Luận án tiến sĩ nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi

1 HỌC VIỆN QUÂN Y Võ Thành Toàn Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm chấn thương khâu nội soi Chuyên ngành: Chấn Thương chỉnh hình tạo hình Họ tên Người hướng dẫn: GS.TS Nguyễn Tiến Bình, HDC PGS.TS Trần Đình Chiến, HDP ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần đây, với phát triển sâu rộng, gia tăng phƣơng tiện giao thông tập luyện thể thao làm cho tỷ lệ chấn thƣơng có chấn thƣơng khớp gối ngày tăng Thƣơng tổn sụn chêm chấn thƣơng kín khớp gối thƣờng gặp, chiếm 68 - 75%, nhiều so với loại tổn thƣơng sụn chêm nguyên nhân khác [27] Đối với thƣơng tổn sụn chêm, phƣơng pháp điều trị kinh điển nhƣ “nắn lại” sụn bị rách bất động khớp gối sau chấn thƣơng có kết định Kết điều trị phƣơng pháp phụ thuộc vào tính chất, hình thái vị trí đƣờng rách, nhiên có nhƣợc điểm thời gian bất động kéo dài sau chấn thƣơng có hạn chế Phƣơng pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán phần hay toàn phần đƣợc áp dụng thời gian dài nhƣng nhƣợc điểm phƣơng pháp phải bất động sau phẫu thuật, thời gian điều trị kéo dài, nguy nhiễm khuẩn cao, dễ bỏ sót tổn thƣơng gây nhiều thƣơng tổn phần mềm kết phục hồi cho khớp gối bị hạn chế Nhờ kỹ thuật chụp cộng hƣởng từ hạt nhân cho phép thấy rõ hình ảnh tổn thƣơng thành phần bên khớp, giúp phẫu thuật viên đƣa chẩn đốn phƣơng pháp điều trị thích hợp, có ý nghĩa lớn việc tránh đƣợc hậu khơng đáng có phát sinh từ thƣơng tổn nhƣ hạn chế vận động khớp gối, teo cơ, thoái hóa khớp nhƣ việc phục hồi vận động khớp gối Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đƣợc tiến hành giới vào năm 1955 Watanabe M thực [31] có nhiều phát triển nhanh chóng Từ bƣớc hồn thiện đƣợc ứng dụng ngày rộng rãi với nhiều ƣu điểm: chẩn đốn xác thƣơng tổn bên khớp gối, xử trí triệt để thƣơng tổn Các tác giả đến kết luận phẫu thuật thực dƣới nội soi xác so với phẫu thuật loại theo phƣơng pháp kinh điển, rút ngắn thời gian nằm viện nhanh chóng phục hồi chức sau phẫu thuật, giúp ngƣời bệnh trở lại đời sống sinh hoạt lao động bình thƣờng [27] Quan trọng kết luận thơng qua nhiều cơng trình nghiên cứu, tác giả thống việc cắt bỏ sụn chêm làm tăng nguy thối hóa khớp sau Nhờ hiểu biết ngày rõ nguồn cấp máu mô bệnh học sụn chêm, ngƣời ta thấy có tổn thƣơng rách sụn chêm khâu phục hồi, vết rách liền trở lại Năm 1969, Hiroshi Ikeuchi tiến hành trƣờng hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm kỹ thuật khâu từ (Inside - out) Sau Henning, Albrecht, Olsen… tiếp tục phát triển kỹ thuật Cho đến năm 1985 Waren đƣa kỹ thuật nội soi khâu sụn chêm từ vào (Outside - in) cho trƣờng hợp rách sụn chêm chấn thƣơng Tiếp theo đó, nhờ tiến dụng cụ, xuất kỹ thuật khâu sụn chêm hoàn toàn từ bên (All inside) Tuy nhiên kỹ thuật nội soi khâu rách sụn chêm từ vào từ đƣợc nhiều phẫu thuật viên áp dụng kỹ thuật đơn giản, không cần dụng cụ phức tạp Những kỹ thuật chẩn đoán điều trị thƣơng tổn rách sụn chêm Việt Nam trƣớc năm 1994 nói cịn sơ sài Hầu hết tổn thƣơng khớp gối kể sụn chêm đƣợc xử trí thơng qua phẫu thuật mở khớp kết phẫu thuật mang lại chƣa cao có nhiều biến chứng Bắt đầu từ năm nay, kỹ thuật nội soi khớp đƣợc phát triển, ứng dụng ngày sâu rộng nhiều bệnh viện trung tâm nƣớc đạt đƣợc kết đáng khích lệ chẩn đoán điều trị thƣơng tổn sụn chêm Tuy nhiên, đề tài nghiên cứu chẩn đốn điều trị rách sụn chêm cịn ít, tham khảo y văn nƣớc chƣa thấy có đề tài đề cập riêng phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm Năm 2012, Nguyễn Quốc Dũng bảo vệ thành công luận án tiến sỹ với đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thƣơng sụn chêm khớp gối đánh giá kết điều trị phẫu thuật nội soi ” Trong cơng trình nghiên cứu, tác giả thông báo 44 trƣờng hợp sụn chêm khớp gối đƣợc khâu lại Toàn trƣờng hợp đƣợc thực kỹ thuật khâu từ Kết kiểm tra từ 3-12 tháng cho thấy lâm sàng theo thang điểm Lysholm đạt kết tốt tốt, kết [3] Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm chấn thƣơng khâu nội soi” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương rách sụn chêm chấn thương bệnh nhân phẫu thuật khâu nội soi Đánh giá kết điều trị rách sụn chêm chấn thương phương pháp khâu nội soi CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA SỤN CHÊM 1.1.1 Sụn chêm Sụn chêm có hình chữ C, dài khoảng - cm, từ diện trƣớc gai chạy vòng theo mâm chày phía sau bám vào diện sau gai, bờ ngoại vi dính chặt vào bao khớp Sừng sau (16 - 20 mm) rộng sừng trƣớc (8 - 10 mm), sừng trƣớc bám vào mâm chày phía trƣớc gai chày trƣớc dây chằng chéo trƣớc Sừng sau bám vào mâm chày sau phía trƣớc nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên sau gân bán mạc… Chính mối quan hệ giải phẫu với thành phần xung quanh làm hạn chế di chuyển sụn chêm vận động gấp duỗi gối, điều giải thích thƣơng tổn sụn chêm hay gặp chấn thƣơng khớp gối [25] 1.1.2 Sụn chêm Sừng sau sụn chêm Dây chằng bên Sừng trƣớc sụn chêm Dây chằng ngang Dây chằng chéo trƣớc Sừng trƣớc sụn chêm Dây chằng bên Cơ khoeo Sừng sau sụn chêm 10 Dây chằng sụn chêm - đùi 11 Dây chằng chéo sau Hình 1.1: Sụn chêm liên quan với thành phần khớp * Nguồn: Functional anatomy and biomechanics of the meniscus - Caldwell G.L (1994) [25] Sụn chêm ngồi có hình chữ O mở vào trong, phủ bề mặt khớp mâm chày rộng sụn chêm trong, xuất phát từ diện trƣớc gai, phía chút so với điểm bám dây chằng chéo trƣớc mâm chày Sừng trƣớc sừng sau sụn chêm ngồi rộng nhau, kích thƣớc khoảng 12-13 mm Sụn chêm ngồi chạy vịng sau theo bờ mâm chày bám vào diện sau gai với dây chằng đùi - sụn chêm dây chằng chéo sau [25] 1.1.3 Thần kinh mạch máu nuôi sụn chêm  Mạch máu nuôi sụn chêm Động mạch gối dƣới Hình 1.2: Sơ đồ cấp máu cho sụn chêm *Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M F (1988) [78] Mạch máu nuôi dƣỡng sụn chêm đƣợc tách từ nhánh động mạch khoeo Ở khoeo, động mạch khoeo chia nhánh bên: - Hai nhánh trung tâm vào bao khớp phía sau tạo thành mạng mạch ni dƣỡng bao khớp - Sau động mạch khoeo chia thành nhánh nhỏ động mạch gối trên, gối gối dƣới: + Động mạch gối chạy xuyên qua bao khớp phía sau chia thành nhánh cấp máu cho dây chằng chéo sau, vùng cạnh sụn chêm vùng cạnh sụn chêm + Động mạch gối dƣới gồm nhánh bên bên xuyên qua bao khớp mặt trƣớc tạo thành mạng mạch dƣới gân bánh chè Từ mạng mạch có nhánh nhỏ vào vùng cạnh hai sụn chêm phía trƣớc Nhánh động mạch gối cấp máu cho sụn chêm sụn chêm Các nhánh tách từ động mạch cấp máu cho hai sụn chêm giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự Sự phân bố mạch máu ni sụn chêm đƣợc nhiều cơng trình nghiên cứu rằng: cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt bật vùng sừng trƣớc sừng sau, cịn thân có phần sụn chêm đƣợc cấp máu [91], [95] Hình 1.3: Hình ảnh cộng hƣởng từ cấp máu cho sụn chêm *Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M F (1988) [78] Những cơng trình nghiên cứu Arnoczky S.P năm 1983 Benedetto K.P năm 1985 cho thấy cấp máu vùng sừng trƣớc sừng sau phần rìa sụn chêm phong phú giảm rõ rệt bờ tự [14], [18] Năm 1988, nghiên cứu Swiontkowski M.F đo lƣợng cấp máu cho sụn chêm laser doppler cho kết tƣơng tự vùng đƣợc cấp máu, vòng nối mao mạch [78] - Vùng giàu mạch máu nuôi (vùng