Đang tải... (xem toàn văn)
Sinh thiết tủy xương là một loại xét nghiệm khó và mất rất nhiều thời gian, nó được tiến hành để quan sát mô học tủy xương và trong một số trường hợp có thể sử dụng để nhuộm hóa mô miễn dịch học tủy xương để phục vụ chẩn đoán và điều trị. Bài viết này trình bày giá trị của xét nghiệm sinh thiết tủy xương.
DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề tháng GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM SINH THIẾT TỦY XƯƠNG (Mô bệnh học tủy xương-Pathology of Bone Marrow) Vũ Văn Trường* Giới thiệu Các tế bào máu bao gồm hồng cầu, bạch cầu mẫu tiểu cầu Trong thể số lượng tế bào máu ln định, có định thể ln ln diễn hai q trình: sinh tế bào trình phá hủy tế bào già hết tác dụng, hai trình luôn cân để giữ cho số lượng tế bào máu ln ln mức bình thường Tủy xương nơi sinh tế bào máu Hàng ngày tủy xương luôn sinh tế bào để bổ sung cho lượng tế bào chết Tủy xương khu vực trung tâm xương, khu vực tập trung nhiều tế bào sinh máu với hệ thống đệm bao gồm mạch máu, tế bào mỡ, tế bào liên kết khác: đại thực bào, lympho bào, tạo cốt bào, hủy cốt bào, tế bào xơ… Ở người trưởng thành tủy xương xương dài xương dẹt nơi sinh máu chủ yếu Trong tủy xương có tế bào máu chưa trưởng thành gồm tế bào dòng hồng cầu, dòng bạch cầu hạt dòng mẫu tiểu cầu Sự nhân lên số lượng (còn gọi giai đoạn tăng sinh) thành thục chức (còn gọi biệt hóa trưởng thành) tế bào máu xảy tủy xương, tùy theo nhu cầu thể mà số lượng tế bào máu sinh nhiều hay Trong số trường hợp bệnh lý, tế bào * Khoa Huyết học - Truyền máu, BV Bạch Mai, HN Y HỌC LÂM SÀNG Số 81 (Tháng 11/2014) máu thay đổi, để đánh giá nguyên nhân thay đổi người ta làm xét nghiệm thăm dò chức tạo máu dịch chọc hút tủy xương Kỹ thuật xét nghiệm tế bào tủy xương tiến hành bác sỹ chuyên khoa huyết học có kinh nghiệm, xét nghiệm chưa giúp bác sỹ chẩn đốn xác bệnh lý liên quan đến tạo máu Một xét nghiệm bổ sung cho xét nghiệm chọc hút tủy xương thường thực để thăm dò chức tạo máu quan tạo máu xét nghiệm sinh thiết tủy xương (hay cịn gọi mơ bệnh học tủy xương) Khi có nhu cầu thăm dị mơ bệnh học quan tạo máu người ta tiến hành xét nghiệm sinh thiết tủy xương, có xét nghiệm sinh thiết tủy xương giúp bác sỹ đánh giá xác mơ học tủy xương, giúp chẩn đốn bệnh máu quan tạo máu số bệnh liên quan mà chọc tủy xương khơng phát Sinh thiết tủy xương loại xét nghiệm khó nhiều thời gian, tiến hành để quan sát mơ học tủy xương số trường hợp sử dụng để nhuộm hóa mơ miễn dịch học tủy xương để phục vụ chẩn đoán điều trị Ở Việt Nam khơng có nhiều sở y tế thực xét nghiệm sinh thiết tủy xương DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề tháng Dụng cụ quan trọng để sinh thiết tủy xương kim sinh thiết tủy xương Có nhiều loại kim sinh thiết tủy xương loại kim sinh thiết tủy xương thường sử dụng kim Jamshidi, cỡ gauge để sinh thiết tủy xương cho người lớn cỡ 11 gauge để sinh thiết tủy xương cho trẻ em Kim loại sử dụng lần tái sử dụng - Chẩn đoán suy tủy, hội chứng rối loạn sinh tủy thể giảm tế bào tủy Lơ xê mi cấp dòng tủy thể giảm tế bào Chỉ định chống định - Kiểm tra trường hợp nghi ngờ bệnh xương 2.1 Chỉ định Thủ thuật sinh thiết tủy xương thủ thuật không dễ chịu cho bệnh nhân mang lại số nguy chảy máu nơi sinh thiết, số trường hợp chảy máu kéo dài hậu sinh thiết tủy xương Vì xét nghiệm tế bào máu cần lưu ý trước làm sinh thiết tủy Có nhiều quan điểm định sinh thiết tủy xương, có khác nhà huyết học số chuyên khoa khác Nhưng liệt kê định sinh thiết tủy xương trường hợp sau: Chỉ định bắt buộc - Kiểm tra trường hợp nghi ngờ bệnh U lympho Hodgkin U lympho không Hodgkin - Các giai đoạn U lympho khơng Hodgkin - Chẩn đốn theo dõi bệnh Lơ xê mi tế bào tóc - Đánh giá theo dõi bệnh Lơ xê mi kinh dòng lympho - Chẩn đốn có nghi ngờ ung thư di - Chẩn đoán, giai đoạn theo dõi ung thư tế bào nhỏ trẻ em - Kiểm tra trường hợp nghi ngờ bệnh bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy (đa hồng cầu nguyên phát, tăng tiểu cầu nguyên phát, xơ tủy nguyên phát tăng mastocyte hệ thống) - Kiểm tra trường hợp nghi ngờ tiêu máu có tế bào non dịng hồng cầu bạch cầu mà khơng giải thích - Kiểm tra trường hợp sốt không rõ nguyên nhân - Đánh giá trường hợp bệnh nhân mà chọc hút tủy không hút dịch tủy - Kiểm tra bệnh nhân có nghi ngờ đa u tủy xương kiểm tra bệnh nhân có tăng protein mà khơng có chứng bệnh nhân đa u tủy xương Chỉ định không bắt buộc - Kiểm tra trường hợp nghi ngờ bệnh lơ xê mi cấp - Kiểm tra trường hợp nghi ngờ bệnh hội chứng rối loạn sinh tủy - Đánh giá giai đoạn U lympho Hodgkin - Đánh giá bệnh lơ xê mi kinh dịng bạch cầu hạt trung tính - Kiểm tra trường hợp nghi ngờ bệnh amyloidosis nguyên phát Phần mô tả định bắt buộc khơng bắt buộc, định tóm tắt sau: - Thất bại chọc hút dịch tủy - Sự cần thiết phải đánh giá xác tế bào tủy xem tăng hay giảm - Nghi ngờ có tổn thương ví dụ có nghi ngờ có bệnh hệ thống u hạt u lympho - Nghi ngờ xơ tủy - Sự cần thiết phải nghiên cứu cấu trúc tủy hệ thống mạch máu tủy Số 81 (Tháng 11/2014) Y HỌC LÂM SÀNG DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề tháng 2.2 Chống định trùng lên vị trí định sinh thiết Hầu khơng có chống định tuyệt đối sinh thiết tủy xương, sinh thiết tủy xương thường không coi xét nghiệm cấp cứu số trường hợp đặc biệt trì hỗn định - Gây tê xylocain 2% 6-7ml kim G20, gây tê lớp da, cơ, màng xương chờ phút Mô tả kỹ thuật 3.1 Kíp tiến hành: gồm người - bác sỹ chuyên khoa huyết học - kỹ thuật viên 3.2 Dụng cụ - Kim sinh thiết tủy: sử dụng kim Jamshidi, cỡ gauge để sinh thiết cho người lớn cỡ 11 gauge để sinh thiết cho trẻ em, kim gồm có kim chọc có nịng để rút để mảnh mô tủy xương chui vào sinh thiết nòng rời để lấy mảnh sinh thiết lấy khỏi xương bệnh nhân - Bơm tiêm 5-10 ml - Lọ đựng dung dịch cố định mảnh mô tủy - Hộp thuốc cấp cứu ô xy - Xylocain 2% - Găng tay, xăng có lỗ vơ trùng … 3.3 Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích mục đích thủ thuật để bệnh nhân hợp tác yên tâm làm thủ thuật - Kiểm tra lại xét nghiệm thực liên quan đến tạo máu: huyết tủy đồ… 3.4 Các bước tiến hành - Để cho bệnh nhân nằm sấp thoải mái - Xác định vị trí sinh thiết (thường