Bướu nhân tuyến giáp (BNTG) là tình trạng khi có sự xuất hiện của một hoặc nhiều nhân trong nhu mô tuyến giáp, bao gồm cả tổn thương lành tính và ác tính. Đây là một bệnh lý tương đối phổ biến, theo tổ chức y tế thế giới (WHO: World Health Organization) công bố năm 1995 thì tỷ lệ bệnh này là 5% dân số toàn cầu 1. Theo các tác giả, tỷ lệ bệnh cũng khác nhau theo khu vực địa lý. Ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4% đến 7% dân số người trưởng thành 2, một nghiên cứu ở Framingham xác định tỷ lệ BNTG là 4,6% dân số (trong đó nữ 6,4% và nam 1,5%) 3. Đó chỉ là thống kê qua thăm khám lâm sàng. Nếu áp dụng các phương pháp thăm dò hiện đại vào điều tra dịch tễ, chắc chắn tỷ lệ bệnh còn cao hơn nhiều lần. Ezzats và cộng sự trong một nghiên cứu xác định tỷ lệ BNTG trên lâm sàng là 21% và siêu âm là 67% 4. Theo Sadoul, trong một báo cáo nêu rõ: “Sự chênh lệch giữa hai phương pháp tới gấp mười lần. Tác giả đưa ra thống kê, nếu tỷ lệ phát hiện bệnh trên lâm sàng là 3% 5% thì chẩn đoán siêu âm là 50% 5. Trong một nghiên cứu của Papillon (Đức) siêu âm 90.000 người trên toàn quốc cho thấy sự hiện diện của nhân giáp trong 33% dân số 6. Điều đáng được quan tâm là tỷ lệ ung thư ở các bướu giáp nhân đơn độc không phải là hiếm, theo một số thống kê tỷ lệ này chiếm khoảng 5% 7. Tỷ lệ ung thư tuyến giáp khoảng 9100.000 mỗi năm và tăng dần theo tuổi 8. Tuy nhiên nếu được chẩn đoán và điều trị sớm thì chi phí điều trị giảm và tỷ lệ sống sót cao. Ở Việt Nam, tuy chưa có một thống kê tầm quốc gia, nhưng qua các thống kê khu vực tỷ lệ BNTG cũng không phải là thấp. Theo Trần Minh Hậu, ở lứa tuổi học đường (6 15 tuổi) tại các xã vùng ven biển tỉnh Thái Bình bằng thăm khám lâm sàng, tỷ lệ bướu giáp nhân chiếm tới 3,85%, bướu hỗn hợp là 3,66% (tổng cộng là 7,51%) 9. Nghiên cứu của Đỗ Thanh Bình và CS thấy tỷ lệ BNTG trên lâm sàng là 6,2%, trên siêu âm là 11,6% tập trung ở nữ giới lứa tuổi từ 15 64 tuổi 37. Với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, nhiều phương pháp mới đã được ứng dụng trong việc chẩn đoán và điều trị BNTG. Trong đó siêu âm đóng vai trò quan trọng, năm 1982 lần đầu tiên Phạm Gia Khải đưa siêu âm vào chẩn đoán các bệnh BNTG. Siêu âm là một kỹ thuật thăm dò hình ảnh khách quan, an toàn tiện lợi, cho kết quả nhanh và khá chính xác đặc biệt trong việc phát hiện bướu giáp nhân. Do vậy, nhiều tác giả như Lê Hồng Cúc, Douglas đã đề xuất nên sử dụng siêu âm như là một phương tiện sàng lọc BNTG 10 , 11. Chọc hút kim nhỏ đã được Nguyễn Vượng (1972) lần đầu tiên đưa vào để chẩn đoán một số bệnh thường gặp, sau đó được áp dụng một cách rộng rãi trong chẩn đoán các bệnh về tuyến giáp. Có thể nói phương pháp chọc hút, chẩn đoán tế bào học bằng kim nhỏ là một tiến bộ lớn. Kỹ thuật này vừa an toàn, tiết kiệm lại có độ chính xác, độ đặc hiệu cao. Theo AACE (American Association of Clinical Endocrinologists), đây là một phương pháp “được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính” với độ chính xác lên đến 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ. Theo các nghiên cứu, kỹ thuật này có tỷ lệ âm tính giả là 1 11%, tỷ lệ dương tính giả 1 8%, độ nhạy là 68 98%, và độ đặc hiệu là 72 100% 12 , 13. BNTG là một bệnh hay gặp, nhưng đa số bướu nhân lại không có triệu chứng, thường phát hiện tình cờ bởi chính bệnh nhân, người thân trong gia đình hoặc thầy thuốc khi đi khám các bệnh khác hay đi kiểm tra sức khỏe. Tuy nhiên có 5 15% BNTG là ác tính 13, mặt khác khi bướu to ra có thể gây chèn ép tổ chức xung quanh, hoặc ảnh hưởng đến thẩm mỹ. Vì vậy, việc phát hiện sớm, chẩn đoán đúng, điều trị kịp thời là việc làm hết sức quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng bệnh, cũng như làm giảm gánh nặng cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng bướu nhân tuyến giáp ở nữ giới từ 15 64 tuổi đến khám bệnh tại phòng khám nội tiết – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh năm 2019”, với mục tiêu: MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Xác định tỷ lệ bướu nhân tuyến giáp ở nữ giới từ 15 64 tuổi đến khám bệnh tại phòng khám nội tiết Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh năm 2019. 2. Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bướu nhân tuyến giáp ở nữ giới từ 15 64 tuổi đến khám bệnh tại phòng khám nội tiết Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh năm 2019.
