Cũng như các protein khác, insulin được tổng hợp trong tế bào beta ở đảo tuỵ bằng bộ máy tổng hợp protein tế bào (bắt đầu bằng quá trình tổng hợp RNA của insulin, dịch [r]
(1)BỆNH TỤY
CACH PHONG VÀ ĐIỀU TRỊ
(2)BỆNH TUỴ
(3)BS B Ạ C H SĨ M IN H
BỆNH TUỴ
CÁCH PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ
(4)Cách phòng điều trị
PHẦN 1:
ĐẠI CƯƠNG VỀ TUỴ
1 KHÁI Q U Á T V Ề TUỴ
Tụy quan sau phúc mạc, nằm sau dày sát thành sau ổ bụng Tụy nặng khoảng 80 gram, có màu trắng nhạt, số lồi có tụy màu hồng nhạt ngày, trung bình tụy tiết 0,8 lít dịch tiết
ớ lồi động vật khác tụy có hình dạng klìác Như cá, tụy khơng có hình dạng định, khối nhão E)ến loài ếch nhái bị sát tụy thành tuyến nằm ép sát bên thành tá tràng E)ến lớp chim tụy nằm ở phần doạr cong vòng tá tràng cliim người, tụy quan nhỏ thuôn dài nằm ổ bụng
(5)VVirsuniỊ ống nằm dọc suốt chiều dài tụy dẫn lưu dịch tụv dổ vào doạn D2 tá tràng Chỗ ống tụy nối vào tá tràng gọi bóng Vater Ịng mật chủ thưừng kết hỢp với ống tụy gần bóng Vater Theo số tài liệu, nơi dố cứa ống tụy ống túi mật nơi nên vị trí dó gọi vịng Oddi
Tụy cung câ'p máu dộng mạch tá tụy, động mạch nlìánh dộng mcỊch mạc treo tràng Máu tĩnlì mạch đổ tĩnh
nìcỊch lách dổ vào tĩnh mạch cửa Tình mạch lách
chạy sát sau tuyến tụy nlaưng không dcẫn lưu máu tụy Tĩnh mạch cửa hỢp thàrửi hợp
thành của hai tĩnh mạch tĩnli mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách, số người tĩnh mạch mcỊC treo tràng đổ vào tĩnh mạch lách phía sau tuyến tụy Trong đa số trường hợp tĩnh nicạch dổ Vcàcì tĩnh mạch mạc treo tràng
2 C H Ứ C N Ă N G C Ủ A TUỴ
Tuyến tụy sản xuất men tiêu hóa có khả tiêu hóa gần nliư tất thành phần thức ăn
2.1 Tụy ngoại tiết
Tụy bao bọc hao tụy Bao tụy có
(6)Cách phịng diều trị tiết Các tế bào chứa đựng nlìiều hạt rứìỏ chứa enzyme tiêu hóa dạng tiền chất (chủ yếu trypsinogen, chymotrysinogen lipase tụy amylase)
Khi có kích thích thích hỢp, men tụy tiết vào ống tụy sau đổ vào ruột non đoạn D2 tá tràng Tại men enterokinase tá tràng xúc tác làm trypsinogen biến thành dạng hoạt dộng trypsin Trypsin endopeptidase lại cắt amino acid chymotrypsinogen thành dạnh hoạt động chymotrypsin Men nàv lại cắt polypepdde thức ăn thành đđn vị lìlicS hấp thu qua niêm mạc ruột Việc tụy tiết men dạng tiền châd hay dạng khơng hoạt động có ý nghĩa quan trọng men hoạt động có khả tiêu hủy protein clìính tuyến tụy
(7)Thông thường dể đảm bảo câ'u trúc chức ngoại tiết bình thường tụy men tiết dạng tiền chất, nghĩa chưa có khả tiêu hủy protein mỡ Tuy nhiên lý ứ trệ, nhiễm trùng, chân thưctng men lại hoạt hóa lịng tụy gây nên tự tiêu hủy tụy Trên lâm sàng gặp tình trạng viêm tụy câp sỏi, giun chui ống mật - tụy
2.2 Tụy nội tiết
