PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ KHOA NHI:CẤP CỨU- TAI NẠN.NGỪNG THỞ NGỪNG TIM

CHƯƠNG I: CẤP CỨU- TAI NẠN NGỪNG THỞ NGỪNG TIM ĐẠI CƯƠNG Ở trẻ em ngừng thở thường hậu tình trạng suy hơ hấp cấp Ngừng tim thường sau ngừng thở Não bị tổn thương ngừng thở ngừng tim phút 10 phút thường tử vong, sống để lại di chứng não nặng nề Vì ngừng thở ngừng tim cần nhanh chóng cung cấp oxy máu cho não Trước thứ tự ưu tiên hồi sức là: A, B, C thơng đường thở (airway), thổi ngạt (breathing), ấn tim lồng ngực (circulation) Hiện nay, theo khuyến cáo Hội tim mạch Hoa Kỳ từ 2010, thứ tự thay đổi theo thứ tự: C, A, B, ấn tim sớm từ đầu - Ấn tim trước dễ nhớ, dễ thực kỹ thuật phổi ngạt - Hầu hết oxy người phổi, nhịp thở cuối nên máu nhận oxy đến phổi - Không thời gian cho làm đường thở, chậm cung cấp máu cho quan sống khuyến cáo trước Có loại hồi sức: * Hồi sức bản: hồi sức trường, không y dụng cụ * Hồi sức tiến bộ: hồi sức thực sở y tế xe cứu thương với y dụng cụ thuốc cấp cứu I.TIẾN HÀNH NGAY HỒI SỨC TIM PHỔI CƠ BẢN Nguyên tắc: nhanh theo thứ tự C, A, B Chẩn đoán ngừng thở ngừng tim * Hôn mê: lay gọi không tỉnh * Lồng ngực không di động * Không mạch trung tâm Mạch trung tâm: nhũ nhi, mạch khuỷu, mạch bẹn; trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn Hồi sức * Thực nơi xảy tai nạn bệnh viện * Nguyên tắc: nhanh theo thứ tự C, A, B: - Ấn tim lồng ngực (Circulation) - Thông đường thở (Airway) - Thổi ngạt (Breathing) Các bước thực theo thứ tự ưu tiên: a Lay gọi, hôn mê kêu giúp đỡ * Lay gọi bệnh nhân * Nếu không đáp ứng hôn mê, nghi ngờ ngừng thở ngừng tim hôn mê kêu gọi người giúp đỡ b Ấn tim lồng ngực Bắt mạch trung tâm, khơng có mạch trung tâm tiến hành ấn tim Bắt mạch trung tâm: * Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cách tay, mạch bẹn * Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn Khơng có mạch trung tâm vòng 10 giây Ngừng tim Kỹ thuật ấn tim lồng ngực * Trẻ sơ sinh nhũ nhi (dưới tuổi): - Vị trí: xương ức, đường nối vú khốt ngón tay - Kỹ thuật: ngón (2 cấp cứu viên) ngón tay (1 cấp cứu viên) Ấn sâu – cm 1/3 – 1/2 chiều sâu lồng ngực * Trẻ lớn (trên tuổi): - Vị trí: mấu xương ức khốt ngón tay (1 – tuổi); khốt ngón tay (> tuổi) - Kỹ thuật: bàn tay ( – tuổi) bàn tay (> tuổi) Ấn sâu – 3cm 1/3 – 1/2 chiều sâu lồng ngực Tần số ấn tim 100 lần/phút Ấn tim đúng: mạch trung tâm có ấn * Ngừng thở ngừng tim: tỉ lệ ấn tim/ thổi ngạt: - Sơ sinh: 3/1 - Trẻ > tháng: 15/2 cho cấp cứu viên, 30/2 cho cấp cứu viên Nếu có người: người ấn tim đếm lớn để người thổi ngạt nghe phối hợp c Thông đường thở * Ngửa đầu nâng cằm, nghi chấn thương cột sống cổ dùng phương pháp nâng hàm cố định cổ để tránh di lệch cột sống cổ trường hợp hôn mê vùng cổ trương lực gây chèn ép tắc đường thở * Hút đờm * Lấy dị vật có: - Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi - Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn Khơng dùng tay móc mù dị vật đẩy dị vật vào sâu làm tổn thương niêm mạc miệng hầu * Đặt ống thông miệng hầu thất bại với ngữa đầu, hút đờm d Quan di động lồng ngực nghe cảm nhận thở * Lồng ngực không di động * Không cảm nhận thở BN Ngừng thở e Thổi ngạt * Thổi ngạt có hiệu quả: - Thổi có hiệu thấy lồng ngực nhơ lên thổi - Để có hiệu quả, số tác giả khuyến cáo nên thổi với nhịp bình thường * Tiếp tục thổi ngạt ấn tim phút Sau đánh giá lại f Quan sát di động lồng ngực bắt