LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ ĐẠI HỌC 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM HOÀNG HẢI PHÂN TÍCH TỔNG QUAN HỆ THỐNG NGHIÊN CỨU CHI PHÍ– HIỆU QUẢ CỦA SACUBITRILVALSARTAN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIẢM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ ĐẠI HỌC Hà Nội – 2020ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM HOÀNG HẢI PHÂN TÍCH TỔNG QUAN HỆ THỐNG NGHIÊN CỨU CHI PHÍ– HIỆU QUẢ CỦA SACUBITRILVALSARTAN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIẢM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ ĐẠI HỌC Khoá: QH.2015Y Người hướng dẫn: Th.S.Vũ Nữ Anh Th.S.Bùi Thị Xuân Hà Nội – 2020LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới cô giáo ThS.Vũ Nữ Anh cán bộ Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế và cô giáo ThS.Bùi Thị Xuân giảng viên bộ môn Y Dược cộng đồng và Y dự phòng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cùng tôi tháo gỡ những khó khăn và truyền cho tôi tinh thần làm việc sôi nổi, sáng tạo, miệt mài trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giáo Bộ môn Y Dược cộng đồng và Y dự phòng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội là những người thầy đã chia sẻ và giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành tốt công việc của mình. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô giáo Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội – những người thầy đã dìu dắt tôi trong suốt 5 năm trên giảng đường đại học, trang bị cho tôi những kiến thức nền quý giá để chuẩn bị sẵn sàng cho việc làm khoá luận. Cuối cùng, tôi xin được tri ân bố mẹ, gia đình, người thân và bạn bè, những người đã luôn sát cánh động viên và giúp đỡ tôi vượt qua những lúc khó khăn, bận rộn, luôn tạo cho tôi nguồn động lực để làm việc và phấn đấu vươn lên. Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Phạm Hoàng HảiMỤC LỤC LỜI CẢM ƠN........................................................................................... DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ .................................................. ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................ 1 CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN ................................................................ 3 1.1. Lý thuyết chung về Tổng quan hệ thống và Đánh giá Kinh tế dược ....................................................................................................................... 3 1.1.1. Tổng quan hệ thống .............................................................. 3 1.1.2. Đánh giá Kinh tế dược.......................................................... 8 1.2. Ứng dụng Tổng quan hệ thống Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế tại Việt Nam .................... 15 1.2.1. Sự cần thiết của Tổng quan hệ thống Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế trong các chính sách tại Việt Nam.................................................................................... 15 1.2.2. Vai trò của Tổng quan hệ thống Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam .............. 16 1.2.3. Định hướng chính sách, cơ sở dữ liệu và mạng lưới Đánh giá Kinh tế Dược cho xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế ................. 17 1.3. Một số vấn đề về suy tim giảm phân suất tống máu ................. 18 1.3.1. Định nghĩa và phân loại suy tim theo phân suất tống máu. 18 1.3.2. Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu.......................... 19 1.3.3. Sacubitrilvalsartan và enalapril trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu.................................................................................. 19 1.3.4. Dịch tễ suy tim ở thế giới và Việt Nam.............................. 21 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .. 23 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................ 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................... 23 2.2.1. Thiết lập câu hỏi nghiên cứu .............................................. 232.2.2. Tìm kiếm các nghiên cứu ................................................... 23 2.2.3. Lựa chọn nghiên cứu .......................................................... 24 2.2.4. Trích xuất dữ liệu................................................................ 24 2.2.5. Đánh giá chất lượng các nghiên cứu .................................. 26 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ ..................................................................... 27 3.1. Tìm kiếm nghiên cứu................................................................. 27 3.2. Đánh giá chất lượng nghiên cứu................................................ 29 3.2.1. Phân loại kết quả dựa trên 4 thang điểm tốt, khá, trung bình và dưới trung bình ................................................................................... 29 3.2.2. Đánh giá các nghiên cứu theo từng tiêu chí trong bộ 24 tiêu chí............................................................................................................ 30 3.2.3. Đánh giá cụ thể từng nghiên cứu theo từng tiêu chí bảng kiểm CHEERS.................................................................................................. 32 3.3. Phân tích nội dung nghiên cứu .................................................. 35 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN .................................................................. 45 4.1. Kết quả đề tài ............................................................................. 45 4.2. Ưu điểm của đề tài..................................................................... 50 4.3. Hạn chế của đề tài...................................................................... 51 KẾT LUẬN........................................................................................... 52 KIẾN NGHỊ.......................................................................................... 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................ TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT ...................................................................... TÀI LIỆU TIẾNG ANH.......................................................................DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ STT Tên bảng Trang 1 Bảng 1.1. Nội dung 24 tiêu chí bảng kiểm CHEERS 5 2 Bảng 2.1. Từ khoá cho phương pháp PICO 23 3 Bảng 3.1. Đánh giá chất lượng nghiên cứu theo 24 tiêu chí bảng kiểm CHEERS 30 4 Bảng 3.2. Kết quả so sánh các nghiên cứu cụ thể với từng tiêu chí của Bảng kiểm CHEERS 32 5 Bảng 3.3. Tần số điểm đánh giá chất lượng của 15 nghiên cứu 34 6 Bảng 3.4. Tổng hợp đặc điểm nội dung 15 nghiên cứu phân tích chi phí– hiệu quả so sánh sacubitrilvalsartan với các phương pháp điều trị cho bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu. 36 STT Tên sơ đồ Trang 1 Sơ đồ 1.1. Mô hình Markov cho phân tích chi phí– hiệu quả 13 2 Sơ đồ 3.1. Sơ đồ PRISMA cho quá trình tìm kiếm nghiên cứu 281 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nhiều quốc gia trên thế giới, đánh giá công nghệ y tế nói chung và đánh giá kinh tế dược nói riêng là công cụ quan trọng đối với quá trình thiết lập ưu tiên và hoạch định chính sách y tế, đặc biệt trong việc xây dựng các gói dịch vụ y tế trong phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế. Ở Việt nam, trong bối cảnh các nguồn lực dành cho y tế ngày càng trở nên khan hiếm, quỹ bảo hiểm y tế ngày càng phải bao phủ nhiều các dịch vụ y tế (đặc biệt là các thuốc điều trị), vấn đề này càng được quan tâm và phát triển. Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 2020, tầm nhìn đến năm 2030 (Ban hành kèm theo Quyết định số 122QĐTTg ngày 10012013) đã nêu rõ nhiệm vụ quan trọng của hệ thống y tế trong giai đoạn tới: “Xây dựng các tiêu chuẩn và triển khai công tác đánh giá công nghệ y tế để xác định các can thiệp y tế có hiệu lực, hiệu quả, chi phí thấp, bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế”. Ngày 22062017 và 3182019, Bộ Y tế đã ban hành lần lượt các Quyết định 2710QĐBYT và 5315QĐBYT, trong đó nhấn mạnh tầm quan trọng của bằng chứng từ Đánh giá Kinh tế dược và Đánh giá chi phí– hiệu quả trong việc xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế. Suy tim được coi là căn bệnh của thế kỷ 2139. Năm 2014, ở Mỹ có 5.1 triệu người mắc, gánh nặng chi phí y tế chạm mức 30 tỷ USD37. Năm 2017, ước tính 26 triệu người trên toàn thế giới mắc suy tim30 và con số này đang tiếp tục tăng. Căn bệnh này làm hơn 75% số bệnh nhân không sống được quá 5 năm45. Dân số đang già hoá góp phần làm tăng tỉ lệ bệnh suy tim41. Việt Nam bước vào giai đoạn già hóa dân số từ năm 2011 và phải đối mặt với nhiều thách thức lớn trong công tác chăm sóc sức khỏe cũng như vấn đề an sinh xã hội. Đột phá gần đây trong điều trị suy tim là dạng thuốc kết hợp sacubitrilvalsartan. Kết quả từ nghiên cứu lâm sàng PARADIGMHF chỉ ra sacubitrilvalsartan có hiệu quả vượt trội so với các thuốc chẹn thụ thể angiotensin, làm giảm 20% tỷ lệ nhập viện và 16% tỷ lệ tử vong22. Kết quả này giúp sacubitrilvalsartan được cấp phép ở Mỹ và châu Âu vào năm 2015 và được khuyến cáo cho các can thiệp điều trị suy tim giảm phân suất tống máu2 trên toàn thế giới10. Cho đến nay, thuốc đã được cấp phép lưu hành ở 57 quốc gia24. Hiện nay, trên thế giới có nhiều phân tích chi phí – hiệu quả của sacubitrilvalsartan nhưng chưa một bài tổng quan hệ thống nào được công bố. Việc tổng hợp hệ thống và đánh giá chất lượng những nghiên cứu này là cần thiết để cung cấp bằng chứng về chi phí hiệu quả tại các quốc gia là thông tin quan trọng trong quá trình xem xét thuốc vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế. Đề tài “Phân tích tổng quan hệ thống nghiên cứu chi phí hiệu quả của sacubitrilvalsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu” được tiến hành với mục tiêu: 1) Tổng hợp và đánh giá chất lượng các nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu quả của sacubitrilvalsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu. 2) Phân tích đặc điểm và kết quả các nghiên cứu này. 3) Đề xuất, kiến nghị cho các nhà hoạch định chính sách và cơ quan Bảo hiểm y tế Việt Nam trong việc xem xét thuốc vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế.3 CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 1.1. Lý thuyết chung về Tổng quan hệ thống và Đánh giá Kinh tế dược 1.1.1. Tổng quan hệ thống 1.1.1.1. Khái niệm Tổng quan hệ thống Tổng quan hệ thống (systematic reviews) là thực hiện quá trình tìm kiếm, tập hợp, đánh giá, phân tích và đối chiếu tất cả bằng chứng thực tế thích