Cách phát bi ểu này ghi nh ận t ình tr ạng bất định trong lâm s àng: không ph ải tất cả bệnh nhân trong nhóm không được điều trị bằng SR đều g ãy x ương, và không phải tất cả.. b ện[r]
(1)ĐO LƯỜNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ:
Nguy tuyệt đối số bệnh nhân cần điều trị Nguyễn Văn Tuấn*
Tóm tắt
Kết nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên
(randomized controlled trial) thường trình bày qua số tương đối tỉ số nguy (relative risk – RR)
Nhưng RR áp dụng cho quần thể hay nhóm người, áp dụng cho cá nhân
Những thước đo hiệu điều trị áp dụng
cho cá nhân bệnh nhân số mang tính nguy tuyệt đối (absolute risk – AR) số bệnh nhân cần điều trị (number needed to treat – NNT) Những “thước đo”
này sử dụng kết hợp với mơ hình tiên lượng để
có thể nhận cá nhân có nguy cao điều trị
thích hợp Bài giới thiệu số NNT thước đo hiệu thuật điều trị cách diễn giải
NNT bối cảnh lâm sàng Abstract
Results of randomized controlled trials are often presented in terms of relative risk (RR) or relative risk reduction (RRR) However, RR is a population measure which can only be applied to a group of individuals, not to an individual Measures that can be meaningful to an individual include absolute risk (AR) and the number needed to treat (NNT) NNT is defined as the number of patients who needed to be treated to reduce one unfavorable outcome The use of AR and NNT also allows clinicians to select high-risk patients for appropriate treatment This article seeks to introduce the concept of absolute risk and NNT, and to explain the meaning of NNT in clinical setting
Có lẽ cách cảm nhận tốt thước đo (bằng số) hiệu thuật điều trị
là qua ví dụ đơn giản Chúng ta thử xem qua
phát biểu sau đây:
•Thuốc A giảm nguy tử vong 50%;
•Thuốc B giảm nguy tử vong từ 2% xuống
1%;
•Cần phải điều trị 100 bệnh nhân thuốc C
trong vòng năm để ngăn ngừa ca tử
vong
Nếu bạn bác sĩ lâm sàng chăm sóc
bệnh nhân, bạn chọn thuốc cho bệnh nhân
mình? Trước bạn đọc suy nghĩ trả lời câu hỏi đó, có lẽ cần phải điểm qua vài khái niệm liên
quan đến y học thực chứng, mơ hình nghiên cứu
lâm sàng, số thống kê
Mơ hình nghiên cứu RCT
Y học thực chứng (evidence based medicine) đòi
hỏi định chọn lựa thuật điều trị phải dựa
vào chứng từ y văn Chứng phải đúc kết
từ nghiên cứu khoa học Nghiên cứu khoa
học có giá trị cao mơ hình nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trial – hay viết tắt RCT), phương pháp hữu hiệu khách quan để đánh giá hiệu an toàn thuật điều trị
Gọi “controlled” bệnh nhân tuyển
chọn theo tiêu chuẩn khách quan định trước, bệnh nhân được theo dõi
chăm sóc mơi trường kiểm sốt chặt chẽ có hệ thống Gọi “randomized” bệnh nhân phân chia thành (hay nhiều
nhóm) cách hồn tồn ngẫu nhiên, khơng chịu
sự tác động bác sĩ bệnh nhân
Phân chia bệnh nhân ngẫu nhiên hay “ngẫu
nhiên hóa” cho phép phát biểu
mối liên hệ nhân Thông thường
nghiên cứu RCT, nhóm điều trị dược phẩm nhóm cho giả dược
(placebo) Nếu phương pháp ngẫu nhiên hóa
thực tốt, nhóm bệnh nhân có
chỉ số lâm sàng lúc ban đầu tương đương Vì
các đặc tính nhân trắc lâm sàng nhóm bệnh nhân tương đương từ lúc ban đầu, cho
nên kết thu thập sau thời gian