mạch trung tâm * Nếu mạch trung tâm rõ, đều: tim đập lại, ngừng ấn tim, tiếp tục thổi ngạt * Nếu có di động lồng ngực: tự thở, ngừng thổi ngạt * Nếu bệnh nhân ngừng thở ngừng tim phải tiếp tục ấn tim thổi ngạt Diễn tiến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo II HỒI SỨC TIẾN BỘ Thực sở y tế, bệnh viện có đủ dụng cụ thuốc cấp cứu Nguyên tắc: nhanh theo thứ tự C, A, B: * Ấn tim ngồi lồng ngực (Circulation) * Thơng đường thở (Airway) * Bóp bóng (Breathing) Lay gọi, kêu giúp đỡ * Lay gọi bệnh nhân * Nếu không đáp ứng , hôn mê, kêu gọi BS, ĐD giúp đỡ Bắt mạch trung tâm * Sơ sinh, trẻ nhỏ: mạch cách tay, mạch bẹn * Trẻ lớn: mạch cổ, mạch bẹn Khơng có mạch trung tâm vịng 10 giây Ngừng tim Ấn tim ngồi lồng ngực Kỹ thuật ấn tim: xem phần hồi sức Tỉ lệ ấn tim/ bóp bóng: * Sơ sinh : 3/1 * Trẻ em : 15/2 (nếu có cấp cứu viên); 30/2 (nếu cấp cứu viên) * Nếu có người : - Bóp bóng qua mặt nạ: người ấn tim đếm lớn để người bóp bóng nghe phối hợp - Bóp bóng qua nội khí quản: ấn tim bóp bóng đồng thời, ấn tim lúc bóp bóng qua nội khí quản để không làm gián đoạn ấn tim, cung cấp máu liên tục, đảm bảo 100 – 120 lần ấn tim/phút kèm bóp bóng 10 – 20 lần/ phút Tiếp tục bóp bóng ấn tim vịng phút, sau đánh giá lại Trường hợp khơng tự thở lại sau bóp bóng qua mask (1 – phút): đặt nội khí quản đường miệng bóp bóng qua NKQ Thông đường thở * Ngửa đầu nâng cằm (nghi chấn thương cột sống cổ: nâng hàm, cố định cổ) * Hút đờm * Lấy dị vật có: - Thủ thuật vỗ lưng ấn ngực: sơ sinh, nhũ nhi - Thủ thuật Hemlich: trẻ lớn * Đặt ống thông miệng hầu thất bại với ngửa đầu, hút đờm Quan sát di động lồng ngực cảm nhận thở * Lồng ngực không di động * Không cảm nhận thở BN => Ngừng thở Bóp bóng qua mask * Bóp bóng qua mask có hiệu với FiO2 100% * Bóp bóng có hiệu quả: lồng ngực nhơ bóp * Bóp bóng mà lồng ngực khơng nhơ: - Đường thở chưa thông: kiểm tra ngửa đầu - Mặt nạ không kín - Cỡ bóng nhỏ so với trẻ - Bóp bóng nhẹ tay * Ấn nhẹ sụn nhẫn (thủ thuật Sellick): tránh vào dày, giảm chướng bụng nguy hít sặc * Bóp bóng 20 lần/phút (1 bóp bóng/ 3s) Thuốc Thiết lập đường tĩnh mạch: * Thiết lập đường tĩnh mạch ngoại biên * Tiêm tủy xương Trong tình cấp cứu trẻ < tuổi sau phút không tiêm tĩnh mạch phải tiến hành tiêm tủy xương (dùng kim 18 gắn vào ống tiêm 3ml, tiêm vào mặt trước, đầu xương chày, lồi củ chày khoát ngón tay) Qua đường tiêm tủy xương cho thuốc cấp cứu, dịch truyền, máu * Epinephrin: tác dụng alpha, belta, belta - Epinephrin (Adrenalin) 10/00 TM: + Chỉ định: ngừng tim, rung thất, thất bại phá rung • Cách pha dd Epinphrin 10/00 dùng ống tiêm 10ml rút 1ml dd Epinephrin 10/00 + 9ml nước cất • Liều: 0,1 ml/kg dung dịch 10/00 TM Sau bơm Epinephrin, bơm – ml Normalsalin để đẩy thuốc + Sau - phút tim chưa đập lại: lặp lại liều hai liều gấp 10 lần, lặp lại – phút - Epinehprin (Adrenalin) 10/00 bơm qua NKQ + Dùng trường hợp khơng có đường tĩnh mạch + Liều: 01ml/kg dung dịch Epinephrin 10/00 pha NaCl 90/00 cho đủ – ml + Sau bơm NKQ: bóp bóng để thuốc phân tán hấp thu vào hệ tuần hoàn * Bicarbonate ưu trương: - Tim ngừng đập hậu phối hợp toan hơ hấp (ngừng thở) chuyển hóa (chuyển hịa yếm khí thiếu O2) - Điều trị toan tốt trường hợp ngừng tim phối hợp thơng khí vá ấn tim - Khơng thường quy nguy ứ CO2 gây nặng thêm tình trạng toan hơ hấp - Chỉ định: + Toan chuyển hóa nặng + Nếu khơng thử khí máu được: xem xét định Bicarbonate sau 10 