hợp với các tiêu chuẩn đã được định trước để trả lời một câu hỏi nghiên cứu cụ thể. Tổng quan hệ thống sử dụng các phương pháp đầy đủ, phù hợp, hạn chế sai sót đến mức tối thiểu và có hệ thống chi tiết để tập hợp và phân tích được đầy đủ nhất những bằng chứng đáng tin cậy cho các quyết định44. Tổng quan hệ thống là công cụ cung cấp mức bằng chứng mạnh nhất khi sử dụng y học thực chứng (evidencebased medicine EBM) để hoạch định chính sách cho cả xã hội11. Y học thực chứng là việc thực hành y khoa trên nguyên tắc dựa vào các bằng chứng y học mạnh nhất một cách công tâm, rõ ràng và sáng suốt nhằm nâng cao chất lượng điều trị và chăm sóc người bệnh28. Để làm được điều này, các nhà lâm sàng và hoạch định chính sách cần tập hợp được những bằng chứng y khoa đầy đủ và cập nhật nhất. Pubmed và the Cochrane Library là hai cơ sở dữ liệu lớn luôn được cập nhật trên thế giới trong lĩnh vực nghiên cứu y khoa. PubMed tổng hợp hơn 30 triệu tài liệu nghiên cứu y học và sinh dược học từ MEDLINE, tạp chí khoa học cuộc sống, sách trực tuyến trên toàn thế giới. The Cochrane Library là cơ sở dữ liệu tổng hợp các nghiên cứu dược và y tế với mức bằng chứng y học thực chứng ở tiêu chuẩn cao, được xây dựng bởi tổ chức Cochrane, được công nhận trên toàn cầu. Việc tìm kiếm đầy đủ trên hai cơ sở này và tổng hợp thành Tổng quan hệ thống sẽ tạo nên sự khoa học và minh bạch trong bằng chứng. Tổng quan hệ thống là cơ sở nền tảng thực hiện Phân tích gộp (metaanalysis). Phân tích gộp là phân tích thống kê định lượng tổng hợp kết quả từ nhiều nghiên cứu trong Tổng quan hệ thống để đưa ra một kết quả tổng hợp15. Tổng quan hệ thống có thể không thực hiện phân tích gộp nhưng phân tích gộp là một phần chỉ có thể được tiến hành trong tổng quan hệ thống. Phân tích gộp không được khuyến cáo cho những tổng quan hệ thống có các nghiên cứu thiết4 kế với phương pháp khác nhau hoặc các dữ liệu đầu vào của các nghiên cứu có sự bất định lớn hoặc nhiều sai số16. 1.1.1.2. Quy trình thực hiện tổng quan hệ thống Tổng quan hệ thống có quy trình tiến hành theo các bước như sau17: Xác định câu hỏi nghiên cứu và phát triển tiêu chí lựa chọn các nghiên cứu y văn đưa vào tổng quan hệ thống. Tìm kiếm nghiên cứu: Tìm kiếm có hệ thống với câu lệnh và quy trình nghiêm ngặt nhằm xác định được tất cả các nghiên cứu có liên quan tới câu hỏi nghiên cứu mà không bỏ sót nghiên cứu nào. Đánh giá chất lượng nghiên cứu được đưa vào tổng quan hệ thống: Đánh giá các nghiên cứu theo các tiêu chí nhận vào và loại trừ từ thiết kế, thu thập dữ liệu đến tính toán kết quả một cách khách quan và đầy đủ. Tổng hợp kết quả và bằng chứng từ các nghiên cứu. Biện giải kết quả và đi đến kết luận. 1.1.1.3. Đánh giá chất lượng các nghiên cứu trong Tổng quan hệ thống bằng bảng kiểm CHEERS Trong Tổng quan hệ thống, việc đánh giá chất lượng các nghiên cứu được thực hiện bằng cách sử dụng Bảng kiểm tiêu chuẩn cho các nghiên cứu kinh tế y tế (The Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards), còn gọi tắt là bảng kiểm CHEERS. Bảng kiểm CHEERS cập nhật và tập hợp đầy đủ những guideline từ các nghiên cứu kinh tế y tế thành một bảng kiểm tối ưu tiêu chuẩn cho việc đánh giá chất lượng các nghiên cứu kinh tế y tế trong Tổng quan hệ thống. Mục đích chính của bảng kiểm CHEERS nhằm giúp các nghiên cứu kinh tế y tế được tối ưu, minh bạch và nhất quán hơn, từ đó nhà hoạch định chính sách đưa ra được quyết định đúng đắn38. Bảng kiểm CHEERS bao gồm 24 tiêu chí đánh giá được chia vào 6 mục chính: 1) tiêu đề và tóm tắt, 2) tổng quan, 3) phương pháp, 4) kết quả, 5) bàn luận, và 6) còn lại. Nội dung và cách đánh giá chi tiết 24 tiêu chí này được trình bày trong bảng 1.1.5 Bảng 1.1. Nội dung 24 tiêu chí bảng kiểm CHEERS STT Tiêu đề tóm tắt Yêu cầu 1 Tiêu đề Trình bày rõ nghiên cứu là nghiên cứu đánh giá kinh tế y tế hoặc sử dụng những thuật ngữ chuyên môn hơn như “phân tích chi phí hiệu quả” và mô tả toàn bộ các phương án can thiệplựa chọn được đưa ra so sánh. 2 Tóm tắt Cung cấp tóm tắt có cấu trúc bao gồm mục tiêu nghiên cứu, quan điểm nghiên cứu, bối cảnh nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu (bao gồm thiết kế nghiên cứu, tham số đầu vào), kết quả nghiên cứu (bao gồm kết quả nghiên cứu xác định và phân tích độ nhạy, tính không chắc chắn) và các kết luận. Đặt vấn đề 3 Bối cảnh mục tiêu Đưa ra những nhận định về bối cảnh của nghiên cứu Trình bày câu hỏi nghiên cứu và giải thích mối liên quan của câu hỏi nghiên cứu với chính sách y tế và thực hành Phương pháp 4 Đối tượng Mô tả đặc điểm của quần thể đích hoặc nhóm đối tượng đích được đưa vào phân tích bao gồm cả lý do vì sao họ được lựa chọn 5 Bối cảnh và địa điểm Trình bày rõ các khía cạnh liên quan của hệ thống mà cần đưa ra quyết định hay lựa chọn 6 Quan điểm nghiên cứu Nêu quan điểm nghiên cứu và liên hệ tới tới dữ liệu chi phí được thu thập 7 Can thiệp so sánh Mô tả các phương án can thiệp hoặc lựa chọn được đưa vào so sánh và nêu rõ lý do vì sao nó được lựa chọn 8 Khung thời gian Nêu rõ khung thời gian và lý do lựa chọn 9 Tỉ lệ chiết khấu Nêu tỷ lệ chiết khấu và trình bày vì sao lại hợp lý6 10 Sự lựa chọn hiệu quả đầu ra Miêu tả thông số đầu ra và cho biết tại sao nó phù hợp với các phép phân tích được sử dụng 11 Đo lường hiệu quả Mô tả đầy đủ phương pháp được tiến hành để xác định và lựa chọn các nghiên cứu đưa vào tổng quan và phương pháp tổng hợp các bằng chứng về hiệu quả lâm sàng 12 Đo lường và lượng giá hiệu quả dựa trên mức độ ưa chuộng Nếu có thể, mô tả quần thể nghiên cứu và phương pháp đánh giá mức độ ưa chuộng cho hiệu quả can thiệp 13 Nguồn dữ liệu ước tính chi phí Các tiếp cận và nguồn dữ liệu để ước lượng nguồn lực cần thiết cho từng trạng thái sức khoẻ sử dụng cho mô hình. Mô tả các phương pháp hiệu chỉnh và ước tính từng khoản chi phí. 14 Đơn vị tiền tệ tỷ giá Trình bày rõ thời điểm ước lượng nguồn lực sử dụng cho can thiệplựa chọn y tế bao gồm cả số lượng và chi phí đơn vị. Mô tả phương pháp điều chỉnh chi phí đơn vị về năm mà chi phí nghiên cứu, nếu cần thiết. Mô tả phương pháp chuyển đổi chi phí sang đơn vị tiền tệ chung và tỷ giá ngoại tệ 15 Lựa chọn mô hình Mô tả và nêu lý do lựa chọn mô hình. Cung cấp sơ đồ cấu trúc mô hình. 16 Các phép giả định trong mô hình Mô tả chi tiết cấu trúc và các phép giả định sử dụng cho mô hình. 17 Các phép phân tích Mô tả toàn bộ các phương pháp được sử dụng để phân tích trong mô hình. Các phương pháp có thể bao gồm phương pháp để xử lý các vấn đề về số liệu không phân phối chuẩn, bị sai lệch, bị thiếu (missing), không đầy đủ (censor), phương pháp ngoại suy kết quả, tổng hợp kết quả hay chuẩn hóa hay hiệu chỉnh (ví dụ như điều chỉnh nửa vòng – half cycle correction) mô hình, cũng như phương pháp để giải quyết vấn đề không đồng nhất của quần thể và tính không chắc chắn.7 Kết quả 18 Các tham số của nghiên cứu Báo cáo các giá trị, khoảng giá trị, tài liệu tham khảo và phân bố xác suất của tất cả các tham số đầu vào. Trình bày đầy đủ lý do hay nguồn gốc của các phân bổ xác suất được lựa chọn để phân tích độ nhạy. 19 Kết quả chi phí – hiệu quả Đối với từng can thiệp hay lựa chọn, trình bày giá trị trung bình cho các nhóm biến số chính như chi phí, hiệu quả cũng như chênh lệch về giá trị trung bình của chi phí và hiệu quả giữa các phương án cán thiệplựa chọn. Nếu phù hợp, trình bày tỷ số chi phí hiệu quả tăng thêm (ICER) 20 Sự bất định của phép đo lường Mô tả ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng của tính bất định của tất cả các tham số đầu vào và tính bất định của cấu trúc mô hình và các giả định 21 Sự không nhất quán của tham số Mô tả sự chênh lệch, khác biệt về chi phí, hiệu quả và tính chi phí– hiệu quả do sự thay đổi, khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau về các đặc điểm và sự thay đổi có thể quan sát được ở kết luận cuối cùng mà không thể giảm đi cho dù có thêm thông tin Bàn luận 22 Bàn luận Ưu điểm, hạn chế, ứng dụng, khả năng khái quát hoá của kết quả nghiên cứu, tính phù hợp với kết quả các nghiên cứu tương tự. Khác 23 Tài trợ tác động Mô tả nghiên cứu được tài trợ như thế nào, vai trò của nhàcơ quan tài trợ trong khâu xác định vấn đề, thiết kế, tiến hành và báo cáo kết quả phân tích. Mô tả toàn bộ những nguồn hỗ trợ không phải bằng tiền khác (nếu có)8 24 Bất đồng quan điểm Mô tả toàn bộ những xung đột lợi ích tiềm tàng có thể xảy ra tuân thủ quy định đăng tải của các tạp chí. Trong trường hợp không có các quy định cụ thể, các tác giả tham khảo các quy định của hội đồng quốc tế về đăng tải tạp chí y học Đề tài tiếp cận đúng hướng dẫn chuẩn trong quy trình thực hiện Tổng quan hệ thống là sử dụng bảng kiểm CHEERS để đánh giá chất lượng các nghiên cứu phân tích chi phí– hiệu quả. 1.1.2. Đánh giá Kinh tế dược 1.1.2.1. Định nghĩa và phân loại Đánh giá Kinh tế dược Đánh giá kinh tế dược là phương pháp đánh giá khía cạnh y học, dịch tễ học, xã hội học và kinh tế học của các thuốc bằng cách so sánh chi phí đầu vào và hiệu quả đầu ra43. Đánh giá kinh tế dược được chia làm 4 loại chính43: Phân tích chi phí– tối thiểu (cost – minimization analysis CMA) so sánh chi phí sử dụng của các can thiệp điều trị đã có bằng chứng chứng minh sự tương đương về hiệu quả, can thiệp nào có chi phí rẻ hơn sẽ được khuyến nghị sử dụng7. Phân tích chi phí– lợi ích (cost – benefit analysis CBA) so sánh các can thiệp dựa trên hiệu số (sự khác nhau) về chi phí đầu vào và lợi ích đầu ra. Trong đó, chi phí và lợi ích đều được tích bằng đơn vị tiền7. Phân tích chi phí– hiệu quả (cost – effectiveness analysis) là phân tích so sánh các can thiệp điều trị dựa trên sự khác nhau về chi phí và hiệu quả đầu ra. Hiệu quả đầu ra được đo bằng đơn vị tự nhiên như số năm sống thêm, số hoạt động thực hiện được hàng ngày,…43 Phân tích chi phí– thoả dụng (cost – utility analysis) là một dạng đặc biệt của phân tích chi phí– hiệu quả trong đó, hiệu quả đầu ra được đo bằng bằng chỉ số thoả dụng (thoả mãn) của bệnh nhân, thường là số năm sống thêm hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống (quality – adjusted life – year9 QALY)43. Bởi vậy, từ đây trở đi, đề tài này xin được gọi phân tích chi phí– thoả dụng là phân tích chi phí– hiệu quả với hiệu quả đầu ra là QALY. Thoả dụng là thuật ngữ thường được sử dụng trong phân tích kinh tế học để chỉ sự hài lòng hay thoả mãn của người tiêu dùng7. Trong kinh tế y tế, sự thoả dụng (utility) chỉ sự hài lòng (hay chất lượng cuộc sống) của người bệnh. Trong phân tích chi phí– thoả dụng, utility cần phản ánh chính xác nhất có thể trọng số chất lượng cuộc sống của quần thể được nghiên cứu. Nếu nghiên cứu sử dụng utility từ các quần thể khác cần được biện giải thuyết phục lý do và phân tích tính bất định. Khi không thể thực hiện