[r]
(1)NGUYÊN T C KI M Ð NH SO SÁNH HAI T LẮ Ể Ị Ỉ Ệ Mục tiêu:
Sau khi nghiên ch đ , h c viên có kh năng:ủ ề ọ ả Nêu được nguyên t c c a vi c ki m đ nh ý nghĩa ắ ủ ệ ể ị
Đánh giá m t gi thuy t khơng (Ho) có đ t u c u hay khơngộ ả ế ầ Trình bày và ng d ng cơng th c z đ so sánh 2 t l 2 m uứ ụ ứ ể ỉ ệ ẫ
Trình bày và ng d ng đứ ụ ược cơng th c c a kho ng tin c y c a hi u s 2 t lứ ủ ả ậ ủ ệ ố ỉ ệ Trình bày đượ ực s liên h gi a ki m đ nh ý nghĩa và kho ng tin c y ệ ữ ể ị ả ậ
Phân bi t đệ ược 2 lo i sai l m: sai l m lo i I và sai l m lo i IIạ ầ ầ ầ 1 Thí dụ:
Trong m t th nghi m lâm sàng đ đi u tr ung th vú đã di căn, b nh nhânh độ ệ ể ề ị ệ ược phân nhóm ng u nhiên đ đẫ ể ược đi u tr v i LPam hay CMF (m t ph i h p g m 3ề ị ộ ố ợ lo i thu c). Ðáp ng kh i u đạ ố ứ ố ược đ nh nghĩa là s teo nh trên m t n a c a di n tíchị ự ỏ ộ ủ ệ kh i u trong th i gian t i thi u là 2 tu n. S li u đố ố ể ầ ố ệ ược trình bày trong b ng sau:ả
Ði u trề ị CMF LPam T ng sổ ố
Ðáp ng c aứ ủ
kh i uố Có (52,7%)49 (19,8%)18 (36,4%)67
Khơng 44 73 117
T ng s b nhổ ố ệ
nhân 93 91 184
V i s li u trên, chúng ta có th s d ng ki m đ nh ý nghĩa đ xem b ng ch ng đớ ố ệ ể ụ ể ị ể ằ ứ ể k t lu n CMF t t h n LPam m nh đ n m c đ nào.ế ậ ố ế ứ ộ
2 Nguyên tắc kiểm định ý nghĩa
Nguyên lí c a phủ ương pháp ph n ch ng là n u chúng ta có th suy lu nả ứ ề ể ậ n u {A ế ⇒ B khơng x y ra} thì {B x y ra ả ả ⇒ A khơng x y ra}ả
Kí hi u ệ B là ph đ nh c a m nh đ B, ủ ị ủ ệ ề A là ph đ nh c a m nh đ A, ta có th vi tủ ị ủ ệ ề ể ế n u {A ế ⇒ B} thì {B ⇒ A }
Ðây là suy lu n chúng ta r t thậ ấ ường xuyên ng d ng trong ch n đoán y khoa (dù r ngứ ụ ẩ ằ chúng ta ng d ng nó m t cách có ý th c hay vơ th c).Thí d : m t b nh nhân nh pứ ụ ộ ứ ứ ụ ộ ệ ậ vi n vì b đau b ng d d i. Gi s chúng ta nghi ng b nh nhân b t c ru t và chúng taệ ị ụ ữ ộ ả ệ ị ắ ộ khai thác b nh s c a b nh nhân. B nh nhân cho bi t b nh nhân có trung ti n bìnhệ ủ ệ ệ ế ệ ệ thường và chúng ta lo i b căn ngun t c ru t. Có th chúng ta khơng nh n th cạ ỏ ắ ộ ể ậ ứ được q trình suy lu n nh ng nó đã di n ra nh sau:ậ ễ
N u b nh nhân b t c ru t thì b nh nhân s khơng đi trung ti n.ế ệ ị ắ ộ ệ ẽ ệ
Do b nh nhân trung ti n bình thệ ệ ường nên b nh nhân khơng b t c ru t.ệ ị ắ ộ