SỞ Y TẾ BÌNH THUẬN TRUNG TÂM KIỂM SỐT BỆNH TẬT Nguyễn Thị Ngọc Diệp Nguyễn Thị Lan Anh Nguyễn Tiến Dũng ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP Ở NỮ GIỚI TỪ 15 - 64 TUỔI ĐẾN KHÁM BỆNH TẠI PHÒNG KHÁM NỘI TIẾT – TRUNG TÂM KIỂM SỐT BỆNH TẬT TỈNH BÌNH THUẬN NĂM 2019 ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ Bình Thuận, tháng 10 năm 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AACE : American Association of Clinical Endocrinologists BNTG : Bướu nhân tuyến giáp CHKN : Chọc hút kim nhỏ ICCIDD : International Consultative Council on Iodine Deficiency Disorders UNICEF : United Nations International Children’s Emergency Fund USGFNA : Ultrasound guided fine needle aspiration WHO : (Tổ chức Y tế giới) World Health Organization MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG 23 Hình 1.1 Cấu trúc đại thể tuyến giáp mạch máu 05 24 Hình 1.2 Sơ đồ chẩn đốn điều trị bướu nhân tuyến giáp 26 .24 Hình 2.1 Tư bệnh nhân siêu âm 29 .24 Hình 2.2 Sơ đồ nghiên cứu 32 .24 ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm liên quan đến đề tài nghiên cứu - Bướu giáp đa nhân: Bướu giáp đa nhân bướu độc (tức tạo q nhiều hóoc mơn tuyến giáp gây cường giáp), không độc hại (tức khơng tạo q nhiều hóoc mơn tuyến giáp) .4 1.2 Lịch sử nghiên cứu 1.2.1 Trên giới 1.2.2 Tại Việt Nam 1.3 Những kiến thức tuyến giáp 1.3.1 Giải phẫu học tuyến giáp Tuyến giáp tuyến nội tiết đơn, nằm phía trước - cổ Tuyến giáp gồm hai thùy bên có trục lớn thẳng đứng, nối với lớp mô mỏng nằm ngang gọi eo tuyến giáp Eo rộng 1cm cao 1,5cm nằm phía trước sụn vịng khí quản 2,3,4 Các thùy bên có hình kim tự tháp ba cạnh đáy quay xuống dưới, có chiều cao 6cm, rộng 3cm, dày 2cm Hình 1.1 Cấu trúc đại thể tuyến giáp mạch máu [38] 1.3.2 Sinh lý học 1.3.2.1 Chu trình chuyển hóa iod Iod nguyên liệu cần thiết cho tổng hợp hormone giáp Nguồn cung cấp iodur chủ yếu thực phẩm, nước Ngày phải kể đến dạng thuốc uống, thuốc tiêm, thuốc cản quang để chụp X quang, rong biển làm thức ăn Nhu cầu hàng ngày iod khoảng 150 - 200 mcg Iod hấp thụ hồn tồn (90%) ống tiêu hóa Từ ống tiêu hóa iod đưa vào khu dự trữ iod vơ cơ, tức dịch ngồi tế bào lọc khoảng 2h Ngoài nguồn iod thức ăn cung cấp, cịn có nguồn nhỏ đem lại iod cho khu dịch tế bào là: Iod giải phóng hormone giáp khử iod tổ chức ngoại vi (60 mcg/ngày) Sự giải phóng (rị rỉ) iodur vơ từ tuyến giáp (10 - 50mcg/ ngày) Các đường để lọc iod khỏi dịch tế bào thận tuyến giáp Tuyến giáp tự điều chỉnh lượng iod cần thiết (khoảng 75mcg/ ngày) để tổng hợp hormone giáp Khi nguồn iod đưa vào tăng lên phần iod mà tuyến giáp lọc từ dịch tế bào giảm, trái lại phần iod tiết qua nước tiểu tăng lên Ngược lại nguồn iodur đem vào bị giảm, phần iod mà tuyến giáp cố định từ dịch tế bào tăng Về lâm sàng điều quan trọng, tỷ lệ cố định iod phóng xạ tuyến giáp coi số có ích để đánh giá chức tuyến giáp 1.3.2.2 Thyroglobulin (TG) Đây trình phức tạp gồm nhiều giai đoạn khác Tồn q trình chịu kiểm soát TSH Giai đoạn thu nhận iod tuyến Giai đoạn tạo gradient đậm đặc iodine tuyến cao gấp 100 lần so với bên Sự bắt giữ iod tuyến theo chế chủ động gọi “bơm iod” Nó khơng chịu chi phối TSH, mà tự điều chỉnh nồng độ iod tuyến giáp, nghĩa bắt giữ iod mạnh lâu tuyến giáp chứa iod ngược lại Giai đoạn hữu hóa iod Giai đoạn iod oxy hóa nhập vào phân tử Thyroglobulin Quá trình chịu xúc tác men peroxydaza .7 Giai đoạn kết đôi iodotyrosin để tạo iodothyronin Nhờ men Peroxydaza, phân tử Thyroglobulin có xảy kết đôi MIT DIT để tạo T3 DIT để tạo T4.7 Giai đoạn giải phóng Có hai khả năng: + Kho dự trữ quay vòng chậm: Nếu lượng hormone dự trữ giải phóng từ từ .7 + Kho dự trữ quay vòng nhanh: Nếu lượng hormone dự trữ bị huy động nhanh Giai đoạn khử iod hóa iodotyrosin (IT) tái sử dụng iodine Các Iodotyronin giải phóng từ Thyroglobulin nhanh chóng bị iodine Iod giải phóng hịa nhập vào iodua lưu hành máu, lại tuyến giáp bắt giữ để vào chu trình chuyển hóa .7 Chuyển hóa T3, T4 Mỗi ngày tuyến giáp tiết khoảng 80 mcg T4 25 mcg T3, 1/3 T3 tuyến trực tiếp tiết, 2/3 T3 khử T4 ngoại vi Chu kỳ bán hủy T4 144 - 192 giờ, T3 24 + T3, T4 lưu hành máu hai dạng: .7 Dạng tự do: 0,03% T4 0,5% T3 Dạng toàn phần: gắn với protein huyết tương Hệ thống phân phối hormon tuyến giáp thể bao gồm tập hợp Protein vận chuyển Các protein có lực với hormone giáp trạng bao gồm: 70% hormone tuyến giáp gắn với globulin 10% hormone tuyến giáp gắn với prealbumin, loại đáp ứng nhanh nhu cầu thể Còn gọi transthyretin 20% hormone tuyến giáp gắn với Albumin + Dị hóa hormone tuyến giáp .7 Q trình dị hóa xảy chủ yếu gan, thận, phần nhỏ não Dị hóa gồm hai q trình: Thoái giáng chuỗi Alanyl dẫn đến dẫn xuất pyruvat acetat Khử iod liên hợp chức phenol Tác dụng sinh lý T3, T4 + Với lipid: làm tăng trình tổng hợp chúng + Với gluxit: nồng độ thấp làm tăng phân hủy + Với protein: tương tự gluxit + Với chuyển hóa nước điện giải: làm tăng mức lọc cầu thận .8 + Làm tăng chuyển hóa canxi phospho xương Điều hòa tiết T3, T4 TSH (Thyroid Stimulating Hormone), tuyến yên tiết Hormon có tác dụng điều hịa phát triển kích thước chức tuyến giáp TSH làm tăng tổng hợp tiết T3, T4 ngược lại Trong đó, TSH lại chịu điều hịa Hormon giải phóng (TRH) vùng đồi tiết 1.3.3 Bướu nhân tuyến giáp 1.3.3.1 Đặc điểm dich tễ .8 Tỷ lệ mắc bệnh .8 BNTG bệnh thường gặp Bệnh phổ biến khắp nơi giới, nước phát triển phát triển Theo WHO công bố năm 1995 tỷ lệ mắc bệnh chiếm 5% dân số từ 16 tuổi trở lên Ở Mỹ tỷ lệ BNTG chiếm khoảng 4% đến 7% dân số người trưởng thành .8 Tại Việt Nam theo số liệu thống kê Bệnh viện Nội tiết năm 1990 nước có khoảng triệu người mắc bệnh bướu cổ, tỷ lệ bướu nhân chiếm tỷ lệ không nhỏ (4% - 10%) Trong triệu người, đồng Sông hồng chiếm khoảng 9%, đồng song Cửu Long chiếm khoảng 4%, miền núi chiếm khoảng 8% 11% Tại bệnh viện Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh tổng kết 