Các yếu tố chính ảnh hưởng đến việc sử dụng can thiệp điều trị PLTMC là (1) Mẹ phát hiện tình trạng nhiễm HIV muộn: khi chuyển dạ hoặc sau sinh; (2) Sự kì thị của gia đình, cộng đồng.[r]
(1)CAN THIỆP DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON Ở TRẺ DƯỚI 18 THÁNG TUỔI ĐƯỢC LÀM XÉT NGHIỆM PCR TẠI 29 TỈNH,
GIAI ĐOẠN 2010- 2012
Đỗ Thị Nhàn1, Cao Thị Thanh Thủy2*, Dương Hoài Minh2, Nguyễn Thị Minh Thu2, Lê Thị Hường1, Phạm Vân Anh3, Bùi Đức Dương1
1Cục Phòng chống HIV/AIDS, Hà Nội 2Sáng kiến Tiếp cận Y tế Clinton, Việt Nam
3Trường Đại học Y tế Cơng cộng, Hà Nội
TĨM TẮT
Bài báo mô tả thực trạng kết sử dụng can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang tìm hiểu số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang 29 tỉnh, 2010-2012 Nghiên cứu sử dụng thiết kế cắt ngang số liệu hồi cứu Thu thập thơng tin dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang mẹ 3665 trẻ phơi nhiễm HIV 18 tháng tuổi xét nghiệm PCR Kết tỷ lệ mẹ phát nhiễm HIV mang thai 34,5%, chuyển sau sinh 30,2% 6,6% Tỷ lệ phụ nữ mang thai nhiễm HIV điều trị ARV 24,3%, dự phịng ARV 53% khơng dự phịng ARV 15,2% 85,4% trẻ dự phòng ARV Tỷ lệ nhiễm HIV trẻ làm PCR 8,5%; Tỷ lệ nhiễm HIV nhóm trẻ dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang ARV mẹ điều trị ARV thuốc thấp (0,7%), nhóm trẻ dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang mẹ dự phòng ARV sớm mang thai thấp (2,4%) Yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm HIV trẻ can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang Hạn chế kiến thức, thực hành phụ nữ mang thai nhân viên y tế dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con, khơng sẵn có dự phịng lây truyền HIV từ mẹ sang kỳ thị phân biệt đối xử rào cản thực dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang làm tỷ lệ nhiễm HIV cao trẻ Nghiên cứu cho thấy cấp thiết tăng cường xét nghiệm HIV sớm cho phụ nữ mang thai điều trị ARV thuốc
Từ khóa: HIV, can thiệp PLTMC, xét nghiệm PCR, điều trị ARV, trẻ phơi nhiễm HIV I ĐẶT VẤN ĐỀ
Tính đến cuối năm 2011, theo báo cáo UNAIDS, giới có khoảng 3,4 triệu trẻ em sống chung với HIV 90% nhiễm HIV trẻ em lây truyền HIV từ mẹ sang mang thai, chuyển cho bú Nhờ biện pháp can thiệp phòng lây truyền từ mẹ sang (PLTMC), đặc biệt điều trị ARV cho mẹ mà nguy lây truyền HIV từ mẹ sang giảm xuống 2% [1] Tại Việt Nam, chương trình PLTMC mở rộng
(2)giai đoạn 2010- 2012
II PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây nghiên cứu kết hợp định tính định lượng Trong định lượng mơ tả thực trạng kết sử dụng can thiệp PLTMC, định tính tập trung lý giải yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng sử dụng mà cấu phần định lượng mô tả Phần định lượng, đối tượng nghiên cứu hồ sơ bệnh án, Phiếu chuyển PLTMC, sổ quản lý trẻ phơi nhiễm HIV 18 tháng tuổi xét nghiệm chẩn đoán sớm nhiễm HIV kỹ thuật khuếch đại gen – Polymerase Chain Reaction (PCR) từ tháng 1/2010 đến tháng 12/2012 sở chăm sóc điều trị HIV Sử dụng phương pháp chọn mẫu cụm, cỡ mẫu tính tốn dựa cơng thức ước lượng tỷ lệ cho điều tra cắt ngang 3602 Từ số lượng mẫu này, 29 tỉnh/ thành phố lựa chọn, 25 tỉnh chọn ngẫu nhiên từ 50 tỉnh có thực chẩn đốn sớm nhiễm HIV tỉnh/thành phố trực thuộc trung ương lựa chọn có chủ đích có số lượng trẻ phơi
nhiễm HIV xét nghiệm chẩn đoán sớm lớn chiếm 50% tổng số trẻ phơi nhiễm nước Thông tin thu thập theo cơng cụ thiết kế sẵn Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS phiên 16.0 Phần định tính với 28 vấn sâu thảo luận nhóm 13 tỉnh đại diện Số liệu phân tích theo chủ đề phần mềm NVIVO phiên 8.0 Phân tích trả lời câu hỏi yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng nhiễm HIV, triển khai PLTMC
Nghiên cứu thông qua Hội đồng đạo đức, Trường Đại học Y tế Công cộng
III KẾT QUẢ
3.1 Thông tin chung, thông tin chăm sóc sản khoa, ni dưỡng trẻ (n=3665)
(3)Bảng Thông tin chung, thông tin chăm sóc sản khoa, ni dưỡng trẻ (n=3665)
Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ (%)
Giới
Nam 1884 51,4
Nữ 1781 48,6
Trung vị cân nặng sinh (g) Trung vị: 3000 Khoảng (1300-3950) Nơi sinh
Bệnh viện Trung ương 679 18,5
Bệnh viện tỉnh/thành phố 2169 59,2
Bệnh viện huyện 499 14,6
Y tế xã 68 1,9
Tại nhà 23 0,6
Khơng có thơng tin 227 6,2
Trẻ quản lý sở chăm sóc điều trị theo dự án hỗ trợ
PEPFAR 3.083 84,1
Quỹ Tồn cầu 226 6,2
Chương trình quốc gia 356 9,7
Tình trạng mẹ
Mẹ sống 3.426 93,5
Đã 31 0,9
Khơng có thơng tin 208 5,7
Phương pháp sinh
Đẻ thường 1675 45,
Đẻ mổ 988 26,
Khơng có thơng tin 1002 27,
Được chuyển từ
Cơ sở sản khoa/ PLTMC 3,075 83,9
Bệnh nhân tự đến 228 6,2
Khoa phịng khác 223 6,1
Khơng có thơng tin 139 3,8
Cách thức ni dưỡng đến thời điểm làm PCR
Bú mẹ hoàn toàn 33 0,9
Hỗn hợp 48 1,3
Sữa thay 2971 81,1
(4)Bảng Thời điểm phát nhiễm HIV mẹ (n=3665)
Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ (%)
Mẹ phát nhiễm HIV
Trước mang thai 912 24,9
Trong mang thai 1266 34,5
Khi chuyển 1108 30,2
Sau sinh 242 6,6
Khơng có thơng tin 137 3,7
Tỷ lệ bà mẹ phát nhiễm HIV trước mang thai 24,9%, mang thai 34,5%, phát nhiễm HIV muộn chuyển sau sinh 30,2% 6,6% Các bà mẹ phát nhiễm HIV muộn sau sinh thông qua việc chồng, mắc bệnh nhiễm trùng hội liên quan đến HIV phải vào nhập viện tử vong:
"Em sinh cháu 10 tháng em được phát bị nhiễm HIV chồng
bị nhiễm HIV bị (Bà mẹ trẻ phơi nhiễm 13 tháng tuổi, miền Bắc)."