(2)N u {Ho ế ⇒ T hi m x y ra} thì { T x y ra ế ả ả ⇒ Ho hi m x y ra }ế ả Kí hi u theo cơng th c xác su t c a bi n c T là P(T), ta vi t:ệ ứ ấ ủ ế ố ế N u {Ho ế ⇒ P(T) nh } thì { T x y ra ỏ ả ⇒ P(Ho) nh }ỏ
Phân tích t ng bừ ướ ủc c a q trình ki m đ nh ý nghĩa chúng ta có các bể ị ước: 1. Xây d ng gi thuy t Hoự ả ế
2. Ch n l a ki m đ nh thích h p Vi c tìm chu i suy lu n t Ho ọ ự ể ị ợ ệ ỗ ậ ⇒ P(T) 3. Tính giá tr th ng kê T c a s li u thu th p đị ố ủ ố ệ ậ ược
4. Tính xác su t c a th ng kê T kí hi u là P(T) và đấ ủ ố ệ ược g i là giá tr pọ ị
5. Và n u P(T) đ nh chúng ta k t lu n P(Ho) nh và chúng ta bác b gi thuy t Hoế ủ ỏ ế ậ ỏ ỏ ả ế 2.1. Gi thuy t khôngả ế
Trong th ng kê, gi thuy t khơng (null hypothesis) là m t m nh đ âm tính cho r ngố ả ế ộ ệ ề ằ khơng có s liên h th ng kê nào và nh trên đã trình bày, kh ng đ nh gi thuy tự ệ ố ẳ ị ả ế không là bu c đ u tiên c a b t c m t ki m đ nh ý nghĩa th ng kê nào. Trong trớ ầ ủ ấ ứ ộ ể ị ố ường h p so sánh 2 t l trợ ỉ ệ ước tiên chúng ta s ch n l p trẽ ọ ậ ường âm tính: gi đ nh r ng khơngả ị ằ có s khác bi t v t l gi a hai dân s đích mà đã đự ệ ề ỉ ệ ữ ố ược đ i di n b i hai dân s nghiênạ ệ ố c u (m u).ứ ẫ
Trong thí d đi u tr ung th vú, chúng ta xem gi thuy t khơng là hai đi u tr này cóụ ề ị ả ế ề ị hi u qu tệ ả ương đương. Nói khác đi các b nh nhân ung th vú s có t l đáp ng v iệ ẽ ỉ ệ ứ ớ u tr b ng nhau đ i v i CMF và LPam. ề ị ằ ố
Ho: π1=π2 Hay
Hp: t l đáp ng v i CMF = t l đáp ng v i LPamỉ ệ ứ ỉ ệ ứ
Chúng ta cũng có phát bi u gi thuy t khơng nh sau: đ i v i m t b nh nhân b t kì,ể ả ế ố ộ ệ ấ xác su t đáp ng đi u tr v i CMF và LPam là b ng nhau.ấ ứ ề ị ằ
2.2. Ch n ki m đ nh ý nghĩa đ so sánh hai t l ph n trămọ ể ị ể ỉ ệ ầ
Sau khi xác đ nh gi thuy t không chúng ta c n xác đ nh chu i suy lu n t Hoị ả ế ầ ị ỗ ậ ⇒ P(B) b ng cách đ t ra câu h i:ằ ặ ỏ
N u gi thuy t không là đúng, c h i (xác su t) x y ra s khác bi t v t lế ả ế ộ ấ ả ự ệ ề ỉ ệ tương t hay l n h n s khác bi t đã quan sát đự ự ệ ược là bao nhiêu?
C th trong trụ ể ường h p thí d v ung th vú, chúng ta đ t ra câu h i, n u thu c CMFợ ụ ề ặ ỏ ế ố và LPam có hi u qu đi u tr cùng b ng 36%, xác su t x y ra s khác bi t tệ ả ề ị ằ ấ ả ự ệ ương tự ho c khác bi t nhi u h n s li u đã quan sát (đó là đáp ng v i CMF là 52,7% và v iặ ệ ề ố ệ ứ ớ LPam là 19,8%) là bao nhiêu?