đỏ - đỏ): chiếm 1/3 ngồi, vùng có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng dễ phục hồi phát sớm điều trị - Vùng trung gian (vùng đỏ - trắng): 1/3 mạch máu ni, mạch máu bắt đầu giảm dần, tổn thƣơng lành điều trị nhƣng kết đem lại với tỷ lệ thấp - Vùng vô mạch (vùng trắng - trắng): 1/3 khơng có mạch máu ni, rách khơng có khả phục hồi nên thƣờng điều trị cắt bỏ phần rách Đây sở quan trọng cho việc định khâu sụn chêm bị rách chấn thƣơng Vùng đỏ Vùng đỏ - trắng Vùng trắng Hình 1.4: Phân vùng sụn chêm theo cấp máu *Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M F (1988) [78]  Thần kinh: Thần kinh theo mạch máu, nằm lớp áo mạch máu vào sụn chêm phân nhánh bó sợi collagen tạo thành mạng lƣới Các sợi thần kinh tập trung chủ yếu phần ba rìa ngồi sụn chêm đóng vai trị bảo vệ khớp chống lại cử động bất thƣờng [77] 1.2 MÔ HỌC CỦA SỤN CHÊM Năm 1958, tác giả Viernstein K nêu sụn chêm đƣợc cấu tạo 65% sợi collagen, 16% chondrotinsulfat, 19% nƣớc thành phần khác Khi sụn chêm bị thối hóa, lƣợng chondrotinsulfat giảm cịn khoảng 5%, thay vào tổ chức xơ, cịn thành phần collagen gần nhƣ khơng thay đổi Thành phần xơ sụn sụn chêm chủ yếu collagen týp I (chiếm 90%), gần giống nhƣ gân sụn [81] Theo nghiên cứu Adam M.E Muir H năm 1981; Mc Nicol D Roughley P.J năm 1980 cho thấy có khác tỷ lệ proteoglycan glycosaminglycan cấu trúc sụn chêm sụn khớp [9], [55] Ngoài ra, theo Mc Nicol D Roughley P.J cho tỷ lệ proteoglycan sụn chêm ngƣời trƣởng thành 1/8 sụn khớp thành phần sụn chêm có dermaltalsulfat với hàm lƣợng khoảng 29%, thành phần khơng có sụn khớp Năm 1984, Insall J.N nhận thấy cấu trúc sụn cịn có cấu trúc quan trọng proteoglycan Cấu trúc đƣợc tạo từ glycosaminoglycan protein Sự xếp phân tử proteinglycan bó sợi collagen tạo cho sụn chêm có khả đàn hồi chống đỡ lại lực kéo lực đẩy lồi cầu đùi gấp, duỗi gối [40] Các sợi xếp với theo không gian ba chiều đan chéo chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ chịu sức tải ép, loại dọc vịng quanh chiếm 1/3 ngồi chịu sức căng, loại đứng dọc vùng trung gian nối kết sợi Nhờ cấu trúc mô học giúp sụn chêm có tác dụng truyền tải lực [35], [91], [93], [95] Theo Walker P.S bó sợi collagen chạy vịng cung đan chéo lẫn phần rìa phần sụn chêm có tác dụng vai trị hấp phụ lực vùng khớp gối duỗi thẳng tƣ đứng [83] Ở vùng ngoại vi sát bao khớp, bó sợi collagen chạy song song có vai trò chịu lực kéo lực đẩy lồi cầu đùi mâm chày gấp duỗi gối [83] Do có xếp khác bó sợi collagen vị trí khác sụn chêm, dẫn đến hình thái tổn thƣơng giải phẫu bệnh khác nhau, ví dụ nhƣ tổn thƣơng phần rìa sụn chêm sát bao khớp thƣờng đƣờng rách dọc, tổn thƣơng phần tự thƣờng tổn thƣơng rách ngang rách hình vạt Sợi dọc Sợi đứng dọc Dịch kẽ Sợi collagen Sợi ngang Hình 1.5: Cấu trúc mô học phân tử sụn chêm *Nguồn: The meniscus: review of basic principles with application to Surgery and Rehabilitation - Timothy Brindle (2001) [81] 10 Năm 1911, Fick R nghiên cứu cấu trúc sụn chêm ngƣời trƣởng thành nhận thấy bó sợi chun bao quanh tổ chức xơ sụn thành lớp mỏng nằm lớp tổ chức liên kết Các bó sợi xếp theo hình vịng cung chạy từ phần sụn chêm đến phần rìa [35] Nghiên cứu Tobler T vào năm 1936 cho thấy cấu trúc sụn chêm trẻ sơ sinh mơ liên kết xếp dạng lƣợn sóng xen kẽ với bó sợi chun [97] Theo cơng trình nghiên cứu Reinbach W năm 1954 [93], Bullough P.G năm 1970 [21] Walker P.S năm 1975 [83] cho thấy xếp bó sợi chun tổ chức xơ sụn theo cấu trúc không gian chiều đảm bảo cho sụn chêm thực vai trò hấp thu lực, phân phối dàn lực Năm 1986, Beaupre A.R quan sát kính hiển vi điện tử nhận thấy bó