"Lúc phát nhiễm HIV em có hai cháu Cháu lớn lúc – tháng bị tiêu chảy, điều trị viện nhiều lần bác sĩ nói cháu bị nhiễm em khơng biết nhiễm Sau nằm viện tuần nhà cháu ln (khóc)" (Bà mẹ có
con thứ hai tháng tuổi, miền Nam)
3.2.2 Điều trị PLTMC nuôi dưỡng cho trẻ phơi nhiễm HIV 18 tháng
Bảng Kết can thiệp điều trị phòng lây truyền từ mẹ sang cho mẹ, cho ni dưỡng trẻ Can thiệp phịng lây truyền từ mẹ sang con PCR +
n (%)
PCR (-)
n (%) Tổng
Điều trị ARV cho mẹ + điều trị ARV dự phòng cho + sữa công thức
5 (0,7) 681 (99,3) 686 Điều trị PLTMC từ mang thai + điều trị ARV dự phịng cho
con + sữa cơng thức
25 (2,4) 1003 (97,6) 1028 Điều trị ARV cho mẹ chuyển + điều trị ARV dự phòng
cho + sữa công thức
30 (5,5) 520 (94,5) 550 Khơng rõ dự phịng cho mẹ ni dưỡng + Có dự phịng ARV
cho
56 (6,5) 808 (93,5) 864 Điều trị PLTMC cho mẹ (chủ yếu giai đoạn chuyển dạ) +
Không điều trị cho
4 (6,6) 57 (93,4) 61 Không điều trị PLTMC (cho mẹ, cho con) 120 (45,1) 146 (54,9) 266 Khơng có thơng tin điều trị 72 (34,3) 138 (65,7) 210
Tổng 312 (8,5) 3353 (91,5) 3665
Tỷ lệ nhiễm HIV trẻ làm PCR 8,5% Tỷ lệ nhiễm HIV nhóm trẻ sinh từ mẹ điều trị ARV thuốc, dự phòng ARV uống sữa thay thấp (0,7%), nhóm trẻ mà mẹ dự phòng ARV mang thai, dự phòng ARV uống sữa thay
thế thấp (2,4%), trẻ mẹ khơng PLT-MC tỷ lệ nhiễm HIV cao (34- 45%)
3.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng can thiệp dự phòng lây truyền mẹ
(5)PLT-MC: (1) yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận chẩn đoán nhiễm HIV cho mẹ; (2) yếu tố ảnh hưởng đến điều trị dự phịng lây truyền mẹ con, ni dưỡng trẻ
3.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng đến tiếp cận chẩn đoán nhiễm HIV cho mẹ
Độ bao phủ tư vấn xét nghiệm HIV cho PNMT chưa đồng khu vực tuyến:
Kết định tính cho thấy có khác biệt độ bao phủ tư vấn xét nghiệm HIV cho PNMT nơi có dự án nơi khơng có dự án Mặc dù, Bộ Y tế có hướng dẫn tư vấn xét nghiệm HIV cho PNMT tháng đầu thai kì để điều trị PLTMC sớm cho mẹ Tuy nhiên, huyện khơng có dự án, đặc biệt huyện vùng sâu, vùng xa, nhân viên y tế chưa biết nhiều chương trình Điều đồng nghĩa với việc PNMT khu vực không tiếp cận với dịch vụ tư vấn xét nghiệm HIV:
"Tư vấn trước xét nghiệm triển khai rộng rãi Ở số huyện nhiều người chưa biết chương trình tư vấn Bản thân thai phụ khám thai, họ không tiếp cận tư vấn xét nghiệm " (Bác
sĩ 51 tuổi, phòng khám ngoại trú nhi, tỉnh phía Bắc).
"Ở khu vực vùng sâu vùng xa bà mẹ đẻ tại nhà, đẻ trạm xá chí đẻ y tế tuyến huyện không làm xét nghiệm chẩn đoán HIV trước sinh” (Cán Trung tâm
Phòng Chống HIV/AIDS (TTPC HIV), 38 tuổi, tỉnh miền núi phía Bắc).