Nh v y, gi thuy t không cho r ng s b nh nhân đi u tr thu c LPam đư ậ ả ế ằ ố ệ ề ị ố ược xem là m t m u g m 19 b nh nhân và b nh nhân đi u tr thu c CMF là m t m u g m 93ộ ẫ ệ ệ ề ị ố ộ ẫ b nh nhân c hai đ u có t l đáp ng là 36,4%. Trong trệ ả ề ỉ ệ ứ ường h p này lí thuy t th ngợ ế ố kê cho r ng:ằ
(3)% , 071 , ) 636 , 364 , ) 91 93 ( n n )( -(1 S.E
2.3. Tính ch s th ng kê đo lỉ ố ố ường hi u s quan sát đệ ố ược
S khác bi t (hi u s ) quan sát đự ệ ệ ố ược đo lường theo sai s chu n đố ẩ ược g i là th ng kêọ ố z: 63 , , , 32 , , 19 , 52 số hiệu chuẩn số sai sát quan lệ tỉ số hiệu Z
2.4. Tính xác su t c a ch s th ng kê Zấ ủ ỉ ố ố
Ð i v i phân ph i bình thố ố ường, ta có xác đ nh xác su t có đị ấ ược th ng kê Z l n h nố ho c b ng m t giá tr Z0 nh t đ nh b ng cách s d ng m t ph n m m th ng kê (thíặ ằ ộ ị ấ ị ằ ụ ộ ầ ề ố d nh EpiInfo; Excel hay Stata), ho c tham kh o b ng phân ph i chu n. Ho c chúngụ ặ ả ả ố ẩ ặ ta có th s d ng tr c ti p các thơng tin sau:ể ụ ự ế
P(|Z| ≥ 0,674) =0,5 P(|Z| ≥ 1,282) =0,2 P(|Z| ≥ 1,645) =0,1 P(|Z| ≥ 1,960) =0,05 P(|Z| ≥ 2,576) =0,01 P(|Z| ≥ 3,291)=0,001 Ði m c n nh c l i là n u Z càng l n thì xác su t P càng nh ể ầ ắ ế ấ ỏ
Trong thí d trên v i Z=4,63 thì ta có P<0,001. Nói cách khác, n u đi u tr CMF và Lụ ế ề ị Pam th c s có hi u qu nh nhau thì xác su t có đự ự ệ ả ấ ượ ực s khác bi t l n nh chúng taệ đã quan sát là nh h n 1/1000.ỏ
2.5. K t lu nế ậ
Vì v y chúng ta k t lu n bác b gi thuy t Ho v i m c ý nghĩa 0,001. Hay nói r ngậ ế ậ ỏ ả ế ứ ằ s khác bi t có ý nghĩa th ng kê m c 0,001. Do đó có b ng ch ng m nh m choự ệ ố ứ ằ ứ ẽ r ng các b nh nhân nhân nhóm CMF th c s có đáp ng t t h n so v i b nh nhânằ ệ ự ự ứ ố ệ nhóm LPam
3 Phương pháp tắt để tính z
Ði u trề ị CMF LPam T ng sổ ố
Ðáp ng c aứ ủ
kh i uố CóKhơng 4944 1873 67117
T ng s b nhổ ố ệ
nhân 93 91 184
Ngồi cách tính z b ng t s gi a hi u s 2 t l và sai s chu n c a hi u s 2 t l ,ằ ỉ ố ữ ệ ố ỉ ệ ố ẩ ủ ệ ố ỉ ệ chúng ta có th tính z theo cơng th c sau (kí hi u 4 t n su t c a 4 ô trong b ng 2 x 2ể ứ ệ ầ ấ ủ ả l n lầ ượt là a, b, c, d):
64 , 91 93 117 67 184 ) 18 44 73 49 ( ) )( )( )( ( ) ( 1 0 1 0 b b a a b a b a N b a b a Z
a1 a0
(4)Ðây là phương pháp t t đ tính z và có u đi m là có th tính nhanh h n và ít nh mắ ể ể ể ầ l n h n. Khuy t đi m c a phẫ ế ể ủ ương pháp này là không th hi n để ệ ược b n ch t c aả ấ ủ phương pháp ki m đ nh z. C hai phể ị ả ương pháp đ u cho k t qu đ ng nh t nhau n uề ế ả ấ ế khơng có sai s do vi c làm trịn s ố ệ ố
4 Biện luận giá trị p