2,5 năm (từ 1/1999- 6/2001) có 902 ca bướu giáp nhân ung thư chiếm 7,89% Tạ Văn Bình tiến hành khảo sát nhân giáp qua siêu âm năm (1995 1999) cho bệnh nhân đến khám khoa Nội Tiết - BV Bạch Mai phát 250 trường hợp phát bướu nhân tuyến giáp Giới tính Tỷ lệ mắc bệnh có khác biệt rõ rệt theo giới, tỷ lệ mắc bệnh nữ cao hẳn so với nam (ở vùng dịch tễ vùng không dịch tễ), đặc biệt lứa tuổi tiền mãn kinh Tùy theo nghiên cứu mà tỷ lệ nữ/ nam có khác biệt đáng kể ước lượng khoảng từ 1,2: đến 4,3: tăng dần theo tuổi Theo tác giả Tạ Văn Bình tỷ lệ nữ/ nam 9/1 nghiên cứu 250 bệnh nhân Vũ Bích Nga nghiên cứu 339 (từ tháng 2/2012 đến tháng 12/2012) bệnh nhân chẩn đoán bướu nhân tuyến giáp, tỷ lệ nữ chiếm 90%, nam 10% Trần Minh Hậu cs, thấy tỷ lệ bướu cổ học sinh nữ chiếm tỷ lệ 90,88% .9 Tuổi Bệnh thường gặp người 35 tuổi Laurel J Bessey cs thấy, tuổi trung bình nữ giới 52 ± 15 nam giới 59 ± 13,8 [41] Theo Marqusee, tuổi trung bình phát BNTG 46,6 ± 13,5% năm Tác giả Tạ Văn Bình nghiên cứu BNTG cho kết lứa tuổi mắc bệnh trung bình 39,5 ± 13,4 năm 10 1.3.3.2 Nguyên nhân sinh bệnh 10 Người ta chia nhóm nguyên nhân: .10 Nhóm yếu tố ngoại sinh (ngồi tuyến giáp) 10 Nhóm yếu tố nội sinh 10 Các nhóm yếu tố ngồi tuyến giáp bao gồm nhiều nguyên nhân khác 10 * Yếu tố môi trường 10 - Thiếu iod: 10 Theo WHO/UNICEF/ICCIDD, thu nhận iod đầy đủ trẻ em 12 tháng tuổi 50 mcg iod/ ngày, trẻ tuổi 90 mcg iod/ ngày, từ đến 11 tuổi 120 mcg iod/ ngày, trẻ từ 12 tuổi trở lên người trưởng thành 150mcg iod/ ngày, phụ nữ mang thai nuôi khoảng 200 mcg iod/ngày Mơi trường sống bình thường dễ dàng đáp ứng đủ nhu cầu iod cho thể qua thức ăn nước uống Ở vùng đất nghèo iod, lượng iod cung cấp khơng đủ bệnh bướu cổ địa phương xuất [39] .10 Ngồi người ta thấy cịn có chất khác khơng liên quan đến thiếu hụt iod, làm phức tạp thêm biểu bệnh Các chất làm cản trở hấp thu iod tuyến giáp ức chế trình sản xuất tiết hormone tuyến giáp [39] .10 + Chất thioglucoside có loại rau họ cải, đặc biệt goitrin (L-5-vinyl2-thyooxazolidione) chất gây bướu cổ có tự nhiên Một số loại thực phẩm, ngũ cốc sắn, ngô, măng, khoai tây ngọt, đậu lima có cyanoglucoside chất gây bướu cổ Các loại glucoside sau bị tiêu hóa khử độc tạo thành thiocyanate isothiocyanate Thiocyanate ức chế trình bắt iod vào tuyến giáp với lượng lớn cạnh tranh với iod q trình hữu hóa [39] 11 + Các Flavonoid có số thực phẩm ngũ cốc (lúa, kê, đậu, lạc,…) Flavonoid gây bướu cổ ức chế enzyme peroxidase tuyến giáp enzyme khử iod (deiodinase) ngoại vi 11 + Iod dư thừa mức chế độ ăn gây bệnh bướu cổ thực nghiệm xảy thực tế (Hokkaido, Nhật Bản) Lượng iod cung cấp khoảng 1mg/ ngày gây bướu cổ ức chế hữu hóa iod, ức chế giải phóng hormone tuyến giáp số đối tượng .11 * Vai trị tia phóng xạ 11 Wong FN cộng theo dõi 544 bệnh nhân có tiền sử xạ trị vùng đầu cổ bệnh viện Chicago (Mỹ) phát 131 bệnh nhân có BNTG Theo Mazzaferi, việc sử dụng liệu pháp tia xạ số bệnh vùng đầu mặt cổ làm tăng tỷ lệ mắc BNTG Tác giả cho biết bệnh nhân điều trị với liều phóng xạ từ 200 - 500 Rad suốt thời kỳ thơ ấu vị thành niên tỷ lệ nhân giáp xuất 2%/ năm , rõ ràng tỷ lệ thấp 11 * Yếu tố di truyền 11 Các nghiên cứu cho thấy BNTG có liên quan đến tiền sử gia đình Đồng thời, cặp sinh đôi (cùng trứng khác trứng) tỷ lệ mắc BNTG cao (40- 70%) Bởi yếu tố gen cần phải nhắc đến bệnh học BNTG 11 * Vai trò TSH 11 Các quan điểm truyền thống cho có vài yếu tố làm suy giảm khả tuyến giáp trình sản xuất hormone dẫn đến tăng tiết TSH Hậu tăng TSH làm cho tuyến giáp lớn lên trình tổng hợp hormone tăng lên Việc tăng trọng lượng tuyến tăng hoạt động đơn vị chức giữ cho tỷ lệ tiết hormone giáp bình thường bệnh nhân trạng thái bình giáp 11 Tuy vậy, có nhiều ý kiến cho TSH yếu tố việc kích thích tuyến giáp phì đại, số chứng:12 + Trong bệnh Graves - Basedow nhiều tuyến giáp to, chí cịn có nhân 12 + Nhiều trường hợp người ta dùng liệu pháp Thyroxin để ngăn ngừa phát triển tuyến giáp - liệu pháp ức chế TSH, tỷ lệ bướu giáp nhân bệnh nhân cao, nồng độ TSH bị ức chế Nhưng qua nghiên cứu nêu lên vai trò quan trọng TSH bệnh sinh BNTG Nó nguyên nhân trực tiếp yếu tố phối hợp trình phát sinh phát triển bệnh .12 * Yếu tố miễn dịch .12 Người ta phát Globulin miễn dịch thúc đẩy tăng trưởng tế bào giáp gọi TGI (Thyroid Growth Immunoglobulin) lại không làm thay đổi khả tổng hợp hormone Cũng mà người ta giải thích trạng thái bình giáp bệnh nhân TGI thấy bệnh nhân bướu giáp lớn bệnh nhân dễ tái phát sau mổ 12 Các yếu tố tuyến .12 Sự phát triển đa dòng tế bào: .12 Các nghiên cứu bướu giáp thường, bướu không độc bướu đa nhân nhiễm độc cho thấy từ giai đoạn sớm có khơng đồng cấu trúc chức mức vi thể Những tổn thương xen kẽ bao gồm vùng có khả tự hoạt động chức ổ chảy máu nhỏ, nhiều đám tế bào có khả tự hoạt xen lẫn với mơ giáp bình thường Như vậy, khơng đồng khơng phải vai trị hệ thống vi tuần hồn Nó hậu phát triển dòng tế bào khác nhau, tạo nang giáp khác nhau, khả đáp ứng với kích thích TSH khác 12 Khái niệm tăng trưởng chọn lọc .13 Các nang khơng có phát triển đồng cấu trúc chức có tăng trưởng chọn lọc vài dòng tế bào nang tuyến Nghĩa số dòng tế