Hạn chế cung cấp xét nghiệm HIV:
xét nghiệm HIV, không làm họ khơng đồng ý phải tự trả tiền, bảo hiểm y tế không chi trả" (Bác sĩ sản khoa tuyến huyện,
43 tuổi)
Sự hạn chế kiến thức PNMT, kỳ thị phân biệt đối xử :
Ngay tư vấn đầy đủ, một số PNMT không chấp nhận xét nghiệm HIV: Bệnh viện có chương trình PLTMC, có hỗ trợ xét nghiệm miễn phí Nhưng có PNMT mặc dù tư vấn cẩn thận, cung cấp xét ng-hiệm HIV, họ không xét ngng-hiệm Điều bản thân họ nghĩ khơng có bệnh, khơng làm nên khơng xét nghiệm, Những trường hợp phải chịu thơi người ta không đồng ý (Bác sĩ sản khoa, 45
tuổi, miền Bắc)
3.3.2.Các yếu tố ảnh hưởng đến can thiệp điều trị dự phòng lây truyền mẹ con
Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng can thiệp điều trị PLTMC (1) Mẹ phát tình trạng nhiễm HIV muộn: chuyển sau sinh; (2) Sự kì thị gia đình, cộng đồng
Mẹ phát tình trạng nhiễm HIV muộn khi chuyển sau sinh:
Mặc dù gần đây, tỷ lệ PNMT nhiễm HIV có điều trị ARV điều trị PLTMC mang thai tăng lên đáng kể, tỷ lệ PNMT được điều trị lúc chuyển cao: "Ước
tính gần 2- năm gần số PNMT biết trước tình trạng nhiễm HIV điều trị trước tăng lên nhiều so với số phát lúc chuyển dạ, số PNMT phát nhiễm HIV lúc chuyển lớn" (Bác sĩ sản
(6)khơng kịp làm sở vật chất không được đầy đủ người ta không dám khẳng định nhiễm bà mẹ không sử dụng ARV chuyển dạ" (Cán TTPC
HIV, 38 tuổi, tỉnh miền núi phía Bắc)
Ngồi ra, tỷ lệ nhiễm HIV cao nhóm trẻ có biểu nhiễm trùng hội tiêu chảy, nấm miệng chuyến đến từ khoa phịng khác khơng phải từ sản khoa Mẹ trẻ thường biết tình trạng nhiễm HIV thơng qua việc phát nhiễm Trường hợp này, cặp mẹ hoàn toàn khơng nhận can thiệp PLTMC
Một số gia đình khơng biết tình hình nhiễm HIV mẹ nên không đến sở y tế sớm mà trẻ bị ốm đến Tỷ lệ nhiễm HIV cao nhóm trẻ này, cần phải quan tâm hơn đến nhóm trẻ Bệnh viện chúng tơi tích cực triển khai tư vấn xét nghiệm HIV cho trẻ nghi nhiễm HIV nhân viên y tế đề xuất"
(Bác sĩ nhi, 54 tuổi, miền Nam)
Sự kì thị phân biệt đối xử gia đình, cộng đồng:
PLTMC trở thành chương trình mang ý nghĩa nhân văn, giúp phát sớm mẹ nhiễm để điều trị kịp thời nhằm giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang Tuy vậy, cịn tỷ lệ khơng nhỏ PNMT biết nhiễm HIV trước sinh không đồng ý điều trị dự phòng cho Lúc này, bên cạnh vai trò làm mẹ, người phụ nữ có trách nhiệm danh dự người vợ, người gia đình Họ sợ tình trạng nhiễm HIV bị lộ khiến gia đình tan nát, xã hội kì thị
"Càng ngày có nhiều bà mẹ bị nhiễm HIV trước, chồng bị nhiễm sau Họ cho chồng họ biết nhân họ bị phá vỡ nên họ tìm đến nơi sinh không làm xét nghiệm sàng lọc" (Bác sĩ sản khoa, 45 tuổi,
miền Bắc) IV BÀN LUẬN
Hiệu cao giảm tỷ lệ lây truyền
HIV từ mẹ sang sử sụng can thiệp PLTMC từ phát nhiễm HIV sớm mang thai sử sụng ARV sớm cho mẹ con, với sữa thay cho sau sinh thể kết nghiên cứu Tỷ lệ nhiễm HIV trẻ PLTMC ARV mẹ điều trị ARV thuốc thấp (0,7%) trẻ PLTMC ARV mẹ điều trị ARV sớm trình chuyển thấp (2,4%) Kết tương đương nghiên cứu đánh giá hiệu PLTMC Việt Nam giới [1, 3, 4]
