Bài giảng Nhiễm trùng toàn thân và sốc nhiễm trùng thông tin đến người học các kiến thức về can thiệp sớm tại khoa cấp cứu giảm tỉ lệ tử vong; hồi sức huyết động tích cực truyền dịch, thuốc vận mạch và trợ tim; theo dõi bệnh nhân về huyết áp, nồng độ lactat, lượng nước tiểu; kháng sinh phổ rộng trong vòng 1h sau khi phát hiện NT toàn thân.
L/O/G/O Nguyễn Phước Thành ĐHYD Huế NHỮNG ĐIỂM THIẾT YẾU Can thiệp sớm khoa cấp cứu - Giảm tỉ lệ tử vong Hồi sức huyết động tích cực - Truyền dịch, thuốc vận mạch trợ tim Theo dõi bệnh nhân về: - HA, nồng độ lactat, lượng nước tiểu Kháng sinh phổ rộng - Trong vòng 1h sau phát NT tồn thân Dẫn nhập • Sốc nhiễm trùng giai đoạn cuối hội chứng nhiễm trùng toàn thân – Tỉ lệ tử vong lên đến 46% – Xử trí bệnh nhân nhiễm trùng tồn thân khoa cấp cứu quan trọng can thiệp sớm giúp cải thiện tỉ lệ tử vong BỆNH NGUYÊN 95% VK • Gram dương Tụ cầu vàng • Gram âm E.coli, Klebsiella pneumoniae Tác nhân gây bệnh xác định khoảng 70% trường hợp từ cấy máu từ mô khác Các nguồn tiên phát: •Hơ hấp: 36% •Máu : 20% •Trong bụng: 19% •Đường tiểu: 13% •Da mơ mềm khác: 7% SINH LÝ BỆNH NT toàn thân khởi đầu đáp ứng khác thể với tác nhân nhiễm trùng Lypopolysaccharide Lypopolysaccharide Sản củavk vk Sảnxuất xuất Tăng Tăngyếu yếutố tốtiền tiền cytokine cytokine đông đông Hoạt hóa BCTT, tb T ĐTB Tăng Tăngtính tínhthấm thấm Giải Giảiphóng phóngNO, NO, Prostaglandin Prostaglandin Tổn Tổnthương thươngnội nộimạc mạc Giảm Giảmsức sứccản cảnmạch mạchmáu máu Giảm GiảmVVtương tươngđối đối Acidosis Acidosislàm làmgiảm giảmco cobóp bóp cơtim tim Rối Rốiloạn loạnchức chứcnăng năngthận thận Giảm Giảmprotein proteinC, C, S, S,antithrombin antithrombin CIVD CIVDlàm làm tắc tắccác cácvivi mạch mạch Thiếu Thiếuoxy oxymô mô Nặng Nặngthêm thêmrối rốiloạn loạn chức chứcnăng năngcơ cơquan quan SINH LÝ BỆNH (tt) • Chuyển hóa kị khí làm tăng lactat oxy không đáp ứng đủ nhu cầu mô • ScvO2 < 70% mơ tăng lấy oxy Tóm lại NT toàn thân do: thể khả khu trú NT, hệ miễn dịch suy giảm, tác nhân có độc tính cao, số lượng lớn CÁC HỘI CHỨNG TOÀN THÂN HC đáp ứng viêm tồn thân (SIRS) ÍtÍtnhất nhất22tiêu tiêuchuẩn chuẩnsau: sau: < •Nhiệt •Nhiệtđộ độ>38 >380C C < 00 36 36CC ••Tần Tầnsố sốtim tim>90l/phút >90l/phút ••Tần Tầnsố sốthở thở>20l/phút >20l/phút hoặcPaCO PaCO2 212000hoặc 2 lần giới hạn bình thuờng Thiểu niệu: thể tích nuớc tiểu 5 giây Nhiệt độ ngoại biên thấp nhiệt độ trung tâm >3 Thăm khám CLS Thực thể Xét nghiệm thăm dị Nhiễm trùng có đáp ứng viêm mơ tả ► Rối loạn quan đích: Lú lẫn cấp Thiểu niệu Triệu chúng quan mô tả Các XN xác định chất mức độ nặng, đánh giá rối loạn quan đích ► Kết hợp chẩn đoán CTM, đường máu ►Chức gan thận ► Thăm dị rối loạn đơng cầm máu ► Khí máu, lactat máu ► Siêu âm bụng, xquang phổi, CT bụng, chọc dịch não tủy ► ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc: •Ðảm bảo thơng khí cung cấp oxy dầy đủ •Ðiều trị sốc nhiễm khuẩn (nếu có) •Ðiều trị kháng sinh •Ðiều trị biến chứng Tối ưu hóa cung cấp oxy •Vì nhiễm trùng kết hợp với tăng tiêu thụ oxy, nên cung cấp oxy qua mặt nạ với lưu lượng khí cao bắt đầu hồi sức •NKQ thở máy để tối ưu hóa tiêu thụ oxy nên thực sớm bệnh nhân bị toan hô hấp, thiếu oxy rối loạn huyết động nặng •VT = 6ml/kg để trì áp lực đỉnh thở vào < 30cmH2O nhằm hạn chế tổn thương phổi cấp Điều trị sốc Điều trị sớm mục tiêu đề HATB > 65mmHg ► Nước tiểu ≥ 0,5ml/kg/h ► ScVO ≥ 70% ► Dịch • Đặt đường truyền •Khởi đầu 500ml NaCl 0,9% • HA tụt sau 2000ml nên đo CVP, HA ĐM xâm nhập, CVP (8-12cmH2O) khơng phù phổi •Hct > 30% •Chỉ truyền máu Hb 7-9g/l trừ chảy máu cấp hay BMV nặng Thuốc vận mạch • Khi huyết áp tụt nặng bù đủ dịch mà không hồi phục tái tưới máu (HATB, lactat, nước tiểu) • Norepinephrine Dopamin qua đường TMTT dùng đồng thời với truyền dịch • Đo ScVO2 đích để điều trị tiếp theo, ≥70% Norepinephrine: •Có tác dụng α β Thời gian bán hủy thuốc khoảng phút •Chỉ dịnh: Sốc ấm kháng dịch (giảm huyết áp dãn mạch - sốc nhiễm khuẩn có kháng lực mạch máu thấp không dáp ứng với bù dịch); hay sốc ấm kháng dịch kháng dopamine •Dùng phồi hợp với dobutamine cải thiện tình trạng co mạch máu thận, lách •Khởi dầu 0,1 µg/kg/phút, nâng liều 0,1 µg/kg/phút đạt hiệu mong muốn, thường liều tối đa àg/kg/phỳt (cú th hn) ãéỏp ng thay di tựy bệnh nhân Dopamine Là thuốc lựa chọn điều trị sốc nhiễm khuẩn Thuốc không làm tăng tưới máu vành bù trừ cho tăng công tim Ngay liều thấp tăng áp lực động mạch phổi bít gây sung huyết phổi •Khởi phát hoạt động