Khám chi trên, chi duoi va xuong chau

KHÁM CHI TRÊN, CHI DƯỚI, XƯƠNG CHẬU Phùng Ngọc Hoà - Bộ môn Ngoại ĐHY Hà Nội MỤC TIÊU - Xác định mốc giải phẫu chi trên, chi dưới, xương chậu - Khám đo tầm vận động bình thường chi - Phát dấu hiệu bệnh lý hệ xương khớp (gãy xương, trật khớp, di chứng sau chấn thương…) - Thực nghiệm pháp thường dùng NGUYÊN TẮC - Khám chi phịng khám chun khoa có đầy đủ phương tiện để khám - Khám theo trình tự: nhìn, sờ, đo chi đo biên độ vận động khớp - So sánh bên DỤNG CỤ CẦN THIẾT ĐỂ KHÁM - Phòng khám bệnh: rộng rãi, sẽ, thoáng mát - Bệnh nhân làm động tác, lại thoải mái để thầy thuốc quan sát dễ dàng - Một giường khám có bề mặt phẳng ( khơng có thành giường bên) - Một ghế đẩu ( ghế khơng có tựa ) - Dụng cụ để khám: thước đo vải, thước đo góc, búa phản xạ, bút vẽ da, kim tăm bơng để khám cảm giác - Ngồi cịn cần thêm miếng ván gỗ có chiều dày từ 0,5 – cm để đo nhanh chiều dài chi so với bên lành CÁCH KHÁM CHI Nhìn bước quan trọng đầu tiên, có giá trị để gợi ý chẩn đốn bệnh Một số bệnh lý xương – khớp cần nhìn chẩn đốn - Nhìn tư chung BN đến khám: thẳng gối người duyệt binh dấu hiệu bệnh dính khớp gối, kiểu “ vạt tép” khả liệt thần kinh hơng khoeo ngồi… - Quan sát da bệnh nhân: có vết thương? Có u lên khơng? Có đổi màu so với bên lành không (U máu ?, Reckling haugen)? Lệch trục chi?… Ví dụ: lỗ dị đầu xương gặp trẻ em dễ viêm xương Sờ  Chọn mốc đánh dấu Các mốc xương thường mỏm, lồi củ nhô lên da khe khớp sờ thấy Không chọn mốc phần mềm khơng xác BN thay đổi tư Sau xác định mốc, cần dùng bút đánh dấu - Ở chi trên: mỏm cùng, củ lớn xương cánh tay, mỏm lồi cầu ngoài, mỏm lồi cầu trong, mỏm khuỷu, chỏm xương quay, mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ… - Ở chi dưới: gai chậu trước trên, mấu chuyển lớn, lồi cầu ngoài, khe khớp gối ngoài, lồi củ trước xương chày, chỏm xương mác, mắt cá trong, mắt cá ngồi  Sờ tìm dấu hiệu  Có điểm đau hay khơng?  Có u, cục hay khơng: u cứng rắn ( u xương, can xương…), u mềm ( u xơ, u máu…) ?  Khám cảm giác: nông, sâu Đo chi 4.3.1.Nguyên tắc đo chi - Dựa vào mốc xương để đo - So sánh với chi lành - Dùng loại thước để đo Có cách đo chi: đo trục chi, đo chiều dài, đo chu vi chi 4.3.2 Đo trục chi - Trục chi đường nối từ mỏm vai, qua nếp khuỷu, đến nếp gấp cổ tay (giữa ngón 3), khớp khuỷu mở ngồi góc 10 độ - Trục chi đường nối từ gai chậu trước trên, qua khớp gối, đến nếp gấp cổ chân ( kẽ ngón ) Khớp gối mở ngồi góc 10 độ 4.3.3 Đo vịng chi (đo chu vi chi) Từ mốc xương chọn, đo