Luận văn được hoàn thành với mục tiêu nhằm đánh giá thực tế, phản ánh rõ những vấn đề ảnh hưởng đến công tác quản lý sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT, chỉ ra một số hạn chế cần khắc phục và đề xuất một số biện pháp chủ yếu để nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ KCB BHYT, nhằm hạn chế tình trạng trục lợi quỹ KCB BHYT và đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ KCB BHYT trên địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO …………/………… BỘ NỘI VỤ ……/… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA KIỀU VĂN DUẨN QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ - TỪ THỰC TIỄN HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ Chuyên ngành: Quản lý công Mã số: 34 04 03 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CƠNG THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019 Cơng trình hồn thành : HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA Người hướng dẫn khoa học; TS LÊ TOÀN THẮNG Phản biện 1: TS Ngô Văn Trân, Học viện Hành Quốc gia Phản biện 2: TS Trần Văn Thạch, Học viện Chính trị Quốc gia Hồ Chí Minh khu vực III Luận văn bảo vệ Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ, Học viện Hành Quốc gia Địa điểm: Phòng B203, Nhà B - Hội trường bảo vệ luận văn thạc sĩ , Học viện Hành Quốc gia Số : 201 – Phan Bội Châu – TP Huế - Tỉnh Thừa Thiên Huế Thời gian: vào hồi 13 00 phút, ngày 20 tháng 10 năm 2019 MỞ ĐẦU Lý chọn đề tài luận văn Cơng tác chăm sóc bảo vệ sức khỏe nhân dân Đảng Nhà nước ta quan tâm từ năm đầu đổi đất nước Trải qua nhiều giai đoạn phát triển BHYT có nhiều thay đổi tiến bộ, bên cạnh cịn gặp nhiều khó khăn, tình hình lạm dụng Quỹ BHYT KCB có nguy phát triển Trước tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT phổ biến thời gian qua làm cho việc sử dụng quỹ KCB BHYT ngày cân đối Tôi lựa chọn nghiên cứu đề tài "Quản lý Quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế - Từ thực tiễn huyện Hướng Hóa tỉnh Quảng Trị" làm luận văn tốt nghiệp chuyên ngành Quản lý cơng Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài luận văn Tác giả tập trung nghiên cứu công tác quản lý, sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT địa bàn huyện Hướng Hóa giai đoạn từ năm 2014 đến năm 2018 Qua đưa số biện pháp nhằm quản lý sử dụng có hiệu nguồn quỹ KCB BHYT Mục tiêu, nhiệm vụ nghiên cứu luận văn - Mục tiêu: Góp phần nâng cao chất lượng cơng tác quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ khám chữa bệnh BHYT đảm bảo cân đối, bảo toàn quỹ BHYT huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị - Nhiệm vụ: Góp phần hệ thống hóa sở lý luận quản lý quỹ BHYT; Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT; Đề xuất số giải pháp nâng cao chất lượng quản lý quỹ KCB BHYT năm tới Đối tượng phạm vi nghiên cứu luận văn - Đối tượng nghiên cứu: Công tác quản lý, sử dụng quỹ KCB BHYT của BHXH huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị - Phạm vi nghiên cứu: Hoạt động quản lý chi trả khoản chi phí thuộc phạm vi hưởng của người tham gia BHYT khoản chi cho CSSKBĐ dựa vào thu thập số liệu