Thực trạng sử dụng kháng sinh của một số khoa lâm sàng và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện Quân y 103 năm 2018.

NGUYÊN THANH BÌNH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 NĂM 2018.. TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG.[r]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG NGUYÊN THANH BÌNH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH CỦA MỘT SỐ KHOA LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 NĂM 2018 Chuyên ngành : Y tế công cộng Mã số : 8720701 TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: PGS TS KIỀU CHÍ THÀNH HÀ NỘI - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Kháng sinh đã đưa vào sử dụng từ năm đầu kỷ 20, nay, sử dụng kháng sinh hợp lý là thách thức lớn toàn giới Trước nguy c vi khu n kháng thu c ngày càng gia tăng và tr thành v n đ toàn cầu, năm 200 , T chức Y tế giới Worl alth Organization - W O đưa hiến lược toàn cầu ngăn ch n vi khu n kháng thu c Năm 20 , W O xác đ nh chủ đ Ngày sức kh giới Worl alth ay năm này là v n đ vi khu n kháng thu c với kh u hi u Kh ng hành động h m nay, kh ng thu c chữa ngày mai và k u g i các qu c gia ph i c kế ho ch đ i ph với t nh tr ng vi khu n kháng thu c T nh h nh vi khu n kháng thu c chưa ki m soát t t và hi n nhi u c s khám chữa nh Vi t Nam ph i đ i m t với t nh tr ng vi khu n kháng kháng sinh, đ c nhi u vi khu n đa kháng, mức độ và t c độ kháng thu c ngày càng gia tăng 20 nh vi n Quân y là nh vi n đa khoa tuyến cu i Quân đội, hàng ngày c kho ng 18002000 lượt người b nh đến khám và u tr , đ c kho ng 20000 người b nh ph i nhập vi n u tr nội trú Người b nh đến từ nhi u tỉnh thành c nước và kh ng ít người b nh n ng chuy n từ tuyến ưới l n, nhi u người b nh c nhiễm trùng n n đa s các trường hợp u tr t i b nh vi n đ u c đ nh ùng kháng sinh Những năm gần đây, vi c sử dụng kháng sinh rộng rãi t i b nh vi n đã làm gia tăng tỷ l đ kháng kháng sinh các chủng vi khu n phân lập t i b nh vi n, đ c bi t là các chủng gram âm, chí đã xu t hi n các vi khu n đa kháng Với mong mu n đánh giá thực tế sử dụng kháng sinh t i b nh vi n, từ đ c i n pháp qu n lý và nâng cao hi u qu sử dụng kháng sinh, làm gi m tỷ l tử vong và gi m chi phí u tr nhiễm khu n chúng t i tiến hành đ tài nghi n cứu v “Thực trạng sử dụng kháng sinh số khoa lâm sàng và số yếu tố liên quan Bệnh viện Quân y 103 năm 2018’’ với hai mục ti u sau: M t thực tr ng sử dụng kháng sinh s khoa lâm sàng t i B nh vi n Quân y năm 20 Phân tích s yếu t li n quan đến sử dụng kháng sinh t i các khoa lâm sàng Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa kháng sinh và phân nhóm kháng sinh 1.1.1 Định nghĩa kháng sinh Kháng sinh là ch t chiết xu t từ vi sinh vật ho c t ng hợp h a h c, với li u r t nh c tác ụng ức chế ho c giết chết vi sinh vật, c th ùng t i chỗ ho c toàn thân, ít độc ho c kh ng độc cho c th 1.1.2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh - Chỉ sử dụng kháng sinh c nhiễm khu n - Kh ng sử dụng kháng sinh: Khi nhiễm vi rút đ n Khi s t kh ng vi khu n: s t m t nước, b nh ch t t o k o Tuy nhi n, nhiễm vi rút đường h h p V : Vi m phế qu n) người già, người suy h h p, trẻ em nh cần th o õi, phát hi n bội nhiễm và ùng kháng sinh k p thời [22] - Chỉ đ nh ph tác ụng, li u lượng, thời gian: Nếu nhiễm khu n đã xác đ nh, ùng kháng sinh ph hẹp ùng đủ li u đ đ t li u đủ và n đ nh, kh ng tăng li u dần ùng đủ thời gian, sau ngày ùng kháng sinh s t kh ng gi m, cần thay ho c ph i hợp kháng sinh Khi hết s t, cần cho th m kháng sinh 2- ngày 1.1.3 Phối hợp kháng sinh - Chỉ đ nh ph i hợp kháng sinh - Nhược m ph i hợp kháng sinh - Nguy n tắc ph i hợp kháng sinh 1.3 Thực trạng sử dụng và quản lý kháng sinh bệnh viện M ế giới Th o áo cáo giám sát ti u thụ kháng sinh hâu u năm 20 , mức độ ti u thụ kháng sinh nh vi n nước c áo cáo thay đ i từ , 000 người ngày à Lan đến ,0 000 người ngày Litvia , nh m kháng sinh ti u thụ nhi u nh t b nh vi n là P nicillin, tiếp th o là phalosporins và Quinolones Th o olloway 20 , sử ụng thu c kh ng hợp lý là v n đ nghi m tr ng mang tính toàn cầu, ẫn đến lãng phí và nguy h i Phân tích ữ li u qu c gia phát tri n, c ít h n b nh nhân khu vực y tế c ng và nh nhân khu vực y tế tư u tr an đầu phù hợp với phác đ u tr chu n Mollahaliloglu S 20 h i cứu đ n thu c s b nh vi n và c s chăm s c sức kh an đầu tỉnh Th Nh K năm 200 , cho th y s thu c trung nh đ n thu c là ,2 s kháng sinh trung nh đ n thu c là , kháng sinh là thu c k đ n nhi u nh t, tỷ l đ n thu c c kháng sinh là , Nh m kháng sinh k đ n chủ yếu là ta-lactam ,2 , đ ph iến nh t là moxicillin lavulanic aci 8, hi phí cho đ n thu c cao nh t các b nh vi n c ng và th p nh t các c s chăm s c sức kh an đầu, chi phí kháng sinh cho đ n thu c trung nh chiếm chi phí c đ n thu c R m sh và cộng 20 nghi n cứu cắt ngang tháng năm 20 t i các khoa Phẫu thuật, hỉnh h nh, Tai m i h ng, Mắt, Nội và Nhi b nh vi n n ộ cho th y s thu c trung nh k đ n cho nh nhân là: , 2, , s kháng sinh trung nh k đ n cho b nh nhân , 0,8 , kháng sinh chiếm ,8 s thu c k đ n, tỷ l b nh nhân k đ n kháng sinh là , kháng sinh sử ụng nhi u nh t thuộc nh m ta-lactam 0,2 , c kháng sinh ùng th o đường ti m [24] Khan 20 nghi n cứu t i nh vi n thực hành trường Y n ộ cho iết s thu c k đ n cho 80 b nh nhân trung nh nh nhân nhận 2, thu c c thu c là kháng sinh