can thiệp phương pháp can thiệp đem
lại Chính đặc tính quan trọng mà kết
nghiên cứu RCT cho phép nhà nghiên cứu phát biểu
về ảnh hưởng thuốc cách logic
Cần nói thêm nghiên cứu cắt
ngang, nghiên cứu bệnh chứng, hay chí
nghiên cứu theo thời gian, nhà nghiên cứu không
thể phát biểu nguyên nhân hệ được, kết chịu chi phối yếu tố trung
gian mà nhà nghiên cứu khơng thể kiểm sốt
Chính mà theo nguyên lý y học thực
chứng, kết từ nghiên cứu RCT có giá trị khoa
học cao so với mơ hình nghiên cứu khác
Khái niệm “nguy cơ”
Trong bối cảnh lâm sàng, nguy hay risk
xác suất biến cố lâm sàng xảy
thời gian định Do đó, khái niệm nguy
(2)một khái niệm xác suất có điều kiện, điều kiện thời gian Chẳng hạn nguy gãy xương
trong thời gian 10 năm 5% Nguy khái
niệm y khoa “Mới” hiểu theo nghĩa thuật
ngữ xuất từ cơng trình nghiên cứu
Framingham tiếng đời từ năm 1961 Dựa vào kết cơng trình nghiên cứu Framingham,
nhà khoa học phát triển khái niệm "risk factors"
(yếu tố nguy cơ), đề cập đến khía cạnh sức
khỏe lối sống gia tăng khả (xác suất)
mắc bệnh
Nguy khái niệm bất định Vì chất
của nguy xác suất, nên khái niệm thường
áp dụng cho quần thể cho cá nhân
Chẳng hạn phát biểu “hút thuốc tăng nguy gãy xương” câu có nghĩa
rằng người hút thuốc có nguy gãy xương cao người khơng hút thuốc Câu khơng có
nghĩa tất người hút thuốc bị gãy xương,
càng khơng có nghĩa tất người không hút
thuốc không gãy xương Một cá nhân bị
gãy xương, không, quần thể
có nguy gãy xương tăng hay giảm
Phần lớn nghiên cứu lâm sàng theo mơ hình RCT mơ tả hiệu qua nguy Chẳng hạn
trong nghiên cứu TROPOS,(1-2) với 719 bệnh nhân
loãng xương điều trị strontium ranelate
(SR) 723 bệnh nhân nhận giả dược (placebo), sau
3 năm theo dõi / điều trị, tỉ lệ gãy xương đốt sống
nhóm SR 20.9% so với 32.8% nhóm giả dược
Với số liệu này, phát biểu nguy gãy xương nhóm điều trị SR 0.209 nhóm giả dược 0.328 Cách phát biểu ghi nhận tình trạng bất định lâm sàng: khơng phải tất bệnh nhân nhóm khơng điều trị SR gãy xương, tất
bệnh nhân nhóm SR khơng bị gãy xương;
chỉ có nguy gãy xương nhóm SR thấp
so với nguy nhóm giả dược
Đo lường hiệu thuốc
Để đo lường hiệu thuốc (hay thuật điều trị), cần có thơng số nghiên cứu: tiêu lâm sàng (clinical outcome, có gọi endpoint) số thống kê Chỉ tiêu lâm sàng biến số
phản ảnh tác động thuốc đến quần thể bệnh
nhân Trong nghiên cứu RCT, người ta phân biệt
chỉ tiêu lâm sàng (primary outcome)
tiêu lâm sàng phụ (secondary outcome) Chỉ số
thống kê đo lường mức độ thay đổi tiêu lâm sàng Chẳng hạn nghiên cứu TROPOS,
chỉ tiêu lâm sàng để đánh giá hiệu
thuốc tần số gãy xương Chỉ tiêu lâm sàng phụ biến chuyển mật độ xương (bone mineral
density) Các tiêu lâm sàng ghi nhận năm
Để đo lường tiêu lâm sàng này, nhà nghiên cứu sử dụng số số thống kê Những
chỉ số tóm lược hai nhóm: số
phản ảnh nguy tương đối, số phản ảnh nguy tuyệt đối (absolute risk) Các số tương đối relative risk (tỉ số nguy cơ), hazard ratio,
odds ratio Các số tuyệt đối bao gồm risk
difference quan trọng có lẽ NNT (number needed to treat)(3) mà tơi giải thích
Để tiện theo dõi, thử xem qua kết
của công trình nghiên cứu TROPOS bảng Trong nghiên cứu này, nhà nghiên cứu quan tâm đến tần số gãy xương đốt sống