được các phép đo từ bệnh nhân, dữ liệu nên được đo lường trên người chăm sóc hơn là các chuyên gia y tế7. Trên thế giới, chỉ số thoả dụng được dùng phổ biến nhất là QALY. Tại Việt Nam, QALY cũng được khuyến cáo sử dụng cho phân tích chi phí– hiệu quả. Trong đó, bộ công cụ được Bộ Y tế khuyến nghị sử dụng để tính QALY tại nước ta là EQ5D5L5. Phân tích chi phí– thoả dụng có ưu điểm hơn những loại khác bởi không những tính toán hiệu quả bằng số năm sống thêm, nó còn đánh giá được cả chất lượng cuộc sống của người bệnh43. Với những bệnh có tỷ lệ tử vong cao và ảnh hưởng nhiều tới chất lượng cuộc sống bệnh nhân như suy tim giảm phân suất tống máu, việc áp dụng phân tích chi phí– thoả dụng là phù hợp hơn cả43. Bởi vậy, đề tài này chỉ tìm kiếm và đưa vào phân tích tổng quan hệ thống những nghiên cứu phân tích chi phí– thoả dụng có sử dụng hiệu quả đầu ra QALY. Vì phân tích chi phí– thoả dụng là một dạng đặc biệt của phân tích chi phí– hiệu quả, hơn nữa tên gọi phân tích chi phí– hiệu quả cũng là tên gọi phổ biến trong các nghiên cứu trên thế giới, từ đây tôi xin gọi các phân tích chi phí – thoả dụng là phân tích chi phí– hiệu quả. 1.1.2.2. Tỷ số gia tăng chi phí – hiệu quả ICER Tỷ số gia tăng chi phí – hiệu quả (incremental cost effectiveness ratio ICER) được tính theo công thức7:10 ICER = C2 − C1 E2 − E1 = ∆C ∆E Trong đó, C1 và C2 là chi phí của can thiệp 1 và 2, E1 và E2 là hiệu quả của can thiệp 1 và 2. Nếu can thiệp 2 có chi phí cao hơn can thiệp 1 nhưng có hiệu quả kém hơn, ta nói can thiệp 1 trội hơn can thiệp 2 và ngược lại. Nếu can thiệp 2 có chi phí và hiệu quả đều cao hơn can thiệp 1, giá trị ICER là chi phí mà bệnh nhân sử dụng can thiệp 2 phải bỏ ra thêm để đạt được 1 đơn vị hiệu quả so với can thiệp 1. 1.1.2.3. Tính toán chi phí trong phân tích chi phí– hiệu quả Chi phí trong phân tích chi phí– hiệu quả được chia làm ba loại43: Chi phí y tế trực tiếp, chi phí không phải y tế trực tiếp, chi phí gián tiếp. Chi phí y tế trực tiếp (direct medical costs) bao gồm mọi chi phí y tế được chi trả trực tiếp cho việc cung cấp và sử dụng can thiệp điều trị cho người bệnh. Ví dụ: tiền huốc và phương tiện đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân, phí thăm khám của bác sĩ và y tá, phí xét nghiệm, phí nằm viện, phí xe cấp cứu và liên quan, phí điều trị tại nhà,… Chi phí không y tế trực tiếp (direct nonmedical costs) là những chi chí do chính bệnh nhân hoặc thân nhân người bệnh chi trả trực tiếp nhưng không thuộc chi phí y tế. Ví dụ: Chi phí di chuyển tới bệnh viên, phí chăm sóc người bệnh (phục vụ người bệnh không thể tự ăn uống, tắm rửa, đi lại,…), chi phí ở khách sạn nhà nghỉ cho người thân của bệnh nhân với người bệnh điều trị xa nhà, chi phí cho người trông trẻ là con cái của người bệnh,… Chi phí gián tiếp (indirect costs) là những chi phí liên quan tới việc mất sức lao động do tình trạng bệnh hoặc do tử vong. Chi phí này thường được tính bằng tiền lương trung bình tại quốc gia đó đối với bệnh nhân ở độ tuổi lao động nhưng không thể đi làm do đang nằm viện hoặc tử vong trước tuổi nghỉ hưu. Quan điểm nghiên cứu ảnh hưởng tới việc những loại chi phí nào sẽ được tính43. Hai loại quan điểm được sử dụng nhiều nhất trong đánh giá kinh tế y tế bao gồm:11  Quan điểm của tổ chức chi trả dịch vụ y tế thường chỉ tính chi phí y tế trực tiếp.  Quan điểm xã hội bao gồm mọi loại chi phí trực tiếp và gián tiếp. Mục tiêu của đánh giá kinh tế y tế là tận dụng hiệu quả nhất mọi nguồn lực xã hội nên quan điểm xã hội được giới nghiên cứu công nhận là thích hợp nhất34. Tuy nhiên, Việt Nam khuyến cáo và sử dụng quan điểm người chi trả bởi:  Xây dựng tính toán gói chi phí dễ dàng và rõ ràng hơn.  Đối với những gói quyền lợi như Bảo hiểm y tế, quan điểm từ phía người nắm giữ quỹ là quan trọng. 1.1.2.4. Tính toán hiệu quả đầu ra QALY trong phân tích chi phí– hiệu quả Việc tính toán hiệu quả là tổng hợp tất cả tác động của liệu pháp điều trị đến cuộc sống bệnh nhân, bao gồm cả tác động tiêu cực và tích cực43. QALY (quality – adjusted life year) là số năm sống hiệu chỉnh theo chất lượng cuộc sống. Có nhiều hiệu quả đầu ra khác nhau như số lần nhập viện, số ngày không xuất hiện cơn đau, số ngày không bị dị ứng, số đột quỵ,… cần được quy đổi về cùng một đơn vị tính để có thể so sánh với nhau43. QALY được tính bằng công thức: QALY = số năm sống thêm x chỉ số thoả dụng Trong đó, chỉ số thoả dụng được điều chỉnh cụ thể cho từng năm sống thêm được, có giá trị trong khoảng từ 0 đến 1 hoặc có thể nhận giá trị âm. Giá trị 1 thể hiện cho tình trạng sức khoẻ hoàn hảo. Giá trị 0 là tử vong hoặc tình trạng sức khoẻ tồi tệ như tử vong. Ngoài ra, chỉ số thoả dụng có thể có giá trị âm trong trường hợp tình trạng sức khoẻ tồi tệ hơn tử vong. Việc ước lượng giá trị chỉ số thoả dụng hiện nay sử dụng bộ câu hỏi EQ 5D (the EuroQol Group 5Dimension SelfReport Questionnaire score) để ước tính chỉ số thoả dụng13. Phương pháp này không chỉ được sử dụng phổ biến trong các nghiên cứu Đánh giá Kinh tế dược, mà còn được áp dụng trong các điều tra sức khoẻ dân số, thử nghiệm lâm sàng hoặc trong các cơ sở khám chữa12 bệnh để theo dõi tình trạng sức khoẻ người bệnh. Bộ câu hỏi này có đặc điểm: bệnh nhân có thể tự hoàn thiện dễ dàng, áp dụng được cho mọi đối tượng bệnh nhân, cho ra một giá trị đầu ra cụ thể và ước tính được cả tình trạng sức khoẻ tồi tệ hơn tử vong13. 1.1.2.5. Mô hình Markov trong phân tích chi phí– hiệu quả Mô hình Markov giúp mô hình hoá diễn biến xảy ra theo chu kỳ43. Nó mô tả sự dịch chuyển của một bệnh nhân giữa các trạng thái sức khoẻ (mỗi trạng thái sức khoẻ tương ứng với chi phí và hiệu quả đầu ra QALY xác định) trong mô hình (mỗi sự dịch chuyển có xác suất dịch chuyển xác định) trong một khung thời gian (time horizon) và chu kỳ dịch chuyển (cycle length). Xác suất dịch chuyển là xác suất chuyển từ trạng thái này sang trạng thái khác, đặc trưng cho mỗi trạng thái và chiều dịch chuyển. Chu kỳ là thời gian bệnh nhân chuyển từ trạng thái này sang trạng thái khác43. Tại mỗi chu kỳ, số bệnh nhân được nhân với giá trị QALY của trạng thái mà họ đang đứng. Tại chu kỳ tiếp theo, xác suất dịch chuyển giữa các trạng thái phân bố lại số lượng bệnh nhân tại mỗi trạng thái, tổng giá trị QALY cho chu kỳ này được ghi chép lại. Các chu kỳ cứ thế tiếp diễn cho tới hết khung thời gian. Tổng số QALY mà can thiệp đem lại cho một bệnh nhân trong khung thời gian chạy mô hình là tổng QALY của tất cả các chu kỳ đem chia tổng số bệnh nhân tham gia chạy mô hình. Tại khung thời gian đời người (lifetime), mô hình dừng lại khi tất cả bệnh nhân đều ở trạng thái tử vong. Ví dụ về một mô hình Markov dùng trong phân tích chi phí– hiệu quả với ba trạng thái khoẻ mạnh, mắc bệnh và tử vong. Mỗi mũi tên thể hiện chiều dịch chuyển trạng thái và ứng với một xác suất dịch chuyển xác định. Mỗi trạng thái sức khoẻ ứng với giá trị QALY xác định.13 Sơ đồ 1.1. Mô hình Markov cho phân tích chi phí– hiệu quả Mô hình Markov có ưu điểm dễ tính toán vì dữ liệu đầu vào đều được thu thập từ các nghiên cứu lâm sàng. Ưu điểm thứ hai của mô hình là mô phỏng được khoảng thời gian đời người qua phép ngoại suy từ những nghiên cứu lâm sàng thường chỉ được thực hiện trong 2 3 năm. Tuy vậy, việc ngoại suy dựa trên nhiều giả định không chắc chắn nên gây ra sai số cho kết quả43. Phép phân tích độ nhạy được sử dụng để đánh giá tác động của các giả định này lên kết quả nghiên cứu7. 1.1.2.6. Ngưỡng sẵn sàng chi trả Tỷ số gia tăng chi phí – hiệu quả ICER còn được hiểu là chi phí mà người sử dụng can thiệp hiệu quả hơn phải bỏ ra thêm để đạt được 1 QALY so với can thiệp còn lại (hay chúng ta có thể “mua” 1 QALY với “mức giá” là ICER). Nếu “mức giá” này được chấp nhận sẵn sàng chi trả, chúng ta nói can thiệp mới đạt chi phí– hiệu quả so với can thiệp gốc và ngược lại. Các cơ quan y tế ở vương quốc Anh sử dụng ngưỡng chi trả 20,000 – 30,000 Bảng Anh, Canada dùng ngưỡng 50,000 Đô la Canada, Úc dùng ngưỡng 50,000 Đô la Úc23 và ở Thuỵ Sỹ là 50,000 Franc Thuỵ Sỹ6. Trước kia, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organisation WHO) khuyến nghị ngưỡng sẵn sàng chi trả cho những quốc gia có thu nhập trung bình và thấp như sau23:14  ICER < GDP bình quân đầu người (50 triệu Việt Nam đồng): Rất đạt chi phíhiệu quả  1 GDP < ICER < 3 GDP bình quân đầu người (150 triệu Việt Nam đồng): Đạt chi phí– hiệu quả  ICER > 3 GDP bình quân đầu người: Không đạt chi phí– hiệu quả Hiện nay Việt Nam chưa công bố ngưỡng sẵn sàng chi trả. Bộ Y tế đang trong quá trình triển khai xây dựng nghiên cứu ngưỡng sẵn sàng chi trả ở Việt Nam. Trong gia đoạn 20172018, Việt Nam áp dụng ngưỡng sẵn sàng chi trả theo khuyến nghị của WHO, cụ thể:  ICER < 50 triệu VNĐ: Rất đạt chi phí– hiệu quả.  50 triệu VNĐ < ICER < 150 triệu VNĐ: Đạt chi phí– hiệu quả.  ICER > 150 triệu VNĐ: Không đạt chi phí– hiệu quả.. 1.1.2.7. Can thiệp so sánh Nền tảng của kinh tế y tế là sự so sánh và quyết định giữa các lựa chọn. Khi một nghiên cứu chỉ ra “thuốc x đạt chi phí– hiệu quả”, chúng ta phải quan tâm “đạt chi phí– hiệu quả khi so sánh với gì?”. Việc không làm gì cả (không can thiệp) cũng được coi là một can thiệp cho mục đích so sánh. Vẫn còn nhiều tranh luận về tiêu chí lựa chọn can thiệp so sánh lý tưởng. Nó có thể là thuốc với liều dùng được sử dụng rộng rãi nhất cho tình trạng bệnh hay hội chứng đó, hoặc có thể là một can thiệp so sánh “tiêu chuẩn vàng” dựa trên kết quả từ những nghiên cứu lâm sàng. Việc chọn can thiệp so sánh không hợp lý gây nên sai số cho kết quả của đánh giá kinh tế y tế43. 1.1.2.8. Phân tích độ nhạy Người thực hiện kinh tế y tế đòi hỏi phải tìm được nguồn dữ liệu thích hợp để sử dụng trong đánh giá kinh tế y tế. Việc còn tồn tại nhiều thiên kiến và dữ liệu không đầy đủ trong các thử nghiệm lâm sàng khiến người thực hiện bị buộc phải đặt ra các giả định hợp lý. Các giả định này cần được báo cáo rõ ràng, minh bạch và giải thích hợp lý trong mỗi đánh giá kinh tế y tế. Những phép phân tích độ nhạy cần được thực hiện để đánh giá tác động của những giả định đó đến kết quả nghiên cứu. Ngoài ra, phân tích độ nhạy còn được thực hiện để15 đánh giá tác động của nguồn dữ liệu như các chỉ số lâm sàng, dữ liệu về chi phí, nguồn thu thập dữ liệu34. Phân tích độ nhạy tất định (deterministic sensitivity analysis DSA) chạy từng tham số một trong khoảng biến thiên của nó, trình bày kết quả phân tích dưới dạng Sơ đồ lốc xoáy, cho ta biết sự biến thiên của tham số nào gây ảnh hưởng mạnh nhất tới kết quả7. Phân tích độ nhạy xác suất (probabilistic sensitivity analysis PSA) thể hiện phân bố xác suất cho một nhóm xác định những tham số của mô hình. Phân tích này chạy môphòng khoảng 1,000 – 10,000 mô phỏng một cách hoàn toàn ngẫu nhiên dựa trên phân bố của tham số7. 