gai chậu sau trên) - Sát khuẩn rộng vùng định sinh thiết cồn iode sau cồn 70o, phủ xăng vô 10 Y HỌC LÂM SÀNG Số 81 (Tháng 11/2014) - Chọc kim sinh thiết qua da, cơ, màng xương, sau rút nịng thơng tiếp tục khoan sâu khoảng 2cm tiến hành cắt mảnh sinh thiết - Rút kim từ từ khỏi xương, cơ, da bệnh nhân - Dùng nịng thơng đẩy nhẹ nhàng mảnh mô tủy sinh thiết cho vào dung dịch cố định mảnh sinh thiết (trong trường hợp sinh thiết gai chậu sau lấy gai chậu đối bên, chọc hút tủy xương khơng thực sử dụng tiêu lam áp từ mảnh sinh thiết tủy) - Sau tiến hành quy trình chuyển đúc mảnh mơ tủy xương (quy trình nhiều thời gian trung bình 3-7 ngày phải khử canxi mô tủy xương) - Cắt mỏng, cố định tiêu sinh thiết tủy xương - Sau tiến hành nhuộm Hematocylin nhuộm sợi xơ, nhuộm Giemsa sử dụng, nhuộm Perls’ cần thiết - Nhuộm hóa mơ miễn dịch tủy xương trường hợp lâm sàng thấy cần thiết tìm nguyên ủy bệnh Cách đọc tiêu sinh thiết Tiêu sinh thiết tủy xương loại tiêu đánh giá khó đọc, tiêu sinh thiết tủy xương cần đọc cách hệ thống theo chuyên khoa, phải đánh giá tạo xương, thệ thống mạch máu khoang đệm tổ chức sinh máu, sinh lympho tổ chức khác Sự đánh giá việc quan sát DIỄN ĐÀN Y HỌC Chun đề tháng vật kính nhỏ, tồn tiêu sinh thiết cần quan sát Sự đánh giá chi tiết quan sát vật kính trung bình vật kính độ phóng đại lớn Các ý kiến đánh giá tiêu sinh thiết phải thực xét nghiệm viên giỏi mô học huyết học, người mà đọc tốt tiêu chọc hút tế bào tủy xương tiêu sinh thiết tủy Khi điều khơng thể làm cần tư vấn trực tiếp nhà huyết học nhà mô học Các ghi chép mô tả phải bao gồm đặc điểm mô học đưa vấn đề làm sáng tỏ tầm quan trọng Với tiến xét nghiệm sinh thiết tủy xương kỹ thuật xử lý mô bệnh học nhận tế bào máu phát triển khu vực định trước tủy xương Các tế bào dòng hạt nhận sớm tìm thấy gần bè xương xung quanh mạch máu tủy, tế bào sinh dòng hồng cầu dòng mẫu tiểu cầu phát triển khoang sinh máu không bị trộn lẫn với phát triển dòng hạt Các tế bào dòng lympho nằm rải rác khoang sinh máu gặp vài đám nhỏ tạo cụm tập trung thường liên quan đến tế bào đại thực bào nằm gần kề mạch máu Tiêu sinh thiết tủy đặc biệt có giá trị việc đánh giá mật độ tế bào tủy xương, đánh giá mức độ xơ hóa tủy đặc biệt bệnh lý thâm nhiễm tủy xương bệnh u hạt, bệnh rối loạn dự trữ lipit, bệnh rối loạn lympho xâm lấn ung thư biểu mơ Sinh thiết tủy có ích chẩn đốn U lympho độ ác tính thấp có độ nhạy cao hầu hết trường hợp có biến đổi tủy xương Sinh thiết tủy đặc biệt hữu ích việc đánh giá rối loạn sinh tủy mà bệnh lý có tăng sinh xơ tủy bệnh lơ xê mi cấp thể mẫu tiểu cầu, lơ xê mi tế bào tóc hội chứng tăng sinh tủy mạn tính Việc đánh giá mô học tủy xương cần thiết chẩn đoán lơ xê mi cấp thể giảm bạch cầu chẩn đốn phân biệt với suy tủy sinh thiết tủy giúp cho việc đánh giá xuất phân bố tế bào non ác tính Cũng cần nhớ có xét nghiệm sinh thiết tủy xương tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán suy tủy xương Trong hội chứng rối loạn sinh tủy cho phép đánh giá tập trung tế bào non biệt hóa (ALIPs) đánh giá mẫu tiểu cầu bất thường