(vertebral fracture) nữ sau mãn kinh với
chứng loãng xương Sau năm điều trị theo dõi, có 20.9% bệnh nhân nhóm SR 32.8% bệnh nhân nhóm giả dược bị gãy xương đốt sống
Bảng Kết nghiên cứu TROPOS: tỉ lệ gãy
xương đốt sống
Strontium ranelate
Placebo
Số bệnh nhân điều trị 719 723
Số bệnh nhân gãy xương 150 237
Nguy gãy xương 0.209 0.328
Với kết trên, có số
số để đo lường hiểu SR:
1 Giảm nguy tuyệt đối (absolute risk reduction – ARR). Tạm ký hiệu nguy gãy xương
là p Nhưng đây, có hai nhóm, cần ký hiệu khác để nhóm: p1
nguy mắc bệnh nhóm điều trị, p0 nguy
cơ mắc bệnh nhóm khơng điều trị (tức nhóm
chứng) Giảm nguy tuyệt đối (sẽ viết tắt ARR)
được định nghĩa hiệu số hai nguy cơ:
ARR = p0 – p1 [1]
Trong trường hợp trên, tính tốn ARR sau:
ARR = 0.328 – 0.209 = 0.119
Nói cách khác, strontium ranelate giảm nguy
gãy xương tuyệt đối 11.9%
2 Nguy tương đối (relative risk-RR). Thay tính hiệu số, tính tỉ số nguy cơ, tỉ số gọi nguy tương đối:
1
p RR
(3)Chú ý đây, đặt nguy nhóm điều trị (p1) lên tử số.Do đó, RR < 1,
có thể nói nguy gãy xương nhóm điều trị
thấp nhóm giả dược (thuốc có hiệu quả);
RR > 1, nguy gãy xương nhóm điều trị cao nhóm chứng (thuốc gây thêm tác hại); RR = có nghĩa hai nhóm có nguy (tức
thuốc khơng có hiệu quả)
Bởi giá trị tham chiếu, chúng
ta lấy trừ cho RR, có số mới:
là giảm nguy tương đối (relative risk reduction
hay RRR):
RRR = – RR [3]
Có thể ứng dụng số cho nghiên cứu TROPOS sau:
64 328
209
RR
RRR = – 0.64 = 0.36
Có thể hiểu số sau: nguy gãy
xương nhóm strontium ranelate 64% so
với nhóm giả dược Nói cách khác, thuốc strontium
ranelate giảm nguy gãy xương tương đối 36%
3 NNT Số người cần điều trị (number needed to
treat). Chỉ số RR hay RRR phản ảnh hiệu lâm
sàng cho quần thể Vấn đề khiếm khuyết
lớn RR hai nguy khác
có thể cho RR, vấn đề thường
gây hiểu lầm Có thể xem xét hai trường hợp giả sau để minh họa cho phát biểu trên:
•Một nghiên cứu hiệu thuốc A cho thấy nguy mắc bệnh bệnh nhân nhóm nhóm 0.01 0.02 (tức 1% 2%) Tỉ số nguy cơ, đó, bằng: RR = 0.01 / 0.02 = 0.5
•Một nghiên cứu khác có hai nhóm,
lần này, nguy mắc bệnh cộng đồng tăng 10 lần so với nghiên cứu trên, với tỉ lệ
mắc bệnh hai nhóm 0.10 0.20 (10% 20%) Tỉ số nguy RR = 0.5
Qua ví dụ trên, thấy hai loại
thuốc có RR khơng hẳn có nghĩa có hiệu
quả nhau, khơng biết nguy tuyệt đối Chỉ số RR thông dụng
các báo cáo nghiên cứu y khoa, phê bình nhiều lần Tuy nhiên, tính đơn
giản nó, nên số RR thường sử
dụng để đánh giá hiệu thuật điều trị Như nói trên, RR đo lường mang tính quần thể, khơng phải cá nhân Khi nói RR = 0.4 hay thuốc giảm nguy mắc bệnh 60% nói đến
hiệu thuốc cho quần thể, tử số
và mẫu số RR thấy tỉ lệ, mà tỉ
lệ phản ảnh quần thể
Nhưng người thầy thuốc lại đối phó với trường hợp cá thể Nói cách khác, cần
chỉ số để truyền đạt hiệu thuốc cho
một cá nhân Sau nhiều năm suy nghĩ, nhà nghiên cứu Canada đề số có tên number needed to treat (NNT).(3) Có lẽ nên dịch
sang tiếng Việt “Số người cần điều trị”, để thống với y văn quốc tế, viết
tắt NNT để bạn đọc khỏi ngỡ ngàng theo dõi báo cáo y học quốc tế Chỉ số đơn giản
là hàm số hai nguy tuyệt đốip0 p1: ARR
p p
NNT 1
1
[4]
Công thức cho thấy NNT đơn giản hàm số ARR định nghĩa công