bào nang nhận ưu đãi phát triển so với dòng tế bào cịn lại Sự ưu đãi phát triển sở hữu di truyền vài dòng tế bào nang tuyến 13 1.3.3.3 Các giai đoạn hình thành nhân giáp .13 Dù nguyên nhân tới người ta chia trình hình thành nhân giáp thành ba giai đoạn: Giai đoạn tăng sản, giai đoạn tích tụ chất keo, giai đoạn hình thành nhân 13 Giai đoạn tăng sản .13 Đây đồng thời phản ứng tuyến giáp để đáp ứng với nhu cầu hormone thể Giai đoạn bướu tăng sản bướu không nhân lan tỏa xung huyết Vi thể ta thấy tế bào biểu mơ cao, lịng nang xẹp chứa chất nhày Nếu bệnh nhân khơng điều trị tổn thương trở lên đa dạng Người ta thấy bướu tồn nhiều năm, có thay đổi tế bào như: nhân to ra, có nhiều hạt sắc tố, chí có nhân qi , 13 Giai đoạn tích tụ chất keo 13 Tiếp theo giai đoạn tăng sản giai đoạn thoái triển với phì đại nang chứa chất keo Về vi thể giai đoạn này, thấy tế bào biểu mơ có hình lập phương thấp phẳng dẹt Một số nang trở thành lớn hơn, chứa đầy chất keo, lớp tế bào biểu mô quanh nang dẹt Hiện tượng xem teo đét, kiệt quệ nang Trên mặt cắt ngang thấy điểm sang lấp lánh nang chứa đầy chất keo Bên cạnh nang chứa đầy chất keo nang giai đoạn tăng sản 13 Giai đoạn hình thành nhân 13 Giai đoạn phát triển nhiều năm Tổn thương giải phẫu bệnh đa dạng Người ta thấy u nang giáp có đường kính tới 300 - 400 um (bình thường 200um) Giai đoạn được phân chia làm hai thời kỳ nhỏ 14 Thời kỳ phát triển nhân giáp làm tổn thương hệ thống vi tuần hoàn.14 Đặc điểm thời kỳ phát triển không đồng nang, nhân giáp có kích thước khác đám tế bào khơng kích cỡ Những thay đổi ảnh hưởng đến hệ thống vi tuần hồn vốn có cấu trúc giải phẫu cố định Sự nở mức nang gây cản trở học với hệ thống mạch máu Sự chèn ép làm áp lực thành mạch tăng lên, tiếp sau thiếu máu nơi bị chèn ép Hậu chảy máu, hoại tử xảy ra, xen kẽ với nơi thiếu máu 14 Thời kỳ biệt hóa tổn thương .14 Hậu việc mạch máu bị xoắn, vặn, dài ra, vỡ mạch để lại tổn thương với hình ảnh tương tự thiếu máu, chảy máu, hoại tử, xơ hóa Những tổn thương xen kẽ với với mức độ khác nhau, tùy thuộc vào mức độ biến dạng tổn thương giải phẫu hệ mạch Khi trình hoại tử chảy máu xảy ra, thể phản ứng cách tạo mô hạt tới bao phủ vùng bị tổn thương Nhưng ta biết có nang giáp bị hoại tử có nang giáp hình thành mức độ khác Những nang hình thành bị bó lại mô hạt bao phủ Tùy theo phát triển chúng có hình thái khác lâm sàng Nếu trình chảy máu hoại tử mạnh ta có bướu nhân hỗn hợp hay u nang giả tuyến giáp, cịn q trình tạo nhân xơ hóa mạnh ta có tổn thương nhân đặc .14 1.3.3.4 Tiến triển bướu nhân tuyến giáp 14 Hầu hết bướu nhân tuyến giáp lành tính Qua số nghiên cứu tỷ lệ tiến triển sau: 14 Thoái triển tự phát biểu (giảm 50%) thể tích bướu qua quan sát chiếm tỷ lệ trung bình 30% (8 - 52%) 15 Ổn định khoảng 30% 15 Tăng 15% thể tích chiếm 20 - 56% tổng số theo dõi vòng năm 15 Trong trình phát triển, bướu nhân tuyến giáp gây biến chứng sau: 15 Biến chứng học: 15 + Bướu to gây biến dạng cổ, da vùng trước cổ bị bướu giáp đẩy ra, căng mỏng, bị viêm dính vào bề mặt bướu giáp .15 + Khí quản bị bướu giáp chèn ép đẩy, lệch khỏi vị trí bình thường hẹp lại 15 + Thực quản bị bướu chèn ép làm hẹp lại, bị lệch khỏi vị trí bình thường, bướu to .15 + Các mạch máu bị chèn ép .15 + Các dây thần kinh dây X, dây hoành, dây quặt ngược nhánh thần kinh giao cảm cổ bị bướu chèn ép viêm dính vào bướu gây triệu chứng tổn thương dây mức độ khác 15 Chảy máu nhân: gây đau dội vùng nhân giáp, 90% nhân lành tính khoảng 10% nhân ác tính 15 Viêm tuyến giáp: 15 + Cấp tính: Biểu sưng, nóng, đỏ, đau vùng nhân kèm theo sốt Thương tổn khu trú lan tỏa Vùng tổn thương có độ hồi âm giảm, ranh giới rõ Tổn thương tiến triển tạo ổ áp xe với hình ảnh hốc, dịch lợn cợn hồi âm, bờ thơ ráp, có hạch lân cận 15 + Bán cấp: Sốt, đau, xét nghiệm CRP tăng cao, TSH giảm .15 + Viêm tuyến giáp lympho bào: bệnh lý tự miễn xảy trẻ em phụ nữ tuổi trung niên 15 Viêm tuyến giáp Riedel: xảy ra, tổn thương mau chóng lan tỏa, có thẻ có nguy trở thành ung thư tuyến giáp thể không biệt hóa.15 Nhân độc: chiếm - 10% BNTG (nhân đặc bướu đa nhân) kèm theo TSH giảm, thường kèm theo tăng chức tuyến giáp, có nguy phát triển thành ung thư 16 Ung thư hóa: 16 Tóm lai: Bướu giáp nhân bệnh thường gặp lâm sàng Bệnh chịu ảnh hưởng của yếu tố ngoại sinh nội sinh 16 Bệnh có tính chất giới tính rõ rệt, nữ ln chiếm đa số Bệnh tiến triển lâu dài, tự thối triển, tồn vài năm khơng biểu bệnh biểu rõ ràng kèm theo biến chứng 16 1.3.4 U tuyến độc tuyến giáp (Toxic adenoma) 16 1.3.4.1 Lâm sàng: 16 Trong thể điển hình thường kết hợp bướu giáp nhân nhiễm độc giáp tố 16 Bướu giáp nhân: 16 Chỉ có nhân nằm thùy, eo, hình trịn di động nuốt Khơng có tính chất bướu mạch, khơng có hạch to 16 Nhiễm độc giáp tố: .16 Triệu chứng nhiễm độc giáp tố điển hình, có triệu chứng Tuy nhiên triệu chứng tim mạch luôn đầy đủ.16 Biểu mắt: 16 Theo quy luật khơng có triệu chứng mắt Cùng có co mi nhẹ 16 1.3.4.2 Cận lâm sàng 16 Thăm dò chức năng: 16 4.3.1.2 Đường kính nhân giáp đo lâm sàng Kết bảng 3.6 cho thấy, khám lâm sàng phát 37 người có bướu nhân tuyến giáp Khi đường kính bướu nhân lâm sàng ước lượng