1.2. Ứng dụng Tổng quan hệ thống Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế tại Việt Nam 1.2.1. Sự cần thiết của Tổng quan hệ thống Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế trong các chính sách tại Việt Nam 1.2.1.1. Về chính sách Y tế Hiện nay, vấn đề ứng dụng bằng chứng Đánh giá Công nghệ Y tế ngày càng được Chính phủ quan tâm. Theo quyết định số 122QĐTTg ngày 10012013 của Thủ tướng Chính phủ về Phê duyệt Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 – 2020, tầm nhìn đến năm 2030, một trong những nhiệm vụ quan trọng của hệ thống y tế là “Xây dựng các tiêu chuẩn và triển khai công tác đánh giá công nghệ y tế để xác định các can thiệp y tế có hiệu lực, hiệu quả, chi phí thấp, bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế.” 1.2.1.2. Về chính sách Xây dựng gói quyền lợi Bảo hiểm y tế Thực hiện theo định hướng của Chính phủ đề ra, Bộ Y tế đã ngày càng có những chính sách và yêu cầu cụ thể hơn với việc ứng dụng bằng chứng Đánh giá Công nghệ Y tế trong xây dựng gói quyền lợi Bảo hiểm y tế. Ngày 22062017, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 2710QĐBYT về “Quy chế làm việc của Ban soạn thảo, Tổ biên tập, các Tiểu ban chuyên môn16 và Nguyên tắc, tiêu chí xây dựng thông tư ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc tân dược thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế” trong đó nêu rõ tầm quan trọng của bằng chứng từ Đánh giá kinh tế dược trong việc xem xét và đề xuất bổ sung vào danh mục thuốc tân dược được bảo hiểm y tế thanh toán. Ngày 3182018, Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 5315QĐBYT về việc điều chỉnh nguyên tắc, tiêu chí xây dựng danh mục thuốc, trong đó đề cập việc sử dụng bằng chứng đánh giá công nghệ y tế và kinh tế dược trong việc lự chọn thuốc mới vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế. Cụ thể là yêu cầu về bằng chứng đánh giá tác động ngân sách (cho tất cả các thuốc) và đánh giá chi phí hiệu quả (đối với một số loại thuốc) là tiêu chí để xem xét bổ sung thuốc mới vào danh mục thanh toán bảo hiểm y tế. Với các thuốc lựa chọn đầu tay (first line) trong hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhưng đã có thuốc cùng tác dụng trong Danh mục và có bằng chứng đánh giá Kinh tế Dược, thuốc sẽ được ưu tiên bổ sung khi có nghiên cứu chi phí– hiệu quả tin cậy tại Việt Nam. Nếu chưa, cần có tổng quan hệ thống bằng chứng của các quốc gia trong khu vực. cụ thể là yêu cầu về bằng chứng đánh giá tác động ngân sách (cho tất cả các thuốc) và đánh giá chi phí hiệu quả (đối với một số loại thuốc) là tiêu chí để xem xét bổ sung thuốc mới vào danh mục thanh toán bảo hiểm y tế. 1.2.2. Vai trò của Tổng quan hệ thống Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam Trong Hướng dẫn báo cáo Đánh giá Kinh tế dược ở Việt Nam, phân tích kinh tế là thành phần rất quan trọng của báo cáo phân tích kinh tế dược. Các tác giả có thể lựa chọn phân tích kinh tế dưới dạng Tổng quan hệ thống hoặc dưới dạng phân tích chi phí– hiệu quả (với số liệu thực tế tại Việt Nam) hoặc cả hai5. Tổng quan hệ thống theo tiêu chuẩn quốc tế về hiệu lực của công nghệ cung cấp thông tin một cách đầy đủ nhất và có hệ thống về hiệu lực của công nghệ đang được đánh giá. Các tác giả thực hiện Báo cáo Kinh tế Dược tóm tắt các tổng quan hệ thống sẵn có về hiệu lực của công nghệ. Trong trường hợp không có sẵn bất kỳ tổng quan hệ thống nào đạt đủ tiêu chuẩn chất lượng, các17 tác giả xem xét thực hiện một tổng quan hệ thống mới, trong đó tách riêng các nghiên cứu tại Việt Nam (nếu có thể)5. Đối với trường hợp lựa chọn thực hiện phân tích chi phí– hiệu quả với số liệu thực tế tại Việt Nam, chi phíđầu vào được tính toán trên thực tiễn tại nước ta, hiệu quả đầu ra QALY có thể được lấy từ các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng tại Việt Nam hoặc có thể được ước tính dựa trên việc thực hiện một Tổng quan hệ thống về hiệu quả ở quốc tế5. Tuy nhiên, việc nghiên cứu lâm sàng ở Việt Nam hiện nay còn hạn chế nên QALY chủ yếu được ước tính bằng Tổng quan hệ thống về hiệu quả ở quốc tế. Đề tài “Phân tích tổng quan hệ thống nghiên cứu chi phí– hiệu quả của sacubitrilvalsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu” được thực hiện theo Hướng dẫn báo cáo Đánh giá Kinh tế dược của Bộ Y tế, có thể được sử dụng như một phần của Báo cáo Kinh tế dược đưa ra khuyến nghị cho quá trình đưa sacubitrilvalsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế ở Việt Nam. 1.2.3. Định hướng chính sách, cơ sở dữ liệu và mạng lưới Đánh giá Kinh tế Dược cho xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Hiện nay, Bộ Y tế đang có các định hướng về nhiều mặt cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế. Về mặt chính sách, thể hiện qua việc ban hành các quy định, Bộ nêu rõ vai trò của Đánh giá kinh tế dược trong xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế, đồng thời ban hành chính thức hướng dẫn Đánh giá kinh tế dược và bộ câu hỏi EQ5D5L được chuẩn hóa cho Việt Nam5. Về mặt số liệu, thông tin, Bộ Y tế đang tiến hành xây dựng cơ sở dữ liệu phục vụ cho Đánh giá công nghệ y tế, bao gồm xây dựng bộ dữ liệu chi phí chuẩn về dịch vụ y tế, xác định ngưỡng chi trả chungngưỡng chi trả cho các mức độ bệnh tật, xây dựng các mô hình đánh giá kinh tế y tế và mô hình đánh giá tác động ngân sách chuẩn áp dụng tại Việt Nam2. Bên cạnh đó, Bộ Y tế đã thiết lập mạng lưới đánh giá kinh tế dược để tạo trao đổi, chia sẻ những thông tin khoa học, các nghiên cứu và hoạt động về kinh tế dược tại Việt Nam (đặc biệt là giữa Bộ Y tế – Bảo hiểm xã hội Việt Nam – các đơn vị nghiên cứu) và quốc tế. Mạng lưới được thành lập trên cơ sở tự18 nguyện, đồng thuận và đóng góp chung cho sự phát triển của hệ thống Đánh giá Kinh tế dược. Việc tăng cường chia sẻ thông tin, hợp tác trong các hoạt động có liên quan đến đánh giá kinh tế y tế giữa các cá nhân, đơn bị, tổ chức trong và ngoài nước sẽ kiện toàn chất lượng nghiên cứu Đánh giá Kinh tế y tế tại Việt Nam. 1.3. Một số vấn đề về suy tim giảm phân suất tống máu 1.3.1. Định nghĩa và phân loại suy tim theo phân suất tống máu Suy tim là hội chứng lâm sàng phức tạp, đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (ví dụ: khó thở, phù chân và mệt mỏi), có thể đi kèm với các dấu hiệu (ví dụ: tĩnh mạch mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi). Suy tim là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu)4. Phân suất tống máu EF (Ejection fraction) hay còn gọi là chính xác hơn là phân suất tống máu thất trái là một chỉ số dùng để đánh giá chức năng tâm thu thất trái, thể hiện lượng máu thực tế được bơm ra khỏi thất trái vào động mạch chủ sau mỗi nhát bóp so với toàn bộ lượng máu chứa trong thất trái trước mỗi lần bơm. Công thức tính: EF = (Thể tích cuối tâm trương thất trái – Thể tích cuối tâm thu thất trái)Thể tích cuối tâm trương thất trái x 100% Dựa theo phân suất tống máu, suy tim được phân loại thành 4 nhóm: Suy tim giảm phân suất tống máu (EF ≤ 40%) hay còn gọi là suy tim tâm thu, suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥ 50%) còn gọi là suy tim tâm trương, suy tim với phân suất tống máu bảo tồn, giới hạn (EF = 41 – 49%) và suy tim với phân suất tống máu bảo tồn, cải thiện (EF > 40%). Suy tim giảm phân suất tống máu (EF ≤ 40%) còn gọi là suy tim tâm thu. Trong những nghiên cứu lâm sàng chính thu nhận những bệnh nhân có phân suất tống máu giảm và cho đến nay, các phương pháp điều trị có hiệu quả mới chỉ được chứng minh ở những bệnh nhân này4. Suy tim giảm phân suất tống máu xảy ra do suy giảm chức năng cơ tim làm lực co bóp giảm. Hệ thống19 hormone trong cơ thể như hệ reninangiotensin aldosterone và hệ thần kinh giao cảm bù lại bằng cách tăng tiền gánh và tăng nhịp tim. Tâm thất giãn nở để tăng thể tích chứa máu, đảm bảo đủ lượng máu được bơm đi trong mỗi nhát bóp của tim. Tất cả những điều trên gây rối loạn cấu trúc của cơ tim làm hệ tim mạch bị rối loạn chức năng40. Ở giai đoạn sớm của suy tim, hệ peptide natri làm trung hoà tác dụng bất lợi của sự thay đổi hệ reninangiotensin nhưng sau đó hệ này bị suy giảm chức năng ở giai đoạn muộn của suy tim. Khi khả năng bù của tim cuối cùng cũng bị quá tải, bệnh nhân sẽ bị tình trạng suy tim giảm phân suất tống máu40. Xấp xỉ một nửa số bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm, một nửa còn lại có phân suất tống máu bảo tồn46, trong đó nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu giảm có tỷ lệ tử vong cao hơn. 1.3.2. Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu Mục tiêu điều trị suy tim là làm giảm triệu chứng, ngăn ngừa nhập viện và kéo dài cuộc sống4. Điều trị suy tim bao gồm điều trị không dùng thuốc và điều trị bằng thuốc. Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống là cơ bản trong mọi giai đoạn của suy tim, bao gồm: hướng dẫn BN có thể tự chăm sóc, hiểu biết về bệnh tật, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng hơn; hiểu biết về điều trị, tác dụng không mong muốn của thuốc; thay đổi lối sống: giảm cân, ngừng hút thuốc, không uống rượu, giảm mặn (giảm Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng)4. Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu bằng thuốc bao gồm những nhóm: thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc chen thụ thể angiotensin, thuốc ức chế β, nitrate, hydralazine, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc ức chế trực tiếp nút xoang, omega 3 và thuốc ức chế neprilysin4. 