thức #1.Trong trường hợp nghiên cứu TROPOS, có
thể ước tính NNT sau:
Ý nghĩa NNT gì? Phần lớn y văn,
trang web Tập san British Medical Journal (http://www.bmj.com/cgi/content/full/319/7223/149),
định nghĩa “The number of patients who need
to be treated to prevent one additional event” (số
bệnh nhân cần điều trị để ngăn ngừa ca
bệnh).Nhưng định nghĩa … sai! Thật ra, NNT số bệnh nhân cần điều trị để giảm ca bệnh
Chú ý, dùng chữ giảm (reduce) khơng phải ngăn ngừa (prevent) cơng thức rõ ràng đề cập đến hiệu số, tức giảm nguy Kết tính tốn cho thấy cần điều trị bệnh nhân strontium ranelate để giảm ca gãy xương đốt sống
Cách phân tích hiệu lâm sàng
có ý nghĩa đến hiệu kinh tế Khi thuốc có NNT
cao có nghĩa xã hội nhiều tiền để
giảm ca bệnh Ngược lại, thuốc có NNT
thấp, chi phí điều trị để giảm ca bệnh
thấp Tuy nhiên, vấn đề hiệu kinh tế vấn đề phức tạp, cần phải phân tích nơi đến chốn, không nằm phạm vi
Nhìn qua cơng thức thấy p0 = p1 hay RR = NNT số vơ định (vì khơng thể chia
cho 0) Nói cách khác, khơng có hiệu lâm
sàng NNT vơ định Nếu độ khác biệt p0 p1 (phần mẫu số) cao NNT thấp;
ngược lại, độ khác biệt thấp NNT cao Điều có nghĩa nguy mắc bệnh cao,
và hiệu thuốc cao (giảm nguy mắc
bệnh nhiều), cần điều trị số
bệnh nhân để giảm trường hợp mắc bệnh Bảng
(4)Bảng Số bệnh nhân cần điều trị (NNT)
để giảm ca gãy xương đốt sống
Nguy gãy xương
Nhóm bệnh nhân điều trị
Strontium ranelate (%)
placebo (%)
NNT
Nữ 80 tuổi 19.1 26.5 13
Nữ sau mãn kinh,
loãng xương, khơng có tiền sử gãy
xương
6.8 12.2 19
Nữ sau mãn kinh,
thiếu xương
(osteopenia)
8.1 18.6 10
Nữ sau mãn kinh,
thiếu xương, tiền sử
gãy xương
3.6 12.0 12
Nữ sau mãn kinh,
thiếu xương, khơng
có tiền sử gãy
xương
11.1 17.8 15
Bảng ARR NNT (gãy xương đốt sống) cho
một số thuốc chống loãng xương
Nghiên cứu Thuốc Giảm nguy
tuyệt đối (%)
NNT
FIT(4) Alendronate 7.0 15
BONE(5) Ibandronate 4.9 21
VERT-NA(6) Risedronate 5.0 20
HORIZON(7) Zoledronate 7.6 14
MORE(8) Raloxifene 6.5 16
SOTI(1) Strontium
ranelate
11.9
Neer et al(9) PTH 9.0 12
FREEDOM(10) Denosumab 4.8 21
Bảng Số bệnh nhân cần điều trị tính cho
nguy bệnh từ 1% đến 20% tỉ số nguy
tương đối từ 0.1 đến 0.9
RR p0= 0.01
p0= 0.02
p0= 0.05
p0= 0.10
p0= 0.15
p0= 0.20 0.9 111 56 22 11
0.8 125 63 25 13
0.7 143 71 29 14 10
0.6 167 83 33 17 11
0.5 200 100 40 20 13 10
0.4 250 125 50 25 17 13
0.3 333 167 67 33 22 17
0.2 500 250 100 50 33 25
0.1 1000 500 200 100 67 50
Bảng cho thấy bệnh nhân có nguy cao (như 80 tuổi, sau mãn kinh thiếu xương) số NNT thấp Nói cách khác, hiệu
quả strontium ranelate tùy thuộc vào đối tượng bệnh nhân có nguy cao
NNT ước tính cho thuật điều
trị điều kiện thích hợp so
sánh Bảng trình bày kết nghiên cứu RCT
của số thuốc chống loãng xương phổ biến
hiện Kết cho thấy NNT (tính dựa vào nguy gãy xương đốt sống – vertebral fracture) dao động khoảng đến 21 Tuy nhiên, khó so sánh thuốc trường hợp đối tượng nghiên cứu khác nguy gãy xương nhóm placebo
cũng khác nghiên cứu
Mối liên hệ NNT RR
Thông thường báo nghiên cứu y học
trình bày RR, năm gần
số NNT quan tâm Cho nên, vấn đề đặt
ra biết RR nguy mắc bệnh
trong cộng đồng (nếu khơng điều trị), phải suy luận NNT?