phút bóp bóng giúp thở tiêm Epinephrin bệnh nhân ngừng thở ngừng tim + Tăng K máu nặng + Rối loại nhịp tim ngộ độc thuốc trầm cảm vòng - Liều: dung dịch bicarbonte 8,4% 1ml/kg/lần hay dung dịch 4,2% 2ml/kg/lần TMC, không dùng chung với đường TM truyền Calcium * Atropin: - Chỉ định: chậm nhịp tim - Liều: 0,02mg/kg TMC; liều tối thiểu 0,15mg; tối đa 0,5mg/liều tổng liều không 1mg * Amiodaron: - Chỉ định: thuốc lựa chọn trường hợp rung thất, nhịp nhanh thất mạch - Liều 5mg/kg bơm TM nhanh hay qua tủy xương - Thuốc thay thế: Lidocain 2% (0,04g/2ml), liều 1mg/kg TM, trì 20 – 50/kg/ phút qua bơm tim tự động * Calcium: tác dụng tăng sức co bóp tim Tuy nhiên, nồng độ cao máu sau tiêm Ca tĩnh mạch gây co mạch vành, thiếu máu tim Không dùng thường qui, dùng trường hợp có chứng hạ calci huyết ngộ độc thuốc ức chế calci - Calcium chloride 10% 0,2ml/kg TM chậm - Calcium gluconate 10% 1ml/kg TM chậm * Glucose: - Chỉ định: hạ đường huyết (Dextrostix) - Khơng dùng thường quy tăng đường huyết yếu tố tiên lượng xấu - Trẻ lớn: dung dịch glucose 30% 2ml/kg TMC - Trẻ sơ sinh: dung dịch glucose 10% 2ml/kg TMC * Truyền dịch: - Nếu nguyên nhân ngừng thở ngừng tim hậu sốc giảm thể tích: truyền nhanh Lactate Ringer 20ml/kg/15 phút, thất bại dùng cao phân tử - Trong trường hợp cấp cứu khơng thể cân bệnh nhân ước lượng cân nặng theo tuổi: + Trẻ < tuổi: cân nặng (kg) = ( x tuổi) + + Trẻ > tuổi: cân nặng (kg) = x tuổi Gắn monitor nhịp tim, xem xét định sốc điện (xem lưu đồ xử trí ngừng thở ngừng tim sau bóp bóng ấn tim) a Có định sốc điện: rung thất, nhanh thất mạch * Ít gặp * Tiếp tục ấn tim bóp bóng lúc chuẩn bị máy phá rung * Phá rung: - Máy phá rung chuẩn điều khiển tay (1 pha hay pha hiệu quả) - Hoặc máy phá rung tự động: máy phá rung tự động dùng cho trẻ > tuổi cân nặng > 25kg , có ưu điểm dễ sử dụng, khơng cần nhiều kinh nghiệm, không dùng trẻ < tuổi - Chọn cỡ bảng điện tích cực thích hợp (trẻ lớn dùng bảng người lớn 8cm, trẻ nhỏ bảng 4,5cm) - Đặt bảng điện cực ngực: Bảng xương đòn P Bảng đường nách T (Nếu khơng có bảng nhỏ, dùng bảng lớn đặt trước sau ngực) - Tất tránh, không đụng vào người bệnh nhân, tắt monitor - Tạm ngừng ấn tim, bóp bóng - Liều phá rung: + Lần đầu J/kg (liều trước J/kg) + Các lần J/kg phút cần - Lặp lại Adrenalin tĩnh mạch 0,1 ml/kg dung dịch 10/00 thất bại lần phá rung - Amiodaron 5mg/kg tĩnh mạch, lặp lại liều thứ - Tiếp tục ấn tim bóp bóng cịn rung thất, nhanh thất mạch - Giữ SpO2 94% b Khơng có định sốc điện: vơ tâm thu (sóng điện tim đường thẳng) phân ly điện (có điện tim khơng có mạch trung tâm) - Thường gặp trẻ em - Tiếp tục ấn tim bóp bóng - Lặp lại adrenalim TM 0,1 ml/kg 1ml/kg dung dịch 1/10.000 - Tìm điều trị nguyên nhân ngừng tim kéo dài: thiếu O 2, giảm thể tích, rối loạn K máu, toan chuyển hóa nặng, hạ thân nhiệt, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng tim - Xem xét bicarbonat TM - Giữ SpO2 94% Theo dõi sau hồi sức - Nhịp thở, màu da niêm, mạch, HA, tri giác, đồng tử 15 phút - SaO2 (độ bão hòa oxygen) - Nhịp tim ECG monitoring - Khi máu, ion đồ, Dextrostix, X – quang tim phổi Diễn biến tốt: hồng hào, tự thở, tim đập lại, mạch rõ, tỉnh táo Khi ngừng hồi sức? Quyết định thời điểm ngừng hồi sức trường hợp ngưng thờ ngừng tim kéo dài thí khó khăn Tuy nhiên xem xét việc ngừng hồi sức sau 30 – 60 phút mà tim không đập lại, không thở lại, đồng tử dãn sau giải thích thân nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2013 Bệnh viện Nhi Đồng I SỐC I ĐẠI CƯƠNG Sốc tình trạng suy tuần hồn cấp gây giảm tưới máu mô so với nhu cầu, hậu giảm cung cấp oxygen glucose giảm lấy chất biến dưỡng tế bào như: acid lactic, C02 Nếu không điều trị kịp thời diễn tiến tổn thương tế bào, tổn thương đa quan đưa đến tử vong II PHÂN LOẠI SỐC ● Sốc giảm thể tích: thường gặp trẻ em, thể tích máu lưu thơng giảm chức co bóp tim tốt, nguyên nhân bao gồm tiêu chảy, máu, ● Sốc phân bố: dãn mạch, kháng lực mạch máu giảm, cung lượng tim tăng không bù trừ dãn mạch nên huyết áp tụt, nguyên nhân sốc phản vệ nhiễm trùng huyết, sốc thần kinh ● Sốc tim: gặp trẻ em, suy yếu chức co bóp tim, nguyên nhân: tim bẩm sinh, viêm tim, rối loạn nhịp tim, tràn dịch màng tim III BIẾN CHỨNG SỐC ● Suy thận cấp: giảm tưới máu thận kéo dài gây hoại tử ống thận cấp, suy thận ● ARDS tổn thương phổi cấp, phù phổi không tim, suy hô hấp cấp ● Tổn thương tim giảm tưới máu, toan máu, DIC gây giảm chức co tim, suy tim ● Tổn thương não, giảm tưới máu não, phù não, hôn mê ● Tổn thương gan, vàng da tăng bilirubine, suy tế bào gan ● Tổn thương hệ tiêu hóa, loét dày stress, tổn thương niêm mạch ruột, vi khuẩn từ ruột vào máu ● Đông máu nội mạch lan tỏa IV CHẨN ĐỐN Cơng việc chẩn đoán ● Hỏi bệnh nhanh, cần ý: - Tiền sử tim bẩm sinh, thấp tim - Bệnh sử: sốt, tiêu chảy, ổ nhiễm trùng, chấn thương, xuất huyết tiêu hóa - Tiền sử dị ứng thuốc dùng trước đó, trùng cắn Xảy đột ngột sau tiêm uống thuốc ● Khám lâm sàng: - Dấu hiệu sinh tồn, thời gian đổ đầy mao mạch - Hơ hấp: đường thở, kiểu thở, khó thở, rút lõm ngực, SpO2 - Tim mạch: mạch, huyết áp, tay chân lạnh, thời gian phục hồi màu da, nước tiểu - Tri giác: AVPU (Alert Voice Pain Unconsciousness) ● Cận lâm sàng: - Công thức máu - Ion đồ, đường huyết - X-quang tim phổi đánh giá kích thước bóng tim mạch máu phổi - Lactate máu - Nếu nghi ngờ sốc nhiễm trùng: phết máu ngoại biên, cấy máu, CRP, chức gan, thận, TPTNT, cấy máu (nếu có triệu chứng tiết niệu), soi cấy phân (nếu có tiêu chảy) - Nếu sốc tim đo ECG, siêu âm tim tìm ngun nhân - Chức đơng máu - Khí máu có suy hơ hấp DINH DƯỠNG QUA SONDE DẠ DÀY I ĐẠI CƯƠNG Dinh dưỡng qua sonde dày đưa chất dinh dưỡng tới dày qua ống thông đặt vào dày Dinh dưỡng qua sonde dày đơn giản, rẻ tiền, biến chứng phù hợp sinh lý so với phương pháp dinh dưỡng tĩnh mạch Các chất dinh dưỡng bao gồm: sữa, bột, cháo xay sản phẩm dinh dưỡng khác II CHỈ DỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1.Chỉ định Tất bệnh nhân ăn uống ăn uống không đủ so với nhu cầu:  Bệnh nhân hôn mê  Bệnh nhân có hỗ trợ hơ hấp, đặt nội khí quản, thở máy  Bệnh lý gây khó nuốt hay khơng thể nuốt: bỏng thực quản  Bệnh lý liệt hầu họng: hội chứng Guilain Barre, nhược  Chấn thương hay dị tật bẩm sinh vùng hầu họng 2.Chống định  Sốc  Đang co giật  Xuất huyết tiêu hóa  Nghi ngờ bệnh ngoại khoa cần can thiệp phẫu thuật  Giai đoạn đầu hậu phẫu đường tiêu hóa  Đang suy hơ hấp nặng III NGUN TẮC     Cung cấp đầy đủ lượng Cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng Chia nhiều cữ nhỏ giọt chậm Phịng ngừa hít sặc IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1.