1.3.3. Sacubitrilvalsartan và enalapril trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu Sacubitrilvalsartan là nhóm thuốc mới kết hợp chất ức chế neprilysin (sacubitril) kết hợp ức chế thụ thể angiotensin (valsartan), được gọi chung là angiotensin receptorneprilysin inhibitor (ARNI).20 Sau khi uống, từng hoạt chất riêng biệt được phóng thích, khi đó sacubitril chuyển hóa thành dạng có hoạt tính là sacubitrilat (bằng sự khử ethyl bởi các esterase) ức chế enzyme neprilysin, do đó ngăn cản sự thoái giáng của các peptide lợi niệu (ANP và BNP), bradykinin và một số cơ chất khác31. Còn valsartan ức chế tác dụng của angiotensin bằng cách phong bế thụ thể AT 142. Sự kết hợp cả hai cơ chế này tạo ra hiệu quả lâm sàng tốt trên những bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu12. Thử nghiệm lâm sàng PARADIGMHF là thử nghiệm lâm sàng mù đôi ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh hiệu quả của sacubitrilvalsartan và enalapril trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu22. Thử nghiệm này được tài trợ bởi Norvatis, là thử nghiệm pha III trên cơ sở sacubitrilvalsartan được FDA cấp phép lưu hành. Nghiên cứu PARADIGMHF cho thấy sacubitrilvalsartan có hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện do suy tim vượt trội so với enalapril (trong bối cảnh các thuốc ức chế men chuyển angiotensin vẫn được xem là tiêu chuẩn trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu)22. Từ kết quả của nghiên cứu này, FDA đã chấp thuận ARNI trong điều trị suy tim vào năm 2015. Tuy hiệu quả đã được công nhận trên toàn thế giới, đến nay được cấp phép lưu hành trên 57 quốc gia24 và những năm gần đây đã được đăng ký lưu hành ở nước ta, sacubitrilvalsartan vẫn chưa có trong Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế tại Việt Nam. Thuốc enalapril thuộc nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin ACEI (angiotensinconverting enzyme inhibitor). Angiotensin bản chất là một loại protein có tác dụng gây co thắt mạch máu và tăng huyết áp. Enalapril làm Angiotensin I không chuyển thành Angiotensin II có hoạt tính và ngăn cản giáng hóa bradykinin, kết quả làm giãn mạch tăng thải Na+ và hạ huyết áp. Trong điều trị suy tim,, enalapril giúp giảm gánh nặng cho tim bằng cách giảm huyết áp, nhờ đó tim co bóp tống máu vào động mạch trong cơ thể dễ dàng hơn. Do đó, thuốc enalapril làm chậm tiến triển suy tim và kéo dài tuổi thọ cho người bệnh. Enalapril nói riêng hay nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin nói chung hiện nay vẫn được công nhận là phác đồ ưu tiên trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu. Chính bởi vậy, thuốc điều trị suy tim giảm phân suất21 tống máu sacubitrilvalsartan được so sánh với enalapril trong các thử nghiệm lâm sàng và đánh giá kinh tế y tế. 1.3.4. Dịch tễ suy tim ở thế giới và Việt Nam Năm 2017, ước tính có khoảng 26 triệu người trên toàn thế giới mắc suy tim30 và con số này đang tiếp tục tăng. Theo số liệu năm 2000, tại Mỹ có năm triệu bệnh nhân suy tim, với tỷ lệ mắc mới hàng năm là 400 nghìn và tỷ lệ tử vong mỗi năm hơn 250 nghìn người. Các chuyên gia dự báo số người bị suy tim ở Mỹ sẽ tăng gấp đôi, đạt mức 10 triệu người vào năm 20353. Năm 2016, tại châu Âu, tổng số bệnh nhân suy tim là hơn 10 triệu người, tỷ lệ mắc mới hàng năm gần 600 nghìn và tỷ lệ tử vong hàng năm lên tới 300 nghìn bệnh nhân, điều trị ở bệnh viện 56 ngày mỗi tháng, tổng chi phí khoảng 5,000 – 10,000 mỗi tháng3. Tại Việt Nam, dù chưa có một nghiên cứu chính thức về tỷ lệ mắc bệnh suy tim, song theo tần suất mắc bệnh của thế giới, ước tính có khoảng 320,000 đến 4 triệu người nước ta bị suy tim1. Theo ghi nhận tại Viện Tim mạch Quốc gia vào tháng 10 năm 2008, hầu hết các khoa đều ở trong tình trạng quá tải và phải nằm ghép hai, ghép ba bệnh nhân trên một giường3. Dân số đang già hoá góp phần làm tăng tỉ lệ bệnh suy tim41, cùng với đó sự gia tăng của tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường, cao huyết áp và béo phì cũng làm gia tăng tỷ lệ mắc suy tim giảm phân suất tống máu36. Việt Nam đã bước vào giai đoạn già hóa dân số từ năm 2011 với 7% người hơn 65 tuổi, năm 2019 số người hơn 65 tuổi đã chiếm 8,3% dân số và Việt Nam sẽ là quốc gia dân số siêu già vào năm 2050. Bệnh suy tim có tiên lượng xấu ngay cả với bệnh nhân trẻ tuổi và tuổi càng cao tiên lượng càng xấu. Với những bệnh nhân điều trị tại bệnh viện, có tới hơn 75% số bệnh nhân không sống được quá 5 năm45. Xấp xỉ một nửa số bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm, một nửa còn lại có phân suất tống máu bảo tồn46, trong đó nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu giảm có tỷ lệ tử vong cao hơn. Ta thấy, suy tim giảm phân suất tống máu hiện nay đã trở thành một vấn đề rất cần được sự quan tâm của toàn xã hội. Việc tạo điều kiện cho người dân Việt Nam tiếp cận nhanh chóng những thuốc điều trị suy tim giảm phân suất22 tống máu đã được chứng minh hiệu quả trên thế giới như sacubitrilvalsartan càng trở nên cấp thiết. Vì vậy, việc xem xét thuốc vào trong Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế tại Việt Nam là hợp lý, đặc biệt trong bối cảnh Bảo hiểm y tế Việt Nam đã bao phủ hơn 90% dân số. Như vậy, đề tài “Phân tích tổng quan hệ thống nghiên cứu chi phí– hiệu quả của sacubitrilvalsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu” cung cấp những kiến nghị quan trọng cho quá trình đưa sacubitrilvalsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.23 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của đề tài là toàn bộ những nghiên cứu phân tích đánh giá chi phí – hiệu quả của sacubitrilvalsartan so với những can thiệp điều trị khác trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu trên toàn thế giới từ trước đến nay. Trong đó, những nghiên cứu này đều phải thoả mãn những điều kiện chọn mẫu xác định của đề tài. Đề tài được thực hiện tại Việt Nam. Thời gian thực hiện đề tài từ ngày 13102019 đến ngày 1452020. 2.2. Phương pháp nghiên cứu Đề tài sử dụng phương pháp tổng quan hệ thống bao gồm 5 bước: 2.2.1. Thiết lập câu hỏi nghiên cứu Trên thế giới, chi phí– hiệu quả của sacubitrilvalsartan trong điều trị suy tim giảm phân suất tống máu so với các can thiệp điều trị (thuốc) khác được đánh giá như thế nào? 2.2.2. Tìm kiếm các nghiên cứu Việc tìm kiếm nghiên cứu được thực hiện vào ngày 21122019 (tìm kiếm cập nhật vào ngày 1252020) trên 2 cơ sở dữ liệu Pubmed và The Cochrane Library nhằm trích xuất dữ liệu từ các nghiên cứu thực hiện phân tích chi phí hiệu quả của sacubitrilvalsartan trong điều trị bênh nhân suy tim giảm phân suất tống máu. Câu lệnh tìm kiếm được xây dựng bằng phương pháp PICO để xác định các từ khoá theo mô tả như trong bảng dưới đây: Bảng 2.1. Từ khoá cho phương pháp PICO Population Suy tim giảm phân suất tống máu Intervention Sacubitrilvalsartan Comparison Cả những nghiên cứu có hoặc không có liệu pháp so sánh Outcome incremential cost – effectiveness ratio (ICER)24 Các từ đồng nghĩa với các từ khoá được tìm kiếm đầy đủ, kết hợp với toán tử OR và AND để tìm kiếm trên hai cơ sở dữ liệu, đảm bảo không bị sót bất kỳ nghiên cứu nào. Câu lệnh tìm kiếm được sử dụng cho đề tài này: (“cost per additional responder” OR “cost effectiveness” OR “costeffectiveness” OR “cost efficacy” OR “costefficacy” OR “cost benefit” OR “costbenefit” OR “cost consequence” OR “cost utility” OR “costutility” OR “economic evaluation” OR “ICER” OR “health technology assessment” OR “HTA”) AND (“sacubitrilvalsartan” OR LCZ696 OR “LCZ696” OR sacubitril OR “sacubitrilvalsartan” OR entresto) 2.2.3. Lựa chọn nghiên cứu Tiêu chuẩn lựa chọn:  Nghiên cứu đánh giá đầy đủ chi phí – hiệu quả của sacubitrilvalsartan ở một đất nước cụ thể  Sử dụng QALY làm kết quả chính  Ngôn ngữ tiếng Anh  Đối tượng là bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu Tiêu chuẩn loại trừ:  Không phải phân tích chi phí– hiệu quả  Không phải thuốc sacubitrilvalsartan  Không phải bệnh suy tim giảm phân suất tống máu  Không sử dụng QALY  Không có fulltexts  Không viết bằng tiếng Anh Việc lựa chọn các nghiên cứu không có giới hạn về thời gian công bố nghiên cứu. 2.2.4. Trích xuất dữ liệu Những nghiên cứu được chọn sau đó được trích xuất những dữ liệu nhằm đưa ra khuyến nghị. Cụ thể những đặc điểm sau được trích xuất:  Tác giả, quốc gia thực hiện nghiên cứu25  Năm công bố nghiên cứu và năm quy đổi giá trị chi phí  Quan điểm chi trả  Khung thời gian  Tỷ lệ chiết khấu  Tài trợ  Can thiệp so sánh  Giá trị ICER  Ngưỡng sẵn sàng chi trả  Kết luận  Kết quả của các phương pháp phân tích độ nhạy. Tính chi phíhiệu quả của sacubitrilvalsartan so với enalapril được đánh giá qua chỉ số ICER (chi phí cần chi thêm cho mỗi đơn vị hiệu quả tăng lên). Nếu giá trị ICER nhỏ hơn ngưỡng chi trả quốc gia, đồng thời kết quả từ các phân tích độ nhạy cho thấy giá trị ICER này là ổn định trong ngưỡng chi trả này, sacubitrilvalsartan được kết luận là đạt chi phíhiệu quả so với enalapril tại quốc gia đó. Để tiến hành so sánh các kết quả trích xuất từ các nghiên cứu, tất cả chi phí được quy đổi ra Dollar Mỹ năm 2020. Đầu tiên, bất kỳ đơn vị tiền tệ nào khác Dollar Mỹ sẽ được đổi về Dollar Mỹ theo tỷ giá trung bình năm đó của Ngân hàng Thế giới, tại năm quy đổi giá trị chi phí của nghiên cứu đó (nếu không có sẽ lấy theo năm công bố nghiên cứu). Ví dụ công thức đổi từ Euro sang USD: Giá trị theo USD = giá trị theo Euro x tỷ giá EuroUSD (tỷ giá trung bình của năm quy đổi). Sau đó giá trị Dollar Mỹ của năm đó được đổi ra giá trị của năm 2020 bằng cách sử dụng tỷ số giá tiêu dùng CPI tại Mỹ (dữ liệu lấy ngày 1352020 trên Tradingeconomics). Công thức cụ thể như sau: Giá trị USD (2020) = Giá trị USD (năm quy đổi) x CPI(2020) CPI(năm quy đổi)26 2.2.5. Đánh giá chất lượng các nghiên cứu Bảng kiểm CHEERS38 được sử dụng để đánh giá chất lượng các nghiên cứu. Trong đó, mỗi nghiên cứu được đánh giá theo từng tiêu chí một trong 24 tiêu chí. Mỗi nghiên cứu sau khi được đánh giá chất lượng theo từng tiêu chí trong 24 tiêu chí của bảng kiểm CHEERS được phân loại vào 4 nhóm dựa trên số tiêu chí mà nghiên cứu đáp ứng được như sau: tốt (đáp ứng 2024 tiêu chí), khá (đáp ứng 1719 tiêu chí), trung bình (đáp ứng 1416 tiêu chí) và dưới trung bình (đáp ứng ít hơn 14 tiêu chí)26. Thang điểm phân loại này được sử dụng bởi nhiều nghiên cứu Tổng quan hệ thống