chiếm tỷ l 8, , kháng sinh sử ụng ph iến nh t thuộc nh m ta-lactam, tiếp th o là Quinolon s, Nitroimi azol s, minoglycosi s và Macroli s hỉ c ,8 nh nhân sử ụng kháng sinh hợp lý kháng sinh lựa ch n, li u lượng, đường ùng, s lần ùng ngày, thời gian ùng phù hợp với nhiễm trùng hi phí trung nh cho kháng sinh ngày u tr là Rup kho ng , US , chiếm , chi phí v thu c 28 Nghi n cứu Gharbi, M., cho th y tỷ l sử dụng kháng sinh chung b nh vi n Mỹ đã kh ng thay đ i từ năm 200 - 20 n nửa người b nh ùng ít nh t lo i kháng sinh thời gian nằm vi n Tuy nhi n c thay đ i đáng k v các chủng lo i kháng sinh k toa, các kháng sinh m nh c ph tác ụng rộng car ap n ms, vancomycin… đã sử dụng nhi u h n các lo i kháng sinh khác Tỷ l sử dụng car ap n ms và vancomycin là và Một phần ba s đ n thu c k nh vi n kh ng c xét nghi m vi sinh ho c chứng đánh giá nhiễm trùng Qua các nghi n cứu tr n ta th y kháng sinh sử ụng rộng rãi, tỷ l b nh nhân k đ n kháng sinh chiếm tỷ l lớn c th l n tới kháng sinh sử ụng chủ yếu là các kháng sinh thuộc nh m ta-lactam chi phí cho kháng sinh chiếm tỷ tr ng lớn chi phí u tr ằng thu c M ại Việt Nam T i Vi t Nam, thực tr ng sử dụng kháng sinh t i b nh vi n hi n chưa quan tâm và đánh giá cụ th Nghi n cứu t nh h nh sử ụng kháng sinh nh vi n tỉnh Phú Th Trường i h c Y à Nội 200 cho th y nh án vi n c nh nhân u tr ằng kháng sinh s các b nh nhân u tr kháng sinh c 8, nh nhân u tr ằng kháng sinh, , u tr ằng kháng sinh, , u tr tr n kháng sinh Ki u ph i hợp kháng sinh r t đa ng, c nhi u ki u ph i hợp l và kh ng hợp lý ph i hợp hloramph nicol với Ampicillin ho c Ciprofloxacin ho c otaxim Tỷ l ti n kháng sinh ti n thu c toàn nh vi n là: 0, , cao nh t khoa Ngo i h n thư ng , và khoa Nhi 0,8 Th o õi s lượng kháng sinh c p phát t i khoa ược năm 200 cho th y kháng sinh sử ụng nhi u nh t là P nicillin tri u đ n v ti m c xu hướng gi m ần, thay vào đ c xu hướng tăng sử ụng in và otaxim Nghi n cứu này c ng kh o sát kiến thức sử ụng kháng sinh y s , ác s , ược s c m t t i thời m kh o sát ằng ộ câu h i tự n, cho th y kiến thức sử ụng kháng sinh các đ i tượng này đ t mức trung nh 20, m Theo Phan Qu c oàn, thực tr ng sử dụng kháng sinh t i B nh vi n Trung Ư ng Quân ội 08 năm 20 kh ng c u hi u nhiễm khu n khá cao , Một áo cáo v t nh tr ng sử dụng kháng sinh ngoài cộng đ ng năm 200 cho th y kháng sinh mua các nhà thu c tư mà kh ng c đ n, khách hàng tham kh o tư v n nhân vi n án thu c, kho ng 11% tự đ nh v vi c sử dụng kháng sinh Trong đ c kho ng nhân vi n án thu c c kiến thức v sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh vi khu n 14] Năm 2008 - 2009 Bộ Y tế ph i hợp với ự án RP- Vi t Nam và n v Nghi n cứu Lâm sàng i h c Ox or nghi n cứu sử ụng kháng sinh nh vi n Vi t Nam (8 b nh vi n thuộc khu vực phía ắc, nh vi n mi n Trung và nh vi n thuộc khu vực phía Nam , s đ c nh vi n tuyến trung ng và nh vi n tuyến tỉnh V K và nh vi n chuy n khoa ánh giá mức độ sử ụng kháng sinh ựa tr n s kháng sinh mà các nh vi n đã mua năm 2008 t i các khoa ược cho th y c khác i t đáng k v t ng kháng sinh sử ụng t i nh vi n tham gia nghi n cứu, cao nh t V K tỉnh nh nh 00 giường-ngày và th p nh t B nh vi n Nhi Trung ng 28 00 giường-ngày Mức sử ụng kháng sinh trung nh t i các nh vi n thuộc khu vực phía Nam là 20 , 00 giường-ngày, các nh vi n khu vực phía ắc là 00 giường-ngày và cao nh t t i các nh vi n thuộc khu vực mi n Trung với 00 giường-ngày ác kháng sinh nh m phalosporins sử ụng ph iến nh t t i t t c các nh vi n, tiếp th o đ là kháng sinh thuộc các nh m P nicillins, Macroli s, Quinolon s ác kháng sinh h c Ph nicols, P nicillins nh y c m với m n ta-lactamas , Lincosami s ít sử ụng u tr T i nh vi n B nh Ph i Trung ng và nh vi n Vi t ức, kháng sinh P nicillins ph i hợp với ch t ức chế m n ta-lactamas là lựa ch n ph iến nh t các kháng sinh phalosporins h và thường sử ụng h n các phalosporins h khác nh vi n Nhi t đới thành ph hí Minh, nh vi n Vi t ức đã kh ng c n sử ụng phalosporins h u tr T i t t c các nh vi n, kháng sinh phalosporins h chiếm phần đáng k t ng chi phí v kháng sinh , Th o áo cáo phân tích thực tr ng sử ụng kháng sinh và kháng kháng sinh năm 20 Nh m c ng tác nghi n cứu qu c gia RP Vi t Nam: T i nh vi n B nh nhi t đới Trung ng, các kháng sinh c 00 giường-ngày cao nh t năm 200 là L vo loxacin , , triaxon , , oxycyclin 2, , mpicillin Sul actam tư ng ứng là 8,8 và , , zithromycin 2, , mip n m 22, , op razon 22, và Str ptomycin , Trong năm 200 , mức ti u thụ nh m luoroquinolon s và phalosporins h tăng gần g p đ i so với năm 2008, đ c bi t mức ti u thụ M rop n m tăng g p lần so với năm 2008 ,8 00 giường-ngày năm 200 so với 0, 00 giường-ngày năm 2008 , các kháng sinh h c mph nicols và phalosporins h ho c 2, ít sử ụng u tr Qua phân tích chi phí kháng sinh t i 100 b nh vi n ch n ngẫu nhi n c nước, áo cáo này cho iết chi phí kháng sinh so với t ng ti n thu c các V K tuyến tỉnh cao nh t, trung nh chiếm t ng chi phí ti n thu c, là các b nh vi n chuy n khoa tuyến tỉnh , các nh vi n chuy n khoa và đa khoa tuyến trung ng tỷ l này là 28 và ầu hết các nghi n cứu tr n m t t nh h nh sử ụng kháng sinh ựa vào các s : Tỷ l b nh nhân sử ụng kháng sinh, tỷ l kết hợp kháng sinh, tỷ l sử ụng các lo i kháng sinh Tuy nhi n, chưa đánh giá mức độ, xu hướng sử ụng kháng sinh ph m vi toàn b nh vi n, c ng chưa đánh giá