Đánh giá bệnh nhân  Dấu hiệu sinh tồn  Cân nặng, tuổi  Tình trạng dinh dưỡng  Bệnh lý bệnh nền: suy gan, suy thận, suy hơ hấp 2.Tính nhu cầu lượng dịch cần thiết (xem dinh dưỡng đường tĩnh mạch) 3.Chọn dung dịch dinh dưỡng a.Nguyên tắc chọn lựa  Theo tuổi: - 6 tháng – 12 tháng: sữa công thức + bột 10% - > 12 tháng: sữa công thức sữa dinh dưỡng + bột 10% bột Enalac Pediasure  Theo bệnh lý: (xem thêm phần chế độ ăn bệnh lý) - Suy hô hấp: cần hạn chế carbohydrate, nên sử dụng bột mặn – 10% - Suy thận: cần hạn chế đạm, thay carbohydrate lipid, nên sử dụng bột Borst 104 b Một số sản phẩm dinh dưỡng qua sonde dày: (2009) Sản phẩm Các loại sữa: * Sữa mẹ * Sữa bột công thức * Sữa bột công thức * Sữa đặc có đường 20% 25% * Sữa dinh dưỡng (+ đường) * Pediasure * Pregestimil Các loại bột: * Bột 5% 10% * Bột mặn 5% 10% * Bột Borst (bột + dầu) Năng lượng (Kcal/L) Protid (g/L) Lipid (g/L) Glucid (g/L) 680 670 662 672 840 1073 1008 675 11 14 20,7 16,2 20,3 25,9 30 18,9 44.1 35.1 30.2 17.6 22 28.4 50 37,8 72 74,1 76,7 112 140 177,4 108 68,9 890 1069 798 1022 2062 24,6 27,9 30 33,3 6,6 30,4 30,6 33,7 38,9 100,1 129 170,1 93,4 134,5 271,4 Tính lượng thực tế cung cấp Tổng lượng cung cấp = Tổng lượng sữa + Tổng lượng bột Tính số cữ ăn ngày  Khởi đầu nên chia – 10 cữ/ngày để tránh nguy hít sặc hạ đường huyết  Sau trung bình cữ/ngày (2 cữ sữa kèm cữ bột) Ngoại trừ trẻ nhũ nhi, cữ cách – giờ, cữ cuối vào lúc 22 Mỗi cữ trung bình 10 – 15ml/kg  Tốc độ nhỏ giọt chậm -2 giờ/cữ Trong trường hợp nhiều nguy hít sặc cần truyền chậm qua máy truyền dinh dưỡng (Nultripump) Kiểm tra ống thông Rút bỏ dịch trước cho ăn nằm đầu cao 300 sau thời gian cho ăn 30 phút để tránh hít sặc Trong trường hợp dinh dưỡng qua sonde dày dài ngày Cần bổ sung thêm yếu tố vi lượng sinh tố vào cữ ăn V THEO DÕI Dấu hiệu sinh tồn, lượng xuất nhập/ hàng ngày Cân nặng/hàng tuần Xét nghiệm: Hct, đạm máu/hàng tuần Đường huyết, ion đồ cần Các biến chứng: Nguyên nhân Các phòng ngừa * Ống sonde lạc chỗ * Kiểm tra vị trí trước cho ăn * Cho chảy nhanh * Nhỏ giọt chậm -2 giờ, tư đầu cao 300 * Lượng chia nhiều cử *Lượng thức ăn nhiều     Biến chứng Ĩi hít sặc Tiêu chảy Chướng bụng *Thức ăn để lâu *Dụng cụ không * Cho ăn nhanh * Lượng nhiều * Các cử ăn gần * Lưu thông ruột * Cho ăn sau pha chế * Tráng ống sau cho ăn * Rửa chai sau cử thay chai ngày * Nhỏ giọt chậm * Rút dịch trước cho ăn giảm lượng thức ăn dịch > 40 % * Chia nhỏ cử ăn hợp lý * Nhỏ giọt chậm TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2013 Bệnh viện Nhi Đồng I DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN I ĐẠI CƯƠNG Dinh dưỡng đường tĩnh mạch ™ hoàn toàn đưa chất dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch vào máu để nuôi dưỡng thể Các chất dinh dưỡng bao gồm: potein, carbohydrate, lipid, nước, muối kháng chất vi lượng II CHỈ ĐỊNH  Khi có chống định dinh dưỡng đường tiêu hóa: - Giai đoạn sớm hậu phẫu đường tiêu hóa - Suy hơ hấp có định giúp thở (giai đoạn đầu) - Xuất huyết tiêu hóa - Hơn mê kèm co giật  Khi dinh dưỡng qua đường tiêu hóa khơng hiệu quả: hội chứng ruột ngắn, hội chứng hấp thu III NGUYÊN TẮC  Cung cấp đầy đủ lượng chất dinh dưỡng  Các chất dinh dưỡng đưa vào thể phải lúc, chậm đặn ngày IV CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1.