sợi nằm ngang bờ tự giúp cho sụn chêm có khả hấp thu lực, bó sợi chạy song song phần sát bao khớp giúp cho sụn chêm chịu lực căng, kéo bó sợi đan chéo giúp cho sụn chêm có khả thay đổi hình dạng, qua tăng diện tích tiếp xúc lồi cầu đùi với mâm chày gấp, duỗi gối [17] 1.3 CƠ SINH HỌC CỦA SỤN CHÊM Theo kết nhiều cơng trình nghiên cứu, trạng thái khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lƣợng thể, riêng mâm chày chịu nặng đến 72,2% trọng lƣợng, lực tác động qua sụn chêm tƣ gối gấp duỗi khác Theo Burke Ahmed có 50% lực chịu nặng truyền qua sụn chêm tƣ gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng truyền qua sụn chêm tƣ gấp gối [23] Voloshin Wosk so sánh thấy khớp gối cịn sụn chêm có khả hấp thu lực giảm sốc cao 20% so khớp gối bị cắt sụn chêm Khi cắt phần sụn chêm diện tích tiếp xúc mâm chày với lồi cầu đùi giảm 10% tăng điểm chịu lực lên 65% Sau cắt bỏ toàn sụn 113 trung mơ [66], [84], [71] Tuy nhiên chƣa có đề tài nghiên cứu vấn đề ngƣời 4.4.2.5 Các thương tổn phối hợp Ở bảng 3.19: tổn thƣơng phối hợp viêm bao hoạt mạc hay gặp (có 25/72 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 34,72%) Điều sau chấn thƣơng bệnh nhân cố gắng lại, tập luyện điều trị ban đầu chƣa phù hợp gây viêm bao hoạt mạc Có 19/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 26,33%) nghiên cứu có tổn thƣơng bề mặt sụn khớp kèm theo Các bệnh nhân trình phẫu thuật đƣợc làm mặt sụn khớp nhằm kích thích mơ sợi sụn phát triển trở lại, nhiên bệnh nhân không đƣợc kiểm chứng nội soi trở lại Theo Dandy D.J thƣơng tổn sụn khớp yếu tố hàng đầu ảnh hƣởng đến kết phẫu thuật trình phẫu thuật điều trị rách sụn chêm Tỷ lệ có chuột khớp kèm 30,56% (22/72 bệnh nhân) Bên cạnh qua bảng 3.19 thấy gần nửa số bệnh nhân (48,61%) có tổn thƣơng phối hợp kèm với rách sụn chêm + Mối liên quan thương tổn phối hợp kết sau phẫu thuật tháng Bảng 3.38, cho ta thấy tổn thƣơng phối hợp viêm bao hoạt mạc khơng có tác động có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), thƣơng tổn khác nhƣ: tổn thƣơng bề mặt sụn, chuột khớp tác động tới kết phẫu thuật sau tháng (p < 0,05) tạo khác biệt nhóm có kết tốt tốt với nhóm vừa xấu + Mối liên quan thương tổn phối hợp kết sau phẫu thuật tháng Ở bảng 3.39, thấy tổn thƣơng phối hợp nhƣ viêm bao hoạt mạc, tổn thƣơng sụn khớp, chuột khớp không ảnh hƣởng đến kết 114 phẫu thuật sau tháng nhóm tốt tốt với nhóm vừa xấu (p > 0,05) Chúng tơi cho lúc thƣơng tổn phối hợp, đặc biệt thƣơng tổn bề mặt sụn khớp hồi phục (vì chúng tơi chọn vào nhóm nghiên cứu bệnh nhân có tổn thƣơng sụn khớp kèm độ I, II độ III, loại khỏi nghiên cứu bệnh nhân có tổn thƣơng độ IV theo phân loại Outerbridge) Tóm lại, thƣơng tổn kèm với rách sụn chêm nhƣ: tổn thƣơng sụn khớp, chuột khớp có làm ảnh hƣởng tới kết điều trị sau tháng, nhƣng sau tháng thƣơng tổn thƣờng hồi phục khơng gây ảnh hƣởng tới kết điều trị Riêng thƣơng tổn viêm bao hoạt mạc hầu nhƣ khơng có ảnh hƣởng tới kết điều trị thời điểm tháng sau phẫu thuật 4.5 BIẾN CHỨNG Trong nghiên cứu chúng tôi, gặp trƣờng hợp nhiễm trùng nông vết mổ, mức độ nhẹ: sƣng nề, tấy đỏ, trƣờng hợp bệnh nhân có bệnh đái tháo đƣờng kèm theo Chúng kiểm tra điều chỉnh chế độ ăn, đƣờng huyết bệnh nhân, săn sóc vết phẫu mổ Sau 10 ngày trị sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định, đƣợc cắt viện Chúng tơi khơng có trƣờng hợp nhiễm trùng ổ khớp Chúng gặp trƣờng hợp tràn máu khớp gối sau phẫu thuật, bệnh nhân có viêm bao hoạt mạc, nhiều tổ chức tăng sinh rơi vào trƣờng hợp khâu khó khăn, thời gian phẫu thuật kéo dài chƣa có đầu đốt nội soi Các trƣờng hợp chọc