Như tơi vừa trình bày cơng thức #1 đến #4, NNT phụ thuộc vào hai số nguy p0 p1, RR phụ thuộc vào hai số này, dễ dàng để tìm mối liên hệ NNT RR Có thể chứng minh rằng, biết p0 RR, NNT là:
0
1 NNT
p RR
[5]
Nhìn qua cơng thức dễ dàng thấy
khi RR thấp (tức hiệu lâm sàng cao) số NNT thấp, tức số bệnh nhân cần điều trị để giảm thiểu ca bệnh Chẳng
hạn tỉ lệ mắc bệnh cộng đồng 10% (p0= 0.1) qua y văn biết thuốc A
có hiệu lâm sàng giảm nguy bệnh với RR =
0.5, ước tính NNT qua cơng thức sau:
1
20 0.1 0.5
NNT
Bảng tính NNT cho số nguy giá trị RR
Biểu đồ sau sử dụng để ước
tính NNT Cột thứ nguy mắc bệnh tính
bằng phần trăm nhóm chứng (hay placebo);
và cột thứ hai mức độ giảm nguy tương đối
(RRR) tính phần trăm Với thơng số
này, đơn giản vẽ đường thẳng
xuyên qua hai cột đến cột thứ ba số NNT
Chẳng hạn ví dụ p0 = 10% RRR = 50%, nối hai điểm đến cột có NNT
(5)Biểu đồ Biểu đồ ước tính NNT dựa vào nguy
nhóm placebo giảm nguy tương đối RRR
Nguồn: Chatellier G, Zapletal E, Lemaitre D, Menard J,
Degoulet P The number needed to treat: a clinically useful nomogram in its proper context BMJ 1996;312 (7028), 426–429
Số bệnh nhân điều trị để xảy ca
tác hại
Khái niệm NNT khai triển thành số
bệnh nhân cần điều trị để xảy ca tác hại
Tiếng Anh gọi number needed to harm hay NNH Chẳng hạn cơng trình TROPOS, tiêu chảy tác dụng phụ hay thấy bệnh nhân dùng strontium ranelate, tác dụng phụ xảy
ra vòng tháng đầu sử dụng Theo số liệu báo
cáo, tháng đầu điều trị, 6.1% bệnh nhân
trong nhóm strontium ranelate 3.6% nhóm placebo Do đó, NNH là:
40 036 061
1
NNT
Nói cách khác, phảiđiều trị 40 bệnh nhân
có thêm bệnh nhân bị tiêu chảy vòng tháng sau dùng thuốc
Lợi ích tác hại
Hai số NNT NNH dùng để đánh
giá lợi hại thuốc Trong ví dụ trên, thấy cần điều trị bệnh nhân giảm ca gãy
xương đốt sống, phải điều trị 40 bệnh nhân
mới xảy thêm ca tiêu chảy.Do đó, tỉ số
NNT / NNH thấp số cho thấy
thuốc có lợi gây tác hại.Trong trường hợp trên,
40
8
NNH NNT R
Nói cách khác, NNH / NNT = 5, tức lợi ích
cao gấp lần tác dụng phụ Thật ra, cách so sánh
trên mang tính minh họa, thực tế, cịn phải xem xét đến trọng số liên quan đến gãy xương
và tiêu chảy Trong thực tế, biết gãy
xương có hệ nghiêm trọng tốn tiêu
chảy cấp tính, nên tỉ số lợi ích tác động phụ
chắc chắn lần
Tóm lược
Quay lại câu hỏi đặt phần đầu viết, hỏi, phần lớn bác sĩ bệnh nhân
chọn thuốc A (giảm nguy 50%) Nhưng tơi có
thể trả lời thuốc A, B, C thật một! Ba cách phát biểu thật xuất phát từ
một kết nghiên cứu Kết là: nguy tử vong nhóm điều trị 1%, nhóm khơng
điều trị 2% Với hai số đó,
phát biểu:
•Nguy tương đối: thuốc giảm nguy tử
vong 50% (lấy chia cho 2, trừ cho 1, nhân cho 100);
•Nguy tuyệt đối: thuốc giảm nguy tử vong
1% (lấy trừ cho 1);
•NNT: số bệnh nhân cần điều trị vòng
năm để giảm ca tử vong / 0.01 = 100
Do đó, kết nghiên cứu trình bày nhiều số thống kê Những số ARR, RR, RRR, NNT thường sử dụng
(6)Một vài nghiên cứu trước đây(11-13) cho thấy bác sĩ có xu hướng không muốn điều trị hiệu
thuốc trình bày ARR – giảm nguy
tuyệt đối, chọn thuốc dựa vào RRR – giảm nguy tương đối
Tóm lại, ba số hiệu lâm sàng
một thuật điều trị giảm nguy tuyệt đối ARR,
giảm nguy tương đối RRR, số bệnh nhân cần điều trị NNT NNT số có ý nghĩa cần sử dụng rộng rãi để truyền đạt thông tin y khoa đến bệnh nhân Khơng có số lâm sàng hồn hảo Ngay NNT có vài khiếm