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM HỒNG HẢI PHÂN TÍCH TỔNG QUAN HỆ THỐNG NGHIÊN CỨU CHI PHÍ– HIỆU QUẢ CỦA SACUBITRIL/VALSARTAN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIẢM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ ĐẠI HỌC Hà Nội – 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC PHẠM HOÀNG HẢI PHÂN TÍCH TỔNG QUAN HỆ THỐNG NGHIÊN CỨU CHI PHÍ– HIỆU QUẢ CỦA SACUBITRIL/VALSARTAN TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM GIẢM PHÂN SUẤT TỐNG MÁU KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ ĐẠI HỌC Khoá: QH.2015Y Người hướng dẫn: Th.S.Vũ Nữ Anh Th.S.Bùi Thị Xuân Hà Nội – 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới cô giáo ThS.Vũ Nữ Anh cán Vụ Bảo hiểm y tế, Bộ Y tế cô giáo ThS.Bùi Thị Xuân giảng viên mơn Y Dược cộng đồng Y dự phịng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội tận tình hướng dẫn, bảo, tơi tháo gỡ khó khăn truyền cho tơi tinh thần làm việc sơi nổi, sáng tạo, miệt mài suốt q trình thực hồn thành khố luận tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới thầy cô giáo Bộ môn Y Dược cộng đồng Y dự phòng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội người thầy chia sẻ giúp đỡ để tơi hồn thành tốt cơng việc Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới thầy cô giáo Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội – người thầy dìu dắt tơi suốt năm giảng đường đại học, trang bị cho kiến thức quý giá để chuẩn bị sẵn sàng cho việc làm khố luận Cuối cùng, tơi xin tri ân bố mẹ, gia đình, người thân bạn bè, người sát cánh động viên giúp đỡ tơi vượt qua lúc khó khăn, bận rộn, tạo cho nguồn động lực để làm việc phấn đấu vươn lên Hà Nội, ngày 15 tháng 06 năm 2020 Sinh viên Phạm Hoàng Hải MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG – TỔNG QUAN 1.1 Lý thuyết chung Tổng quan hệ thống Đánh giá Kinh tế dược 1.1.1 Tổng quan hệ thống 1.1.2 Đánh giá Kinh tế dược 1.2 Ứng dụng Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam 15 1.2.1 Sự cần thiết Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế sách Việt Nam 15 1.2.2 Vai trò Tổng quan hệ thống & Đánh giá Kinh tế dược cho quy trình xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam 16 1.2.3 Định hướng sách, sở liệu mạng lưới Đánh giá Kinh tế Dược cho xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế 17 1.3 Một số vấn đề suy tim giảm phân suất tống máu 18 1.3.1 Định nghĩa phân loại suy tim theo phân suất tống máu 18 1.3.2 Điều trị suy tim giảm phân suất tống máu 19 1.3.3 Sacubitril/valsartan enalapril điều trị suy tim giảm phân suất tống máu 19 1.3.4 Dịch tễ suy tim giới Việt Nam 21 CHƯƠNG - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết lập câu hỏi nghiên cứu 23 2.2.2 Tìm kiếm nghiên cứu 23 2.2.3 Lựa chọn nghiên cứu 24 2.2.4 Trích xuất liệu 24 2.2.5 Đánh giá chất lượng nghiên cứu 26 CHƯƠNG - KẾT QUẢ 27 3.1 Tìm kiếm nghiên cứu 27 3.2 Đánh giá chất lượng nghiên cứu 29 3.2.1 Phân loại kết dựa thang điểm tốt, khá, trung bình trung bình 29 3.2.2 Đánh giá nghiên cứu theo tiêu chítrong 24 tiêu chí 30 3.2.3 Đánh giá cụ thể nghiên cứu theo tiêu chíbảng kiểm CHEERS 32 3.3 Phân tích nội dung nghiên cứu 35 CHƯƠNG - BÀN LUẬN 45 4.1 Kết đề tài 45 4.2 Ưu điểm đề tài 50 4.3 Hạn chế đề tài 51 KẾT LUẬN 52 KIẾN NGHỊ 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT TÀI LIỆU TIẾNG ANH DANH MỤC BẢNG BIỂU VÀ SƠ ĐỒ STT Tên bảng Trang Bảng 1.1 Nội dung 24 tiêu chíbảng kiểm CHEERS Bảng 2.1 Từ khố cho phương pháp PICO 23 Bảng 3.1 Đánh giá chất lượng nghiên cứu theo 24 tiêu chíbảng kiểm CHEERS 30 Bảng 3.2 Kết so sánh nghiên cứu cụ thể với tiêu chícủa Bảng kiểm CHEERS 32 Bảng 3.3 Tần số điểm đánh giá chất lượng 15 nghiên cứu 34 Bảng 3.4 Tổng hợp đặc điểm & nội dung 15 nghiên cứu phân tích chi phí– hiệu so sánh sacubitril/valsartan với phương pháp điều trị cho bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu 36 STT Tên sơ đồ Trang Sơ đồ 1.1 Mơ hình Markov cho phân tích chi phí– hiệu 13 Sơ đồ 3.1 Sơ đồ PRISMA cho trình tìm kiếm nghiên cứu 28 ĐẶT VẤN ĐỀ Ở nhiều quốc gia giới, đánh giá cơng nghệ y tế nói chung đánh giá kinh tế dược nói riêng cơng cụ quan trọng trình thiết lập ưu tiên hoạch định sách y tế, đặc biệt việc xây dựng gói dịch vụ y tế phạm vi chi trả bảo hiểm y tế Ở Việt nam, bối cảnh nguồn lực dành cho y tế ngày trở nên khan hiếm, quỹ bảo hiểm y tế ngày phải bao phủ nhiều dịch vụ y tế (đặc biệt thuốc điều trị), vấn đề quan tâm phát triển Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn đến năm 2030 (Ban hành kèm theo Quyết định số 122/QĐ-TTg ngày 10/01/2013) nêu rõ nhiệm vụ quan trọng hệ thống y tế giai đoạn tới: “Xây dựng tiêu chuẩn triển khai công tác đánh giá công nghệ y tế để xác định can thiệp y tế có hiệu lực, hiệu quả, chi phíthấp, bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế” Ngày 22/06/2017 31/8/2019, Bộ Y tế ban hành Quyết định 2710/QĐ-BYT 5315/QĐ-BYT, nhấn mạnh tầm quan trọng chứng từ Đánh giá Kinh tế dược Đánh giá chi phí– hiệu việc xây dựng Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Suy tim coi bệnh kỷ 21[39] Năm 2014, Mỹ có 5.1 triệu người mắc, gánh nặng chi phíy tế chạm mức 30 tỷ USD[37] Năm 2017, ước tính 26 triệu người tồn giới mắc suy tim[30] số tiếp tục tăng Căn bệnh làm 75% số bệnh nhân không sống năm[45] Dân số già hố góp phần làm tăng tỉ lệ bệnh suy tim[41] Việt Nam bước vào giai đoạn già hóa dân số từ năm 2011 phải đối mặt với nhiều thách thức lớn cơng tác chăm sóc sức khỏe vấn đề an sinh xã hội Đột phá gần điều trị suy tim dạng thuốc kết hợp sacubitril/valsartan Kết từ nghiên cứu lâm sàng PARADIGM-HF sacubitril/valsartan có hiệu vượt trội so với thuốc chẹn thụ thể angiotensin, làm giảm 20% tỷ lệ nhập viện 16% tỷ lệ tử vong[22] Kết giúp sacubitril/valsartan cấp phép Mỹ châu Âu vào năm 2015 khuyến cáo cho can thiệp điều trị suy tim giảm phân suất tống máu toàn giới[10] Cho đến nay, thuốc cấp phép lưu hành 57 quốc gia[24] Hiện nay, giới có nhiều phân tích chi phí – hiệu sacubitril/valsartan chưa tổng quan hệ thống công bố Việc tổng hợp hệ thống đánh giá chất lượng nghiên cứu cần thiết để cung cấp chứng chi phí- hiệu quốc gia thơng tin quan trọng q trình xem xét thuốc vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Đề tài “Phân tích tổng quan hệ thống nghiên cứu chi phí - hiệu sacubitril/valsartan điều trị suy tim giảm phân suất tống máu” tiến hành với mục tiêu: 1) Tổng hợp đánh giá chất lượng nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu sacubitril/valsartan điều trị suy tim giảm phân suất tống máu 2) Phân tích đặc điểm kết nghiên cứu 3) Đề xuất, kiến nghị cho nhà hoạch định sách quan Bảo hiểm y tế Việt Nam việc xem xét thuốc vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế CHƯƠNG – TỔNG QUAN 1.1 Lý thuyết chung Tổng quan hệ thống Đánh giá Kinh tế dược 1.1.1 Tổng quan hệ thống 1.1.1.1 Khái niệm Tổng quan hệ thống Tổng quan hệ thống (systematic reviews) thực trình tìm kiếm, tập hợp, đánh giá, phân tích đối chiếu tất chứng thực tế thích hợp với tiêu chuẩn định trước để trả lời câu hỏi nghiên cứu cụ thể Tổng quan hệ thống sử dụng phương pháp đầy đủ, phùhợp, hạn chế sai sót đến mức tối thiểu có hệ thống chi tiết để tập hợp phân tích đầy đủ chứng đáng tin cậy cho định[44] Tổng quan hệ thống công cụ cung cấp mức chứng mạnh sử dụng y học thực chứng (evidence-based medicine EBM) để hoạch định sách cho xã hội[11] Y học thực chứng việc thực hành y khoa nguyên tắc dựa vào chứng y học mạnh cách công tâm, rõ ràng sáng suốt nhằm nâng cao chất lượng điều trị chăm sóc người bệnh[28] Để làm điều này, nhà lâm sàng hoạch định sách cần tập hợp chứng y khoa đầy đủ cập nhật Pubmed the Cochrane Library hai sở liệu lớn cập nhật giới lĩnh vực nghiên cứu y khoa PubMed tổng hợp 30 triệu tài liệu nghiên cứu y học sinh dược học từ MEDLINE, tạp chí khoa học sống, sách trực tuyến toàn giới The Cochrane Library sở liệu tổng hợp nghiên cứu dược y tế với mức chứng y học thực chứng tiêu chuẩn cao, xây dựng tổ chức Cochrane, cơng nhận tồn cầu Việc tìm kiếm đầy đủ hai sở tổng hợp thành Tổng quan hệ thống tạo nên khoa học minh bạch chứng Tổng quan hệ thống sở tảng thực Phân tích gộp (metaanalysis) Phân tích gộp phân tích thống kê định lượng tổng hợp kết từ nhiều nghiên cứu Tổng quan hệ thống để đưa kết tổng hợp[15] Tổng quan hệ thống khơng thực phân tích gộp phân tích gộp phần tiến hành tổng quan hệ thống Phân tích gộp không khuyến cáo cho tổng quan hệ thống có nghiên cứu thiết kế với phương pháp khác liệu đầu vào nghiên cứu có bất định lớn nhiều sai số[16] 1.1.1.2 Quy trình thực tổng quan hệ thống Tổng quan hệ thống có quy trình tiến hành theo bước sau[17]: Xác định câu hỏi nghiên cứu phát triển tiêu chí lựa chọn nghiên cứu y văn đưa vào tổng quan hệ thống Tìm kiếm nghiên cứu: Tìm kiếm có hệ thống với câu lệnh quy trình nghiêm ngặt nhằm xác định tất nghiên cứu có liên quan tới câu hỏi nghiên cứu mà khơng bỏ sót nghiên cứu Đánh giá chất lượng nghiên cứu đưa vào tổng quan hệ thống: Đánh giá nghiên cứu theo tiêu chí nhận vào loại trừ từ thiết kế, thu thập liệu đến tính tốn kết cách khách quan đầy đủ Tổng hợp kết chứng từ nghiên cứu Biện giải kết đến kết luận 1.1.1.3 Đánh giá chất lượng nghiên cứu Tổng quan hệ thống bảng kiểm CHEERS Trong Tổng quan hệ thống, việc đánh giá chất lượng nghiên cứu thực cách sử dụng Bảng kiểm tiêu chuẩn cho nghiên cứu kinh tế y tế (The Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards), gọi tắt bảng kiểm CHEERS Bảng kiểm CHEERS cập nhật tập hợp đầy đủ guideline từ nghiên cứu kinh tế y tế thành bảng kiểm tối ưu tiêu chuẩn cho việc đánh giá chất lượng nghiên cứu kinh tế y tế Tổng quan hệ thống Mục đích bảng kiểm CHEERS nhằm giúp nghiên cứu kinh tế y tế tối ưu, minh bạch quán hơn, từ nhà hoạch định sách đưa định đắn[38] Bảng kiểm CHEERS bao gồm 24 tiêu chí đánh giá chia vào mục chính: 1) tiêu đề tóm tắt, 2) tổng quan, 3) phương pháp, 4) kết quả, 5) bàn luận, 6) lại Nội dung cách đánh giá chi tiết 24 tiêu chí trình bày bảng 1.1  nghiên cứu (khoảng 27%) cho kết sacubitril/valsartan khơng đạt chi phí– hiệu so với enalapril Trong nghiên cứu cho kết sacubitril/valsartan không đạt chi phí– hiệu so với enalapril, tất nghiên cứu khơng tài trợ Novartis, nghiên cứu thực châu Á (Thái Lan, Singapore) 3.3.11 Kết phân tích độ nhạy Tất 15 nghiên cứu sử dụng phép phân tích độ nhạy PSA (Phân tích độ nhạy xác suất) DSA (Phân tích độ nhạy tất định) Trong đó, yếu tố tỷ lệ tử vong biến số bất định gây tác động mạnh tới kết ICER, yếu tố tác động mạnh thứ nhìlà chi phíthuốc sacubitril/valsartan Ngồi yếu tố này, nghiên cứu ICER không dao động mạnh nằm ngưỡng chi trả với biến số bất định lại 44 CHƯƠNG - BÀN LUẬN 4.1 Kết đề tài Về chất lượng nghiên cứu theo đánh giá bảng kiểm CHEERS: Trong 15 nghiên cứu, có 14 nghiên cứu (khoảng 93%) có chất lượng tốt, đó, nghiên cứu đạt tuyệt đối 24 tiêu chí bao gồm nghiên cứu Sacubitril/valsartan thuốc cấp phép lưu hành thị trường nước từ năm 2015 Vì vậy, tất 15 nghiên cứu tìm nghiên cứu thực năm gần (2016 – 2019) Như vậy, năm, số lượng nghiên cứu tìm nhiều (15 nghiên cứu) chất lượng nghiên cứu cao, chứng tỏ sacubitril/valsartan nhận quan tâm từ nhiều quốc gia y tế giới Vìvậy, việc tiến hành nghiên cứu chi phí – hiệu để làm sở xem xét đưa sacubitril/valsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế cần quan tâm sớm triển khai thực Sacubitril/valsartan hầu hết đạt chi phí– hiệu so với can thiệp so sánh quốc gia phương Tây (bao gồm nước Mỹ, châu Âu Úc), trừ nghiên cứu King cộng 2016 Mỹ, sacubitril/valsartan so với enalapril không đạt ngưỡng chi trả 50,000 $ đạt ngưỡng chi trả 100,000 $ Nghiên cứu ba nước châu Á , kết đạt chi phí – hiệu nghiên cứu Park cộng 2018 Hàn Quốc, không đạt chi phí– hiệu Thái Lan (theo nghiên cứu Krittayaphong cộng 2018) Singapore (theo nghiên cứu Liang cộng 2017) Nghiên cứu Krittayaphong cộng 2018 đáp ứng đầy đủ 24 tiêu chícủa bảng kiểm CHEERS nên nghiên cứu có chất lượng tốt Hơn nữa, Thái Lan đất nước có tương đồng y tế kinh tế - xã hội với nước ta nên xem xét kỹ nghiên cứu để làm gợi ý cho khuyến nghị sacubitril/valsartan thực tế Việt Nam Về quan điểm nghiên cứu: 12 15 nghiên cứu tính liệu chi phí quan điểm quan chi trả chi phíy tế tổ chức chi trả bên thứ ba (gồm bảo hiểm y tế phủ, cơng ty bảo hiểm tổ chức chi trả hoàn toàn phần chi phí) với hai loại chi phíthuốc viện phí đưa vào nghiên cứu 45 Trong nghiên cứu sử dụng quan điểm xã hội: Nghiên cứu Borges cộng Bồ Đào Nha 2019 nghiên cứu Sandhu cộng Mỹ 2016 báo cáo thực quan điểm xã hội, nghiên cứu khơng có chi phígián tiếp sức lao động Dùđiều không tác giả đề cập giải thích, kết hai nghiên cứu khơng thay đổi nhiều tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu PARADIGM-HF xấp xỉ 63 tuổi, độ tuổi nghỉ hưu nhiều quốc gia Việt Nam khuyến cáo sử dụng quan điểm người chi trả bởi:  Xây dựng tính tốn gói chi phídễ dàng rõ ràng  Đối với gói quyền lợi Bảo hiểm y tế, quan điểm từ phía người nắm giữ quỹ quan trọng Như vậy, quan điểm 12 nghiên cứu sử dụng quan điểm người chi trả phùhợp với điều kiện thực tế Việt Nam Trong 12 nghiên cứu có nghiên cứu đạt nghiên cứu không đạt chi phí– hiệu Sự ảnh hưởng việc chọn khung thời gian tới kết ICER: Thử nghiệm lâm sàng PARADIGM-HF thực 27 tháng khiến nghiên cứu phân tích chi phí - hiệu phải sử dụng phép ngoại suy cho khung thời gian đời người Các nghiên cứu thay đổi khung thời gian tác động mạnh tới giá trị ICER Cụ thể, King cộng 2017 tính tốn khoảng giá trị ICER 249,411 $ khung thời gian năm, 50,959 $ khung thời gian đời người Gaziano cộng 2016 cho thấy điều tương tự, giá trị ICER 165,964 $ khung thời gian 27 tháng Sandhu cộng 2016 tính ICER 120,623 $ khung thời gian 27 tháng Zueger cộng 2018 chạy phân tích độ nhạy cho khung thời gian năm, năm, 10 năm, 30 năm cho giá trị ICER giảm dần 223,344 $ - 143,891 $ - 89,824 $ - 67,997 $ Điều lợi ích dài hạn sacubitril/valsartan 14 15 nghiên cứu sử dụng khung thời gian đời người Do suy tim bệnh mãn tính, việc sử dụng thuốc sacubitril/valsartan cho chi phí– hiệu dùng nhiều năm nên khung thời gian đời người nên cân nhắc sử dụng 46 Từ thông tin trên, đưa kiến nghị, nhà hoạch định sách Việt Nam trả cho thuốc sacubitril/valsartan từ sớm dài hạn giá trị ICER ngày giảm dùng thuốc lâu dài Hầu hết nghiên cứu sử dụng khung thời gian đời người nên khuyến nghị việc thực nghiên cứu chi phí – hiệu Việt Nam nên lấy khung thời gian đời người Về tác động nguồn tài trợ: Thuốc nghiên cứu phát triển Novartis Trong số 15 nghiên cứu, sáu nghiên cứu (40%) tài trợ Novartis, ba nghiên cứu không nêu nêu không rõ ràng nhà tài trợ tác động nhà tài trợ tới cơng đoạn q trình nghiên cứu, sáu nghiên cứu cịn lại có nghiên cứu khơng nhận tài trợ từ tổ chức nghiên cứu tài trợ Sở thương binh Mỹ Nhiều tác giả phụ nhân viên công ty Norvatis tham gia vào q trình thiết kế nghiên cứu Cơng ty Norvatis trực tiếp trả lương cung cấp nhiều lợi ích khác cho nhiều tác giả tham gia Bốn nghiên cứu cho kết khơng đạt chi phí – hiệu nghiên cứu không tài trợ Novartis, bao gồm nghiên cứu King cộng 2016 (Mỹ), Prittayaphong cộng 2018 (Thái Lan), Liang cộng 2017 (Singapore) van der Pol cộng 2019 (Đức) Điều gợi ý tài trợ Novartis có tác động định tới kết nghiên cứu Dùcác nghiên cứu kiểm duyệt tạp chíuy tín khơng có vi phạm báo cáo, kết cho thấy có tỷ lệ cao nghiên cứu khơng đạt chi phí – hiệu không Norvatis tài trợ Việt Nam nên cân nhắc việc có sử dụng hay khơng nguồn nhận tài trợ từ Norvatis tiến hành phân tích chi phí – hiệu sacubitril/valsartan Việt Nam Rộng hơn, Việt Nam nên cân nhắc việc có sử dụng hay khơng nguồn tài trợ từ công ty sở hữu thuốc cho nghiên cứu chi phí– hiệu thuốc cơng ty Ngưỡng chi trả quốc gia có khác biệt lớn Nghiên cứu King cộng Mỹ 2016 cho biết ngưỡng chi trả quốc gia Mỹ lên đến 150,000 $ Thái Lan có ngưỡng chi trả khoảng 5,000 $ Ngay Mỹ, 47 ngưỡng chi trả quốc gia khơng có tiêu chuẩn chung ngưỡng chi trả nhận giá trị 50,000 $, 100,000 $, 150,000 $ Các quốc gia châu Âu có ngường chi trả đồng 20,000 – 30,000 Euro Hiện Việt Nam chưa có ngưỡng sẵn sàng chi trả cụ thể nên sử dụng khuyến cáo từ WHO Tuy nhiên, ngưỡng dao động (từ 50 triệu đồng đến 150 triệu đồng) Vìvậy, để đảm bảo tính đầy đủ hiệu quả, Việt Nam cần sớm triển khai hoàn thiện nghiên cứu xác định ngưỡng sẵn sàng chi trả Về chi phíthuốc: Theo nghiên cứu Krittayaphong cộng 2018 Thái Lan, phân tích độ nhạy tất định với tham số chi phíthuốc, chi phí thuốc cao khiến thuốc khơng đạt chi phí– hiệu Ở Singapore, theo nghiên cứu Liang cộng 2017, giá thuốc sacubitril/valsartan cần giảm từ 32% đến 70% để thuốc đáp ứng ngưỡng chi trả nước Zueger cộng 2018 van der Pol cộng 2017 có quan điểm báo cáo giá thuốc biến thiên ảnh hưởng mạnh tới kết ICER phân tích độ nhạy khiến thuốc không đạt ngưỡng sẵn sàng chi trả Thuốc generic sacubitril/valsartan có mặt thị trường vào năm 2024-2029[18], chi phíthuốc giảm dẫn đến giảm giá trị ICER Vấn đề giảm giá thuốc xuất thuốc generic nghiên cứu King cộng 2016 Mỹ đề cập tác giả khơng thể ước tính chi phí nên cuối khơng đưa vào nghiên cứu Zueger cộng 2018 vấn đề giảm giá thuốc xuất thuốc generic áp dụng khung thời gian năm để giải vấn đề Như vậy, thực phân tích chi phí – hiệu Việt Nam, giá thuốc yếu tố ảnh hưởng lớn tới số ICER sacubitril/valsartan khơng đạt chi phí– hiệu giá trị ICER vượt ngưỡng sẵn sàng chi trả Khi thuốc generic xuất Việt Nam, dự kiến giá trị ICER giảm đáng kể Tóm lại, Việt Nam hồn tồn cân nhắc giai đoạn khác xem xét đưa sacubitril/valsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Và nhà hoạch định sử dụng lợi từ kết nghiên cứu chi phí – hiệu để có sở đàm phán giá với cơng ty dược 48 Tồn nghiên cứu có phân tích độ nhạy (đều sử dụng phân tích độ nhạy xác suất phân tích độ nhạy tất định) yếu tố bất định tham số xác suất tử vong yếu tố tim mạch làm giá trị ICER vượt ngưỡng sẵn sàng chi trả Sacubitril/valsartan khơng đạt chi phí – hiệu so với enalapril hai nghiên cứu thực châu Á (Krittayaphong 2018 Thái Lan Liang 2017 Singapore) có nguyên nhân từ vấn đề này, tỷ lệ tử vong tim mạch nước châu Á cao phương Tây, làm giảm giá trị ICER Về thu thập liệu lâm sàng đầu vào cho mơ hình: Tất nghiên cứu thu thập liệu đầu vào từ thử nghiệm lâm sàng PARADIGM-HF[22] Nghiên cứu PARADIGM-HF Norvatis tài trợ[6], thử nghiệm pha III sở sacubitril/valsartan FDA cấp phép lưu hành,.được công bố năm 2014 Nghiên cứu có nhiều ưu điểm như:  Số lượng bệnh nhân lớn (n = 8442) đa dạng sắc tộc, độ tuổi, giới tính  Được thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, mù đôi  Được thu thập liệu 15 nghiên cứu Tại Việt Nam, khó thực nghiên cứu lâm sàng tốt Nghiên cứu PARADIGM-HF nên sử dụng làm nguồn liệu đưa vào mơ hình cho nghiên cứu chi phí– hiệu thực tế Việt Nam Tuy nhiên, nghiên cứu PARADIGM-HF có vài điểm hạn chế:  Chỉ thực bệnh nhân dung nạp tốt sacubitril/valsartan (nhóm can thiệp) enalapril (nhóm chứng) Những bệnh nhân khơng dung nạp thuốc tốt không chọn vào nghiên cứu  Có 12% đối tượng bị loại khỏi nghiên cứu gặp tác dụng phụ trầm trọng[22] nên bệnh nhân bị thiếu liệu lâm sàng Nghiên cứu Park cộng Hàn Quốc 2018 trích xuất liệu nhóm bệnh nhân châu Á nghiên cứu PARADIGM-HF để hạn chế sai 49 số khác biệt nhóm sắc tộc khác Việt Nam nên cân nhắc lấy liệu từ nhóm bệnh nhân châu Á để hạn chế sai số 4.2 Ưu điểm đề tài Đề tài sử dụng phương pháp Tổng quan hệ thống theo hướng dẫn ứng dụng Đánh giá Kinh tế dược Việt Nam, với Tổng quan hệ thống phương pháp cho mức chứng cao hoạch định sách y tế Đề tài có ưu điểm tính cập nhật bao quát tổng hợp nhiều nghiên cứu đánh giá chi phí – hiệu sacubitril/valsartan điều trị bệnh nhân suy tim giảm phân suất tống máu từ nhiều quốc gia giới, trải từ châu Mỹ, châu Âu, châu Úc đến châu Á, sở liệu lớn cập nhật giới lĩnh vực nghiên cứu y khoa Pubmed the Cochrane Library PubMed tổng hợp 30 triệu tài liệu nghiên cứu y học sinh dược học từ MEDLINE, tạp chí khoa học sống, sách trực tuyến toàn giới The Cochrane Library sở liệu tổng hợp nghiên cứu dược y tế với mức chứng y học thực chứng tiêu chuẩn cao, xây dựng tổ chức Cochrane, công nhận toàn cầu Đề tài sử dụng phương pháp tổng quan hệ thống, với chiến lược tìm kiếm rõ ràng khơng bỏ sót nghiên cứu, tiêu chínhận vào loại trừ nghiên cứu phùhợp minh bạch nên hạn chế sai lệch, từ đưa chứng đáng tin cậy cho kết luận hỗ trợ đưa định xem xét đưa sacubitril/valsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam Đề tài tổng hợp nghiên cứu tìm có chất lượng cao theo tiêu chuẩn bảng kiểm CHEERS đánh giá chất lượng nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu nên nghiên cứu có kết rõ ràng, cụ thể đáng tin cậy Các nghiên cứu đăng tải sở liệu trực tuyến nên có tính cập nhật cao Đề tài khơng có giới hạn thời gian cơng bố cho việc tìm kiếm nghiên cứu Tóm lại, kết đề tài: “Tổng quan hệ thống phân tích nghiên cứu chi phí– hiệu sacubitril/valsartan điều trị suy tim giảm phân suất tống máu” đưa chứng khoa học xác để xem xét đưa sacubitril/valsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam 50 4.3 Hạn chế đề tài Mặc dùPubmed Cochrane Library hai sở liệu y khoa sinh dược học lớn giới, bên cạnh cịn sở liệu khác Việc tìm kiến Pubmed Cochrane Library thể bỏ sót nghiên cứu từ sở liệu khác Hạn chế thứ hai đề tài lấy nghiên cứu viết tiếng Anh, có nghiên cứu viết ngôn ngữ khác bị loại khỏi tổng quan hệ thống Phương pháp tổng quan hệ thống khuyến cáo việc chọn nghiên cứu đánh giá chất lượng nghiên cứu theo bảng kiểm CHEERS thực hai người bình duyệt, có bất đồng, người bình duyệt thảo luận để đến thống Hạn chế đề tài bước thực bình duyệt viên tác giả đề tài 51 KẾT LUẬN Trên hai sở liệu lớn khoa học y tế Pubmed the Cochrane Library, đề tài sử dụng trình tìm kiếm hệ thống, tối ưu hố sàng lọc cách hệ thống, tìm kiếm tổng hợp 15 nghiên cứu phân tích chi phí– hiệu sacubitril/valsartan so sánh với can thiệp khác điều trị suy tim giảm phân suất tống máu đáp ứng đầy đủ tiêu chínhận và tiêu chíloại trừ Trong 15 nghiên cứu này, 14 nghiên cứu (khoảng 93%) có chất lượng tốt nghiên cứu (khoảng 6%) có chất lượng Trong 14 nghiên cứu có chất lượng tốt, nghiên cứu đạt tuyệt đối 24 tiêu chíchất lượng bảng kiểm CHEERS Tổng hợp đặc điểm kết 15 nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu sacubitril/valsartan điều trị suy tim giảm phân suất tống máu, 11 nghiên cứu (khoảng 73%) có kết sacubitril/valsartan đạt chi phí– hiệu quả, nghiên cứu (khoảng 27%) cho kết sacubitril/valsartan khơng đạt chi phí – hiệu so sánh với enalapril Đặc biệt, nghiên cứu khơng đạt chi phí – hiệu không tài trợ Novartis Trong 15 nghiên cứu, có nghiên cứu (20%) thực nước châu Á Việt Nam, nghiên cứu (khoảng 67%) cho kết khơng đạt chi phíhiệu Tất 15 nghiên cứu chạy phương pháp phân tích độ nhạy cho kết ổn định ngưỡng sẵn sàng chi trả, với yếu tố tỷ lệ tử vong chi phí thuốc sacubitril/valsartan biến số gây tác động mạnh tới kết Các nghiên cứu sử dụng liệu đầu vào từ nghiên cứu lâm sàng PARADIGM-HF tính tốn hiệu đầu theo tiêu chuẩn EQ-5D Đề tài tổng hợp đầy đủ hệ thống chứng chi phí– hiệu