Trong hoại tử tủy xương phân bố bất bình thường chất gelatin tủy đánh giá tốt tiêu sinh thiết tủy tiêu chọc hút tủy Việc đánh giá phân bố tế bào tủy cần phải gắn liền với độ tuổi bệnh nhân Cần nhớ khu vực sinh tủy tập trung xung quanh bè xương thường bị mỡ hóa theo tuổi già khơng có nhiều tế bào sinh máu vùng sâu tủy xương Tóm lại: Sinh thiết tủy xương xét nghiệm cần thiết giúp chẩn đốn mơ tủy sinh máu, xét nghiệm tiến hành sở chuyên khoa sâu huyết học Trong số trường hợp có sinh thiết tủy xương cho kết chẩn đoán xác định, để tiến hành xét nghiệm sinh thiết tủy xương cần có đội ngũ bác sỹ chuyên khoa giàu kinh nghiệm việc tiến hành thủ thuật đánh giá tiêu Ngoài bác sỹ đọc xét nghiệm cần có kiến thức bệnh học bệnh lý nói chung đặc biệt bệnh học huyết học Số 81 (Tháng 11/2014) Y HỌC LÂM SÀNG 11 DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề tháng TÀI LIỆU THAM KHẢO Trương Cơng Duẩn, Nguyễn Hữu Tồn, Vũ Văn Trường, Đỗ Trung Phấn: Một số nhận xét bệnh lý tạo máu qua 324 bệnh nhân sinh thiết tủy xương Viện Huyết học-Truyền máu, tạp chí Y học Việt Nam 1998, tập 231 Tr 42-48 Hodgkin’s lymphoma: the importance of multiple Aboul-Nasr R, Estey EH, Kantarjian HM, et al Comparison of touch imprints with aspirate smears for evaluating bone marrow specimens Am J Clin Pathol 1999;111:753-8 comparison of the diagnostic value of marrow Alvarez CJ, Kidd PG, Ettinger LJ Evaluation of bilateral bone marrow specimens in pediatric disorders Am J Clin Pathol 1999;112:559 Bain BJ Bone marrow aspiration J Clin Pathol 2001;54: 657-64 David Brown, Kevin Gartter, Yasodha Natkunam, Roger Warnker Bone marrow diagnosis An illustrated guide, second edition 2006 Haddy TB, Parker RI, Magrath IT Bone marrow involvement in young patients with non- 12 Y HỌC LÂM SÀNG Số 81 (Tháng 11/2014) bone marrow samples for accurate staging Med Pediatr Oncol 1989;17:418-23 Horlyck A, Thorling K Bone marrow examination in non-Hodgkin’s lymphoma: aspirations and trephine biopsy Eur J Haematol 1991;46:54-6 Juneja SK, Wolf M, Cooper IA Value of bilateral bone marrow biopsy specimens in nonHodgkin’s lymphoma.J Clin Pathol 1990;43:63052 Richardson GE, Venzon DJ, Phelps R, et al Application of an algorithm for staging small-cell lung cancer can save one third of the initial evaluation costs Arch Intern Med 1993;153:329–37 10 Sola CM, Rimsza LM, Christensen RD A bone marrow The biopsy technique suitable for use in neonates Br J Haematol 1999;107:458-60 ...DIỄN ĐÀN Y HỌC Chuyên đề tháng Dụng cụ quan trọng để sinh thiết tủy xương kim sinh thiết tủy xương Có nhiều loại kim sinh thiết tủy xương loại kim sinh thiết tủy xương thường sử dụng... chảy máu nơi sinh thiết, số trường hợp chảy máu kéo dài hậu sinh thiết tủy xương Vì xét nghiệm tế bào máu cần lưu ý trước làm sinh thiết tủy Có nhiều quan điểm định sinh thiết tủy xương, có khác... cần thiết tìm nguyên ủy bệnh Cách đọc tiêu sinh thiết Tiêu sinh thiết tủy xương loại tiêu đánh giá khó đọc, tiêu sinh thiết tủy xương cần đọc cách hệ thống theo chuyên khoa, phải đánh giá tạo xương,