Nghiên cứu tỷ lệ sự phân bố và mức độ kháng kháng sinh của các chủng enterobacteriaceae sinh esbl carbapennemase tại bệnh viện 103 giai đoạn 2010 2013

NGHIÊN c ứ u TỶ LỆ, s ự PHÂN BÓ VÀ MỨC Đ ộ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA CÁC CHỦNG ENTEROBACTERIACEAE SINH ESBL, CARBAPENEMASE TẠI BỆNH VIỆN 103 GIAI ĐOẠN 2010 - 2013 Ths H T h ị Thu Vân*; B S N guyễn Lê Vân*; B S Nguyễn Văn A n* H ởng đẫ n: PG S,TS N guyễn Thái S n * TỒM TẲT Hiện t nh h nh kháng thuốc kháng sinh vi khuẩn (VK) gây bệnh trờ thành vấn đề nghiêm trọng Ngành Y tế toàn xã hội Trong môi trường bệnh viện, VK sinh ESBL (extendeđ­spectrum beta lactamase), carbapenemase kháng đồng thời nhiều kháng sinh lây lan nhanh, gây nhiều khó khăn cho điều trị Theo dõi tỷ lệ, phân bố mức độ kháng thuốc VK cần thiết V vậy, chúng tơi tiến hành đề tài vói mục tiêu: Xác định tỷ lệ, phân bố mức độ kháng thuốc kháng sinh sẩ chàng VK sinh ESBL, carbap n mas phân lập Bệnh viện 103 Quân y giai đoạn 2010 - 2013 Đối tưọtig, phương pháp: Các chủng trực khuẩn Gram âm gây bệnh phân lập Khoa Vi sinh, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 01/2010 đến 12/2013 Lấy bệnh phẩm, nhuộm soi, ni cấy, phân lập, xác định lồi VK kháng sinh đồ theo hướng dẫn WHO Xác định VK sinh ESBL theo kỹ thuật Etest Xác định VK sinh carbapenemase theo nguyên lý Hodge (hướng dẫn cùa CLSĨ) Kết quả: ­ Tỳ lệ, phân bố vi khuẩn Gram âm sinh ESBL, carbap n mas phân lập được: 95/357 (26,6%) chủng VK thuộc nhóm Ent robact riac a có ESBL (+) Trong đó, cao E coli (65,3%), sau đến E a rog n s (15,8%) Bệnh phẩm có tỉ lệ phân lập VK sinh ESBL cao nước tiểu, dịch sinh dục (32,4%), tiểp theo dịch vếĩ thương, vểĩ mổ (27%) Tỷ lệ VK sinh ESBL cao khoa hồi sức (34,0%), khoa ngoại (32,8%), khoa truyền nhiễm (25,0%), íỷ lệ thấp khoa nội (15,7%) Có chủng sinh carbapenemase phân lập (5 chủng E coli chùng s marc sc n) - Mức độ kháng kháng sinh VK sinh ESBL, carbap n mas VK sinh ESBL có tỷ lệ kháng đồng thời nhiều kháng sinh cao rõ rệt so với VK không sinh ESBL Kiều kháng đồng thòi > 10 kháng sinh đặc trưng VK sinh ESBL Các chủng sinh carbapenemase kháng gần hoàn toàn với kháng sinh có *Từ khóa: Chùng Ent robact riac a&; Vi khuẩn sinh ESBL; Phân bố; Tỷ lệ , Study o f the proportion distribution and antibiotic resistance level o f bacteria producing E S B L , ca rba p n m a s in 103 H o spital (p rio d -2013) Summary Currently, the situation of antibiotic­resistant bacteria has become a serious problem in the health sector and society as a whole In the hospital environment, the bacteria producing ESBL (extended­spectrum beta­lactamase), carbapenemase that multiple antibiotic resistance is spreading rapidly causing many difficulties for treatment Monitoring