các ki u kết hợp kháng sinh trừ nghi n cứu i h c ược à Nội và yếu t nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh nh vi n Kết qu từ các nghi n cứu cho th y tùy th o nh vi n, tỷ l b nh nhân sử ụng kháng sinh và ph i hợp kháng sinh khá cao, c th l n đến tr n 80 các nh vi n c xu hướng thay các kháng sinh nh m ta-lactam nh y c m với talactamas ằng các kháng sinh kháng ta-lactamase ho c các kháng sinh ph i hợp với ch t ức chế ta-lactamas các phalosporin h trước thay ằng các phalosporin h sau, và c xu hướng tăng sử ụng nh m Quinolon 1.3 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh viện Ngoài m h nh nh tật, c nhi u yếu t nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh nh vi n, ao g m các yếu t chủ quan thuộc v n thân người ác s và các yếu t tác động từ n ngoài Các yếu tố thuộc bác sỹ: ác s thiếu kiến thức v kháng sinh, v t nh h nh vi khu n kháng thu c cộng đ ng thiếu nh vi n hỗ trợ đào t o v sử ụng kháng sinh, kh ng nh vi n cung c p, cập nhật th ng tin v sử ụng kháng sinh và tài li u hướng ẫn u tr phác đ u tr th i qu n k đ n, ch n đoán kh ng chắn, sợ u tr th t i, mu n làm hài l ng nh nhân, nh hư ng i đ ng nghi p và các c ng ty ược là các yếu t nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh thuộc v ác s đã các y văn đ cập đến R m sh 20 nghi n cứu đánh giá kiến thức, thái độ, nhận thức các ác s t i b nh vi n tuyến tr n tuyến n ộ v sử ụng kháng sinh cho iết s ác s tham gia nghi n cứu c ác s tr lời đúng đ nh ngh a v sử ụng thu c hợp lý c , ác s c ngh qua v các kháng sinh đào t o chính thức v kháng sinh v ng năm qua Kotwani 20 th ng qua th o luận nh m c tr ng tâm với tham gia ác s chăm s c sức kh an đầu c l nh vực y tế c ng và y tế tư t i khu vực thành ph lhi n ộ đã ghi nhận yếu t quan tr ng nh hư ng đến hành vi k đ n kháng sinh ác s là: h n đoán kh ng chắn, kiến thức kh ng đầy đủ Kotwani cho đào t o y khoa li n tục cho ác s là can thi p đ thúc đ y sử ụng kháng sinh hợp lý Moro và cộng 200 nghi n cứu t i mi n ắc nước nhằm xác đ nh các yếu t nh hư ng đến k đ n kháng sinh chăm s c nhi khoa cho iết s ác s nhi khoa ph ng v n cho ch n đoán kh ng chắn là nguy n nhân hàng đầu vi c k đ n kháng sinh kh ng thích hợp Theo Holloway (2011) s lý o ẫn đến sử ụng kháng sinh kh ng hợp lý thuộc v ác s ao g m: K đ n th o th i qu n, áp lực từ phía đ ng nghi p sợ k đ n khác với đ ng nghi p, nh t là đ i với các đ ng nghi p thâm ni n, c chức quy n h n , thiếu các th ng tin khách quan v sử ụng thu c các hướng ẫn lâm sàng và các n tin v thu c W O 20 , đã t ng kết: ác s c th k đ n quá nhi u thu c, sử ụng thu c đắt ti n ho c thu c kh ng thích hợp i v sợ u tr th t i, thiếu hi u iết v t nh h nh vi khu n kháng kháng sinh đa phư ng, thiếu th ng tin v thu c, c ng vi c quá t i, làm th o cách k đ n sai các đ ng nghi p thâm ni n, cao c p h n làm th o mong đợi nh nhân nh hư ng i các qu ng cáo c ng ty thu c ho c v lợi ích cá nhân v tài chính C yếu t thu c v bệnh viện B nh vi n thiếu các c ng cụ hỗ trợ ác s k đ n kháng sinh hợp lý phác đ u tr chu n, các xét nghi m đ ch n đoán nhanh nhiễm khu n kh ng t chức đào t o, cập nhật kiến thức v kháng sinh cho ác s thiếu giám sát vi c k đ n kháng sinh cung ứng thu c kh ng phù hợp, kh ng đủ ho c quá nhi u là các yếu t nh hư ng đến sử ụng kháng sinh nh vi n Trong nghi n cứu Kotwani 20 các ác s cho l ng lẻo các quy đ nh v k đ n và phân ph i thu c làm tăng th m v n đ sử ụng kháng sinh kh ng hợp lý ri ng các ác s h th ng c ng lập c n cho vi c sử ụng kháng sinh kh ng hợp lý c n o ác s tác động i khoa ược o lượng thu c t n kho quá nhi u, thu c gần hết h n C yếu t thu c v ười bệnh: Th o Moro 200 , mong đợi k đ n kháng sinh cha mẹ các nh nhi là yếu t li n quan m nh đến vi c k đ n kháng sinh ác s , đứng hàng thứ 2, sau yếu t ch y mủ tai Mohamm thực hi n nghi n cứu cắt ngang t i khoa Nhi t ng hợp nh vi n à mẹ và trẻ m M ina Sau i ia từ tháng đến tháng năm 20 , cho iết ngoài tr nh tr ng nh nhi, k đ n kháng sinh ác s c n phụ thuộc vào tr nh độ ác s , mong mu n k đ n kháng sinh các cha mẹ nh nhi, nghi n cứu này cho iết h n nửa ác s nh hư ng i mong mu n cha mẹ b nh nhi vi c k đ n kháng sinh Mong đợi nh nhân nh hư ng đến vi c k đ n ác s c ng ghi nhận nghi n cứu Kotwani Vi t Nam, hính phủ và ộ Y tế đã an hành nhi u chính sách li n quan đến sử ụng kháng sinh, ưới đây là s chính sách c li n quan đến sử ụng kháng sinh nh vi n hi n hành: nh hư ng t nh h nh vi khu n kháng thu c: T nh h nh kháng thu c vi khu n cộng đ ng c nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh cộng đ ng c ng nh vi n Vi c thiếu th ng tin v t nh h nh vi khu n kháng thu c cộng đ ng c th ẫn tới lựa ch n kháng sinh kh ng phù hợp trường hợp chưa ch n đoán xác đ nh tác nhân gây nh 10 Chƣơng II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu Mục ti u : nh án người b nh u tr t i các khoa c tỉ l sử dụng KS cao: Khoa Nội ti u h a , Khoa Nội Tim m ch (A2); Khoa Lao và nh ph i (A3); Khoa Truy n nhiễm (A5); Khoa Ngo i ch n thư ng Khoa Ngo i bụng (B2); Khoa Ngo i tiết ni u (B7), Khoa phẫu thuật thần kinh - s não Khoa h i sức tích cực (B11) thuộc B nh vi n Quân y - Ti u chu n lựa ch n: Ch n t t c b nh án vi n t i khoa tr n từ 20 đến 31/8/2018 - Ti u chu n lo i trừ: ác nh án kh ng đủ th ng tin cho b nh án nghi n cứu Mục ti u 2: Lãnh đ o nh vi n Trư ng ho c ph s khoa, ph ng ác s làm