phạm vi thời gian năm, từ năm 2014 đến năm 2018 huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị Phương pháp luận phương pháp nghiên cứu luận văn - Phương pháp luận: Luận văn thực sở phương pháp luận của chủ nghĩa vật biện chứng, lý luận của chủ nghĩa Mác – Lê Nin, tư tưởng Hồ Chí Minh, chủ trương, đường lối, sách pháp luật của Đảng Nhà nước; hệ thống quan điểm, nguyên tắc để xây dựng, lựa chọn, vận dụng phương pháp lý luận thực tiễn - Phương pháp nghiên cứu: Luận văn sử dụng phương pháp vật biện chứng kết hợp với phương pháp thu thập số liệu, phân tích, tổng hợp, thống kê, so sánh Ý nghĩa lý luận thực tiễn luận văn - Ý nghĩa lý luận: Luận văn làm tài liệu tham khảo cho quan quản lý quỹ KCB BHYT cấp huyện - Ý nghĩa thực tiễn: Trên sở đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ KCB BHYT đề xuất số biện pháp để nâng cao chất lượng quản lý quỹ KCB BHYT Kết cấu luận văn Ngoài phần mở đầu, kết luận phần nội dung của Luận văn chia thành ba chương: Chương Cơ sở khoa học quản lý quỹ KCB BHYT Chương Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị Chương Định hướng giải pháp nhằm nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ KCB BHYT của huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị NỘI DUNG Chương CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Một số khái niệm, đặc điểm, phân loại 1.1.1 Bảo hiểm Bảo hiểm hoạt động thể việc Tổ chức Bảo hiểm đứng cam kết, bồi thường theo quy luật thống kê cho người hưởng bảo hiểm trường hợp xảy rủi ro bảo hiểm với điều kiện người tham gia bảo hiểm nộp khoản phí cho Tổ chức Bảo hiểm 1.1.2 Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận Nhà nước tổ chức thực 1.1.3 Quỹ bảo hiểm y tế Quỹ BHYT quỹ tài hình thành từ nguồn đóng BHYT nguồn thu hợp pháp khác, sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia, chi phí quản lý máy của tổ chức BHYT khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT 1.1.4 Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Quỹ KCB BHYT quỹ thành phần của nguồn quỹ Bảo hiểm y tế, dùng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh chi chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người tham gia bảo hiểm y tế 1.2 Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.2.1 Khái niệm, đặc điểm, vai trò quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Quản lý quỹ KCB BHYT quản lý việc chi trả khoản chi phí thuộc phạm vi hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế khoản chi cho chăm sóc sức khỏe ban đầu 1.2.2 Bộ máy quản lý nhân lực Bộ phận giám định BHYT bố trí thành 02 phận: Bộ phận giám định quan BHXH Bộ phận giám định sở KCB 1.2.2 Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Sơ đồ 1.2 Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Lập kế hoạch thu - chi Nội dung quản lý quỹ KCB BHYT Quản lý thu Quản lý chi Thanh, toán, cân đối quỹ Lập kế hoạch thu - chi - Kế hoạch thu Lập kế hoạch thu cơng tác có vai trị quan trọng việc thực quản lý thu BHYT - Kế hoạch chi Kế hoạch chi xác định theo quy định: 90% số tiền dành tốn chi phí KCB; 10% chi dự phịng chi phí quản lý Quản lý thu - Quản lý thu BHYT quản lý nhóm đối tượng tham gia BHYT trách nhiệm đóng góp của người có liên quan Theo dõi biến động để kịp thời điều chỉnh tăng, giảm số thu BHYT Quản lý chi Quản lý chi quản lý phạm vi mức hưởng theo quy định, đồng thời quản lý chặt chẽ nguồn quỹ phân bổ nhằm hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ Quản lý kinh phí CSSKBĐ Thanh, tốn cân đối quỹ - Tạm ứng quỹ Cơ quan BHXH tạm ứng lần 80% chi phí KCB BHYT theo báo cáo toán quý trước của sở KCB; - Thanh, toán sở KCB tổ chức BHXH - Cân đối quỹ 1.2.4 Công tác tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Chủ tịch UBND cấp, Thanh tra y tế lập biên xử phạt vi phạm hành lĩnh vực y tế Công chức, viên chức thuộc ngành y tế, bảo hiểm xã hội thi hành công vụ, nhiệm vụ giao phát hành vi vi phạm hành có trách nhiệm lập biên kiến nghị với quan nhà nước có thẩm quyền để xử phạt vi phạm hành theo quy định của pháp luật 1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Yếu tố bên - Chậm nộp, nộp chưa đủ trốn đóng của số đơn vị; - Việc lạm dụng từ phía sở KCB, từ cán quan BHXH; - Chính sách, văn quy phạm pháp luật của Nhà nước Yếu tố bên - Tác động của kinh tế thị trường, sách miễn thuế; - Ý thức người tham gia BHYT; môi trường, điều kiện địa lý; - Sự tác động của giá viện phí ngày tăng 1.3 Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế số địa phương 1.3.1 Kinh nghiệm huyện Đakrông, tỉnh Quảng Trị Những kết đạt quản lý quỹ thời gian qua: Một là: Chủ động phối hợp với TTYT ký kết hợp đồng KCB Hai là: Bố trí cán có trình độ thường trực TTYT huyện Ba là: Thành lập nhóm giám định tập trung theo tỷ lệ Bốn là: Đa dạng hình thức kiểm tra, giám định hồ sơ, bệnh án Năm là: Phối hợp chặt chẽ với TTYT lập kế hoạch chi quỹ 1.3.2 Kinh nghiệm huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị Đạt số kết sau: - Công tác thu, phát triển đối tượng tham gia BHXH, BHYT năm tăng cao, vượt tiêu kế hoạch BHXH tỉnh Quảng Trị giao; - Công tác cấp, quản lý thẻ BHYT: tỷ lệ bao phủ BHYT 88,3% dân số toàn huyện; - Tình hình chi KCB BHYT có xu hướng giảm 1.3.3 Bài học kinh nghiệm cho BHXH huyện Hướng Hóa Thứ nhất: Tham mưu cho cấp ủy đảng, quyền địa phương Thứ hai: Kiểm tra, giám sát khoa phòng điều trị, trạm y tế Thứ ba: Bố trí nhân lực làm công tác giám định phù hợp Thứ tư: Tăng cường giám định Hệ thống thông tin điện tử Thứ năm: Chú trọng tuyên truyền sách BHYT Thứ sáu: Phối hợp với TTYT lập kế hoạch sử dụng quỹ KCB Chương THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ 2.1 Giới thiệu chung quan Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hố thành lập ngày 27/7/1995 có trụ sở đặt số 150 đường Lê Duẩn, thị trấn Khe Sanh, huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị Hiện tổng số cán viên chức của đơn vị 19 người, phân chia thành tổ, phận chức khác 2.2 Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị 2.2.1 Bộ máy quản lý nhân lực Được bố trí thành 02 phận: Bộ phận giám định quan BHXH Bộ phận giám định sở khám bệnh, chữa bệnh Việc bố trí cán làm cơng tác giám định thời giam qua chưa hợp lý so với nhu cầu công việc 2.2.2 Công tác