the proportion, distribution and drug­resistant level of that bacteria is essential Therefore, we conducted this study with the aim: Monitoring the proportion, distribution and antibiotic resistance level of bacteria producing ESBL, carbapenemase in Hospital 103 from 2010 to 2013 Subject and methods: The strains of pathogenic Gram­negative bacilli were isolated at the Department of Microbiology, 103 Hospital in the period from 01/2010 to 12/2013 * Học viện Quân y 537 Taking swabs, Gram stained, cultured isolates, species identification and antimicrobial susceptibility of bacteria according to WHO guidelines Detected ESBL bacteria by Etest Identify bacteria producing carbapenemase follow Hodge principle (CLSI guidelines) Results: ­ Ratio and th distribution o f bact ria Ent robact riac a ESBL, carbap n mas isolat d: There were 95/367 (26.6%) strains of ESBL isolated Of the seminarians ESBL, the highest is E COỈỈ (65.3%), followed by E a rog n s (15.8%) The specimens with highest ESBL isolated rate is urine, genital fluid (32.4%), wound and incision fluid (27%) The rste of ESBL bacteria is high in the care unit (34.0%), Surgery (32.8%), infectious diseases department (25.0%) and the least is in theilntemalmMedicine department ­ There were strains of carbanpenemase isolated (5 strains of E coli and strain s marc sc n) The Ent robact riac a ESBL has relatively higher multi­antibiotic resistant rate than non­ESBL bacteria The circumstance of 10 concurrent antibiotic resistance becomes typical of ESBL bacteria The strains of carbapenemase appear to resist nearly to almost antibiotics nowadays * Key words: Bact ria Ent robact riac a ; Bacteria producing ESBL Distribution; Proportion I ĐẶTVẤNĐẺ Hiện t nh h nh kháng thuốc kháng sinh VK gấy bệnh trở thành vấn đề nghiêm trọng Ngành Y tế toàn xã hội Với tiến y học, nhiều kháng sinh đưa vào sử dụng ỉâm sàng, nhiên, VK lại sinh enzyme P­ lactamase phổ rộng (ESBL: extended­spectrum beta lactamase), carbapenemase đẫn đến đề kháng với kháng sinh Nhiễm trùng V K sinh ESBL, carbapenemase dẫn đến tỷ lệ thất bại cao sau điều trị kéo dài ngày nằm viện BN, đặc biệt, tỷ lệ tử vong cao trường hợp nhiễm trùng huyết V K kháng nhiều thuốc kháng sinh Việc theo dõi mức độ kháng thuốc V K gây bệnh, đặc biệt V K sinh ESBL carbapenemase cần thiết đỉều trị, góp phần tích cực hạn chế lan truyền vi khuẩn đa đề kháng V vậy, tiến hành đề tài với mục tiêu: ­ Xác định tỷ lệ, s ự p h ân bốcảc ch ủng Ent robact riac a sinh E SB L , carbap n mas p h ân lập B ệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2010 - 2013 - Xác địn h m ứ c độ k h n g th uốc kh n g sinh m ộ t s ố ch ủ n g Ent robact riac a sin h E S B L p h ân lập II ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 2.1 Đổi tượ n g n ghiên cứu Các chùng trực khuẩn Gram âm gây bệnh phân lập Khoa Vi sinh, Bệnh viện Quân y Ỉ03 thòi gian tự 01/2010 đến 12/2013, có định ni cấy, định danh lạm kháng sinh đồ 2.2 Phương pháp nghiên cửu ­ Nghiên cứu mồ tả cắt ngang kết hợp hồi cứu tiến cứu ­ Lấy bệnh phẩm, nhuộm soi, nuôi cấy, phân lập, xác định loài V K kháng sinh đồ theo hượng dẫn WHO ­ Xác định VK sinh ESBL theo kỹ thuật hai khoanh giấy kháng sinh khuếch tán thạch theo nguyên lý Kirby­Bauer hướng dẫn CLSI Etest ­ Xác định VK sinh carbapenemase theo nguyên lý Hodge hướng đẫn CLSI 538 r a KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 3.1 Ti lệ, s ự p h â n b ố củ a m ột số chủng Ent robact rỉac a sinh enzym E SBL, c arbapen em ase p h ân lập 3.1.1 Tỷ iệ V K Ent robact riac a sin h ESBL p h ân lập Bảng ỉ Các VK sinh ESBL chủ yếu họ Ent robact riac a 2010 2011 2012 2013 n n n n n % E coli > 12 16 25 62 65.3 E a rog n s 15 15,8 Kl bsi lla spp 2 s 8,4 2 5,3 Năm Citrobact r Tổng VKkhác 0 5,2 Tổng 13 18 29 35 95 100 Phân lập VK sinh ESBL cao E colỉ, sau đến E a rog n s Nh n chung, số lượng chủng sinh ESBL tăng theo năm, đặc biệt E coli năm 2010 phân lập chủng, đến năm 2103 25 chủng Các nghiên cửu nhiều bệnh viện lớn khác Bạch M hay Chợ Rầy, Nhi đồng cho thấy tỷ lệ VK sinh ESBL ngày gia tăng [1, 3] Xu hướng cảnh báo Ent robact rỉaca sinh ESBL thách thức lớn điều trị nhiễm trùng vào năm tới Bảng Tỷ iệ sinh ESBL theo loài VK N\ Năm 2010 2011 2011 2013 Tổng Loại VK n n % n n % n n % n n % n n '% E coỉi 'J N 31,0 12 31 38,7 16 46 34,8 25 63 39,7 62 169 36,7 E a rog n s 12 16,7 16 25,0 * 14 35,7 M 23,5 15 59 25,4 Kl bsi lla spp 1/3 2/9 11 18,2 18 16,7 41 19,5 Citrobact r 1/5 0/2 1/2 12 25,0 23 21,7 VKkhác 0 22 28 10,7 10 10 65 7,8 (n: sổ chửng VK sinh ESBL; n: sổ chủng VK th nghiệm) Xét khả sinh ESBL loài VK, E coli lồi có khả sinh ESBL cao (36,7%), sau đến E a rog n s (25,4%), lồi khác có khả sinh ESBL thấp Theo nhiều tác giả, VK có tỳ lệ sinh ESBL cao jRT pn um onia , E coli [1,3] Tuy nhiên, tùy vào mô h nh bệnh tật bệnh viện, phân lập ioài VK chiếm ưu khác 539 3.1.2 Phân bố VK sinh ESBL theo bệnh phẩm Bảng Tỷ lệ V K sinh ESBL theo bệnh phẩm Bệnh phẩm ESBL n + % Nước tiểu ­ địch sinh dục ỉ 08 35 32,4 Dịch vết thương, vết mổ m 30 27,0 Đờm ­ DRPQ 23 26,1 Máu 85 18 21,2 Dịch vô khuẩn 16 18,8 Khác 14 21,4 Tồng 357 95 26,6 (n: sổ VK phân lập được) Bệnh phẩm phân lập nhiều VK sinh ESBL nước tiểu ­ địch sinh dục (32,4%), sau đến loại dịch vết thương, vết mổ (27,0%), đờm (26,1%) tiếp đến máu (21,2%) Các loại dịch vô khuẩn (dịch não tủy, dịch màng phổi, dịch màng tim.,.), đờm số lượng sinh ESBL phân lập Theo nghiên cứu nhiều tác giả nước, VK sinh ESBL tập trang chù yếu