sacubitril/valsartan điều trị suy tim giảm phân suất tống máu, với kết từ 15 nghiên cứu chất lượng cao, qua đưa chứng khoa học xác cho nhà hoạch định sách định xem xét đưa sacubitril/valsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam 52 KIẾN NGHỊ Kết từ đề tài nên cân nhắc sử dụng làm chứng thơng tin cho nhà nghiên cứu, hoạch định sách trình xem xét phê duyệt thuốc sacubitril/valsartan vào Danh mục thuốc Bảo hiểm y tế Việt Nam Kiến nghị Bộ Y tế sớm hoàn thiện nghiên cứu tính tốn ngưỡng sẵn sàng chi trả Việt Nam (ngưỡng sẵn sàng chi trả chung ngưỡng sẵn sàng chi trả cho bệnh) để làm sở so sánh giá trị ICER nghiên cứu phân tích chi phí – hiệu Hiện nay, khoảng biến thiên ngưỡng sẵn sàng chi trả sử dụng theo khuyến cáo WHO từ đến lần GDP đầu người (50 đến 150 triệu đồng) khoảng biến thiên rộng Đề xuất sớm thực phân tích chi phí – hiệu sacubitril/valsartan cho điều trị suy tim giảm phân suất tống máu thực tiễn Việt Nam Trước tiến hành nghiên cứu chi phí – hiệu cần cân nhắc ba vấn đề sau:  Vấn đề sử dụng nguồn kinh phíhỗ trợ từ Norvatis  Sử dụng khung thời gian đời người mơ hình  Thu thập liệu lâm sàng từ nghiên cứu PARADIGM-HF nhóm người châu Á Do kết ICER nghiên cứu chi phí– hiệu Việt Nam biến thiên mạnh giá thuốc, nhà nghiên cứu hoạch định sách sử dụng phân tích ICER với mức giá thuốc khác nhau, làm sở để đàm phán giảm giá thuốc với công ty sở hữu thuốc 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bộ môn Nội (2009), Bệnh học Nội khoa, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội Trương Tuấn (2019), Ứng dụng công nghệ y tế xây dựng sách thuốc BHYT, Tạp chí Toà án nhân dân điện tử, Hà Nội, truy cập ngày 22-05-2020, trang web https://tapchitoaan.vn/bai-viet/kinhte/ung-dung-cong-nghe-y-te-trong-xay-dung-chinh-sach-thuoc-bhyt Văn Đức Hạnh (2016), Chăm sóc người bệnh suy tim cấp: Cần lưu ý gì?, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Hội nghị Tim mạch toàn quốc Phạm Nguyễn Vinh, Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt cộng (2015), Khuyến cáo chẩn đoán điều trị suy tim 2015, Hội tim mạch quốc gia Việt Nam;, Hà Nội, 48 Vụ Bảo hiểm y tế Trường Đại học Y tế công cộng (2019), Hướng dẫn báo cáo Đánh giá Kinh tế dược Việt Nam, Bộ Y tế, Hà Nội TÀI LIỆU TIẾNG ANH Z Ademi, A M Pfeil, E Hancock cộng (2017), "Costeffectiveness of sacubitril/valsartan in chronic heart-failure patients with reduced ejection fraction", Swiss medical weekly, 147, tr w14533 Renee J G Arnold (2009), Pharmacoeconomics: From Theory to Practice, Drug Discovery Series, Vol 13, CRC Press Margarida Borges, Marta Afonso-Silva, Pedro A Laires cộng (2020), "Cost-effectiveness of sacubitril/valsartan for the treatment of patients with heart failure with reduced ejection fraction in Portugal", Expert Review of Pharmacoeconomics & Outcomes Research, 20(2), tr 199-205 K L Chin, E Zomer, B H Wang cộng (2019), "CostEffectiveness of Switching Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction to Sacubitril/Valsartan: The Australian Perspective", Heart Lung Circ 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Pooja Dewan, Kieran F Docherty John J V McMurray (2019), "Sacubitril/Valsartan in Asian Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction", Korean circulation journal, 49(6), tr 469-484 Matthias Egger, George Davey Smith Douglas G Altma (2001), Systematic Reviews in Health Care: Meta‐Analysis in Context, BMJ Publishing Group, London Entresto Prescribing Information (2015), Norvatis EuroQol Research Foundation (2018), EQ-5D User Guide, chủ biên T A Gaziano, G C Fonarow, B Claggett cộng (2016), "Costeffectiveness Analysis of Sacubitril/Valsartan vs Enalapril in Patients With Heart Failure and Reduced Ejection Fraction", JAMA Cardiol, 1(6), tr 666-72 S Gopalakrishnan P Ganeshkumar (2013), "Systematic Reviews and Meta-analysis: Understanding the Best Evidence in Primary Healthcare", Journal of family medicine and primary care, 2(1), tr 9-14 Thomas J Higgins JPT, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA (editors) (2019), Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, chủ biên, Cochrane Khalid S Khan, Regina Kunz, Jos Kleijnen cộng (2003), "Five steps to conducting a systematic review", Journal of the Royal Society of Medicine, 96(3), tr 118-121 J B King, R U Shah, A P Bress cộng (2016), "CostEffectiveness of Sacubitril-Valsartan Combination Therapy Compared With Enalapril for the Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction", JACC Heart Fail, 4(5), tr 392-402 R Krittayaphong U Permsuwan (2018), "Cost-Effectiveness Analysis of Sacubitril-Valsartan Compared with Enalapril in Patients with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction in Thailand", Am J Cardiovasc Drugs, 18(5), tr 405-413 L Liang, D Bin-Chia Wu, M I A Aziz cộng (2018), "Costeffectiveness of sacubitril/valsartan versus enalapril in patients with 21 22 23 24 25 26 27 28 heart failure and reduced ejection fraction", J Med Econ, 21(2), tr 174181 J J V McMurray, D Trueman, E Hancock cộng (2018), "Cost-effectiveness of sacubitril/valsartan in the treatment of heart failure with reduced ejection fraction", Heart, 104(12), tr 1006-1013 John J V McMurray, Milton Packer, Akshay S Desai cộng (2014), "Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure", New England Journal of Medicine, 371(11), tr 993-1004 Patricia Cubi Molla, Maria Errea, Kyann Zhang cộng (2020), Are cost-effectiveness thresholds fit for purpose for real-world decision making?, OHE Novartis Media Relations (2016), Novartis announces investment in FortiHFy clinical program of Entresto® and heart failure, Norvatis, Basel, Thổ Nhĩ Kỳ, truy cập ngày 23-5-2020, trang web https://www.novartis.com/news/media-releases/novartis-announcesinvestment-fortihfy-clinical-program-entresto-and-heart-failure S K Park, S H Hong, H Kim cộng (2019), "Cost-Utility Analysis of Sacubitril/Valsartan Use Compared With Standard Care in Chronic Heart Failure Patients With Reduced Ejection Fraction in South Korea", Clin Ther, 41(6), tr 1066-1079 Trung Quang Vo Nam Nguyen-Hoang (2017), "Assessing the Quality of Health Economic Evaluation Research by CHEERS Instrument: A Critical Literature Review in Laos, Cambodia, and Myanmar", Journal of Applied Pharmaceutical Science, 7, tr 222-228 I C Ramos, M M Versteegh, R A de Boer cộng (2017), "Cost Effectiveness of the Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor Sacubitril/Valsartan for Patients with Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction in the Netherlands: A Country Adaptation Analysis Under the Former and Current Dutch Pharmacoeconomic Guidelines", Value Health, 20(10), tr 1260-1269 D L Sackett, W M Rosenberg, J A Gray cộng (1996), "Evidence based medicine: what it is and what it isn't", Bmj, 312(7023), tr 71-2 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 A T Sandhu, D A Ollendorf, R H Chapman cộng (2016), "Cost-Effectiveness of Sacubitril-Valsartan in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction", Ann Intern Med, 165(10), tr 681-689 G Savarese L H Lund (2017), "Global Public Health Burden of Heart Failure", Card Fail Rev, 3(1), tr 7-11 S D Solomon (2012), "HFpEF in the Future: New Diagnostic Techniques and Treatments in the Pipeline", Boston, tr 48 S van der Pol, L A de Jong, P Vemer cộng (2019), "CostEffectiveness of Sacubitril/Valsartan in Germany: An Application of the Efficiency Frontier", Value Health, 22(10), tr 1119-1127 S van der Pol, F Degener, M J Postma cộng (2017), "An Economic Evaluation of Sacubitril/Valsartan for Heart Failure Patients in the Netherlands", Value Health, 20(3), tr 388-396 T Walley A Haycox (1997), "Pharmacoeconomics: basic concepts and terminology", Br J Clin Pharmacol, 43(4), tr 343-8 V Zaca (2018), "Sacubitril/valsartan or an implantable cardioverterdefibrillator in heart failure with reduced ejection fraction patients: a cost-effectiveness analysis", J Cardiovasc Med (Hagerstown), 19(10), tr 597-605 B A Borlaug W J Paulus (2011), "Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment", Eur Heart J, 32(6), tr 670-9 A S Go, D Mozaffarian, V L Roger cộng (2014), "Executive summary: heart disease and stroke statistics 2014 update: a report from the American Heart Association", Circulation, 129(3), tr 399-410 Don Husereau, Michael Drummond, Stavros Petrou cộng (2013), "Consolidated Health Economic Evaluation Reporting Standards (CHEERS) statement", Value in health : the journal of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research, 16, tr e1-e5 T F Luscher (2015), "Heart failure: the cardiovascular epidemic of the 21st century", Eur Heart J, 36(7), tr 395-7 40 41 42 43 44 45 46 47 J J McMurray (2010), "Clinical practice Systolic heart failure", N Engl J Med, 362(3), tr 228-38 D Mozaffarian, E J Benjamin, A S Go cộng (2015), "Heart disease and stroke statistics 2015 update: a report from the American Heart Association", Circulation, 131(4), tr e29-322 Ernst Mutschler Monika Schäfer-Korting (2001), Arzneimittelwirkungen, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, Stuttgart Karen L Rascati (2009), Essentials of pharmacoeconomics, Lippincott Williams & Wilkins,, Philadelphia Green S, Higgins JPT, Alderson P cộng (2008), "Chapter 1: Introduction", Higgins JPT Green S, chủ biên, Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, John Wiley & Sons, Chichester (UK) Kevin S Shah, Haolin Xu, Roland A Matsouaka cộng (2017), "Heart Failure With Preserved, Borderline, and Reduced Ejection Fraction: 5-Year Outcomes", Journal of the American College of Cardiology, 70(20), tr 2476-2486 S H Wan, P M McKie J P Bois (2019), "A Contemporary Systematic Approach to Assessing the Patient with Heart Failure with Reduced Ejection Fraction: Multimodal Noninvasive and Invasive Evaluation", 2019, tr 3039740 P M Zueger, V M Kumar, R L Harrington cộng (2018), "Cost-Effectiveness Analysis of Sacubitril/Valsartan for the Treatment of Heart Failure with Reduced Ejection Fraction in the United States", 38(5), tr 520-530 ... khố luận tốt nghiệp Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới thầy cô giáo Bộ môn Y Dược cộng đồng Y dự phòng, Khoa Y dược, Đại học Quốc gia Hà Nội người thầy chia sẻ giúp đỡ để tơi hồn thành tốt. .. giá Kinh tế dược Đánh giá kinh tế dược phương pháp đánh giá khía cạnh y học, dịch tễ học, xã hội học kinh tế học thuốc cách so sánh chi phí đầu vào hiệu đầu ra[43] Đánh giá kinh tế dược chia làm... liệu nghiên cứu y học sinh dược học từ MEDLINE, tạp chí khoa học sống, sách trực tuyến toàn giới The Cochrane Library sở liệu tổng hợp nghiên cứu dược y tế với mức chứng y học thực chứng tiêu