Nằm nhu mô tụy ngoại tiết nhóm nhỏ tế bào gọi tiểu đảo tụy hay tiểu đảo Langer- hans Các tiểu đảo phần nội tiết tuyến tụy có chức tiết hormone quan trọng insulin, glucagon hormone khác Các tiểu đảo tụy chứa ba loại tế bào chứứì là: tế bào alpha, tế bào beta, tế bào delta Trong ba loại tế bào beta chiếm số lượng nhiều sản xuất insulin Các tế bào alpha sản xuất glucagon tế bào delta sản xuât somatostatin Somatostatin có tác dụng làm giảm nồng độ glucagon insulin máu
2 Ảnh hưởng củ a in s u lin đê'n trao đ ô i
carbohydrate
(8)Cách phòng điều trị bao gồm hai chuỗi amino acid nối với liên kết disulíide Nếu hai chuỗi tách rời lúc insulin mâd hồn tồn hoạt tính
Insulin người có khối lượng phân tử 5808 Cũng protein khác, insulin tổng hợp tế bào beta đảo tuỵ máy tổng hợp protein tế bào (bắt đầu trình tổng hợp RNA insulin, dịch mã để tổng hỢp tiền hor- mone (preprohormone) hệ thống lưới nội nguyên sirủì, biến đổi preprohormon hình thành tiền insulin (preinsulin) sau trình hìnlì thành insulin máy golgi Sau tổng hỢp, insulin “gói" hạt tiết để qua màng tế bào vào máu Khoảng 1/6 proinsulin không biến đổi thành insulin bệnh nhân tiểu đường thiếu insulin có diện proinsulin khơng may, khơng thực
bù chứng insulin
Sau vào máu, insulin dcạng tự có thời gian bán phân huỷ huyết tương khoảng phút, vậy, sau tiết khoảng 10-15 phút insulin khơng cịn diện máu Nếu không kết hỢp được với thụ quan (insulin re- ceptor), insulin bị phân huỷ gan phần nhỏ thận
(9)trên màng tế bào (có khối lượng phân tử khoảng 300000), kết hỢp dẫn đến hoạt hoá hệ thống AMP vịng (cAMP) Ngồi insulin cịn phát huy tác dụng qua hệ thống tín hiệu thứ hai
Tác dộng insulin dến chức trữ dường gan:
Sau bữa ăn nhiều tinla bột đường, hàm lượng glocose máu tăng kích thích tế bào beta dảo tiết insulin Insulin tác dộng đến trìnla giữ, dự trừ sử dụng glucosG loại mô thể dặc biệt gan, cơ
và mô nỡ
2.2.2 Khí nồng độ glucose máu tăng cao
Sau ăn, uống đồ uống có nhiều đường, truyền glucose v.v glucosG dự trữ trong gan dạng glycogen Khi hàm lượng đường trong máu giảm (khi đói, hai bữa ăn ) glyco-gen biến dổi trcV lại thành glucose để vào máu giữ cho lượng dường máu (gọi tắt đường huyết) không hạ thấp.
Insuỉin tác dộn‘Ị đến qiiá trình sau:
- Insulin ức chế phosphorylase, enzyme biến đổi glycogen thànli glucose
(10)Cách phịng diều trị
glucose khơng qua dược m àng tê bào dế di ngoài)
- Tăng cường hoạt tính en/,yme tổng hỢp glycogcn bao gồm phosphohuctokinase dẫn đến giai doạn hai q trình phosphoryl hố phân tử glu- cose glucose synthetase có tác dụng tcỊO chuỗi từ monosaccharide dể hình thcành phân tử glycogen
Các tác động làm tăng lượng glycogcn dự trữ gan (có thể chiếm 5-6% khối lượng gan hay khoảng lOOgram glycogen)
2.2.3 Khi đường huyết gi2m
- Tế bào beta giảm tiết insulin
- Thiếu insulin dẫn đến diễn tiến ngược trình trẽn bao gồm giảm thu nhận glucose giảm tổng hợp glycogen gan
- Thiêhi insulin (song song với tăng glucagon) hoạt hố phosphorylasG có tác dụng chuyển glyco- gen thcành glucosG phosphate
- Enzyme glucose phosphatase xúc tác giải
phóng gốc tự phosphate khỏi glucosG cho phép