theo đường kính dài bướu BNTG có đường kính từ [1-2) cm chiếm tỷ lệ cao 75,2% Tỷ lệ phát bướu nhân có đường kính < 1cm thấp chiếm tỷ lệ 1,9% Cịn nhân có đường kính từ [2-3) tỷ lệ phát hiên lâm sàng 100% Với nhân giáp kích thước < 1cm lâm sàng phát khó khăn Nghiên cứu Đỗ Thanh Bình tỷ lệ phát BNTG < 1cm lâm sàng 10,5% Theo nhận định nhiều tác giả khác Mazzafferi, Rojeski… việc phát bướu giáp có kích thước 1cm khó khăn kích thước nhỏ, chúng lại nằm sâu tổ chức tuyến giáp gây khó khăn cho việc sờ nắn Mặt khác việc xác định kích thước nhân giáp phương pháp khám lâm sàng khơng hồn tồn xác Nguyên nhân tượng nhân tuyến giáp nằm sâu tổ chức tuyến, độ dày vùng cổ khác khó khăn cho việc xác định kích thước Vì tác giả không dùng phương pháp khám lâm sàng để xác định kích thước nhân tuyến giáp 4.3.1.3 Tính chất bướu nhân tuyến giáp qua khám lâm sàng * Mật độ nhân tuyến giáp: Khám lâm sàng có 28 người có nhân tuyến giáp mật độ chiếm tỷ lệ 75,7%, người có mật độ mềm chiếm tỷ lệ 24,3% Kết tương tự với nghiên cứu tác giả Nguyễn Thị Hoa Hồng : 29,6% bướu mật độ mềm, 53,7% có mật độ chắc, 16% có mật độ cứng Tác giả Nguyễn Xn Phong tỷ lệ BNTG có mật độ cứng, 93,33%, tỷ lệ nhân có mật độ mềm 6,67% Tác giả Trần Xuân Bách tỷ lệ bướu có mật độ mềm cao 88,6%, tỷ lệ bướu có mật độ 11,4% * Các dấu hiệu khác Trong nghiên cứu tơi, tất trường hợp có BNTG di động theo nhịp nuốt khơng có dấu hiệu thâm nhiễm da Có trường hợp ranh 43 giới nhân không rõ chiếm tỷ lệ 2,7% Nghiên cứu Nguyễn Xn Phong có 11,6% ranh giới nhân khơng rõ , Nguyễn Thị Hoa Hồng 100% bệnh nhân ranh giới nhân rõ, khơng có tượng thâm nhiễm da di động theo nhịp nuốt Theo Mcdougall có dấu hiệu gợi ý tổn thương ác tính Có người sờ thấy hạch cổ lâm sàng chiếm tỷ lệ 5,4% Theo Nguyễn Thị Hoa Hồng tỷ lệ phát hạch lâm sàng 5,4% tất bệnh nhân có kết sau mổ ung thư tuyến giáp, có di hạch Nghiên cứu Wang cộng cho thấy tỷ lệ có hạch cổ lâm sàng bệnh nhân ung thư tuyến giáp 9% Theo kết nghiên cứu đối chiếu với tác giả khác, thấy hạch cổ lâm sàng dấu hiệu gợi ý BNTG ác tính, nhiên tỷ lệ gặp thường khơng cao hạch cổ xuất nhiều bệnh khác xác viêm nhiễm vùng hầu họng 4.3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BNTG 4.3.2.1 Số lượng nhân giáp siêu âm Trong 147 người có bướu nhân tuyến giáp 63,9% bướu đơn nhân 36,1% bướu đa nhân Kết không khác nhiều so với nghiên cứu Nguyễn Thị Hoa Hồng với tỷ lệ bướu đơn nhân 58,2%, bướu đa nhân 41,8% Theo tác giả Đỗ Thanh Bình nghiên cứu 405 bệnh nhân thấy tổn thương đơn nhân chiếm 85,1%, đa nhân chiếm 14,9% Trong nghiên cứu Tạ Văn Bình tỷ lệ tổn thương đơn nhân 61,8%, đa nhân 38,2% Nghiên cứu Vũ Văn Nguyên tiến hành siêu âm tuyến giáp 68 bệnh nhân thấy tỷ lệ bướu đơn nhân 58,8%, bướu đa nhân 41,2% Như từ nghiên cứu cho ta thấy tỷ lệ bướu giáp thể đơn nhân chiếm đa số so với bướu giáp thể đa nhân Trong 147 người có nhân giáp siêu âm số người có tổn thương nhân đặc 94 người chiếm tỷ lệ 63,9%, nhân nang 37 người (25,2%), nhân hỗn hợp 16 người (10,9%) Kết tương đương với kết Nguyễn Thị Hoa Hồng với tỷ lệ nhân đặc 50,9%, nhân nang 18,2%, nhân 44 hỗn hợp 30,9% Nghiên cứu Vũ Văn Nguyên thấy tỷ lệ nhân đặc 57,3%, nhân nang 14,7%, nhân hỗn hợp 27,9% Trong nghiên cứu Đỗ Thanh Bình cộng cho thấy tỷ lệ bướu nhân đặc 56,4%, nhân nang 14,5%, nhân hỗn hợp 29,1% Qua nghiên cứu ta đến nhận xét tỷ lệ nhân đặc chiếm đa số So với tác giả khác tỷ lệ nhân hỗn hợp cao tỷ lệ tổn thương nang, cịn nghiên cứu tơi tỷ lệ tổn thương nang siêu âm cao Có khác biệt nghiên cứu sử dụng siêu âm để chẩn đoán sàng lọc cho tất người khỏe mạnh chưa phát BNTG trước Vì tỷ lệ phát tổn thương nang siêu âm nang có đường kính < 1cm cao (32 người số 37 tổn thương nang siêu âm) Cịn tác giả khác nghiên cứu nhóm đối tượng nghi ngờ chẩn đoán BNTG từ trước Vì tỷ lệ nhân giáp kích thước < 1cm thấp nhiều 4.3.2.2 Tính chất nhân đặc siêu âm Trong nghiên cứu chúng tơi có 94 người có tổn thương nhân đặc nhân đặc giảm âm có 86 người chiếm tỷ lệ 91,5%, nhân đặc đồng âm có người chiếm tỷ lệ 3,2%, nhân đặc tăng âm có người với tỷ lệ 5,3% So sánh với kết nghiên cứu tác giả khác ta thấy: Theo Vũ Văn Nguyên cộng nhân đặc giảm âm 87,5%, nhân đặc đồng âm 12,5% bệnh nhân có nhân đặc tăng âm So với dạng tổn thương khác nhân đặc siêu âm nhân đặc giảm âm dấu hiệu gợi ý tính chất ác tính nhân đặc siêu âm Khả ác tính nhân đặc giảm âm 16-84%, nhân đặc tăng âm < 1%, nhân đặc đồng âm khả thấp < 15% Như tính chất nhân đặc giảm âm dấu hiệu tiên lượng khả ác tính nhân đặc tuyến giáp siêu âm 4.3.2.3 Đường kính bướu nhân tuyến giáp đo siêu âm Tổng số 147 người có tổ thương nhân giáp siêu âm tỷ lệ nhân có kích thước < 1cm chiếm đa số với 99 người chiếm tỷ lệ 67,3%, đường kính nhân từ [1-2) cm có 38 người chiếm tỷ lệ 25,9%, có người có bướu 45 nhân đường kính ≥ 3cm Nghiên cứu cho kết tương đương với nghiên cứu tác giả Đỗ Thanh Bình cộng tiến hành siêu âm 405 người khỏe mạnh cho thấy tỷ lệ BNTG đường kính < 1cm chiếm tỷ lệ 42,2%, kích thước [1-2) cm với tỷ lệ 55,5%, kích thước ≥ 2cm tỷ lệ 24,3% So với nghiên cứu tác giả khác nghiên cứu chúng tơi có khác biệt đáng kể kích thước nhân