bệnh phẩm nước tiểu, đờm, B N phải điều trị kháng sinh dài ngày [1j 3.1.3 Tỷ lệ V K sinh ESBL theo khoa lâm sàng Bảng Tỷ lệ VK sinh ESBL theo khoa lâm sàng K hoa ESBL n (+) % Hồi sức 53 IB 34,0 Các khoa ngoại 134 44 32,8 Khoa truyền nhiễm 68 17 25,0 Các khoa nội 102 16 15,7 (X2= 10,45; p = 0,015) n: s ổ vi khuẩn phân lập T ỷ lệ gặp V K sinh ESBL cao khoa hồi sức (34,0%), khoa ngoại 32,8%, khoa truyền nhiễm (25,0%) Tỷ lệ thap'hom khoa nội (15,7%) Kết nghiên cứu nghiên cứu nước cho thấy vi khuẩ VK sinh ESBL thườỉig gặp khoa có BN nặng, có can thiệp thủ thuật dụng cụ xâm lấn (đặt catheter lĩnh mạch), thở máy phẫu thuật, BN phải nằm viện lâu ngày, sử dụng kháng sinh kéo dài [1, 2] 540 3.1.4.VK Enterobacterìaceae sinh carbapenemase phân lập Bảng Các V K Ent robact riac a sinh carbapenemase phân lập Sổ VK sinh carbapenemase SỐ VK phân ỉập Số VK kháng carbapenemase (­) (+) E coli 169 16 11 K pn mioma 41 2 S marc sc ns 22 1 E a rog n s 59 2 Citrobact r spp 23 1 Prot us spp 16 2 VK khác 27 2 Tổng 357 27 21 Loài VK Các chủng sinh carbapenemase hiểm gặp chủng sinh ESBL cịn nghiên cứu, chủng ý vài năm gần Đây VK nguy hiểm, v chúng kháng lại với hầu hết kháng sinh, kê kháng sinh ưu tiên sử dụng để điều trị VK sinh ESBL Các VK chủ yếu phân lập từ bệnh phẩm máu, nước tiểu, loại dịch vết thương, vết mổ, đờm­dịch rửa phế quản Các chủng sinh carbapenemase phân lập thời gian nghiên cứu kháng lại với hâu hêt kháng sinh có, trừ chủng E coli phân lập từ nước tiểu nhạy với fosfomycin Trong tương lai, chủng VK gia tăng vấn đề nan giải cùa Ngành y 3.2 Mức độ kháng kháng sinh VK sinh ESBL carbapenemase phân lập 3.2.1 Mức độ kháng kháng sinh E colỉ * So sánh mức độ kháng kháng sinh chủng E coỉi sinh không sinh ESBL 120 98.7 100 100 100 100 96.5 76.4 80 60 78 &E5BL(­) ~w 40 20 100 ESBL(+) 26 ­ ­ ẠMC AN ATM CAZ CIP CRO CTX CXM DO FEP IMP LEV kháng sinh Biểu đồ So sánh mức độ kháng thuốc c ủaE coli sinh không sinh ESBL N: s ổ chùng kháng kháng sinh (AMC: Amoxicilin + Clavuỉanic', AN: Amikacin; ATM: Aztr onam; CAZ: C ftazidim CEP: Ciprofioxacin ; CRO: C ftriaxon ; CTX: C fotaxim ; CXM: C furoxim ; DO: Doxycyclin ; FEP: C f pim ; IMP: Imip n m; LEV: L vofloxacin ) 541 Tỷ lệ kháng kháng sinh chủng sinh ESBL cao rõ rệt so với chủng không sinh ESBL, chủng không sinh ESBL kháng kháng sinh mức < 40%, chủng sinh ESBL đa số kháng > 80% với kháng sinh Kết phù hợp với c nghiên cứu cơng bố tính kháng thuốc chủng VK sinh ỊESBL nước [1, 3] * Kiểu đa kháng kháng sinh E coỉi Biểu đồ Kiểu đa kháng kháng sinh E coli ESBL (+) Tỷ lệ E coỉỉ sinh ESBL kháng đa kháng sinh cao hẳn so với E coỉỉ không sinh ESBL Kiểu kháng đồng thòi nhiều kháng sinh (kháng > kháng sinh) đặc trưng E coli sinh ESBL Kháng kháng sinh thường loại