glucose quay trở lại hệ tuần hoàn (vào máu)
Như vậy, tác động insulin, gan "lây " glucose từ máu dự trữ dạng glycogen Khi cần thiết (hạ đường huyết), giải phóng glucose trở lai
(11)Tác động khác insulin:
Insulin cịn có khả biến đổi glucose thành acid béo gan Acid béo sau đến mơ mỡ Insulin cịn ức chế gluconeogenesis cách giảm số lượng hoạt tính enzyme cần thiết cho q trình thơng qua tác động làm giảm q trình giải phóng amino acid từ tế bào mơ khác ngồi gan dẫn dến giảm lượng tiền châd cho gluconeogenesis
Ảnla hưởng insulin đến trao đổi gluco cơ: Thiếu insulin ảnh hưởng đến việc thu nhận sử dụng glucose não
Ảnh hưởng insulin đến tao đổi carbonhy- drate ở loai tế bào khác
(12)Cách phòng điều trị
PHẦN 2:
TRIỆU CHỨNG HỌC TUY TANG
1 MỘT SỐ Đ Ặ C Đ IỂ M G IẢ I PHAU, SINH LÝ C Ủ A TỤY T Ạ N G
1.1 IVIột sô' đặc điểm giải phẫu sơ lược
Tụy nằm sâu ổ bụng, nằm trước đốt sống thắt lưng 1-2 Mặt trước tụy sát với mặt sau dày, từ đoạn tá tràng chếch lên từ phải sang trái đến rốn lách
+ Phần đầu tụy thân tụy được dính vào thành bụng sau cân mcỊC Trddltt, có tụy di động mạc nối tụy - lách
+ Tụy nặng khoảng 70-80g, màu hồng nhạt, chiều dài từ 15-20cm, chiều ngang từ 4-5cm, chiều dầy 2-3cm
Tụy chia thành; đầu tụy, thân tụy, tụy + Tụy có ống xuất: ống VVirsung từ đuôi tụy đến đầu tụy, với ống mật chủ đổ vào
(13)đoạn 11 tá tràng Chỗ đổ chung ống mcật chủ ống VVirsung ở docạn II tá tràng gọi bóng Vater (núm ruột tá lớn), ơng Santorini dầu tụy phía ống VVirsung đổ vào doạn II tá tràng (gọi núm ruột tá nhỏ) Bình thường ống Santorini nhánh ống VVirsung (nhánh phụ) bị tắc
ở phần cuối ống VVirsung ống trở thành ống xuât
+ Các mối liên quan tụy với quan lân cận;
- Bên phải: đầu tụy kết hợp chặt chẽ với khung tá tràng
- Bên trái: liên quan chặt với lách mạc nối tụy-lách
- Mcặt sau tụy: liên quan chặt chẽ với tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng thân tĩnh mạch cửa
1.2 IVIỘt số đặc điểm sinh lý tụy tạng
Tụy nội tiết: tiểu đảo Langherhans nằm tiểu thùy, rải rác tuyến nang, tiết insulin glcthuíyig
Tụy ngoại tiết: tuyến kiểu chùm nho câ"u
tcỊO bởi tế bào hình tháp đỉnla qui tụ vào khoảng trung tâm, từ dịch tụy dổ vào ống tiểu thùy, gian tiểu thùy vào ống tụy
(14)Cách phòng điều ỉrị + Tụv ngoại tiết giữ \'ai trò quan trọng q trình tiêu hố protein, cacbonhydrat lipid
+ Tiết nước điện giải: dịch tụy tiết khoảng l-l,51ít/24h Dịch tụy suốt, quánh, phân ứng kiềm pH khoảng 8,4 Dịch tụy chứa nhiều chât khoáng như: clo, natri Tụy tiết châd klioáng ảnh hưởng gastrin dạ dcày, phức hỢp cholecystokinin-pancreozvmin tá tràng, acetvl- cholin thần kinh phế vị
+ Tiết enzym tụy;
- Các enzym tiêu hoá protein tổng hỢp dạng ti"'n châd khơng có hoạt tính v'- trở thành hoạt hố xuống tới ruột, enzvm là; endopeptidase (trypsin, chymotripsin A.B, elas- tase; excopeptidase endonuclease)
- Các enzym tiêu hoá cacbohydrat chủ yếu amylase biến đổi amidon thành dextrin maltose