Đánh giá bệnh nhân  Dấu hiệu sinh tồn  Cân nặng  Tình trạng dinh dưỡng  Bệnh lý bệnh nền: suy gan, suy thận, suy hô hấp 2.Xét nghiệm CTM, đếm tiểu cầu, ion đồ, đường huyết 3.Tính nhu cầu lượng cần thiết  Nhu cầu lượng trẻ bình thường Cân nặng Nhu cầu lượng  10kg 100kcal/kg > 10 -20kg 1.000 + 50kcal kg 10 >20kg 1.500 + 20 kcal kg 20  Nhu cầu lượng: ngững ngày đầu cần cung cấp 40 – 50% nhu cầu lượng (nhu cầu # 55 – 65 kcalo/kg), tăng dần ngày sau 4.Tính nhu cầu dịch cần thiết (A)  Nhu cầu dịch hàng ngày trẻ bình thường: Cân nặng Nhu cầu lượng Dịch 100kcal/kg 100ml/kg  10kg > 10 -20kg 1.000 + 50kcal kg 10 1.000 + 50ml kg 10 >20kg 1.500 + 20 kcal kg 20 1.500 + 20ml kg 20  Tùy theo tình trạng bệnh lý, nhu cầu dịch thay đổi so với nhu cầu (NCCB) Bệnh lý Không hoạt động thể lực Suy thận Tăng tiết ADH Thở máy Bỏng Sốt Lượng dịch cung cấp X 0,7 X 0,3 + nước tiểu X 0,7 X 0,75 X 1,5 + 12% NCCB cho độ tăng 380C - VD: Bệnh nhân tuổi viêm não, CN = 10kg Lượng dịch hàng ngày = (10 x 100ml) x 0,7 = 700ml Tính thành phần Protein (B), Lipid (C)  Protein: bắt đầu với liều thấp g/kg/ng, tăng dần để đạt liều tối đa 2,5 – 3g/kg/ng vào N3, N4  Lipid: bắt đầu với liều thấp 1g/kg/ng, tăng dần để đạt liều tối đa 3g/kg/ng vào N3 Đạt tỉ lệ Sản phẩm Ngày Ngày Từ ngày g/kg/ng %E g/kg/ng g/kg/ng Protein 1,5 2,5 – 10 – 16% Aminoplasma 10% Moriamin,Cavaplasma Lipid 40% Lipofuldin 10%, 20% glucose 10 15 44 – 50% Dextrose 10%, 30% Tính thể tích điện giải Sản phẩm Nhu cầu điện giải mEq/100ml dịch Natri NaCl 17,4% Kali Kalichlorua 10% Calci 0,5 – Calcichlorua 10% Calcigluconate 10% Tính thể tích Glucose (D)  Thể tích Glucose = Tổng thể tích – (Thể tích Protein + Thể tích Lipid)  để đơn giản khơng cần trừ lượng thể tích điện giải 8.Tính thành phần Glucose 30% Glucose 10% để hỗn hợp dung dịch Glucose – Acid amin đạt nồng độ Glucose 10 – 12,5%  Thực tế việc dinh dưỡng TM hoàn toàn qua đường TM trung tâm nhiều hạn chế, chủ yếu qua đường TM ngoại biên Vì tính tốn phải đảm bảo nồng độ Glucose chai dịch truyền < 12,5%  Tỉ lệ thể tích Glucose 30% Glucose 10% để đạt nồng độ Glucose là: 10% hay 1/6  Trường hợp có đường TM trung tâm truyền dung dịch có nồng độ Glucose cao Tính Osmol hỗn hợp dung dịch Glucose – Acid amin – Điện giải  Chỉ tính Osmol hỗn hợp dung dịch Glucose – acid amin lipid truyền riêng  Công thức: ALTT (moms/L) = (% dextrose x 50 ) + (% amino acid x 100) + 2(Na mEq/L + K mEq/L + Ca mEq/L)  Để truyền qua TM ngoại biên, Osmol phải < 1100mOsmol/L 10 Tính lượng thực tế cung cấp  Tính tổng lượng thực tế cung cấp: - Tổng Kcalo/kg/ngày = số gam Acid amin kg/ngày x + số gam Lipid/kg/ngày x 10 + số gam Glucose/kg/ngày x  Tính tỉ lệ % lượng thực tế cung cấp so với lượng lý thuyết  Tính lượng Protein so với tồng lượng thực tế (%): Số gam AA x (Kcalo/g) x 100 Năng lượng Protein = tổng lượng thực tế Năng lượng Protein : 10 -20 tổng lượng  Tính lượng Lipid so với tổng lượng thực tế (%): Số gam Lipid x 10 (Kcalo/g) x 100 Năng lượng Lipid = Tổng lượng thực tế Năng lượng Lipid: 30 – 40% tổng lượng V CÁCH TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁC DUNG DỊCH DINH DƯỠNG Cách pha dịch  Dung dịch đạm đường, điện giải pha chung  Dung dịch lipid phải truyền riêng Có thể truyền lúc dung dịch lipid với dung dịch đạm – đường qua ba chia Chọn tĩnh mạch truyền  Tĩnh mạch ngoại biên (TM mu bàn tay, TM cổ tay, Tm khuỷu tay, TM cổ chân): truyền dung dịch < 1100mOsm/L  Tĩnh mạch trung tâm (TM cảnh trong, cảnh ngoài, đòn):truyền dung dịch > 1100mOsm/L dung dịch Dextrose > 12,5% Xem xét định đặt “Implantofix” trường hợp cần dinh dưỡng TM tâm dài ngày Tốc độ truyền  Dung dịch đạm đường, điện giải nên truyền liên tục suốt 24  Dung dịch lipid