quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ thực tiễn huyện hướng hóa, tỉnh quảng trị

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO …………/………… BỘ NỘI VỤ ……/… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA KIỀU VĂN DUẨN QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ - TỪ THỰC TIỄN HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CÔNG THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO …………/………… BỘ NỘI VỤ ……/… HỌC VIỆN HÀNH CHÍNH QUỐC GIA KIỀU VĂN DUẨN QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ - TỪ THỰC TIỄN HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ CƠNG Chun ngành: Quản lý cơng Mã số: 34 04 03 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS LÊ TOÀN THẮNG THỪA THIÊN HUẾ - NĂM 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu thật cá nhân, thực hướng dẫn khoa học TS Lê Toàn Thắng Các số liệu, kết luận nghiên cứu trình bày luận văn trung thực chưa cơng bố hình thức Tơi xin chịu trách nhiệm nghiên cứu Học viên Kiều Văn Duẩn i LỜI CẢM ƠN Để hồn thành chương trình đào tạo thạc sĩ Quản lý cơng Học viện Hành Quốc gia, bên cạnh cố gắng thân nhận động viên, hướng dẫn, giảng dạy nhiều ý kiến đóng góp q báu suốt q trình học tập, nghiên cứu hoàn thiện đề tài thầy giáo, giáo, gia đình, bạn bè đồng nghiệp Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới: Thầy giáo hướng dẫn: TS Lê Tồn Thắng, Các thầy giáo, giáo Học viện Hành Quốc gia Gia đình, bạn bè, đồng nghiệp Bảo hiểm xã hội Trung tâm y tế huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị Xin chân thành cảm ơn! Thừa Thiên Huế, tháng 10 năm 2019 Học viên Kiều Văn Duẩn ii MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC .iii DANH MỤC VIẾT TẮT .vi DANH MỤC SƠ ĐỒ vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC CÁC BẢNG viii MỞ ĐẦU NỘI DUNG Chương CƠ SỞ KHOA HỌC VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ 1.1 Một số khái niệm, đặc điểm, phân loại .8 1.1.1 Bảo hiểm 1.1.2 Bảo hiểm y tế 1.1.3 Quỹ bảo hiểm y tế 11 1.1.4 Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 14 1.2 Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 14 1.2.1 Khái niệm, đặc điểm, vai trò quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .14 1.2.2 Bộ máy quản lý nhân lực .15 1.2.3 Nội dung quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .17 1.2.4 Công tác tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 23 iii 1.2.5 Các yếu tố ảnh hưởng tới công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .23 1.3 Kinh nghiệm quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế số địa phương 27 1.3.1 Kinh nghiệm huyện Đakrông, tỉnh Quảng Trị 27 1.3.2 Kinh nghiệm huyện Cam Lộ, tỉnh Quảng Trị 29 1.3.3 Bài học kinh nghiệm cho Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa 31 Chương THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ33 2.1 Giới thiệu chung quan Bảo hiểm xã hội huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị .33 2.2 Thực trạng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị 35 2.2.1 Bộ máy quản lý nhân lực .35 2.2.2 Công tác lập kế hoạch Thu – Chi 35 2.2.3 Công tác quản lý thu 38 2.2.4 Công tác quản lý chi 43 2.2.5 Công tác giám định, toán cân đối Quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 54 2.2.6 Công tác