lập kế hoạch Thu – Chi Lập kế hoạch, dự toán thu quỹ BHYT BHXH huyện vào danh sách lao động, quỹ lương trích nộp BHYT của đơn vị, tiến hành lập kế hoạch Bảng 2.1 Tình hình lập kế hoạch, dự tốn thu Đơn vị tính: triệu đồng Năm Số người Qũy tiền lương Số thu 2014 61.000 931.000 41.900 2015 70.400 1.010.000 45.450 2016 70.850 1.276.000 57.400 2017 72.450 1.281.000 57.650 2018 79.250 1.558.000 70.100 ( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018 ) Qua bảng 2.1 ta thấy số đối tượng phải triển khai năm sau cao năm trước, cụ thể: Năm 2015 tăng 15,4%; năm 2016 tăng 0,6%; năm 2017 tăng 2,3%; năm 2018 tăng 9,4% Lập kế hoạch, dự tốn chi quỹ KCB BHYT Căn vào tình hình chi KCB của năm trước, tháng đầu năm ước thực tháng cuối năm tiến hành lập kế hoạch Bảng 2.2 Tình hình lập kế hoạch, dự tốn chi Đơn vị tính: triệu đồng Năm Chi TTYT Chi Chi Tổng dự TTYT CSSKBĐ toán Số lượt Số tiền 2014 65.300 6.800 8.900 300 16.000 2015 72.550 7.132 12.000 250 19.382 2016 77.300 12.500 15.600 310 28.410 2017 88.376 15.320 24.000 200 39.520 2018 89.391 16.510 31.200 403 48.113 ( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018) Nhìn vào bảng 2.2 ta thấy, tổng dự toán năm sau cao năm trước năm 2015 tăng 21,1%, năm 2016 tăng 46,6%, năm 2017 tăng 39,1% năm 2018 tăng 21,7% 2.2.3 Công tác quản lý thu Quản lý đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế Các đối tượng tham gia BHYT chia thành 06 nhóm - Nhóm Nhóm NLĐ NSDLĐ đóng - Nhóm Nhóm tổ chức bảo hiểm xã hội đóng - Nhóm Nhóm ngân sách nhà nước đóng, - Nhóm Nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng - Nhóm Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình - Nhóm 6: Nhóm người sử dụng lao động đóng Quản lý mức đóng bảo hiểm y tế Bằng 4,5% tiền lương, tiền trợ cấp hàng tháng 2018 chiếm 99,3% Số tiền chưa thu chuyển năm sau cao so với tổng số phải thu, năm 2014 chiếm 24,3%, năm 2015 chiếm 30,8%, năm 2016 chiếm 20,3%, năm 2017 chiếm 18,6%, năm 2018 giảm 0,7% 2.2.4 Công tác quản lý chi Phạm vi hưởng BHYT Người tham gia BHYT KCB quỹ BHYT chi trả chi phí KCB nội trú, ngoại trú theo theo quy định Mức hưởng BHYT 100% chi phí KCB chi phí vận chuyển thẻ BHYT có mã quyền lợi số 1, số số 5; 95% chi phí thẻ BHYT có mã quyền lợi số 3; 80% chi phí thẻ BHYT có mã quyền lợi số Trường hợp không tuyến, tốn chi phí điều trị nội trú bệnh viện tuyến Trung ương 40%; bệnh viện tuyến tỉnh 60% Mức tốn chi phí vận chuyển 0,2 lít xăng/km Phân bổ sử dụng quỹ BHYT - Dành 90% cho nguồn quỹ KCB BHYT; dành 5% cho chi phí quản lý quỹ BHYT dành tối thiểu 5% cho Quỹ dự phòng BHYT Chi trả khoản chi phí KCB BHYT 90% Qũy khám chữa bệnh Quỹ BHYT Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu Quỹ dự phịng 10% cịn lại: Chi phí quản lý Sơ đồ 2.2: phân bổ sử dụng quỹ BHYT 10 quỹ Qũy KCB BHYT cở sở KCB BĐ nguồn quỹ cịn lại sau trừ chi phí CSSKBĐ Bảng 2.5 Tình hình phân bổ quỹ theo số thẻ ĐK KCBBĐ Đơn vị tính: triệu đồng Trong Số thẻ Tổng quỹ KCB Tổng quỹ Năm ĐK theo số thẻ đăng Kinh phí KCB KCBBĐ ký KCBBĐ CSSKBĐ sở KCBBĐ 2014 2015 2016 2017 2018 58.914 67.915 75.830 76.040 80.466 33.422,0 334,6 33.087,4 