giáp phát siêu âm Trong nghiên cứu Vũ Văn Nguyên tỷ lệ bướu nhân kích thước < 1cm 44,1%, kích thước ≥ 1cm 55,9% Tác giả Nguyễn Thị Hoa Hồng tỷ lệ bướu nhân có đường kính < 1cm 3,6%, bướu kích thước từ [1- 4) cm 83,6%, kích thước > 4cm 12,7% Có khác biệt đối tượng nghiên cứu chủ yếu phụ nữ tới khám sức khỏe sinh sản phòng khám đa khoa chuyên khoa chuyển sang phòng khám nội tiết chưa phát bướu giáp trước làm siêu âm để kiểm tra Vì tỷ lệ bướu nhân phát siêu âm có kích thước < 1cm cao nhiều so với tác giả khác 4.3.2.4 Giới hạn nhân siêu âm Đa số bệnh nhân có BNTG có bờ nhân rõ siêu âm Chỉ người tổn thương nhân tuyến giáp có bờ nhân không rõ siêu âm chiếm tỷ lệ 2,7%, số có người tổn thương nhân đặc người tổn thương nhân hỗn hợp Và 100% bệnh nhân có tổn thương nang siêu âm có bờ nang rõ Kết nghiên cứu tương tự kết nghiên cứu tác giả khác Theo Vũ Văn Nguyên cộng cho thấy tỷ lệ BNTG có bờ rõ chiếm tỷ lệ 73,5%, bờ khơng rõ chiếm tỷ lệ 26,5% 4.3.2.5 Tính chất vơi hóa nhân siêu âm Trong 147 người có BNTG có 123 người khơng có vơi hóa nhân siêu âm chiếm tỷ lệ 83,7%, có 20 người vơi hóa tỷ lệ 13,6%, người vi vơi hóa chiếm tỷ lệ 2,7% Frank Crantz sử dụng siêu âm nghiên cứu 1431 bướu giáp nhân 1078 bệnh nhân có định phẫu thuật thấy tỷ lệ vơi hóa 38,6% 46 * So sánh lâm sàng siêu âm phát nhân giáp - Về chẩn đốn lâm sàng: Mục đích chẩn đoán lâm sàng đưa chẩn đoán sơ trả lời câu hỏi sau: + Có bướu giáp hay khơng, có đơn nhân hay đa nhân? + Có viêm nhiễm hay chèn ép khơng? + Có dính vào tổ chức xung quanh khơng, có hạch kèm theo hay khơng? + Xét tồn thể có rối loạn chức tuyến hay khơng? Để trả lời câu hỏi yêu cầu người bác sĩ lâm sàng phải khám bệnh tỷ mỉ, chi tiết, hỏi kỹ tiền sử bệnh nhân, triệu chứng có Tuy nhiên khám lâm sàng có nhiều hạn chế: + Khơng có khả phát sớm tổn thương tuyến giáp: Qua nghiên cứu thấy lâm sàng bướu có kích thước ≤ 1cm khả phát thấp (tỷ lệ phát 1%) Ngay bướu kích thước > 1cm nhiều phát khơng xác bướu nằm sâu tổ chức tuyến gây khó khăn cho chẩn đốn, ước lượng xác kích thước bướu nhân + Tỷ lệ chẩn đốn khơng xác: Trong BNTG hình thái tổn thương, số lượng nhân có vai trị to lớn để tiên lượng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp Thực tế lâm sàng hạn chế lớn, nhìn vào Bảng 3.18 ta thấy chẩn đốn lâm sàng bướu đơn nhân siêu âm lại bướu đa nhân ngược lại, tỷ lệ phát bướu đa nhân lâm sàng 18,9% So sánh kết tác giả khác thấy Nghiên cứu Tạ Văn Bình khả bỏ sót chẩn đốn bướu đa nhân 3,4%, bướu hỗn hợp 2,8%, dạng lỏng 50,3% (khi lâm sàng chẩn đoán bướu đơn nhân), với bướu đa nhân lâm sàng trùng hợp chẩn đoán với siêu âm 4,8% Sở dĩ kết thấp phần số lượng nhân giáp < 1cm có đến 99 người 47 chiếm tỷ lệ 67,3%, tác giả Tạ Văn Bình có người có bướu nhân kích thước < 1cm chiếm 11% nên số lượng lớn bướu nhân không phát lâm sàng 4.3.3 Kết xét nghiệm FT4 TSH * Nồng độ FT4 Trong 147 người làm xét nghiệm FT4 có 144 người giới hạn bình thường chiếm 97,9% Nồng độ FT4 máu cao bình thường chiếm 1,4%, nồng độ FT4 máu thấp bình thường 0,7% * Nồng độ TSH Trong 147 người làm xét nghiệm TSH có 143 người giới hạn bình thường chiếm 97,2% Nồng độ TSH máu cao bình thường chiếm 1,4%, nồng độ TSH máu thấp bình thường 1,4% Khi so sánh nồng độ TSH với dạng tổn thương khác ta thấy có người nồng độ TSH cao tổn thương dạng nhân đặc, nồng độ TSH thấp 50% dạng tổn thương nhân đặc, 50% dạng tổn thương nhân lỏng Theo tác giả Tạ Văn Bình nồng độ TSH cao bình thường 2,6%, TSH giới hạn bình thường 74,9%, TSH thấp bình thường 22,5% Trong nghiên cứu ta thấy nồng độ TSH giới hạn bình thường Vậy vai trị TSH trình hình thành phát triển BNTG Theo quan điểm truyền thống tăng tiết TSH làm cho tuyến giáp lớn lên trình tổng hợp hormone tăng lên Sự tăng trọng lượng tuyến, tăng hoạt động đơn vị chức giữ cho tỷ lệ tiết hormone giáp bình thường Đây sở lý luận để tiến hành biện pháp điều trị ức chế tiết TSH Levothyroxin Tuy nhiên nồng độ TSH thấp giá trị bình thường nghiên cứu chúng tơi có 1,4%, có đến 98,6% nồng độ TSH giới hạn bình thường cao Cịn nghiên cứu tác giả Tạ Văn Bình có 22,5% nồng độ TSH mức thấp Vậy vai trị thực TSH trình hình thành 48 phát triển BNTG, có vai trị việc tiên lượng lựa chọn phương pháp điều trị bướu giáp vấn đề bàn cãi Chương KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 5.1 Kết luận: Qua khám 650 người phụ nữ tuổi từ 15 – 64 tới khám phịng khám nội tiết tơi có kết luận sau: Tỷ lệ phát bướu nhân tuyến giáp Tỷ lệ phát BNTG lâm sàng 5,7% Tỷ lệ phát BNTG siêu âm 22,6% Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng BNTG 49 Tuổi mắc bệnh trung bình 41 Lứa tuổi hay gặp 35 - 54 tuổi Bướu đơn nhân chiếm đa số với tỷ lệ 75,7%, bướu đa nhân 24,3% Trên lâm sàng tỷ lệ nhân giáp có đường kính [1-2) chiếm tỷ lệ cao 74,2%, bướu nhân đường kính từ [2-3) cm 23% Tính chất bướu nhân lâm sàng: Bướu nhân có mật độ chiếm đa số với tỷ lệ 75,2%, hầu hết bướu nhân giáp lâm sàng có ranh giới rõ 97,3% Tất bướu nhân tuyến giáp di động theo nhịp nuốt khơng có tượng thâm nhiễm da Có 94,6% khơng có hạch cổ lâm sàng Đặc điểm nhân giáp siêu âm Số lượng bướu đơn nhân cao bướu đa nhân (63,9% bướu