Giá tr p l n h n 0,1 đị ược xem là đ l n đ xem r ng khơng có đ b ng ch ng đ bácủ ể ằ ủ ằ ứ ể b gi thuy t Ho. Theo thông l , ngỏ ả ế ệ ười ta cho r ng p<0,05 là có đ b ng ch ng đằ ủ ằ ứ ể cho r ng gi thuy t Ho là khơng đúng. Khi đó, ngằ ả ế ười ta có th nói r ng s khác bi t ể ằ ự ệ có ý nghĩa th ng kê m c 5%. M t s ngố ứ ộ ố ườ ụi s d ng quy t c là n u p ắ ế
≥ 0,05 thì ch p ấ
nh n Ho và n u p<0,05 thì bác b Ho. Tuy nhiên đi u này hồn tồn khơng có m t cănậ ế ỏ ề ộ c khoa h c hay th ng kê nào mà ch do thói quen th i thứ ọ ố ỉ ượng. Vì v y chúng ta nênậ bác b vi c “mê tín” vào ngỏ ệ ưỡng ý nghĩa 5%. M t khác, nh ng phân tích th ng kê choặ ữ ố th y chúng ta nên s d ng m c ý nghĩa th p h n, thí d nh 0,01 hay 0,001, trongấ ụ ứ ấ ụ ki m đ nh gi thuy t. Và dù s d ng b t c ngể ị ả ế ụ ấ ứ ưỡng ý nghĩa nào, trong báo cáo khoa h c chúng ta ph i báo cáo giá tr th c s c a p, ch không ch vi t r ng p dọ ả ị ự ự ủ ứ ỉ ế ằ ưới m tộ ngưỡng nào đó
5 Sự lạm dụng test thống kê
Ki m đ nh gi thuy t khơng ph i là khơng có sai l m: dù r ng chúng ta có 20 giể ị ả ế ả ầ ằ ả thuy t hồn tồn đúng thì trên trung bình, vi c ti n hành 20 ki m đ nh s d n đ n vi cế ệ ế ể ị ẽ ẫ ế ệ bác b (sai l m) m t gi thuy t. Và n u chúng ta th c hi n nhi u ki m đ nh h n thìỏ ầ ộ ả ế ế ự ệ ề ể ị chúng ta có nhi u nguy c b sai l m h n.ề ị ầ
Sau khi đã có s li u, n u chúng ta ti n hành r t nhi u ki m đ nh đ xem ki m đ nhố ệ ế ế ấ ề ể ị ể ể ị nào là có ý nghĩa th ng kê ngố ười ta g i đó là n o vét s li u (data dredging) thì nguyọ ố ệ c sai l m s tăng cao và nh ng phát hi n s gây r i h n là làm sáng t cho khoa h c.ơ ầ ẽ ữ ệ ẽ ố ỏ ọ Vì v y đây là s l m d ng c n phê phán nghiêm túc. Trên lí tậ ự ụ ầ ưởng thì các gi thuy tả ế nghiên c u c n ki m đ nh ph i đứ ầ ể ị ả ược phát bi u trể ước khi thu th p s li u.ậ ố ệ
M t thí d : trong nghiên c u anturane, m c dù khơng có s khác bi t có ý nghĩa gi aộ ụ ứ ặ ự ệ ữ anturane và placebo nói chung, báo cáo có "phát hi n" r ng trong vịng 6 tháng đ u sệ ằ ầ ố t vong nhóm anturane là 6 th p h n m t cách có ý nghĩa so v i t vong nhómử ấ ộ placebo là 24 (p=0,001). Tuy nhiên b i vì trong thi t k c a nghiên c u khơng đ c pở ế ế ủ ứ ề ậ đ n vi c so sánh s t vong trong vòng 6 tháng, l ra nên tránh các so sánh nh v yế ệ ố ẽ ậ trong báo cáo
6 Khoảng tin cậy 95% hai hiệu số
(5)số hiệu chuẩn số sai 1,96 sát quan số hiệu số hiệu hai 95% cậy tin Khoảng
Trong th nghi m anturane, kho ng tin c y 95% c a khác bi t v t l t vong sauử ệ ả ậ ủ ệ ề ỉ ệ m t năm là:ộ
% , % , % , % , % , 96 , %) , % , (