hút, băng ép sau bệnh nhân ổn định Thời gian sau, bệnh nhân có viêm tăng sinh bao hoạt mạc nhiều, sử dụng đầu đốt cầm máu, trƣờng hợp nghi ngờ, đặt dẫn lƣu sau phẫu thuật, băng ép rút sau 48 giờ, khơng cịn xảy tràn máu sau phẫu thuật 115 Chúng không gặp trƣờng hợp biến chứng thần kinh, mạch máu, số lƣợng nghiên cứu chúng tơi cịn đƣợc “cảnh báo” với trƣờng hợp khâu sụn chêm [13], [31], [47] 116 KẾT LUẬN Qua 72 trƣờng hợp chấn thƣơng khớp gối có rách sụn chêm (72 sụn chêm) đƣợc điều trị phƣơng pháp khâu nội soi Bệnh viện Thống Nhất - thành phố Hồ Chí Minh từ tháng năm 2007 đến tháng 12 năm 2011, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương rách sụn chêm chấn thương bệnh nhân phẫu thuật khâu nội soi: Nam giới chiếm tỷ lệ 45,83%, nữ giới 54, 17%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tuổi trung bình: 37,1 ± 10,0 Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê chấn thƣơng gối bên trái bên phải Giữa nhóm nguyên nhân gây chấn thƣơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), nguyên nhân tai nạn thể thao chiếm 44,44%, tai nạn giao thơng chiếm 33,33% Bệnh nhân nữ thƣờng có xu hƣớng bị tổn thƣơng gối trái nguyên nhân tai nạn giao thơng, cịn bệnh nhân nam thƣờng có xu hƣớng tổn thƣơng gối phải tai nạn thể thao Tất bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi có triệu chứng đau khe khớp, nghiệm pháp lâm sàng có mức độ tin cậy khác nhau, nghiệm pháp Mc Murray cho tỷ lệ chẩn đốn xác cao (72,22%) Dùng hình ảnh tổn thƣơng sụn chêm nội soi kiểm chứng lại hình ảnh tổn thƣơng chụp cộng hƣởng từ cung cấp qua chúng tơi thấy mức độ phù hợp phƣơng pháp từ đến tốt Trong nghiên cứu, khâu lại vết rách sừng trƣớc có 16 trƣờng hợp (chiếm tỷ lệ 22,22%), sừng sau có 36 trƣờng hợp (chiếm tỷ lệ 50%) rách phần thân có 20 trƣờng hợp (chiếm tỷ lệ 27,78%) Kiểu rách thƣờng gặp khâu nhiều kiểu rách dọc có 54 trƣờng hợp (chiếm 75%), nhóm rách hình nang quạt (8/72 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 11,11%), rách chéo 117 (6/72 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 8,34%) Các tổn thƣơng phối hợp gặp nhiều viêm bao hoạt dịch với 25 trƣờng hợp (chiếm tỷ lệ 34,72%) Kết điều trị rách sụn chêm chấn thƣơng phƣơng pháp khâu nội soi Có 58/72 trƣờng hợp (chiếm tỷ lệ 80,56%) vết rách đƣợc khâu từ ngoài, 6/72 trƣờng hợp (chiếm tỷ lệ 8,33%) đƣợc khâu hoàn toàn bên 8/72 trƣờng hợp (chiếm tỷ lệ 11,11%) đƣợc khâu từ vào Thời gian từ bị chấn thƣơng tới phẫu thuật xa kết kém, kết phẫu thuật nhóm rách sụn chêm vùng đỏ - đỏ so với vùng đỏ trắng khác biệt có ý nghĩa thống kê Các thƣơng tổn kèm với rách sụn chêm nhƣ tổn thƣơng sụn khớp, chuột khớp, viêm bao hoạt mạc hầu nhƣ khơng có ảnh hƣởng tới kết điều trị Đánh giá kết theo thang điểm Lysholm sau tháng có tỷ lệ tốt tốt 40/72 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 55,56%), khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trƣớc phẫu thuật (p < 0,001) Sau phẫu thuật tháng kết tốt tốt 66/72 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 91,66%), nhƣ tiếp tục có cải thiện so với sau phẫu thuật tháng khác biết có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) Tuy nhiên sau tháng, 12 tháng, 18 tháng 24 tháng phẫu thuật kết gần nhƣ khơng thay đổi so với sau phẫu thuật tháng Từ nhận xét kết nhƣ trên, thấy với bệnh nhân sau khâu sụn chêm chậm tháng kết chƣa mong muốn phải xem xét đánh giá cần phẫu thuật lại để chẩn đốn xác có cách xử trí thích hợp 118 KIẾN NGHỊ Chấn thƣơng khớp gối có tổn thƣơng sụn chêm hay gặp ngƣời trẻ tuổi, Nếu khơng chẩn đốn điều trị kịp thời dễ dẫn tới biến chứng ảnh