Trong thời gian nghiên cứu, trẻ quản lý có sữa thay từ dự án Sử dụng sữa thay cho trẻ sau sinh can thiệp tốt giảm tối đa lây truyền HIV từ mẹ sang với điều trị ARV cho mẹ Tuy nhiên, sau 2013, nguồn cung cấp sữa từ dự án khơng cịn Do mẹ chẩn đốn nhiễm HIV sớm điều trị ARV thuốc tỷ lệ lây truyền HIV trẻ giảm đáng kể nghiên cứu Malawi (4,1%) với 90% mẹ nhiễm HIV cho bú [4]
Tỷ lệ nhiễm HIV trẻ xét nghiệm PCR nghiên cứu cao (8,5%) Sự khác biệt với kết đánh giá PLTMC đối tượng nghiên cứu bao gồm trẻ từ sở sản khoa/chương trình PLTMC trẻ đến từ sở khám chữa bệnh khác có triệu chứng nghi nhiễm mà trước mẹ trẻ khơng nhận can thiệp PLTMC Tỷ lệ nhiễm HIV nghiên cứu thấp ước tính dự báo tỷ lệ lây truyền từ mẹ sang Việt Nam 12,5% Điều triển khai PLTMC nhiều hạn chế, theo báo cáo 2015, 57% PNMT xét nghiệm HIV, 67% PNMT nhiễm HIV điều trị PLTMC ARV [2]
(7)40% PNMT phát nhiễm HIV muộn, làm ảnh hưởng đến kết can thiệp dự phòng bẳng ARV Kết nghiên cứu định tính cho thấy, có nhiều lý PNMT xét nghiệm HIV muộn, hay không xét nghiệm HIV trước sinh không PLTMC ARV dẫn đến tỷ lệ nhiễm HIV trẻ cao Đó hạn chế kiến thức, thực hành nhân viên y tế triển khai PLTMC, khơng sẵn có sinh phẩm xét nghiệm HIV, bảo hiểm y tế không chi trả cho xét nghiệm, bao phủ điều trị ARV PLTMC hạn chế tuyến có trẻ phát nhiễm HIV muộn mẹ tình trạng nhiễm HIV trước sinh Một lý quan trọng ảnh hưởng đến tiếp cận PLTMC hạn chế kiến thức người nhiễm HIV, kỳ thị phân biệt đối xử thân, gia đình cộng đồng Việc truyền thơng, tăng cường lồng ghép PLTMC hiệu vào hệ thống sức khỏe sinh sản, đặc biệt mở rộng PLTMC xã phường giải pháp góp phần giảm kỳ thị phân biệt đối xử thực hiệu PLTMC Năm 2015, Bộ Y tế ban hành thông tư 15/2015, Quyết định 3047/2015 Thông tư 01/2015 tư vấn phòng chống HIV/AIDS sở y tế quy định thực chi trả bảo hiệm y tế cho xét nghiệm HIV cho PNMT, điều trị ARV cho PNMT mẹ cho bú không phụ thuộc CD4 giai đoạn lâm sàng [5-7] Các hướng dẫn biện pháp giải quan trọng rào cản để triển khai tốt chương trình PLTMC tăng cường phát sớm trẻ nghi nhiễm HIV sở khám chữa bệnh nhằm tiến tới đạt mục tiêu giảm tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang 2% vào năm 2030
Hạn chế nghiên cứu không theo dõi cặp mẹ nhiễm HIV từ sở sản
hợp nhằm tăng cường triển khai chương trình PLTMC hiệu
V KẾT LUẬN
Tỷ lệ nhiễm HIV nhóm trẻ PLTMC ARV mẹ điều trị ARV thuốc điều trị dự phòng ARV giai đoạn mang thai thấp Xét nghiệm phát nhiễm HIV chuyển sau sinh cao làm ảnh hưởng đến hiệu can thiệp dự phòng bẳng ARV Hạn chế kiến thức, thực hành nhân viên y tế PLTMC, khơng sẵn có dịch vụ PLTMC kỳ thị phân biệt đối xử rào cản thực chương trình PLTMC dẫn đến tỷ lệ nhiễm HIV cao trẻ Nghiên cứu cho thấy cấp thiết việc tăng cường xét nghiệm HIV sớm cho PNMT điều trị ARV thuốc để PLTMC hiệu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Forbes J.C National review of the vertical transmis-sion AIDS 2012.26: 757-763