- Các enzym tiêu hố lipid biến đổi mỡ trung tính thành glycerin axid béo, ngồi cịn có phospholipasG lecithinase, cholesterol-esterase
2 TRIỆU C H Ứ N G H Ọ C TỤY TẠNG 2.1 Triệu chứng lâm sàng
2.1.1 Các triệu chứng năng
+ Đau bụng: với tính châd: Đau ccfn xuất sau ăn 3-4h sau ăn mỡ (giống ccfn
(15)đau sỏi mật), dau thường khu trú vùng thượng vị \'à hạ sườn trái lan sau lưng Dau dội cắt ccín đau thuốc giảm co thắt mạnh thuốc phiện, gặp ccfn đau sỏi tụy
+ Dau có dội xuất dột ngột kéo dài vài đến vài ngày khu trú nửa bụng trên, gặp viêm tụy câ'p Đau giải thích tắc đột ngột ống tụy chính, co thắt phù nề, viêm nhiễm, kích thích thần kinh dám rối dương
+ Dau kéo dài gặp u tụy: u đầu tụy đau khu trú hạ sưè:fn phải lan sau lưng, u đuôi tụy đau vùng mũi Ú J hạ sườn trái Đau tăng lê.i nằm ngửa, người bệnh phải gập thân lại đỡ đau
+ Đau ê ẩm thường gặp viêm tụy mạn tính + Buồn nơn nơn: nơn nhiều mang tính chất phản ứng gặp viêm tụy cấp
+ Rối loạn tiêu hoá: ăn mâ't cảm giác ngon, sỢ
thức ăn mỡ, hay trướng đầy bimg, phân lỏng, phân nhão, phân bóng mỡ có mùi khẳn Các triệu chứng gắn liền với sự thiếu hụt cnzym tiêu hố tụy
+ Tồn thân: gầy sút nhanh kèm theo trạng thái suy nhược toàn thân rõ rệt
+ Tim hiểu nhân tố liên quan đến viêm như: lạm dụng uống rượu, ăn nhiều mỡ, có bệnh lý máy tiêu hố viêm túi mật, viêm ruột thừa
(16)Cách phòng điều trị + Vàng da, tắc mật: tiến triển tăng dần, vàng da nghệ kèm theo ngứa, xuất huyết gặp u đầu tụy
2.1.2 Cấc triệu chứng thực thể
+ Nhìn:
- Vàng da với vết gãi xước da, xuất huyết da u đầu tụy
- Viêm tụy câp: da nhợt nhạt tím tái, rối loạn hơ hâp, tuần hồn trạng thái nhiễm độc nặng
- Viêm tụy mạn tính rối loạn tiêu hố kéo dài đưa đến tình trạng tồn thân: da khơ, nhăn nheo, gầy, suy kiệt tồn thân
- Trong u nang nước tụy lớn thây vùng thượng vị gồ cao
+ Sờ:
- Viêm tụy cấp: sờ vùng thượng vị đau, co cứng bụng vùng hạ sườn trái Co cứng thành bụng phía trước hình chiếu tụy Sờ tụy nên sờ vào lúc đói, sáng sớm, lúc dày rỗng, bệnh nhân gầy sờ theo phương pháp sờ sâu trượt, đè quan sờ vào phía sau ổ bụng, đẩy dày lên phía bệnh nhân thở ấh tay sâu vào ổ bụng tới thành sau, trượt từ xuống Bình thường tụy nằm ngang sờ vào khơng đau
- Viêm tụy mạn: u thân, tụy sờ thấy khối cứng, mâp mô ấn vào đau Vì tụy sâu
(17)nên sờ dễ nhầm với khối u dày, khối hạch lympho, u đại tràng ngang
- E>iểm tá-tụy, vùng tam giác tá-tụy-ô'ng mật (tam giác Chauffard) đau viêm tụy cấp
- E)iểm Mayo- Robson (điểm sườn sống lưng bên trái) đau
+ Gõ: bụng trướng hơi, gõ toàn bụng thường gặp viêm tụy cấp đợt tiến triển viêm tụy mạn
Với bệnh lý viêm tụy câ'p, mạn dâu hiệu rầm rộ ngược lại dâ"u hiệu thực thể nghèo nàn
2.2 Thăm khám cận lâm sàng ỉụy tạng
2.2.1 Xét nghiệm dịch tụy
+ Luồn sonde Einhom vào đoạn II tá tràng thông cần dày, tá tràng giúp cho lấy dịch tụy tinh khiết, chất kích thích tiết dịch tụy secretin pancreozymin Trong enzym dịch tụy trọng là: amylaza, lipase trypsin