hƣởng đến chức khớp Chính phải tăng cƣờng giáo dục kiến thức y học thể thao, biện pháp phòng ngừa nhằm hạn chế tối đa chấn thƣơng Đối với ngƣời bệnh, cần đến sở chuyên khoa sớm tốt nhƣ kiến nghị đồng nghiệp cần phải ý trƣờng hợp rách sụn chêm, chuyển sớm bệnh nhân đến bác sĩ chuyên khoa, có điều kiện chẩn đốn tăng khả điều trị bảo tồn sụn chêm kỹ thuật khâu sụn chêm qua nội soi, góp phần phục hồi chức khớp khả lao động cho ngƣời bệnh Bên cạnh đó, điều kiện (máy cộng hƣởng từ telsa trở lên có phần mềm chuyên dụng cho khớp gối) cần có nghiên cứu khảo sát hình ảnh lành sụn sau khâu để có chứng mặt hình ảnh học 119 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Võ Thành Tồn, Nguyễn Tiến Bình, Trần Đình Chiến (2012), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rách sụn chêm chấn thƣơng”, Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Đại học y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh, phụ tập 16 [1], trang: 236 -239 Võ Thành Toàn, Nguyễn Tiến Bình, Trần Đình Chiến (2012), “Đánh giá kết phẫu thuật nội soi khâu rách sụn chêm khớp gối chấn thƣơng”, Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Đại học y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh, phụ tập 16 [1], trang: 236 -239 Võ Thành Tồn, Nguyễn Tiến Bình, Trần Đình Chiến (2012), “Nghiên cứu tổn thƣơng sụn chêm chấn thƣơng qua nội soi khớp gối”, Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Đại học y dƣợc thành phố Hồ Chí Minh, phụ tập 16 [1], trang: 236 -239 120 LỜI CAM ĐOAN Tơi Võ Thành Tồn, xin cam đoan số liệu trình bày cơng trình nghiên cứu tơi, tơi tiến hành, trực tiếp làm theo dõi kết khoa Chấn thƣơng Chỉnh hình bệnh viện Thống Nhất – thành phố Hồ Chí Minh Nếu có sai, tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm Nghiên cứu sinh Thạc sĩ Võ Thành Tồn 121 MỤC LỤC Trang Trang bìa phụ Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục bảng Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 54 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA SỤN CHÊM 54 1.1.1 Sụn chêm 54 1.1.2 Sụn chêm 54 1.1.3 Thần kinh mạch máu nuôi sụn chêm 65 1.2 MÔ HỌC CỦA SỤN CHÊM 87 1.3 CƠ SINH HỌC CỦA SỤN CHÊM 109 1.4 VAI TRÒ CỦA SỤN CHÊM .1211 1.4.1 Phân phối dàn trọng lực thể tác động xuống mâm chày 1211 1.4.2 Vai trò hấp phụ lực tác động xuống mâm chày 1211 1.4.3 Chức tăng diện tiếp xúc lồi cầu đùi với mâm chày 1312 1.4.4 Chức dàn dịch khớp 1312 1.4.5 Các vai trò khác 1312 1.5 CÁC PHƢƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN THƢƠNG TỔN SỤN CHÊM .1312 1.5.1 Lâm sàng 1312 1.5.2 Thăm khám cận lâm sàng 1615 1.6 HÌNH THÁI TỔN THƢƠNG RÁCH SỤN CHÊM 2120 1.6.1 Theo vị trí sừng sụn chêm 2120 122 1.6.2 Theo tính chất thời gian 2120 1.6.3 Theo phân vùng cấp máu sụn chêm 2221 1.6.4 Theo hình thái đƣờng rách 2221 1.7 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH SỤN CHÊM .2524 1.7.1 Điều trị bảo tồn 2524 1.7.2 Điều trị phẫu thuật 2524 1.7.3 Nghiên cứu Việt Nam 3534 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3736 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 3736 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 3736 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 3736 2.1.3 Chỉ định phẫu thuật 3736 2.2 PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3837 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 3837 2.2.2 Tiến hành nghiên cứu: 3938 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 5958 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƢƠNG SỤN CHÊM DO CHẤN THƢƠNG QUA NỘI SOI 5958 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 