vi c t i khoa lâm sàng 2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu: Nghi n cứu tiến hành từ tháng 20 đến tháng 20 t i Khoa lâm sàng thuộc B nh vi n Quân y , c vi n Quân y 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghi n cứu tiến hành th o phư ng pháp m t cắt ngang c phân tích, sử ụng s li u thứ c p Nghi n cứu đ nh lượng kết hợp đ nh tính Nghi n cứu đ nh lượng nhằm m t t nh h nh sử ụng kháng sinh t i khoa lâm sàng nh vi n Quân y , c vi n Quân y ùng kết qu nghi n cứu đ nh tính nhằm t m hi u s yếu t nh hư ng đến sử ụng kháng sinh nh vi n 2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ỡ mẫu cho mục ti u : n=8 nh án đáp ứng đủ ti u chu n lựa ch n t ng s c 00 nh án thời gian 20 8-8/2018 ỡ mẫu cho mục ti u 2: n= ác sỹ Phư ng pháp ch n mẫu: ch n mẫu toàn ộ 2.2.3 Phƣơng pháp thu thập thông tin nh án nghi n cứu Phục lục 11 Ph ng v n sâu ác sỹ v s yếu t li n quan đến vi c sử ụng kháng sinh Phụ lục 2.3 Biến số và số nghiên cứu: iến s , s th o mục ti u nghi n cứu 2.4 Phân tích và xử lý số liệu Nhập li u phần m m Micosoft Excel 2010 S li u làm s ch và mã h a trước phân tích Phân tích s li u phần m m SPSS 20.0 2.5 Đạo đức nghiên cứu Nghi n cứu ội đ ng o đức Trường i h c Thăng Long th ng qua Nghi n cứu đ ng ý lãnh đ o Ban iám đ c nh vi n Quân y 2.6 Hạn chế nghiên cứu - Nghi n cứu thực hi n t i s khoa lâm sàng t i nh vi n Quân y và kho ng thời gian ngắn n n chưa ph n ánh chính xác thực tr ng sử ụng kháng sinh toàn nh vi n - Nghi n cứu sử ụng h i cứu h s nh án n n h n chế vi c t m hi u th ng tin người nh và vi c phân tích m i li n quan đến vi c sử ụng kháng sinh người nh 12 Chƣơng III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh khoa lâm sàng, Bệnh viện Quân y 103, năm 2018 44,9 Số ngày nằm viện TB: 9,50±7,40 Tỷ lệ % 38,4 16,7 <=7 ngày >7-14 ngày >14 ngày Biểu đồ Thời gian nằm viện trung bình Bi u đ 3.1 cho th y thời gian nằm vi n trung nh người b nh là , , phần lớn người b nh nằm vi n ưới ngày, đ s nằm vi n ưới ngày chiếm 44,9%; th p nh t nh m nằm vi n tr n ngày , Bảng Phân bố tỷ lệ bệnh án có phẫu thuật (n=878) Phẫu thuật, thủ thuật Số lƣợng Tỷ lệ % 314 35,8 Kh ng 564 64,2 Chung 878 100 C 8 nh án c thực hi n phẫu thuật chiếm 35,8% Bảng Thời gian nằm viện trung bình theo loại phẫu thuật (n=314) Loại phẫu thuật Thời gian nằm viện TB p S ch/s ch nhiễm 2,88 , 0,07 Nhiễm/b n 0, 8, 2, , Chung Thời gian nằm vi n trung nh chung người b nh c phẫu thuật là 2, , đ thời gian nằm vi n b nh án phẫu thuật s ch/s ch nhiễm 2,88 , ngày cao h n người b nh phẫu thuật nhiễm/b n 13 73,9% 26,1% Có Không Biểu đồ Tỷ lệ bệnh án có sử dụng kháng sinh (n=878) Bi u đ 3.3 cho th y tỷ l sử dụng kháng sinh chung t i khoa lâm sàng V là , Bảng 3 Tỷ lệ bệnh án sử dụng kháng sinh theo khoa Kháng Có Không Số sinh p lƣợng SL % SL % Khoa A1 100 40 40,0 60 60,0 <0,01 91 18 19,8 73 80,2 A2 98 72 73,5 26 26,5 A3 100 60 60,0 40 40,0 A5 B2 87 100 102 80 88 98 92,0 88,0 96,1 12 8,0 12,0 3,9 B7 97 96 99,0 1,0 B1 B11 103 97 94,2 B9 Chung 878 649 73,9 229 Tỷ l sử ụng kháng sinh cao nh t khoa B7 (96%); B11 88 th p nh t các i t c ý ngh a th ng k với p<0,0 5,8 26,1 8,0%); B9 (97%); khác 14 Bảng Thời gian nằm viện trung bình ngƣời bệnh sử dụng và không sử dụng kháng sinh (n=878) Sử dụng Có Không Chung p KS Thời gian SL % SL % SL % nằm viện <= ngày 273 69,3 121 30,7 394 44,9 <0,01 >7-14 246 73,0 91 27,0 337 38,4 > ngày 130 88,4 17 11,6 147 16,7 Tổng 649 73,8 230 26,2 878 100 Chung 10,17 8,0 7,60 , 9,50 , <0,01 Thời gian nằm vi n trung nh người nh kh ng sử ụng kháng sinh , , ngày th p h n người nh c ụng kháng sinh 0, 8,0 ngày Tỷ l sử ụng kháng sinh người nh nằm vi n tr n ngày cao nh t 88, th p nh t người nh nằm vi n tr n ưới ngày , khác i t c ý ngh a th ng k với p<0,0 Bảng Số bệnh án sử dụng kháng sinh các khoa (n=649) Có dấu hiệu nhiễm khuẩn (SL,%) Không có dấu hiệu nhiễm VK (+) và BC > 10 Khoa Sốt > 37 khuẩn, làm KSĐ, G/l (SL, (SL, %) (SL, %) (SL, %) %) A1 (0) (0) 14 (35) 26 (65) A2 (0) (0) 11 (61,11) (38,9) A3 (4,17) (2,78) 33 (45,83) 34 (47,2) A5 (10) 14 (23,33) 31 (51,67) (15,00) B1 (0) (0) 32 (40) 48 (60) B2 (0) (0) 59 (60,2) 39 (39,8) B7 (3,13) (6,25) 17 (17,71) 70 (72,91) B9 (0) (1,03) 55 (56,71) 41 (42,26) B11 11 (12,5) (3,41) 53 (60,23) 21 (23,86) Chung 23 (3,54) 26 (4,00) 305 (47,00) 295 (45,46) 47% người b nh c > g/l, tỷ l này cao nh t t i khoa A2 (61,11%), tiếp đến là khoa và 0,2 , th p nh t là khoa B7(17,71%); 45,46% sử dụng kháng sinh kh ng c u hi u nhiễm khu n cao nh t là khoa 72,91%), tiếp đến là khoa , th p nh t là khoa ,00 tỷ l s t tr n là cao nh t khoa 15 A5 (23,33%), th p nh t khoa B9 (1,03%) Tỷ l b nh án c c y khu n và làm kháng sinh đ là , cao nh t là khoa 2, , (10%) Bảng Lý sử dụng kháng sinh các khoa (n=649) Lý Số lƣợng Tỷ lệ % C y khu n ng tính 23 3,54 D u hi u khác s t 37,5 C, BC > 10 G/l, 331 51,0 PCT > 0,5 ng/l, hs, CRP>= 10 mg/l Kh ng c u hi u nhiễm khu n 295 45,46 Chung 649 100 Tỷ l sử ụng kháng sinh t i các khoa kh ng c ằng chứng nhiễm khu n tới 5,46 Trong nh m c ằng chứng nhiễm khu n th u hi u ch cầu cao và s t chiếm tỷ l cao nh t , c y khu n ng tính , Bảng Thời gian nằm viện trung bình ngƣời bệnh sử dụng kháng sinh (n=649) Ngƣời bệnh (n=649) Thời gian nằm viện TB p u hi u nhiễm khu n (n=332) 0, 8,0 0,81 Kh ng c u hi u nhiễm khu n 0,2 8, 10,20 8, Chung