không sinh ESBL E coli sinh ESBL kháng ­ kháng sinh đến ­ kháng sinh giảm dần chúng chuyển sang kháng > 10 kháng sinh từ năm 2010 ­ 2013 Nghiên cứu cho thấy đặc trưng E colỉ sinh ESBL giai đoạn 2010 ­ 2013 kháng > 10 kháng sinh thử nghiệm kháng sinh đồ với kháng sinh thuộc phân nhóm khác Cũng nghiên cứu Bệnh viện 103 trước năm, chủng sinh ESBL kháng kháng sinh đặc trưng tăng dần tỷ lệ trực khuẩn Gram âm phân lập [4] Nghiên cứu theo dõi tù năm 2010 ­ 2013 thấy tỷ lệ VK Ent robact riac a sinh ESBL kháng ­ kháng sinh giảm dần, tỷ lệ kháng > kháng sinh tăng đần Điều giải thích, chủng VK sinh ESBL gần gia tăng mức độ kháng thuốc, nên tỷ lệ chủng kháng ­ kháng sinh địch chuyển sang tỷ lệ kháng 10 kháng s nh Các chủng Ent robact riac a không sinh ESBL chủ yếu kháng < ­ kháng sinh V vậy, chủng VK kháng > 10 kháng sinh đặc trưng chủng sinh ESBL thị nhận dạng ỉàm kháng sinh đồ (p 10 kháng s nh ­ Các chủng không sinh ESBL thường kháng < ­ kháng sinh TÀI LIỆU THAM KHẢO T rần Thị Ngọc Anh (2011), Nghiên cứu khả sinh b ta- lactamas phổ rộng tính kháng kháng sinh số trực khuẩn Gram âm phân lập bệnh viện Nhi Đồng từ năm 2007 đến năm 2010, Luận vãn Thạc sỹ Y học, Học viện Quân Y Trần Đỗ Hùng, Phạm Đức Thọ (2013), “Nghiên cứu số trực khuẩn Gram âm sính men Beta­lactamase phổ mở rộng phân lập bệnh viện đa khoa thành phố cần Thơ” Y học thực hành (864) ­ số 3/2003 VỖ Thị Chi Mai, Ngô Thị Quỳnh Hoa, Huỳnh Công Lý c s (2010), “Trực khuẩn đường ruột tiết beta ­ lactamase phổ rộng (ESBL) gây nhiễm khuẩn chiếm cư đường phân lập bệnh viện Chợ Rẫy”, Tạp chí Y học TP.HCMỈ4(2)tr685 Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Vãn Việt, Lê Thu Hồng, Hà Thị Thu Vân (2010), “ Nghiên cứu đặc điểm kháng kháng sinh v khuẩn sinh ESBL phân iập ỉại bệnh viện 103 giai đoạn 2007 ­2009”, Tạp chí y học Việt Nam 376(2), tr.245 ~25ỉ Araie Marie Queenan, Karen Bush (2007), “Carbapenemases: the Versatile S­Lactamases” Clin Microbiol R v 20(3), pp: 440­458 CLSI (2013), P rformanc Supplement, 30(1), pp: 53 ­ 57 Standards fo r Antimicrobial Susc ptibility T sting; Twenty­ Third Infomational Comican M.G., M arshall S.A and Jones R.N (1996), “Detection of Extended spectrum Beta­Lactamase (ESBL)­producing strains by the Etest ESBL screen”, J Clin Microbiol, 34(B), pp: 1880­1884 David M.Iivermore 80% với kháng sinh Kết... không sinh ESBL Kiểu kháng đồng thòi nhiều kháng sinh (kháng > kháng sinh) đặc trưng E coli sinh ESBL Kháng kháng sinh thường loại không sinh ESBL E coli sinh ESBL kháng ­ kháng sinh đến ­ kháng sinh. .. robact riac a sinh ESBL kháng ­ kháng sinh giảm dần, tỷ lệ kháng > kháng sinh tăng đần Điều giải thích, chủng VK sinh ESBL gần gia tăng mức độ kháng thuốc, nên tỷ lệ chủng kháng ­ kháng sinh địch