5958 3.1.2 Cận lâm sàng 6564 3.1.3 Hình thái tổn thƣơng sụn chêm qua nội soi 6665 3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KHÂU RÁCH SỤN CHÊM DO CHẤN THƢƠNG QUA NỘI SOI .7170 3.2.1 Các phƣơng pháp khâu sụn chêm nội soi 7170 3.2.2 Kết phẫu thuật khâu rách sụn chêm nội soi theo thời điểm 7271 3.2.3 Các yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật 7877 3.2.4 Biến chứng 8988 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 9089 123 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 9089 4.2 GIÁ TRỊ CỦA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 9493 4.2.1 Thăm khám lâm sàng 9493 4.3.2 Sự phù hợp chẩn đoán thƣơng tổn sụn chêm cộng hƣởng từ nội soi 9796 4.3 HÌNH THÁI TỔN THƢƠNG SỤN CHÊM QUA NỘI SOI .9897 4.4 VỀ KỸ THUẬT VÀ KẾT QUẢ KHÂU LẠI SỤN CHÊM 101100 4.4.1 Về kỹ thuật khâu lại vết rách 101100 4.4.2 Kết 102101 4.5 BIẾN CHỨNG 114113 KẾT LUẬN 116115 KIẾN NGHỊ 118117 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 115 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 124 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 3.1: Phân bố theo tuổi 5958 3.2: Phân bố theo giới tính 5958 3.3: Các nguyên nhân chấn thƣơng 6059 3.4: Phân bố theo vị trí bên gối bị chấn thƣơng 6059 3.5: Phân bố theo nguyên nhân bên gối bị chấn thƣơng 6160 3.6: Phân bố theo nguyên nhân chấn thƣơng giới tính 6261 3.7: Phân bố theo thời gian từ chấn thƣơng tới phẫu thuật 6362 3.8: Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng 6463 3.9: Độ tin cậy nghiệm pháp thăm khám 6463 3.10: Phân bố theo thang điểm Lysholm trƣớc phẫu thuật 6564 3.11: Phân bố theo vị trí bên sụn chêm bị rách chụp cộng hƣởng từ 6564 3.12: Phân bố theo sừng sụn chêm bị rách chụp cộng hƣởng từ 6665 3.13: Phân bố theo vị trí bên sụn chêm bị rách qua nội soi 6665 3.14: Phân bố theo sừng sụn chêm bị rách qua nội soi 6766 3.15: Vị trí bên sụn chêm bị rách chụp cộng hƣởng từ nội soi 6766 3.16: Rách sụn chêm theo sừng chụp cộng hƣởng từ nội soi 6867 3.17: Phân bố hình thái rách sụn chêm theo phân loại O’Connor 6968 3.18: Phân bố tổn thƣơng sụn chêm theo vùng cấp máu 6968 3.19: Tỷ lệ thƣơng tổn phối hợp nội soi 7069 3.20: Tỷ lệ phƣơng pháp khâu sụn chêm qua nội soi 7170 3.21: Đánh giá theo thang điểm Lysholm thời điểm sau phẫu thuật7271 3.22: Đánh giá theo thang điểm Tapper Hoover thời điểm sau phẫu thuật 7473 3.23: So sánh kết điều trị theo thang điểm Lysholm trƣớc sau phẫu thuật tháng 7675 3.24: So sánh kết điều trị theo thang điểm Lysholm trƣớc sau phẫu thuật tháng 7675 125 Bảng Tên bảng Trang 3.25: So sánh kết điều trị theo thang điểm Lysholm sau phẫu thuật tháng tháng 7776 3.26: So sánh kết điều trị theo thang điểm Lysholm sau phẫu thuật tháng tháng 7776 3.27: Liên quan kết điều trị sau tháng thời gian từ chấn thƣơng đến phẫu thuật 7877 3.28: Liên quan kết điều trị sau tháng thời gian từ chấn thƣơng đến phẫu thuật 7978 3.29: Liên quan kết điều trị sau tháng thời gian từ chấn thƣơng đến phẫu thuật 8079 3.30: Liên quan kết sau phẫu thuật tháng với sừng sụn chêm bị thƣơng tổn 8180 3.31: Liên quan kết sau phẫu thuật tháng với sừng sụn chêm bị thƣơng tổn 8281 3.32: Liên quan kết sau phẫu thuật tháng với hình thái tổn thƣơng sụn chêm qua nội soi 8382 3.33: Liên quan kết sau phẫu thuật tháng với hình thái tổn thƣơng sụn chêm qua nội soi 8483 3.34: Liên quan kết sau phẫu thuật tháng với vị trí rách sụn chêm theo vùng cấp máu 8584 3.35: Liên quan kết sau phẫu thuật tháng với vị trí rách sụn chêm theo vùng cấp máu 8685 3.36: Liên quan kết sau phẫu thuật tháng tổn thƣơng phối hợp nội soi 8786 3.37: Liên quan