đơn nhân so với 36,1% bướu đa nhân) Nhân đặc chiếm 63,9%, nhân nang 25,2%, nhân hỗn hợp 10,9% Trong nhân đặc giảm âm chiếm đa số 91,5%, nhân đặc đồng âm 3,2%, nhân đặc tăng âm 5,3% Trên siêu âm nhân đường kính < 1cm chiếm 67,3%, kích thước > 3cm 0,7% Giới hạn nhân siêu âm : Đa số BNTG có giới hạn rõ siêu âm 97,3% Hình ảnh vơi hóa nhân có 83,7% bướu nhân giáp khơng vơi hóa, 13,6% vơi hóa 2,7% vi vơi hóa - So sánh siêu âm khám lâm sàng: + Kích thước nhân giáp: nhân giáp kích thước từ [1-2) tỷ lệ phát cao 73,7%, nhân giáp < 1cm tỷ lệ phát thấp 1% Kết xét nghiệm chức tuyến giáp Nồng độ TSH: đa số BNTG có nồng độ FT4 TSH giới hạn bình thường (với FT4 97,9% TSH 97,2%) 5.2 Kiến nghị: - Đa số bệnh nhân tuyến giáp thường khơng có triệu chứng lâm sàng., người bệnh thường phát tình cờ khám bệnh khác siêu âm 50 tuyến giáp phát Nên thường xuyên phái tổ chức tuyên truyền cho người dân, đặc biệt phụ nữ lứa tuổi 15 -64 biết tác hại triệu chứng bệnh bướu nhân tuyến giáp để khám sàng lọc định kỳ phòng khám chuyên khoa bệnh viện - Cần thường xuyên cố kiến thức trình độ kỹ thuật đội ngũ bác sỹ chuyên khoa để chẩn đoán, phát điều trị kịp thời, hiệu bệnh bướu nhân tuyến giáp 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO Stephen J McPHEE,MAXINE A PAPADAKIS (2008), "Endocrine Disorders, Current Medical Diagnosis and treatment " thirty- third edition ed., Printed in USA 912-976 Welker M.J,Orlov D (2003), "Thyroid nodules, Am Fam physican" 67(3): p 559-66 Shlomo Melmed, Kenneth S Polonsky, Cs (2011), "Nontoxic goiter; diffuse and nodular, WILLIAMS Textbook of Endocrinology" 12th EDITION ed Ezzat S1, Sarti DA, Cain DR Thyroid incidentalomas Prevalence by palpation and ultrasonography 1994 JL Sadoul (1995), "Genesis of thyroid nodules, Physioligical and pathological machanisms, clinical implications" Ann- EndocrinolParis 56 (1) Guth S, Theune U, Aberle J (August 2009), "Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13MHz) ultrasound examination" European Journal of Clinical Investigation 39(8): p 699- 706 Nguyễn Khoa Diệu Vân (2012), "Nội tiết học thực hành lâm sàng" NXB Y học p 72- 78 J Larry Jameson (2010), "Thyroi cancer, HARRISON’S Endocrinology" Second Edition ed.: The McGraw-Hill Companies Trần Minh Hậu (1997), "Tình hình bệnh bướu cổ học sinh tuổi học đường Thái Bình" Y học thực hành (337): p 15-17 10 Douglas S (2002), "Non- palpable Thyroid Nodules- Managing an Epidemic" The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolisme 87(5): p 1983- 1940 11 Lê Hồng Cúc, Phát sớm ung thư tuyến giáp siêu âm kết hợp với chọc hút tế bào kim nhỏ, Tài liệu toàn văn hội nghị chẩn đốn hình ảnh y học hạt nhân TP Hồ Chí Minh 3- 2002 12 Nguyễn Quang Bảy (2012), "Nội Tiết Nâng cao" Khoa Nội TiếtBệnh Viện Bạch Mai p 44- 54 13 Hossein Gharib,cs, Enrico Papini (2010), " Medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules" AACE/AME/ETA Guidelines 16;10 14 Diamantis A., Magiorkinis E., Koutselini H (2009), "Fine-needle aspiration biopsy: historical aspects, Folia histochemica et cytobiologica" Vol 47 (2): p 191-197 15 Phạm Văn Choang, Kết siêu âm tuyến giáp năm từ 1993 - 1995 BV Nội tiết, in Kỷ yếu tồn văn cơng trình nghiên cứu khoa học - Tạp chí nội tiết rối loạn chuyển hóa 2000: Nhà xuất y học p 23-26 16 Nguyễn Vượng (2000), "Chẩn đoán số bệnh tuyến giáp qua chọc hút tổn thương kim nhỏ, Giải phẫu bệnh học" NXB Y học 17 Tạ Văn Bình (2009), "Đặc điểm bướu giáp nhân đánh giá siêu âm điều trị vài loại bướu giáp nhân bình giáp", Luận án tiến sĩ y học Trường Đại Học Y Hà Nội 18 Vũ Bích Nga, Đặc điểm bướu nhân tuyến giáp qua chọc hút tế bào kim nhỏ hướng dẫn siêu âm, in Tạp chí y học thực hành 2012 19 Mai Thế Trach,Nguyễn Thy Khê (2002), "Nội tiết học đại cương," tái lần thứ ed., NXB Y học, p 131- 213 20 Trần Đức Thọ (2002), "Bệnh học tuyến giáp Bài giảng bệnh học Nội Khoa tập 2" Vol tái lần thứ NXB Y học 21 Lewis E Braverman (2003), "Diseases of the Thyroid, Evaluation and managerment of the euthyroid nodular and difuse goiter" second edition ed.: Humana press Totowa, New Jersey 22 Marqusee E (November 2000), "Usefulness of Ultrasonography in the management of Nodular thyroid disease" Ann Intern Med 133(9): p 696- 700 23 Wong FN, Ron E, Gierlowski T, Schneider AB (1996), "Benign thyroid tumor: general risk factor and their effects on radiation risk estimation" 144(8): p 728- 730 24 Mazzaferri EL ( 1993), "Management of a solitary thyroid nodule" N England J Med 328: p 553- 559 25 Hegediis L, Bonnema S.J, Bennedbaek FN (2003), "Management of Simple Nodular Goiter: Current Status and Future Perspectives" Endocr Rev 24: p 102- 113 26 ME.Morgan,BD.Thopson (1978), "Sporadic nontoxic goiter: an investigation of the hypothalamic- pituitary- thyroid axis, Clin Endocrinol" Vol 27 Hugostuder,Franziska Gebel (1986), "Simple and nodular sporadic goiter, Werner’s the thyroid a fundamental and clinical text" the fitth edition ed 696- 704 28 Hugostuder,Franziska Gebel (1986), "Sporadic goiter, Werner’s the thyroid a fundamental and clinical text," the fitth edition ed 13111315 29 E James, Oertel, A Virginav, Livolski (1986), "Pathology of theology of thyroid diseases, Werner’s thyroid fundamental and clinical text, " the fifth edition ed 30 F.Ramelli, H.Studer, D.Bruggisser, (1982), "Pathogensis of thyroid nodules in multinodular goiter, Ann J.Pathol, 109, 215." 31 Wemeau JL, Caron P, Schwart C (2002), "Effets of thyroidstimulating hormone suppression with levothyroxine in reducing the volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular nonpalpable changes: a randomized, double- blind, placebocontrolled trial by the Frence Thyroid Research Group" J Clin Endocrinol Metab 87: p 4928- 4934 32 Kuma K, Matsuzuka F, Kobayashi A (1992), " “Outcome of long stading thyroid nodules” World J surg" 16: p 583-588 33 Ngô Quý Châu,cs (2013), "Bướu nhân tuyến giáp" Vol Tập Nhà xuất y học, p 294- 301 34 Phạm Minh Thông (2011), "Siêu âm tổng quát" NXB Đại Học Huế; p 453-490 35 Nguyễn Quốc Anh,Ngô Quý Châu (2011), "Bướu nhân tuyến giáp” Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa" NXB Y học 36 Laszlo Hegedus, M.D (2004), "The thyroid nodule" The New England journal of Medicine: p 1764-1771 37 Đỗ Thanh Bình, cs (2014), "Đánh giá tình hình bướu giáp nhân người 40 tuổi phường Hải Thành siêu âm, Kỷ yếu toàn văn đề tài khoa học, hội nghị khoa học toàn quốc chuyên nghành Nội Tiết chuyển hóa" p 222- 232 38 Frank H,Netter MD (2001), "Atlas giải phẫu người" Vol Nhà xuất y học p 86 39 Tạ Văn Bình (2007), "Bệnh học tuyến giáp" Nhà xuất y học p 8499 40 Sheila Sheth, Sara J, Abramson (2014), "ACR- AIUM- SPR- SRU Practice parametter the performance of thyroid and parathyroid ultrasound examination" Thyroid/ Parathyroid Ultrasound.p 39 41 Laurel J Bessey,BS, Ngan Betty K Lai (2013), "The incidence of thyroid cancer by FNA varies by age and gender" NIH Public Access Author Manuscript 184 (2): p 761-765 42 Tunbridge WM,Evered DC (2007), "The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey, Clin Endocrinol (Oxf" Vol 481-49 43 Nguyễn Thị Hoa Hồng (2012), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm, tế bào học kết mô bệnh học bướu nhân tuyến giáp", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 44 Nguyễn Xuân Phong (2011), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng số xét nghiệm ung thư biểu mô tuyến giáp", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 45 Phạm Văn Tuyến (2011), "Nghiên cứu đặc điểm tế bào học mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp ", Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại Học Y Hà Nội 46 Trần Xuân Bách (2006), "Nghiên cứu chẩn đoán bước đầu đánh giá kết phẫu thuật u lành tuyến giáp", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú 47 Vũ Văn Nguyên (2012), "Đối chiếu lâm sàng với hình ảnh siêu âm xác định bướu nhân tuyến giáp phòng khám nội tiết bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương" Y học thực hành 929-930: p 233-237 48 Frank Crantz (2012), "Microcalcification and intranodular macrocalcification are often found on preoperative ultrasound of papillary thyroid carcinoma" 6(1): p 6-7 PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BƯỚU NHÂN TUYẾN GIÁP Số hồ sơ: I HÀNH CHÍNH Họ tên: ……………………………… Tuổi……………… Giới: nam /nữ 4.Nghề nghiệp…………………………………………………………… 5.Địa chỉ:…………………………………….… Điện thoại:……………….… 6.Ngày khám bệnh:…………………… II HỎI BỆNH Tiền sử 1.1 Tiền sử thân - Khơng có tiền sử đặc biệt Có □ Khơng □ - Tiếp xúc tia xạ vùng đầu cổ Có □ Khơng □ - Tiền sử có bệnh lý tuyến giáp Có □ Khơng □ 1.2 Tiền sử gia đình - Gia đình có người bị bệnh lý tuyến giáp Có □ Khơng □ III KHÁM LÂM SÀNG Nhân tuyến giáp - Vị trí Thùy phải □ Eo □ Thùy trái □ Toàn □ - Số lượng:………………………………………………………… - Kích thước: < 1cm □ [1- 2) cm □ [2- 3) cm □ > 3cm □ - Mật độ: Mềm □ Chắc □ Cứng □ - Ranh giới: Rõ □ Không rõ □ □ Cố định - Di động u: Di động □ - Da u: Thâm nhiễm da - Xâm lấn tổ chức xung quanh Hạch cổ lâm sàng: Có □ Khơng □ Có □ Khơng □ Khơng □ Có □ - Số lượng hạch: ………………………………………………… - Tính chất hạch Cứng □ Mềm □ Di động □ Cố định □ - Kích thước hạch: III CẬN LÂM SÀNG Siêu âm: Có □ Không □ 1.1 Siêu âm nhân tuyến giáp - Số lượng nhân:…………… - Kích thước nhân: < 1cm □ [2- 3) cm [1- 2) cm □ > 3cm □ □ - Nhân đặc □ Nhân nang □ Nhân hỗn hợp □ - Nhân đặc: Giảm âm □ Đồng âm □ Tăng âm □ - Canxi hóa vi thể nhân Vi vơi hóa □ - Bờ khơng rõ: 1.2 Hạch cổ siêu âm: Vơi hóa □ Khơng □ Có □ Khơng □ □ Khơng □ Có Xét nghiệm FT4 TSH - FT4: Cao □ Bình thường □ Thấp □ - TSH: Cao □ Bình thường □ Thấp □ ... Giai ? ?o? ??n hữu hóa iod Giai ? ?o? ??n iod oxy hóa nhập v? ?o phân tử Thyroglobulin Quá trình chịu xúc tác men peroxydaza .7 Giai ? ?o? ??n kết đôi iodotyrosin để t? ?o iodothyronin Nhờ men Peroxydaza,... hóa iod Giai ? ?o? ??n iod oxy hóa nhập v? ?o phân tử Thyroglobulin Quá trình chịu xúc tác men peroxydaza - Giai ? ?o? ??n kết đôi iodotyrosin để t? ?o iodothyronin Nhờ men Peroxydaza, phân tử Thyroglobulin... bị huy động nhanh - Giai ? ?o? ??n khử iod hóa iodotyrosin (IT) tái sử dụng iodine Các Iodotyronin giải phóng từ Thyroglobulin nhanh chóng bị iodine Iod giải phóng hòa nhập v? ?o iodua lưu hành máu,