khuyết kĩ thuật nó,(14)nhưng ưu điểm
là số cho thông tin cần thiết cho người bệnh Người thầy thuốc quan tâm đến
một cá nhân, y học tiến dần từ quần thể đến cá nhân, NNT trở thành số lâm
sàng quan trọng tương lai
Để tạm kết thúc này, muốn kể bạn
một câu chuyện tương quan điều trị …
cướp ngân hàng Trong người cướp ngân
hàng tiếng vào thập niên 1940s bên Mỹ, Willy Sutton nhân vật đặc biệt Khi ông ta bị bắt
được hỏi ông ta nhắm vào ngân hàng mà
cướp, ơng ta thản nhiên nói “vì tiền nằm đó”.(15)
Đương nhiên! Tuy nhiên, chẩn đoán y khoa điều trị bệnh, hàm ý câu nói quan trọng Nói xác này: muốn đem lại lợi
ích tối đa cho bệnh nhân, cần phải tìm bệnh nhân có nguy mắc bệnh cao Bệnh nhân có nguy cao, điều trị đem lại lợi ích lớn cho cá
nhân mà cho cộng đồng NNT giúp cho chọn lựa
Tài liệu tham khảo
1 Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis N Engl J Med 2004;350:459–68
2 Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: treatment of peripheral osteoporosis (TROPOS) study J Clin Endocrinol Metab 2005;90:2816–22
3 Laupacis A, Sackett DL, Roberts RS An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment N Engl J Med 1988;318:1728-33
4 Black DM, Cummings SR, Karpf DB et al Randomised trial of eVect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures Fracture Intervention Trial Research Group Lancet 1996; 348:1535–1541 Chesnut CH, Skag A, Christiansen C et al EVects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis J Bone Miner Res 2004; 19:1241–1249
6 Harris ST, Watts NB, Genant HK et al Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial Vertebral EYcacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group JAMA 1999;282:1344–1352 Black DM, Delmas PD, Eastell R et al Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis N Engl J Med 2007; 356:1809– 1822
8 Ettinger B, Black DM, Mitlak BH et al Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene Results from a 3-year randomized clinical trial JAMA 1999;282:637–645
9 Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR et al Effect of parathyroid hormone (1– 34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2001; 344:1434–1441
10 Cummings SR, San Martin J, McClung MR, et al Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis N Engl J Med 2009;361(8):756-65
11 Forrow L, Taylor WC, Arnold RM Absolutely relative: how research results are summarized can affect treatment decisions Am J Med 1992;92(2):121– 124
12 Naylor CD, Chen E, Strauss B Measured enthusiasm: does the method of reporting trial results alter perceptions of therapeutic effectiveness? Ann Intern Med 1992;117(11):916–921
13 McNeil BJ, Pauker SG, Sox HC, Tversky A On the elicitation of preferences for alternative therapies New Engl J Med 1982;306(21):1259– 1262
14 Wu LA, Kottke TE Number needed to treat: caveat emptor J Clin Epidemiol 2001; 54:111-116
15 Câu chuyện tay cướp ngân hàng Mĩ tham khảo website: www.sunnysidechamber.org/OldDays/willyquestioned.html
Thuật ngữ Anh – Việt dùng
Absolute risk Nguy tuyệt đối
Absolute risk reduction Giảm nguy tuyệt đối
NNT Số bệnh nhân cần điều trị
Randomized controlled trial (RCT)
Nghiên cứu lâm sàng đối
chứng ngẫu nhiên
Relative risk (RR) Tỉ số nguy
Relative risk reduction (RRR)