Chúng ta có th nói r ng s khác bi t v hi u qu gi a anturane và placebo n m đâuể ằ ự ệ ề ệ ả ữ ằ đó gi a 2 trữ ường h p: tăng t l t vong 0,7% trong nhóm anturane và gi m t l tợ ỉ ệ ả ỉ ệ ử vong 3,7% nhóm anturane. Có th nh n xét r ng n u kho ng tin c y 95% đi t giá trở ể ậ ằ ế ả ậ ị âm đ n giá tr dế ị ương thì nó có ch a giá tr 0 và nh v y có nghĩa là chúng ta khơng bácứ ị ậ b gi thuy t Hỏ ả ế 0 cho r ng khơng có s khác bi t gi a hai t l (v i ngằ ự ệ ữ ỉ ệ ưỡng tin c yậ 5%) và khi đó giá tr p>0,05. Ngị ượ ếc l i n u kho ng tin c y khơng ch a giá tr 0 thì giáả ậ ứ ị tr p s <0,05ị ẽ
Bài tập
1. Nh ng nghiên c u trữ ứ ước đây cho th y r ng thu c ch n kênh calci tác d ng nhanhấ ằ ố ẹ ụ làm gia tăng b nh t t và t vong các b nh nhân b suy tim mãn tính. M t nghiên c uệ ậ ệ ị ộ ứ được ti n hành đ xem xét hi u qu c a Amlodipine trên nh ng b nh nhân b suy timế ể ệ ả ủ ữ ệ ị m n tính. Trong nghiên c u này 1153 b nh nhân b suy tim mãn tính và phân s t ngạ ứ ệ ị ố ố máu nh h n 30% đỏ ược đi u tr mù đôi ho c là v i amolodipine (571) hay placeboề ị ặ (582 b nh nhân) cùng v i đi u tr s n có. Các b nh nhân đệ ề ị ẵ ệ ược phân t ng tu theo cóầ ỳ hay khơng b thi u máu c tim. Bi n s k t qu chính (primary outcome) c a nghiênị ế ế ố ế ả ủ c u là t vong do b tứ ấ c nguyên nhân nào hay nh p vi n do các bi n c tim m ch.ứ ậ ệ ế ố a. Gi s anh ch là ngả ị ười thi t k nghiên c u cho th nghi m lâm sàng này, anh chế ế ứ ệ ị cho r ng đi u tr b ng amlodipine s có tác đ ng t t bi n s nào (t vong do b t kìằ ề ị ằ ẽ ộ ố ế ố ấ nguyên nhân nào nh p vi n do bi n c tim m ch hay x y ra m t trong 2 bi n cóậ ệ ế ố ả ộ ế trên)? Anh chi cho r ng amlodipine s có k t qu t t phân t ng nào ( nhóm thi uằ ẽ ế ả ố ầ ế máu c tim hay nhóm khơng thi u máu c tim?ơ ế
Sau m t th i gian theo dõi (t 6 đ n 33 tháng v i trung v là 13,8 tháng), k t qu độ ế ị ế ả ược ghi nh n nh sau:ậ
Bi n s k tế ố ế
T t c b nh nhânấ ả ệ Nhóm thi u máu c timế Nhóm khơng thi uế máu Placebo (n=582) amlodipine (n=571) Placebo (n=370) amlodipine (n=362) Placebo (n=212) amlodipine (n=209)
Ch tế 192 160 126 123 66 37
Phù ph iổ Thi u tế ưới máu n ngặ Nh i máu cồ ơ tim
(6)th t hay rungấ th tấ
T ng c ngổ ộ 246 222 168 164 78 58
S d ng test ý nghĩa phù h p đ đánh giá:ử ụ ợ ể
b. Có ph i đi u tr b ng amlodipine gi m nguy c t vong các b nh nhân b suy timả ề ị ằ ả ệ ị mãn hay khơng?
b. Có ph i đi u tr b ng amlodipine gi m nguy c nh p vi n vì các bi n c tim m chả ề ị ằ ả ậ ệ ế ố các b nh nhân b suy tim mãn hay không?
ở ệ ị
b. Có ph i đi u tr b ng amlodipine gi m nguy c x y ra bi n c k t qu chính (tả ề ị ằ ả ả ế ố ế ả ử vong hay nh p vi n vì các bi n c tim m ch) các b nh nhân b suy tim mãn hayậ ệ ế ố ệ ị khơng?
c. Có ph i đi u tr b ng amlodipine gi m nguy c t vong các b nh nhân b suy timả ề ị ằ ả ệ ị mãn và có thi u máu c tim hay khơng?ế
d. Có ph i đi u tr b ng amlodipine gi m nguy c t vong các b nh nhân b suy timả ề ị ằ ả ệ ị mãn và không b thi u máu c tim hay không?ị ế