- Amylase: dùng xét nghiệm có nhiều ngun nhân làm sai lệch kết
- Lipase: theo phương pháp Bondi, bình thường khả tiêu mỡ lipase 30-60 đơn vị
- Tripsin: theo phương pháp Ganllier bình thường khả tiêu hố gelatin tripsin 7,5- 12,5 đơn vị
(18)Cách phòng điều trị + Lây dịch tụy: nghiệm pháp secretin: sáng sớm đặt sonde Einhorn vào tá tràng hút hết dịch (kiểm tra pH khoảng 8) tiêm secretin đon vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch phút Sau 10 phút lâ'y mẫu Trong ghi số lượng cung lượng bicacbonat mẫu
Kết Bình thường
Số lượng dịch 36,2 ± 0,2ml/10 phút Nồng độ bicacbonat 98,1 ±llm Eq/l Cung lượng bicacbonat 3,13 ± 1,91 mEq/1 + Bệnh lý tụy tạng;
- Số lượn,^ dịch giảm, nồng độ bicacbo.nt bìnln thường, cung lượng bicacbonat giảm, gặp u đầu tụy, sỏi ống tụy
- Sô" lượng dịch giảm, nồng độ cung lượng bicacbonat giảm gặp viêm tụy mạn tính
2.2.2 Xét nghiệm máu + Amylase huyết thanh:
- Bình thường hoạt độ amylase máu 32 + đơn vị Wohlgemuth/lml, 130 + đơn vị Somo- gyi/lOOml huyết thanh, Amylase < 220 ư/1 (37'’C)
- Tăng cao viêm tụy cấp tính, ngày đầu, ngồi cịn tăng viêm tụy mạn, ung thư tụy
+ Lipase huyết thanh;
(19)ml NaOH, bình thường 0,2-l,5 ml NaOH N/20 (< 277UI/1)
- Hoạt độ tăng viêm tụy ung thư tụy, loét dày-tá tràng thủng vào tụy, tăng chậm amylase nhuhg giữ lại huyết lâu
+ Nghiệm pháp glucose-amylase
Chức ngoại tiết tụy kích thích nồng độ Glucose máu tăng, cho bệnh nhân uống glucose 0,7g/kg cân nặng, sau 30 phút định lượng glucose máu amylase huyết 2h, vẽ đường biểu diễn
Bình thường nồng độ glucose máu amylase huyết tương tăng Nếu amylase huyết tương không tăng, không giảm glucose tăng, thường gặp ung thư tụy, viêm tụy mạn
2.2.3 Xét nghiệm nước tiểu
+ Amylase niệu trung bình 16-32 u /m l, từứì theo phương pháp VVohlgemuth nhỏ 1310U/1
+ Amylase tăng cao viêm tụy cấp kéo dài viêm tụy mạn u tụy có tăng Trong bệnh lý tụy ứ đọng dịch tụy, men tụy vào máu thải qua nước tiểu Xét nghiệm men tụy máu nước tiểu thời gian chúng tăng song song có giá trị chẩn đốn
(20)Cách phòng điều trị 2.2.4 Xét nghiệm phân
Rối loạn chức ngoại tiết liên quan tới hấp thu hỢp phần thức ăn chủ yếu protid lipid
Khối lượng phân nhiều, có màu nâu xám, mùi khẳn, bóng mỡ:
+ Nếu lipase ít: cho phân vào nước thấy váng mỡ lên mặt nước, xem kính hiển vi thây rõ hạt mỡ Do thiếu lipase nên mỡ chưa tiêu hoá thành glycerol axid béo để hấp thu
+ Nếu tripsin ít: xem kửữi hiển vi thấy
sỢi cơ chưa tiêu hoá hết 2.2.5 X quang
+ Chụp bụng không chuẩn bị: phát sỏi ống tụy hình vơi hố tổ chức tụy thường tương ứng với vị trí đoạn cột sống thắt lưng gặp bệnh nhân viêm tụy mạn
+ Chụp dày-tá tràng:
- Tụy to đẩy dày lệch phía trước sang trái
- Khung tá tràng bị giãn rộng mặt tá tràng thấy vết ấn khuyết bị ép trước sau; bờ đoạn II tá tràng cứng thẳng Vết ấn hình số ngược đoạn II tá tràng gặp ung thư bóng Vater (dấu hiệu Prostberg)