40.900,0 221,6 40.678,4 44.882,0 349,7 44.532,3 51.935,0 227,7 51.707,3 57.556,0 400,4 57.155,6 ( Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa- 2018) - Từ bảng 2.4 bảng 2.5 ta thấy năm 2014 số người ĐK KCBBĐ chiếm 94,6%; năm 2015 chiếm 98,2%; năm 2016 chiếm 104,1%; năm 2017 chiếm 103,7%;năm 2018 chiếm 100,7% Từ bảng 2.5 cho thấy, tổng quỹ KCB theo số thẻ ĐK KCBBĐ năm 2015 tăng 22,4%; năm 2016 tăng 9,7%; năm 2017 tăng 15,7%; năm 2018 tăng 10,8% Kinh phí CSSKBĐ năm 2014 chiếm 1,0%; năm 2015 chiếm 0,5%; năm 2016 chiếm 0,8%; năm 2017 chiếm 0,4%; năm 2018 chiếm 0,7% Tổng quỹ KCB sở năm 2014 chiếm 99%; năm 2015 chiếm 99,5%; năm 2016 chiếm 99,2%; năm 2017 chiếm 99,6%; năm 2018 chiếm 99,3% 2.2.5 Công tác giám định, toán cân đối Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế Công tác giám định, toán Giám định, toán khoản chi phí thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế - Chi phí KCB BHYT phát sinh TTYT huyện Hướng Hóa 11 Bảng 2.6 Chi phí KCB BHYT phát sinh TTYT huyện Hướng Hóa Năm 2014 Số Số tiền lượt I Đối tượng đăng ký KCB BĐ Đề nghị 64.886 7.070 Thanh tốn 6.319 Khơng 751 tốn Tỷ lệ khơng 10,6 tốn (%) II Đối tượng đa tuyến đến Đề nghị 1.075 168 Thanh toán 165 Khơng tốn Tỷ lệ khơng 1,5 toán (%) Tổng toán 65.961 6.484 Nội dung Năm 2015 Số Số tiền lượt 69.356 900 70.256 7.167 6.753 Năm 2016 Số Số tiền lượt 78.553 11.725 11.027 Đơn vị tính: triệu đồng Năm 2017 Năm 2018 Số Số Số tiền Số tiền lượt lượt 89.259 17.292 15.640 84.688 16.177 15.549 414 698 1.652 627 5,8 6,0 9,6 3,9 141 139 1.789 313 311 2.581 509 507 3.243 668 665 2 1,4 0,6 0,4 0,4 6.892 12 80.342 11.338 91.840 16.147 87.931 16.214 ( Nguồn:BHXH huyện Hướng Hóa- 2018) Từ Bảng 2.6 ta thấy số lượt KCB của năm 2014 65.961 lượt đến năm 2018 tăng lên 87.931 lượt; chi phí bình qn lượt năm 2014: 98.300 đồng/lượt; năm 2015: 98.098 đồng/lượt; năm 2016: 141.122 đồng/lượt; năm 2017: 147.817 đồng/lượt; năm 2018: 184.395 đồng/lượt Hồ sơ không chấp nhận toán giảm năm 2014 từ 10,6% đến năm 2018 cịn 3,9% của đối tượng có thẻ đăng ký KCB ban đầu 1,5% xuống 0,4% của đối tượng đa tuyến đến Hồ sơ chấp nhận toán năm sau tăng so với năm trước, năm 2015 tăng 6,3%; năm 2016 tăng 64,5%; năm 2017 tăng 42,4%; năm 2018 tăng 0,4% - Chi phí phát sinh ngồi TTYT huyện Hướng Hóa : Bảng 2.7 Chi phí KCB BHYT phát sinh ngồi TTYT huyện Hướng Hóa Đơn vị tính: triệu đồng Năm Năm Năm Năm Năm TT Nội dung 2014 2015 2016 2017 2018 Đa tuyến 4.503 6.324 8.321 12.077 13.821 nội tỉnh Đa tuyến 5.239 6.196 8.604 8.045 14.377 ngoại tỉnh Thanh toán 90 10 28 17 35 trực tiếp 9.832 12.530 16.953 20.139 28.233 Tổng cộng (Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - 2018) Từ bảng 2.7 ta thấy tỷ lệ tốn ngồi sở tăng so với năm trước liền kề: năm 2015 tăng 27,4%; năm 2016 tăng 35,3%; Năm 2017 tăng 18,8%; Năm 2018 tăng 40,2% Thanh tốn chăm sóc sức khỏe ban đầu Đối với quan, tổ chức, doanh nghiệp đủ điều kiện trích kinh phí CSSKBĐ có 01 doanh nghiệp 32 đơn vị trường học, quan BHXH huyện Hướng Hóa cấp kinh phí 13 Bảng 2.8 Tình hình chi chăm sóc sức khỏe ban đầu T T Nội dung Chi cho sở giáo dục - Trẻ em