tra, kiểm tra công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 64 2.3 Đánh giá thực trạng công tác quản lý nguồn quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị 64 2.3.1 Những kết đạt 64 2.3.2 Hạn chế nguyên nhân hạn chế .65 iv Chương ĐỊNH HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN HƯỚNG HÓA, TỈNH QUẢNG TRỊ 70 3.1 Định hướng chung 70 3.2 Giải pháp nâng cao chất lượng công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị 72 3.2.1 Giải pháp công tác quản lý thu BHYT 72 3.2.2 Giải pháp công tác quản lý chi 74 3.2.3 Giải pháp cơng tác giám định, tốn cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 75 3.2.4 Nâng cao chất lượng y tế sở 80 3.2.5 Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát 81 3.2.6 Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin 82 3.2.7 Công tác tham mưu, phối hợp .Error! Bookmark not defined 3.2.8 Kiện toàn nhân công tác giám định bảo hiểm y tế .83 3.3 Kiến nghị 84 KẾT LUẬN 88 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 92 PHỤ LỤC .96 v STT K BHXH BHYT CNTT CSSK DVKT ĐK K NLĐ NSNN KCB 10 SDLĐ 11 TTYT 12 UBND 13 VTYT vi DANH MỤC SƠ ĐỒ STT Sơ đồ Sơ đồ 1.1 Sơ đồ 1.2 Sơ đồ 2.1 Sơ đồ 2.2 DANH MỤC BIỂU ĐỒ STT vii DANH MỤC CÁC BẢNG STT Bảng Bảng 2.1 Bảng 2.2 Bảng 2.3 Bảng 2.4 Bảng 2.5 Bảng 2.6 Bảng 2.7 Bảng 2.8 Bảng 2.9 10 Bảng 2.10 11 Bảng 2.11 94 33 hiểm, Trường đại học kinh tế quốc dân Hà nội (2005) Giáo trình Bảo 34 Uỷ ban nhân dân huyện Hướng Hóa ( 2014), Kế hoạch số 91/KHUBND ngày 04/6/2014 UBND huyện tăng cường lãnh đạo Đảng công tác BHYT giai đoạn 2012 – 2020 35 Uỷ ban nhân dân huyện Hướng Hóa ( 2018), Báo cáo số 601/BCUBND ngày 04/12/2018 tình hình kinh tế - xã hội, quốc phòng – an ninh năm 2018 kế hoạch phát triển kinh tế, xã hội, đảm bảo quốc phòng, an ninh năm 2019 95 PHỤ LỤC Bảng 2.1 Tình hình lập kế hoạch, dự tốn thu Đơn vị tính: triệu đồng (Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 ) Bảng 2.2 Tình hình lập kế hoạch, dự tốn chi Đơn vị tính: triệu đồng Năm Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 Năm 2018 (Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 ) 96 Bảng 2.3 Chi tiết tỷ lệ đóng nhóm tham gia BHYT T T Nhóm đối tượng Nhóm người lao động người sử dụng lao động đóng Nhóm tổ chức bảo hiểm xã hội đóng Nhóm ngân sách nhà nước đóng Nhóm ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình Nhóm người sử dụng lao động đóng (Nguồn: Nghị định số 146/2018/NĐCP) 97 Bảng 2.4 Tình hình quản lý đối tượng quỹ lương trích nộp BHYT Số Năm người 2014 62.302 2015 69.152 2016 72.838 2017 73.320 2018 79.920 (Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 ) Bảng 2.5 Tình hình phân bổ quỹ theo số thẻ ĐK KCBBĐ Năm 2014 2015 2016 2017 2018 (Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 ) 98 Bảng 2.6 Chi phí KCB BHYT phát sinh TTYT huyện Hướng Hóa Đơn vị tính: triệu đồng Nội dung I Đối tượng đăng ký KCB BĐ Đề nghị Thanh tốn Khơng tốn Tỷ lệ khơng tốn (%) II Đối tượng đa tuyến đến Đề nghị Thanh tốn Khơng tốn Tỷ lệ khơng tốn (%) Tổng tốn Bảng 2.7 Chi phí KCB BHYT phát sinh ngồi TTYT huyện Hướng Hóa Đơn vị tính: triệu đồng TT (Nguồn: BHXH huyện Hướng Hóa - Số liệu thu thập năm 2018 ) Bảng 2.8 Tình hình chi chăm sóc sức khỏe ban đầu Đơn vị tính: triệu đồng TT Nội dung Chi cho sở giáo dục - Trẻ em