổi phải; Dây chằng phổi; Tĩnh mạch chủ dưới; Cơ hoành; 10 Thần kinh gian sườn; 11 Thần kinh tạng lớn; 12 Phế quản phải; 13 Cung tĩnh mạch đơn; 14 Tĩnh mạch gian sưòn phải; 15 Thân giao cảm ngực phải; 16 Đám rối thẩn kinh cánh tay GIẢI PHẪU NGƯỜI TẬP II 2.5.2 B ên trái Từ cổ, thần kinh X trái chạy xuống động mạch cảnh chung trái động mạch dưói địn trái, phía sau tĩnh mạch tay đầu trái vào ngực Thần kinh X trái chạy xuông trung thất trên, bắt chéo cung động mạch chủ ỏ phía sau cng phổi trái, vào trung thất sau phía sau cuống phổi trái, thần kinh X trái tách nhánh phế quản để nhánh giao cảm từ hạch giao cảm ngực 2, tạo nên đám rôl phổi trái Đám rối phổi trái cho nhánh chạy xuốhg mặt trước thực quản Các nhánh vói nhánh thần kinh X phải tạo nên phần trước đám rốì thực quản Từ đám rôi tạo nên thân X trước (truncus vagalis anterior) chạy xuốhg mặt trưốc thực quản, thực quản chui qua hoành xuốhg bụng phân nhánh cho mặt trước dày (rami gastrici anteriores) Thân X trái củng tạo nên bời sợỉ hai dây X (Hình 13.7) Hinh 13.7 Trung thất (Nhìn từ bên trái) ống ngực; Tĩnh mạch gian sườn trái; Thân giao cảm ngực trái; Thần kinh lang thang (X) trái; Phế quản trái; Thần kinh tạng lân; Thực quản; Động mạch chủ ngực; Các tiĩnh mạch phổi trái; 10 Động mạch phổi trái; 11 Thẩn kinh hoành; 12 Động mạch ngực trong; 13 Động mạch tĩnh mạch đòn; 14 Đám rối thần kinh cánh tay TRUNG THẤT [iĩlBHn 2.6 C ác h c h g ia o c ả m n g ự c v th ầ n k in h tạ n g 2.6.1 Các hạch giao cảm ngực Các hạch giao cảm ngực (ganglia thoracica) nằm phía trươc đầu sau xương sườn Mỗi bên có từ 11 - 12 hạch, nối với thân giao cảm (truncus sympatheticus) Thưòng hạch giao cảm ngực thứ dính vói hạch giao cảm cổ tạo nên hạch cổ ngực (ganglion cervicothoracicum) hay gọi hạch (ganglion stellatum) Từ hạch ngực tách nhánh phổi ngực (rami pulmonales thoracici) nhánh thực quản (rami oesophageales) Từ hạch ngực tách nhánh tạo nên thần kinh tạng lốn, tạng bé tạng 2.6.2 Các th ầ n k ỉn h tạ n g - Thần kinh tạng lốn (nervus splanchnicus major) tạo nên sỢi trưóc hạch, tách từ hạch ngực 5, 6, 7, Thần kinh tạng lốn chạy chếch xuống mặt trưóc cột sốhg ngực chui qua trụ hoành xuốhg bụng, tận hết hạch tạng - Thần kinh tạng bé (nervus splanchnicus minor) sỢi tách từ hạch ngực 10 11 tạo nên Thần kinh tạng bé chạy xuốhg phía trưỏc cột sống chui qua hoành xuống bụng tối hạch chủ - thận (ganglia aorticorenalia) - Thần kinh tạng (nervus splanchnicus imus) tạo nên nhánh tách Lừ h ạch Iigực 12 ch ạy xuông bụng, tận h ết đám rôl th ậ n (p lexu s rcnalis) LIÊ N QUAN GIỮA CÁC THÀNH PHẨN trưng THẤT sau Lấy thực quản làm gốc, thành phần trung thất sau có liên quan sau (Hình 13.8) - Phía trưốc từ xuống dưối thực quản liên quan với: chỗ chia đơi khí quản, động mạch phổi phải, phế quản trái, tâm nhĩ trái, xoang chếch ngoại tân mạc thân X trưóc - Phía sau, thực quản liên quan vói động mạch gian sưòn sau phải, tĩnh mạch đdn phần tận tĩnh mạch bán đơn, bán đđn phụ, ống ngực, thân X sau, thần kinh tạng lốn bé - bên trái với phần ngực động mạch chủ, thần kinh X trái (phía cuống phổi), phế mạc trái, hạch giao cảm ngực nằm phía trưóc đầu sau xương sườn, phía sau hai bên thực quản bị màng phổi che lâp - bên phải vối phế mạc phải, phần tĩnh mạch đơn, cung tĩnh mạch đơn, thần kinh X phải (ở phía cng phổi phải) 14 0(A ip h A u n ỡ u ỡ i -T2 GIÀI PHẪU NGƯỜI TẬP II 345 789 10 24 22 28272625 23 212019 Hình 13.8 Thiết đổ ngang ngực (cắt qua đỉa gian đốt sống đốt ngực VIII đốt ngực IX) Xương sườn IV; Thuỳ phổi phải; Động mạch tĩnh mạch ngực trong; Động mạch vành phải; Nhánh bd phải; Tâm thất phải; Nhánh gian thất trước; Cơ ngang ngực; Nhánh bờ trái; 10 Thuỳ phổi trái; 11, Tâm thất trái; 12 Thần kinh hồnh bó mạch ngoại tâm mạc hoành trái; 13 Thuỳ phổi trái: 14 Thần kinh lang thang trái; 15 Động mạch chủ xuống: 16 Thần kinh ngực lớn; 17 Cơ ngực lớn; 18 Cơ râng trước; 19 Co thang 20 Cơ dài ngực, 21 Tĩtih rnạoh bán đon 22 Nhánh hoành; 23 Cơ gai sống; 24 ống ngực; 25 Tĩnh mạch đơn; 26 Thực quản; 27 Thẩn kinh lang thang phải; 28 Xương sườn IX; 29 Thuỳ phổi phải; 30 Xương sưởn VIII; 31 Xương sườn VII; 32 Tĩnh mạch chủ dưới; 33 Thấn kinh hồnh bó mạch ngoại tâm mạc hoành phải; 34 Xương suớn Vi; 35 Tâm nhĩ phải; 36 Xương sitòn V ... 18 ống ngực; 19 Tĩnh mạch cảnh trái; 20 Động mạch tĩnh mạch đòn trái; 21 Tĩnh mạch ngực trái; 22 Thẩn kinh lang thang trái; 23 Cung động mạch chủ; 24 Dây chẳng đông mạch; 25 Hạch tim; 26 Động... (Hình 10.3), danh từ giải phẫu qc tế gọi "đáy tầu khí quản" (carina tracheae), trưốc theo danh từ giải phẫu Pháp cũ cịn gọi "cựa khí quản" (éperon tracheal) ^ GIÀI PHẪU NGƯỜI TẬP II * ÍChủ thlch... khí qua dễ dàng Từ cổ, khí quản qua lỗ lồng ngực (nền cổ) vào ngực tận hết cách chia đôi thành hai phê quản phải trái ÍĨT IO ĨI GIẢI PHẪU NGƯỜI TẬP II 2. 1.4 P h ế q u ả n ch in h Các phê quản phân