Thời gian nằm vi n người b nh c u hi u nhiễm khu n là 0, 8,0 thời gian nằm vi n người b nh c u hi u nhiễm khu n là 0,2 8, kh ng khác i t so với b nh án nhiễm khu n (p =0,81>0,05) Bảng Thời gian sử dụng kháng sinh trung bình các khoa Khoa Dấu hiệu nhiễm khuẩn Có Không S b nh án 40 16 24 A1 T ng thời gian ngày 193 100 93 Thời gian T ngày 4,8 6,3 3,9 S b nh án 18 14 A2 T ng thời gian ngày 79 68 14 Thời gian T ngày 4,4 4,9 3,5 S b nh án 72 38 34 A3 T ng thời gian ngày 627 331 296 Thời gian T ngày 8,7 8,7 9,3 16 Dấu hiệu nhiễm khuẩn Có Không S b nh án 60 52 A5 T ng thời gian ngày 584 537 47 Thời gian T ngày 9,7 10,3 5,88 S b nh án 80 35 45 B1 T ng thời gian ngày 519 262 257 Thời gian T ngày 6,5 7,5 5,71 S b nh án 98 31 67 B2 T ng thời gian ngày 540 295 245 Thời gian T ngày 5,5 9,5 3,66 S b nh án 96 28 68 B7 T ng thời gian ngày 736 261 475 Thời gian T ngày 7,7 9,3 6,99 S b nh án 97 51 46 B9 T ng thời gian ngày 1016 638 378 Thời gian T ngày 10,5 12,5 8,22 S b nh án 88 67 21 B11 T ng thời gian ngày 635 500 135 Thời gian T ngày 7,2 7,5 6,43 S b nh án 649 332 317 T ng T ng thời gian ngày 4302 2661 1644 Thời gian T ngày 7,2 8,5 5,9 Thời gian sử ụng kháng sinh trung nh nh án nhiễm khu n là 8, ngày kh ng nhiễm khu n là , ngày Thời gian u tr kháng sinh trung nh cao nh t khoa th p nh t khoa Bảng Số bệnh án sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật Loại phẫu thuật Số lƣợng Sử dụng kháng sinh dự phòng % S ch/s ch 177 35 19,8 Trong s 177 b nh án phẫu thuật s ch/s ch nhiễm c nh án c sử dụng kháng sinh ự ph ng phẫu thuật, chiếm 19,8% Bảng 3.14 Phân loại kháng sinh thƣờng dùng TT Kháng sinh Tần suất sử dụng Tỷ lệ % Cefotaxim 381 30,6 Ciprofloxacin 178 14,4 Metronidazol 130 10,4 Lefloxacin 102 8,2 Khoa 17 Kháng sinh Tần suất sử dụng Tỷ lệ % Moxifloxacin 70 5,6 Ceftriaxon 64 5,1 Cefoxitin 59 4,7 Amoxicillin 45 3,6 Cefoperazone 43 3,5 Cefuroxime 31 2,5 lượt kháng sinh sử dụng cho 649 b nh án Một s kháng sinh thường ùng: otaxim chiếm tỷ l cao nh t (30,6%); tiếp đến là Ciprofloxacin (14,4%); Metronidazol (10,4%); Lefloxacin (8,2%); Moxifloxacin (5,6%); Ceftriaxon (5,1%) Bảng 10 Phân loại nhóm kháng sinh thƣờng dùng mã ATC Số Tỷ TT Mã ATC Nhóm kháng sinh lƣợng lệ % 527 42,3 J01DD Nh m phalosporin h 350 28,1 J01M Quinolone 132 10,6 J01XD01 Metronidazole 94 7,5 J01DC Nh m phalosporin h 46 3,7 J01CA Nh m Penicicllin 45 3,6 J01DH Carbapenem 15 1,2 J01XX01 Fosfomycin 11 0,9 J01GB Nh m minoglycosi s 0,6 J01DE Nh m phalosporin h 0,6 10 J01AA Tetracyclines 0,5 11 J01FA Macrolide 0,2 12 J01EC01 Sulfamethoxazole 0,2 13 J01DB Nh m phalosporin h 1246 100 Tổng TT 10 Theo b ng mã T mã J0 – nh m phalosporin h sử dụng nhi u nh t 2, nh m J0 M – Quinolon 28, nh m J01XD01 - Metronidazole 10,6% 18 Bảng 11 Phân bố đƣờng dùng kháng sinh cho ngƣời bệnh Đƣờng dùng Số lƣợng Tỷ lệ % Thu c ti m, truy n 1106 88,8 Thu c u ng 140 11,2 Chung 1246 100 Phần lớn các kháng sinh ùng th o đường ti m 88,8 ; đường u ng 11,2% Bảng 12 Phân bố số kháng sinh đƣợc dùng bệnh án STT Số lƣợng kháng sinh Số lần xuất Tỷ lệ % 1 lo i kháng sinh 251 38,67 2 lo i kháng sinh 240 36,98 3 lo i kháng sinh 109 16,80 Tr n lo i kháng sinh 49 7,55 T ng 649 100 Trong các nh án nghi n cứu, s lượng kháng sinh k cho b nh án tư ng đ i th p, phần lớn người b nh k ưới lo i kháng sinh nh án 76,65% tr n lo i chiếm là , S kháng sinh trung nh tr n nh án sử dụng là , kháng sinh Bảng 13 Kháng sinh đƣợc sử dụng tính theo DDD (%) khoa lâm sàng năm 2018 DDD/100 giƣờng DDD (%) – ngày Khoa SL % SL 180,6 2,0 157,1 A1 72,5 0,8 139,6 A2 849,7 9,3 148,6 A3 934,3 10,2 150,5 A5 1059,5 11,6 157,5 B1 1401 15,3 159,2 B2 1330,2 14,5 186,3 B7 1894,4 20,7 162,0 B9 1390,5 15,2 180,6 B11 9112,7 100 160,2 Chung Mức độ ti u thụ KST là 0,2 tr n 00 giường – ngày, cao nh t khoa , tr n 00 giường – ngày, th p nh t khoa , tr n 00 giường – ngày T ng s KS ti u thụ là 19 9112,7 DDD; cao nh t khoa B9 1894,4 DDD (20,7%), th p nh t khoa A2 72,5 DDD (0,8%) 3.2 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh các khoa lâm sàng 3.2.1 Phân tích số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh các khoa lâm sàng theo kết hồ sơ bệnh án hưa t m th y m i li n quan giới, tu i và tỷ l sử dụng kháng sinh phù hợp Bảng 14 Mối liên quan việc sử dụng kháng sinh phù hợp/ chƣa phù hợp với triệu chứng nhiễm khuẩn các khoa Chƣa phù hợp Phù hợp OR Khoa p SL % SL % (95%CI) 35,0 26 65,0 14 A1 A2 38,9 11 A3 34 47,2 38 A5 15,0 51 B1 48 60,0 32 B2 39 39,8 59 B7 70 72,9 26 B9 41 42,3 56 B11 21 23,9 67 61,1 52,9 85,0 40,0 60,2 27,1 57,7 76,1 2,92 (0,93-9,21) 0,84 (0,93-4,60) 10,52 (4,02-27,52) 1,24 (0,56-2,72) 2,81 (1,31-6,04) 0,69 (0,31-1,52) 2,54 (1,18-5,44) 5,93 (2,63-13,37) 0,07 0,07 <0,01 0,60 0,01 0,36 0,02 <0,01 295 45,5 354 55,5 Kết qu n u t i b ng tr n cho th y tỷ l sử dụng kháng sinh phù hợp với tri u chứng nhiễm khu n cao h n khoa A5 (OR=10,52 (95%CI: 4,02-27,52); B2 [OR=2,81 (95%CI: 1,31-6,04)]; B9 [OR=2,54 (95%CI: 1,18-5,44)]; B11 [OR=5,93 (95%CI: 2,63-13,37)] (so với khoa A1), m i li n quan c ý ngh a th ng k với p<0,05 Tổng 20 Bảng 15 Mối liên quan thời gian điều trị với việc sử dụng kháng sinh Thời Chƣa phù hợp Phù hợp OR gian p SL % SL % (95%CI) điều trị <=7 116 40,9 168 59,2 ngày 0,67 (0,47116 50,7 113 49,3 0,03 >7-14 0,96) 0,80 (0,53>14 63 46,3 73 53,9 0,29 1,21) ngày 45,5 