kết sau phẫu thuật tháng tổn thƣơng phối hợp nội soi 8887 3.38: Tỷ lệ biến chứng 8988 4.1: Tỷ lệ chẩn đoán nghiệm pháp theo Rodriguez 9695 4.2: Phân bố sụn chêm theo số tác giả 9998 126 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1: Sụn chêm liên quan với thành phần khớp 54 1.2: Sơ đồ cấp máu cho sụn chêm 65 1.3: Hình ảnh cộng hƣởng từ cấp máu cho sụn chêm 76 1.4: Phân vùng sụn chêm theo cấp máu 87 1.5: Cấu trúc mô học phân tử sụn chêm 98 1.6: Cơ chế gây tổn thƣơng sụn chêm gối 1110 1.7: So sánh hình ảnh rách sụn chêm 1716 1.8: Hình ảnh rách sụn chêm siêu âm 1817 1.9: Tín hiệu cao dạng đƣờng đậm hình T2W tận bề mặt sụn chêm, chứng tỏ có rách sụn chêm 1918 1.10: Hình ảnh rách thân sụn chêm ngồi Cả hai có mảnh di lệch kiểu rách đƣợc xem không vững 18 1.11: (A) T2W (B) T2W GRE Dấu hiệu dây chằng chéo sau kép (đầu mũi tên) cho thấy sụn chêm rách kiểu quai xách 19 1.12: Phân loại tổn thƣơng sụn chêm theo O’Connor 2322 1.13: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách dọc kiểu quai xách 2322 1.14: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách chéo 2322 1.15: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách hình tia 2423 1.16: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách ngang 2423 1.17: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách biến dạng 2423 1.18: Mảnh ghép sụn chêm nhân tạo 2726 1.19: Mảnh ghép sụn chêm đồng loại 2827 1.20: Ghép sụn chêm đồng loại 2827 1.21: Hình ảnh nội soi rách sụn chêm sau cắt sụn chêm phần 3029 1.22: Khâu sụn chêm từ khớp 3130 1.23: Khâu sụn chêm qua nội soi hoàn toàn khớp 3231 1.24: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ vào 3332 127 Hình Tên hình Trang 1.25: Tạo cục máu đông ngoại sinh 3433 1.26: Khâu sụn chêm có sử dụng cục máu đông ngoại sinh 3433 2.1: Cách khám nghiệm pháp Mc Murray 4039 2.2: Nghiệm pháp Appley (ép) 4140 2.3: Nghiệm pháp Appley (kéo dãn) 4140 2.4: Dấu hiệu ấn khe khớp 4241 2.5: Hệ thống máy nội soi 4342 2.6: Ống soi troca 4342 2.7: Một số dụng cụ phẫu thuật nội soi xử lý rách sụn chêm 4544 2.8: Kim 18 x40 mm dùng để khâu rách sụn chêm kỹ thuật khâu từ vào 4544 2.9: Kim chọc tủy sống thòng lọng dùng để khâu rách sụn chêm kỹ thuật khâu từ vào 4544 2.10: Các dụng cụ khâu sụn chêm qua nội soi hoàn toàn khớp 4645 2.11: Các dụng cụ khâu sụn chêm qua nội soi từ khớp 4645 2.12: Tƣ bệnh nhân 4746 2.13: Đƣờng vào khớp gối 4746 2.14: Các vị trí thăm dị khớp gối 4948 2.15: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ vào 5049 2.16: Khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ vào 5150 2.17: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ 5150 2.18: Khâu sụn chêm theo kỹ thuật từ 5251 2.19: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên mỏ neo 5352 2.20: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên Fast -Fix.5352 2.21: Sơ đồ khâu sụn chêm theo kỹ thuật hồn tồn bên Mitek 5352 2.22: Hình ảnh nội soi khâu sụn chêm theo kỹ thuật hoàn toàn bên 5453 ... ? ?Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm chấn thƣơng khâu nội soi? ?? với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương rách sụn chêm chấn thương bệnh nhân phẫu thuật khâu nội soi. .. thuật khâu nội soi Đánh giá kết điều trị rách sụn chêm chấn thương phương pháp khâu nội soi 5 CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU CỦA SỤN CHÊM 1.1.1 Sụn chêm Sụn chêm có hình chữ C, dài... giá hình thái thương tổn rách sụn chêm tổn thương phối hợp qua nội soi + Qua nội soi, sử dụng que thăm dò đánh giá thƣơng tổn sụn chêm: rách sụn chêm hay ngồi, vị trí sừng sụn chêm, thuộc vùng