thường truyền từ 12 -18 (có thời gian nghỉ để đánh giá tình trạng hấp thu thể) Dinh dưỡng TM bán phần Sớm chuyển sang dinh dưỡng Tm bán phần bệnh nhân hết chống định ni ăn đường tiêu hóa, dinh dưỡng hồn tồn đường tiêu hóa Yếu tố vi lượng Vitamin Nếu bệnh nhân ni ăn tĩnh mạch tuần cần bổ sung yếu tố vi lượng vitamin qua đường tĩnh mạch  Yếu tố vi lượng: Yếu tố Nhu cầu Sắt 0,1 – 0,2 mg/kg Kẽm 100  g/kg Đồng 20  g/kg Iodin -5  g/kg Manganese – 10  g/kg Chlonium Selenium 0,14 – 0,2  g/kg –  g/kg  Vitamin: Vitamin * Tan dầu: Vitamin A Vitamin D Vitamin E Vitamin K * Tan nước: Vitamin C Vitamin B1 Vitamin B6 Vitamin B12 Riboflavin Nicain Pantothenate Biotin Folate Nhu cầu 700  g/kg 10  g/kg  g/kg 40  g/kg 80mg/kg 1,2 mg/kg 1mg/kg  g/kg 1,4mg/kg 17mg/kg 5mg/kg 20  g/kg 140  g/kg Ví dụ: bệnh nhân tuổi, cân nặng 10kg, cần dinh dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn Tổng lượng cần (Kcalo/ngày) Tổng dịch Acid amin (10%) Lipid (20%) Natri Kali Calci Thể tích glucose Thể tích (ml) Glucose 30% Glucose 10% Nồng độ Glucose (DD Glucose – AA) Nồng độ AA ALTT (mOsm/L) Tổng NL thực tế (% Ngày 1.000 (50% NLCB) 1.00 (NCCB ) 10g (100ml) (1g/kg/ng) 10g (50ml) (1g/kg/ng) 30mEq 10ml NaCl 17,4% 20mEq 15ml KCL 10% 10mEq (7ml CaCl2 10/%) 820ml Ngày 1.000 (60% NLCB) 1.000 (NCCB 1) 15g (150ml) (1,5g/kg/ng) 15g (75ml) (1,5g/kg/ng) 30mEq 10ml NaCl 17,4% 20mRq 15ml KCl 10% 10Mrq (7ml CaCl2 10/%) 754ml Giai đoạn ổn định 1.000 (100% NLCB) 1.000 (NCCB 1) 30g (300ml) (3g/kg/ng) 30g (150ml) (3g/kg/ng) 30mEq 10ml NaCl 17.4% 20mEq 15ml KCL 10% 10mEq (7ml CaCL2, 10/%) 520ml 65 755 10% 90 655 10% 520 18,35% 1,05% 725 520 (52%) 1,62% 782 580(58%) 3,52% 1389 1044 (100%) NCCB) NLAA (% tổng NL thực tế) NL Lipid (% tổng NL thực tế) 7,68% 10,34% 11,49% 19,23% 25,86% 28,73% V THEO DÕI Lâm sàng  Dấu hiệu sinh tồn, lượng xuất nhập/ hàng ngày  Cân nặng/ hàng tuần Cận lâm sàng Xét nghiệm  CTM  Ion đồ  Đường huyết  Ure, Creatine/ máu  SGOT,SGPT, Bilirubin  Protein, Albumin  triglycerides, cholesterol  Khí máu  Đường niệu Tuần đầu Hàng tuần Hàng ngày Ngày ngày 1lần/tuần 1lần/tuần 1lần/tuần 1lần/tuần 1lần/tuần Hàng ngày Giai đoạn ổn định Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Hàng tuần Theo dõi biến chứng  Chỗ tiêm truyển: nhiễm trùng, hoại tữ, viêm tĩnh mạch  Hạ đường huyết, tăng đường huyết  Rối loạn điện giải  Toan chuyển hóa CÁC DUNG DỊCH THƯỜNG DÙNG TRONG DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN Dung dịch Dextrose 30% Dextrose 10% Aminoplasma 10% Lipofundine 20% Natrichlorua 17,4% Kalicholorua 10% Calcichlorua 10% Glucose (g/dL) 30 10 Protid Lipid (g/dL) (g/dL) 10 Điện giải (mEq/dL) Na Ka Ca 4,3 ALTT (mOsmol/L) 1.500 1.000 1.000 2,5 20 300 134 180 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2013 Bệnh viện Nhi Đồng I MỤC LỤC Trang CHƯƠNG I: CẤP CỨU TAI NẠN .1 NGỪNG THỞ NGỪNG TIM SỐC SỐC NHIỄM TRÙNG 11 SỐC PHẢN VỆ .15 PHÙ PHỔI CẤP 17 SUY HÔ HẤP CẤP 22 HÔN MÊ .26 CO GIẬT 30 RỐI LOẠN NƯỚC – ĐIỆN GIẢI 33 RỐI LOẠN KIỀM – TOAN 39 HẠ ĐƯỜNG HUYẾT 49 XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA 51 NGẠT NƯỚC .55 ĐIỆN GIẬT 58 ONG ĐỐT .60 RẮN CẮN .63 THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC QUA MŨI 68 THỞ MÁY 72 CHƯƠNG II: NGỘ ĐỘC 81 NGỘ ĐẬP CẤP TRẺ EM .81 NGỘ ĐỘC THUỐC ACETAMINOPHEL 87 NGỘ ĐỘC THUỐC KHÁNG HISTAMIN 90 NGỘ ĐỘC THUỐC METOCLOPRAMID 92 NGỘ ĐỘC THUỐC PHENOBARBITAL 