54,5 Tổng 295 354 Tỷ l sử dụng kháng sinh phù hợp th p h n nh m c thời gian u tr từ 7- ngày OR=0,67 (0,47-0,96) (so với nh m c thời gian u tr ưới ngày , m i li n quan c ý ngh a th ng k với p<0,05 Bảng 3.25 Mối liên quan kết điều trị với việc sử dụng kháng sinh Chƣa phù hợp Phù hợp Kết OR p SL % SL % (95%CI) hưa 23,5 26 76,5 2,84 0,01 (1,22-7,37) T t 287 46,7 328 53,3 45,5 54,5 Tổng 295 354 Tỷ l sử dụng kháng sinh phù hợp với tri u chứng nhiễm khu n đ i tượng c kết qu u tr chưa t t cao h n với OR= 2,84 (95%CI: 1,22-7,37); m i li n quan c ý ngh a th ng k với p<0,05 3.2.2 Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh các khoa lâm sàng theo kết vấn sâu bác sỹ điều trị Nghi n cứu tiến hành kh o sát, ph ng v n sâu ác sỹ u tr t i khoa lâm sàng tr n v s yếu t li n quan đến sử ụng thu c kháng sinh t i VQY 103 Kết qu ph ng v n các ác sỹ t i s khoa tr n cho th y đa phần ác sỹ c tr nh độ chuy n m n từ Th, S K tr l n chiếm tỷ l cao , , s ác sỹ đa khoa chiếm tỷ l , * Yếu tố bác sỹ điều trị V n đ v tính cập nhật kháng sinh u tr : Tỷ l ác sỹ u tr cập nhật kháng sinh thường xuy n là khá cao (84,06 , đ nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa 21 ph ng là cao nh t (100%), tiếp đến là nh m người b nh ác sỹ CKI, Ths (84,21%), th p nh t nh m ác sỹ đ i h c (72,22%) V n đ ác sỹ quan ni m ùng kháng sinh u tr : ác sỹ quan ni m ùng kháng sinh là ph i ph i hợp: Kết qu u tra cho th y tỷ l khá cao 8, ác sỹ quan ni m ph i hợp kháng sinh đ tăng hi u qu u tr Tỷ l ác sỹ u tr nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t (76,92%), th p nh t nh m ác sỹ CKI, Ths (63,16%) Kết qu u tra này tư ng đ i phù hợp với kết qu t i b ng c tới 63,3% tỷ l b nh án c sử dụng từ lo i kháng sinh V n đ ác s tin tư ng kháng sinh đường ti m: Tỷ l ác s tin tư ng kháng sinh đường ti m cao 88, , tỷ l ác sỹ u tr nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t và ác sỹ c (100%), th p nh t nh m ác sỹ CKI, Ths (78,95%) Kết qu này hoàn toàn phù hợp với kết qu u tra S , c 88,8 tỷ l kháng sinh ùng t i khoa là ùng đường ti m V n đ ác s c th i qu n ùng li n tục vài lo i kháng sinh: ác sỹ qu n ùng vài kháng sinh thường xuy n chiếm tỷ l khá cao (46,38%), tỷ l ác sỹ u tr nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t (53,38%), th p nh t nh m ác sỹ a khoa (38,89%) Kết qu u tra c ng phù hợp với kết qu t i b ng 3.14 lo i kháng sinh otaxim và ipro loxacin chiếm tới 45% t ng s kháng sinh ùng V n đ ác sỹ quan ni m u tr kháng sinh ao vây: Tỷ l ác sỹ quan ni m ùng kháng sinh ao vây khá cao 0, , tỷ l này cao nh t nh m ác sỹ đa khoa , , th p nh t nh m các ác sỹ là lãnh đ o các khoa và ác sỹ cao c p (30,76%) Kháng sinh đ c giá tr hỗ trợ S u tr : Qua ph ng v n ác sỹ u tr , ác sỹ tin tư ng kết qu kháng sinh đ đ u tr cao (97,1%,) kết qu u tra HSBA tỷ l này là 82, th p h n kết qu u tra Do s người b nh n ng t i khoa đã xin vi n sớm trước c kết qu kháng sinh đ sỹ tr lời vi c k đ n c nh hư ng các c ng ty ược 22 Chƣơng IV BÀN LUẬN 4.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh số khoa lâm sàng Bệnh viện Quân y 103 năm 2018 - Thực tr ng sử ụng kháng sinh o t nh tr ng nhiễm khu n và kháng khu n ngày càng gia tăng tr n giới c ng Vi t Nam, làm kéo ài t nh tr ng nh, c ng thời gian nằm vi n kéo ài, tăng sử ụng kháng sinh, và giá tr ti u thụ cho vi c sử ụng kháng sinh là r t lớn i u đ cho th y tỷ l sử ụng kháng sinh chung t i khoa lâm sàng nh vi n là khá cao , Kết qu nghi n cứu Phan Qu c oàn t i nh vi n TƯQ 108 (54,6%) [14] Kết qu ng Tỷ l sử ụng kháng sinh cao nh t khoa 8,0 88 th p nh t các khác i t c ý ngh a th ng k với p<0,0 Kết qu ng Thời gian nằm vi n trung nh người nh kh ng sử ụng kháng sinh , , ngày th p h n người nh c ụng kháng sinh 0, 8,0 ngày Tỷ l sử ụng kháng sinh người nh nằm vi n tr n ngày cao nh t 88, th p nh t người nh nằm vi n tr n ưới ngày , khác i t c ý ngh a th ng k với p<0,0 Kết qu ng cho th y tỷ l sử ụng kháng sinh gi m ần th o độ tu i cao nh t nh m ưới tu i , th p h n các nh m tu i khác nhi n khác i t kh ng c ý ngh a th ng k với p>0,0 ng cho th y s nh án sử ụng kháng sinh c : người nh c > 0, tỷ l này cao nh t t i khoa , , tiếp đến là khoa và 0,2 , th p nh t là khoa , , sử ụng kháng sinh kh ng c u hi u nhiễm khu n cao nh t là khoa 2, , tiếp đến là khoa , th p nh t là khoa ,00 tỷ l s t tr n là cao nh t khoa , , th p nh t khoa ,0 , Tỷ l nh án c c y khu n và làm kháng sinh đ là , cao nh t là khoa 2, , Trong s nh án c u tr kháng sinh thời gian nằm vi n chung là 0,20 8, thời gian nằm vi n nh án kh ng nhiễm khu n 0,2 8, kh ng khác i t so với nh án nhiễm khu n T ng thời gian sử ụng kháng sinh chung nh án nhiễm khu n là ngày cao h n nh án kh ng nhiễm khu n Thời gian sử ụng trung nh nh án nhiễm khu n là 8, ngày kh ng nhiễm khu n là , ngày Thời gian u tr kháng sinh trung nh cao nh t khoa th p nh t khoa Th o khuyến cáo ộ Y tế, thời gian sử ụng kháng sinh với nhiễm khu n nhẹ, đợt u tr thường kéo ài tr n đến ngày 23 Kết qu chúng t i là phù hợp với khyến cáo ộ Y tế T ng thời gian sử ụng kháng sinh nh án phẫu thuật s ch s ch nhiễm và n kh ng c khác i t thời gian sử ụng kháng sinh trung nh nh án phẫu thuật s ch s ch nhiễm , ngày cao h n nh án phẫu thuật n , ngày Thời gian sử ụng kháng sinh cho nh án phẫu thuật s ch nhiễm khoa cao nh t , ngày, th p nh t là khoa Thời gian sử ụng kháng sinh