2 Kim M H, Ahmeds, Predus GA et al (2013), "lơ rates of mother to child HIV transmission in a routine pro-grammatic settings in Lilongwe, Malawi", Plosone, (5); pp e 64979
3 Nguyễn Thanh Long cộng Đánh giá tác động ARV đến tỷ lệ lây truyền HIV từ mẹ sang 21 tỉnh/TP Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2011- 2012., Y học Việt Nam: 2013.403(2): 1-5
4 Centers for Disease Control and Prevention (2013), Impact of an Innovative Approach to Prevent Moth-er-to-Child Transmission of HIV — Malawi, July 2011–September 2012 Morbidity and Mortality Weekly Report 82 (8), 148- 151
(8)INTERVENTIONS TO PREVENT MOTHER TO CHILD HIV TRANSMISSION IN HIV EXPOSED INFANTS WHO RECEIVING PCR TEST
AT 29 PROVINCES, 2010- 2013
Do Thi Nhan1, Cao Thi Thanh Thuy2, Duong Hoai Minh2, Nguyen Thi Minh Thu2, Le Thi Huong1, Pham Van Anh3, Bui Duc Duong1
1Vietnam Authority on HIV/AIDS Control 2Clinton Health Access Initiative,Vietnam 3 Hanoi School of Public Health.
This paper aims to evaluate the situation and result of prenvention of HIV transmission from mother with HIV infection to their chil-dren (PMTCT) and some barriers related to PMTCT interventions in 29 provinces, 2010- 2012 The study used cross sectional design, using retrospective data Data collection on PMTCT interventions in mother and HIV-Ex-posed Infants (HEIs) who received PCR test-ing The result show that the number of moth-ers diagnosed with HIV during labour and after delivery were 30.2% and 6.6% respectively There was 24.3% HIV infected-mothers re-ceived ART and 53.1% receive ARV prophy-laxis There was 15.2 % of mother not receiving ARV prophylaxis 85.4% HEIs received ARV prophylaxis PCR positive rate among HEIs who had PCR testing was 8.5% Positive PCR rate among HEIs who received ARV prophy-laxis and from mother who received ART was
very low (0.7%) Positive PCR rate among HEIs who received ARV prophylaxis, replacement formula and from mother who received ARV prophylaxis was 2.4% The strongest associat-ed factor to HIV infection in HEIs is PMTCT implementation PCR positive rate was high among HEIs from mothers and children who did not receive PMTCT interventions Lack of awareness among mothers and health care workers on PMTCT, unavailability of servic-es, and stigma and discrimination are still the key barriers of mothers accessing PMTCT and subsequent HIV diagnosis for their infants The results suggest the urgent needs for enhancing early HIV testing for pregnant women, ART for pregnant women and breastfeeding mothers with HIV infection regardless of CD4
Keywords: HIV, PMTCT interventions,