93 NGỘ ĐỘC THUỐC DIỆT CỎ 95 NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ 98 NGỘ ĐỘC THUỐC DIỆT CHUỘT FLUOROACETATE 101 NGỘ ĐỘC DẦU LỬA 103 NGỘ ĐỘC THỨC ĂN 106 CHƯƠNG III: SƠ SINH 108 CO GIẬT SƠ SINH 108 SUY HÔ HẤP CẤP TRẺ SƠ SINH 111 SƠ SINH NON THÁNG .115 VIÊM MÀNG NÃO MỦ SƠ SINH 120 XUẤT HUYẾT NÃO – MÀNG NÃO MUỘN DO THIẾU VITAMIN K 122 THỞ MÁY SƠ SINH 123 HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH 128 VIÊM RUỘT HOẠI TỬ SƠ SINH .131 DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH TOÀN PHẦN 134 DINH DƯỠNG QUA THÔNG DẠ DÀY 138 NHIỄM TRÙNG HUYẾT SƠ SINH 140 NHIỄM TRÙNG RỐN SƠ SINH .142 VÀNG DA SƠ SINH 143 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐC Ở TRẺ SƠ SINH 146 VIÊM PHỔI SƠ SINH 149 CHƯƠNG IV: BỆNH NHIỄM TRÙNG 151 SÔT 151 NHIỄM TRÙNG HUYẾT 154 NHIỄM TRÙNG NÃO MÔ CẦU 161 ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE 163 ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG 171 HỒI SỨC SUY HÔ HẤP TRONG XUẤT HUYẾT DENGUE 185 VIÊM MÀNG NÃO DO VI TRÙNG 190 BỆNH TAY CHÂN MIỆNG 194 VIÊM NÃO 199 THƯƠNG HÀN 204 SỐT RÉT KHÔNG BIẾN CHỨNG 207 SỐT RÉT NẶNG 210 VIÊM GAN 214 LAO Ở TRẺ EM 217 BỆNH SỞI 220 QUAI BỊ 224 THỦY ĐẬU 226 HO GÀ 228 NHIỄM TRÙNG HUYẾT 230 CHƯƠNG V: TIÊU HÓA 236 TIÊU CHẢY CẤP 236 LỴ TRỰC TRÙNG 240 ÁP XE GAN 243 ÁP XE GAN DO VI TRÙNG 245 TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN 247 CHƯƠNG VI: HUYẾT HỌC 249 XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH .249 THIẾU MÁU 254 AN TOÀN TRUYỀN MÁU VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN TRUYỀN MÁU .257 THALASSEMIA 262 CHƯƠNG VII: TIM MẠCH – KHỚP 267 CAO HUYẾT ÁP TRẺ EM 267 SUY TIM Ứ HUYẾT 271 CƠN NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT 274 VIÊM CƠ TIM SIÊU VI 279 VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG 281 BỆNH THẤP 286 VIÊM KHỚP DẠNG THẤP THIẾU NIÊN 289 ĐIỀU TRỊ CƠN TÍM 293 CHƯƠNG VIII: THẬN – NIỆU 295 VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM LIÊN CẦU TRÙNG 300 SUY THẬN CẤP 302 NHIỄM TRÙNG TIỂU 305 CHƯƠNG IX: NỘI TIẾT 308 TIỂU ĐƯỜNG TRẺ EM 308 NHIỄM KETONE DO TIỂU ĐƯỜNG 312 CHƯƠNG X: HÔ HẤP 316 VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN 316 VIÊM PHỔI 320 VIÊM PHỔI DO HÍT HYDROCARBON 325 TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI 328 TRÀN MỦ MÀNG PHỔI 330 TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI 333 ĐIỀU TRỊ CƠN SUYỄN 336 PHÒNG NGỪA SUYỄN 342 VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP 346 CHƯƠNG XI: THẦN KINH 350 ĐỘNG KINH TRẺ EM 350 CHƯƠNG XII: DINH DƯỠNG 353 SUY DINH DƯỠNG 353 DINH DƯỠNG QUA SONDE DẠ DÀY 358 DINH DƯỠNG ĐƯỜNG TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN 361 114 ... Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2013 Bệnh viện Nhi Đồng I Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2008 Bệnh viện Nhi Đồng II 10 SỐC NHI? ??M TRÙNG I.ĐẠI CƯƠNG Là tình trạng sốc xảy biến chứng nặng nhi? ??m trùng huyết,... 20) Tăng Natri máu: Natri máu ≥ 150 mEq/L ● Tăng natri máu trung bình: 150 – 169 mEq/L ● Tăng natri máu nặng: > 169 mEq/L ● Tăng Natri máu gặp trẻ em Nguyên nhân ● Tiêu chảy trẻ nhũ nhi bù ORS... liều 5000 đơn vị/ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2013 Bệnh viện Nhi Đồng I Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2008 Bệnh viện Nhi Đồng II RỐI LOẠN KIỀM - TOAN MỞ ĐẦU Bình thường, ion H+