trung nh cho nh án phẫu thuật n khoa là cao nh t 2, ngày, th p nh t là khoa , ngày Tuy th thời gian u tr kháng sinh c n ựa vào mục đích sử ụng kháng sinh c ng mục ti u u tr o đ nh vi n n n c hướng ẫn u tr , k đ n và sử ụng kháng sinh cho nh, đ i tượng th đánh giá thời gian sử ụng kháng sinh c phù hợp với hướng ẫn ựa vào anh sách sử ụng kháng sinh t i nh vi n và Th ng tư s 20 TT- YT v an hành và hướng ẫn thực hi n anh mục thu c tân ược thuộc ph m vi toán quỹ o hi m y tế an hành ngày tháng năm 20 , lựa ch n các kháng sinh u là kháng sinh sử ụng các thu c khác nh m u tr kh ng c hi u qu và ph i hội ch n trước sử ụng hay ph i làm kháng sinh đ sử ụng chúng Kết qu ng cho th y s nh án phẫu thuật s ch s ch nhiễm c nh án c sử ụng kháng sinh ự ph ng phẫu thuật, chiếm gần 20 Kết qu ng cho th y c lượt kháng sinh sử ụng cho nh án Một s kháng sinh thường ùng: otaxim cao nh t 0, ipro loxacin , M troni azol 10,4%; Lefloxacin 8,2%; Moxifloxacin 5,6%; Ceftriaxon 5,1% Theo ng mã T mã J0 – nh m phalosporin h sử ụng nhi u nh t 2, nh m J0 M – Quinolon 28, nh m J0 X M troni azol 0, Nghi n cứu Nguyễn Th i n Lư ng t i nh vi n Vi t ức 20 cho th y kháng sinh c op razon sul actam sử ụng nhi u nh t 0, , tiếp đ là c pim 0, , c otaxim ,8 , c triaxon và c tazi im t m th y ít nh t , và , Trong nghi n cứu chúng t i cho th y phần lớn các kháng sinh ùng th o đường ti m 88,8 đường u ng ,2 o giá thành đ i với thu c kháng sinh đắt h n thu c u ng r t nhi u, v các ác sỹ cần cân nhắc sử ụng thu c ti m thật cần thiết đ gi m giá tr ti u thụ cho người nh c ng gi m nguy c rủi o sử ụng 24 thu c kháng sinh đường ti m ần giám sát ch t ch khâu sử ụng thu c ti m đ h n chế tai iến và tiết ki m giá tr ti u thụ Kết qu cho th y mức độ ti u thụ kháng sinh trung nh là 282,2 tr n 00 giường – ngày, cao nh t khoa 80, tr n 00 giường – ngày, th p nh t khoa , tr n 00 giường – ngày T ng s kháng sinh ti u thụ là , cao nh t khoa 1894, 20, , khoa , th p nh t khoa A2 72,5 DDD (0,8%) khoa kháng sinh thi u thụ cao nh t là amoxicillin 00 00 giường – ngày khoa moxi loxacin 00 00 giường – ngày khoa c uroxim , 00 giường – ngày, khoa l vo loxacin , 00 giường – ngày, khoa là c aclor , 00 giường – ngày, khoa là c aclor 00 00 giường – ngày, khoa là to ramycin , 00 giường – ngày, khoa là c aclor , 00 giường – ngày, khoa B11 là to ramycin ,8 00 giường – ngày Tỉ l sử ụng lo i p nicillin nh m p nicillin : p nicillins kháng m n talactams s J0 , ph i hợp với ch t ức chế m n ta-lactamase J01 CR, p nicillins ph rộng J0 và p nicillins ph hẹp J0 E Nh n chung, các kháng sinh phân nh m p nicillins ph hẹp ít sử ụng t i t t c nh vi n ác p nicillins ph rộng chiếm ưu thế, tiếp th o đ là các ph i hợp với ch t ức chế m n ta-lactamas T i nh vi n nh Ph i trung ng và nh vi n Vi t ức, kháng sinh p nicillins ph i hợp với ch t ức chế m n là lựa ch n ph iến nh t s lo i kháng sinh p nicillins Tư ng tự, nh m c phalosporin, các kháng sinh c phalosporins h và c ng thường sử ụng h n các c phalosporins h khác Một s nh vi n nh vi n Nhi t đới TP M, nh vi n Vi t ức đã kh ng c n sử ụng c phalosporins h u tr phalosporins h c ng chiếm phần nh s h kháng sinh nh m c phalosporins 4.2 Một số yếu tố liên quan đến thực trạng sử dụng kháng sinh số khoa lâm sàng Bệnh viện Quân y 103 năm 2018 Yếu tố bác sỹ điều trị Nghi n cứu này kh ng àn v vi c cho kháng sinh th o th i qu n ác s là đúng hay sai v phư ng i n u tr Tuy nhi n, vi c ác s cho kháng sinh th o th i qu n mà kh ng chú ý đến yếu t c đ a người nh c th gây hậu qu kh ng t t cho người nh, các tài li u hướng ẫn sử ụng thu c n i chung và kháng sinh đ u nh n m nh cần ph i quan tâm đến yếu t c đ a người nh i với nh vi n, 25 vi c sử ụng li n tục kháng sinh nào đ c nguy c t o chủng vi khu n kháng với kháng sinh đ Th o olloway, k đ n kháng sinh th o th i qu n là lý o ẫn đến sử ụng kháng sinh kh ng hợp lý V n đ v tính cập nhật kháng sinh u tr : Tỷ l ác sỹ u tr cập nhật kháng sinh thường xuy n là khá cao ,0 , đ nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t 00 , tiếp đến là nh m người nh ác sỹ K , Ths ,2 , th p nh t nh m ác sỹ đ i h c 2,22 V n đ ác sỹ quan ni m ùng kháng sinh u tr : ác sỹ quan ni m ùng kháng sinh là ph i ph i hợp: Kết qu u tra cho th y tỷ l khá cao 8, ác sỹ quan ni m ph i hợp kháng sinh đ tăng hi u qu u tr Tỷ l ác sỹ u tr nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t , , th p nh t nh m ác sỹ KI, Ths , Kết qu u tra này tư ng đ i phù hợp với kết qu t i ng c tới , tỷ l nh án c sử ụng từ lo i kháng sinh V n đ ác s tin tư ng kháng sinh đường ti m: Tỷ l ác s tin tư ng kháng sinh đường ti m cao 88, , tỷ l ác sỹ u tr nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t và ác sỹ c 00 , th p nh t nh m ác sỹ K , Ths 8, Kết qu này hoàn toàn phù hợp với kết qu u tra S , c 88,8 tỷ l kháng sinh ùng t i khoa là ùng đường ti m V n đ ác s c th i qu n ùng li n tục vài lo i kháng sinh: ác sỹ qu n ùng vài kháng sinh thường xuy n chiếm tỷ l khá cao , , tỷ l ác sỹ u tr nh m ác sỹ là lãnh đ o và ác sỹ cao c p các khoa ph ng là cao nh t (53, , th p nh t nh m ác sỹ a khoa 8,8 Kết qu u tra c ng phù hợp với kết qu t i ng lo i kháng sinh otaxim và ipro loxacin chiếm tới t ng s kháng sinh ùng V n đ ác sỹ quan ni m u tr kháng sinh ao vây: Tỷ l ác sỹ quan ni m ùng kháng sinh ao vây khá cao 0, , tỷ l này cao nh t nh m ác sỹ đa khoa , , th p nh t nh m các ác sỹ là lãnh đ o các khoa và ác sỹ cao c p 0, Kháng sinh đ c giá tr hỗ trợ S u tr : Qua ph ng v n ác sỹ u tr , ác sỹ tin tư ng kết qu kháng sinh đ đ u tr cao , , kết qu u tra S tỷ l này là 82, th p h n kết qu u tra o s người nh n ng t i khoa đã xin vi n sớm trước c kết qu kháng sinh đ Vi c kh ng nắm vững các nguy n tắc c n ph i hợp kháng sinh ựa vào tính ch t k m khu n hay i t khu n 26 kháng sinh c th ẫn đến kết hợp kháng sinh c tác ụng ức chế lẫn nhau, gây lãng phí ti n mà kh ng đ m l i hi u qu u tr nh vi n cần c i n pháp phát hi n các trường hợp ph i hợp kháng sinh kh ng hợp lý, th ng áo rộng rãi cho ác s toàn vi n iết, đ tránh x y t nh hu ng tư ng tự Thời gian u tr kháng sinh thay đ i tùy th o nh lý, nhi n th o nhận đ nh ác s c nh c th ngưng kháng sinh sớm ác s u tr kéo ài, u này cần ph i x m l i và th ng nh t thời gian u tr th o phác đ Vi c kéo ài thời gian sử ụng kháng sinh làm tăng s lượng kháng sinh sử ụng nh vi n, tăng chi phí cho người nh, tăng kh kháng thu c vi khu n Vi c u tr kháng sinh ao vây nh t là trường hợp chưa c ằng chứng nhiễm vi khu n làm tăng kh i lượng kháng sinh sử ụng toàn nh vi n, đ ng thời làm tăng chủng vi khu n kháng thu c V nguy n tắc sử ụng kháng sinh c ằng chứng nhiễm khu n, nhi n u này thường kh thực hi n V n đ u tr kháng sinh ao vây chưa c ằng chứng nhiễm trùng t i nh vi n tỉnh Ninh Thuận đã các ác s và u ưỡng ghi nhận là khá ph iến nh vi n n n c kh o sát, đánh giá mức độ ph iến v n đ này nào Vi c cho sử ụng kháng sinh là ph i ph i hợp c th ẫn đến ph i hợp kháng sinh chưa cần thiết và g p phần làm tăng sử ụng kháng sinh Yếu t thâm ni n ác s c ng nh hư ng đến vi c sử ụng kháng sinh ác s Kết qu nghi n cứu đ nh tính cho th y các ác s c ít thâm ni n thường c tâm lý lo lắng và sử ụng kháng sinh nhi u h n, trường h thường làm th o các ác s c thâm ni n h n sau đ c xu hướng tiếp cận, sử ụng kháng sinh sớm h n Th o đánh giá olloway và W O , các ác s trẻ thường sử ụng kháng sinh th o các ậc thâm ni n h n ho c c chức vụ cao h n Phía Bệnh viện và các đơn vị liên quan T nh h nh cung ứng kháng sinh: Kết qu ph ng v n ác sỹ u tr v t nh h nh cung ứng thu c c , ác sỹ tr lời cung ứng kháng sinh đầy đủ và k p thời, tỷ l chưa k p thời c n khá cao 2, T m hi u nguy n nhân t i khoa ược iết phần nguy n nhân o h 27 th ng m ng nội ộ chưa cập nhật k p s li u so với nhu cầu sử ụng và phần nguy n nhân o chính sách thắt ch t thu c BHYT Qu n lí sử ụng KS nh vi n: Qu n lý sử ụng kháng sinh t i nh vi n ,0 ác sỹ u tr đánh giá hợp lý, nhi n kho ng ác sỹ đánh chưa giá hợp lý nguy n nhân là cho là nh vi n chưa c ược sỹ lâm sàng, người ược s c vai tr r t quan tr ng với c ng vi c sau: Tư v n cho ác s ch n lo i thu c phù hợp nh t đ i với nh nhân đ h n chế t i đa tác ụng phụ thu c đ i với nh nhân ng thời giám sát vi c k đ n ác s , hướng ẫn người nh ùng thu c đúng cách, đúng li u lượng Th o õi ph n ứng nh nhân sau ùng thu c, c ph n ứng t thường cần áo cáo v trung tâm th o õi R Trung tâm qu c gia v th ng tin thu c và th o õi ph n ứng c h i thu c hính sách v YT: Ph ng v n ác sỹ v chính sách YT c nh hư ng đến vi c k đ n ác sỹ hay kh ng, kết qu c 88, ác sỹ tr lời vi c k đ n nh hư ng thu c YT Thực tr ng này c ng nh hư ng đến vi c u tr ác sỹ KẾT LUẬN Thực trạng sử dụng kháng sinh số khoa lâm sàng Bệnh viện Quân y 103 năm 2018 Tỷ l sử ụng kháng sinh chung là , người nh c > 0, , sử ụng kháng sinh kh ng c u hi u nhiễm khu n tỷ l s t tr n là , Tỷ l nh án c c y khu n và làm kháng sinh đ là , Tỷ l nh án phẫu thuật s ch s ch nhiễm sử ụng kháng sinh ự ph ng là 20 Những kháng sinh thường ùng g m: otaxim cao nh t 0, Ciprofloxacin 14,4%; Metronidazol 10,4%; Lefloxacin 8,2%; Moxifloxacin 5,6%; Ceftriaxon 5,1% Nh m kháng sinh th o ng mã T ph iến: mã J0 – nh m phalosporin h sử ụng nhi u nh t 2, nh m J0 M – Quinolon 28, nh m J0 X Metronidazole 10,6% Phần lớn các kháng sinh ùng th o đường ti m 88,8 S kháng 28 sinh trung nh tr n nh án sử ụng là , kháng sinh Mức độ ti u thụ kháng sinh trung nh là 282,2 tr n 00 giường – ngày, Một số yếu tố liên quan đến sử dụng kháng sinh Kh sử ụng kháng sinh phù hợp với tri u chứng nhiễm khu n cao h n đ i tượng u tr t i các khoa so với khoa Tỷ l sử ụng kháng sinh phù hợp với tri u chứng nhiễm khu n đ i tượng c kết qu u tr t t cao h n ác sỹ cập nhật v kháng sinh thường xuy n ác sỹ c quan ni m ùng kháng sinh là ph i ph i hợp ác s tin tư ng kháng sinh đường ti m Kháng sinh đ c giá tr hỗ trợ ác sỹ u tr Kh cung ứng kháng sinh nh vi n tỷ l ác sỹ cho chính sách v YT, chính sách đãi ngộ các c ng ty ược nh hư ng đến vi c k đ n ác s và tỷ l này là 88 và ,8 KHUYẾN NGHỊ Sử ụng kháng sinh cần cân nhắc thận tr ng đ đ m o tính phù hợp v đ nh và hi u qu u tr , cần thực hi n kháng sinh đ đ nh kháng sinh u tr nội trú Xây ựng hướng ẫn u tr sử ụng kháng sinh đ i với nh c tỉ l mắc cao t i nh vi n đ làm xác đ nh li u ùng và thời gian u tr phù hợp ần c ược sỹ lâm sàng đ giám sát vi c sử dụng kháng sinh b nh vi n, giám sát vi c k đ n ác s , hướng dẫn người b nh ùng thu c đúng cách, đúng li u lượng Tiếp tục c các nghi n cứu sâu h n và toàn i n h n v thực tế sử ụng kháng sinh, t o ti n đ cho vi c xây ựng hướng ẫn sử ụng kháng sinh phù hợp với t nh h nh nh vi n Thường xuy n m lớp tập hu n cho cán ộ y tế nh vi n v k đ n đ nh kháng sinh an toàn hợp lý cho nh nhân