lên xuống đoạn 10, 15, 20 cm, đánh dấu nơi này, sau dùng thước dây đo vòng chi nơi vừa đánh dấu so sánh bên lành 4.3.4 Đo chiều dài - Dùng thước dây đo chiều dài hai mốc xương chọn - Chiều dài tương đối: chiều dài đo qua khớp - Chiều dài tuyệt đối: chiều dài đo không qua khớp Chi cần đo Cánh tay Chiều dài tương đối Từ mỏm vai đến Chiều dài tuyệt đối Từ củ lớn đến mỏm Cẳng tay mỏm lồi cầu cánh tay Từ mỏm lồi cầu đến mỏm lồi cầu cánh tay Từ mỏm khuỷu đến Chi trâm quay Từ gai chậu trước đến mỏm trâm trụ Từ mấu chuyển đến đỉnh mắt cá đỉnh mắt cá 4.3.Cách đo ghi biên độ vận động khớp - Đo ghi biên độ vận động khớp theo tư xuất phát O (Zero starting position) - Tư xuất phát O “tư bình thường giải phẫu” người đứng thẳng, hai ngón chân chạm vào nhau, bàn tay bng thõng dọc thân mình, lịng bàn tay úp vào Ở tư này, tất khớp thể xem o tính từ để đo cử động khớp - Vận động khớp khám theo cặp, thí dụ: gấp – duỗi , sấp – ngửa, xoay – xoay ngoài, dạng – khép , nghiêng quay – nghiêng trụ… 4.4.Cách gọi tên cử động khớp - Động tác gấp cử động khớp kể từ tư xuất phát - Động tác duỗi cử động khớp trở tư xuất phát - Động tác gấp duỗi cổ chân: gọi gấp phía gan chân gấp phía mu chân - Duỗi mức cử động theo hướng ngược lại với gấp - Khép đưa phần chi khép dần trục thể - Dạng đưa phần chi xa trục thể Riêng cổ tay hay dùng danh từ nghiêng phía trụ, hay nghiêng phía quay - Ngửa động tác quay lòng bàn tay, bàn chân hướng mặt trước thể hay hướng lên Còn sấp ngược lại, quay hướng mặt sau hay xuống Thí dụ 1: đo tầm hoạt động gấp – duỗi khớp khuỷu số: Khớp khuỷu Gấp Duỗi Bệnh cảnh 150 độ độ Bệnh cảnh 150 độ độ Bệnh cảnh 150 độ 90 độ Bệnh cảnh 90 độ độ Bệnh cảnh 90 độ 90 độ Bệnh cảnh độ độ Bệnh cảnh : khớp khuỷu hồn tồn bình thường Ưỡn sau độ Cách ghi 150/0/0 150/0/5 150/90/0 90/0/0 90/90/0 0/0/0 Bệnh cảnh : khớp khuỷu hồn tồn bình thường (gặp số phụ nữ, trẻ em có lỏng khớp sinh lý) Bệnh cảnh 3: khớp khuỷu gấp hết không duỗi thẳng được, 90 độ, số sau Bệnh cảnh 4: khớp khuỷu duỗi hết gấp 90 độ Bệnh cảnh 5: khớp khuỷu cứng tư 90 độ Bệnh cảnh 6: khớp khuỷu cứng tư độ (cứng duỗi khuỷu bệnh nhân trật khớp khuỷu cũ) Thí dụ 2: minh hoạ rõ cách ghi này: Khám sấp ngửa cẳng tay trường hợp với kết ghi nhận được: Kết S – N: 85 / / 90 Ý nghĩa: Sấp: 85 độ ngửa : 90 độ S – N: 90 / 60 / ( biên độ vận động bình thường) Khơng ngửa cẳng tay, S – N: / 60 / 90 cẳng tay sấp từ 60 – 90 độ Không sấp cẳng tay, S – N: / 0/ cẳng tay ngửa từ 60 – 90 độ Cẳng tay tư trung bình, S – N: / 60 / 60 S – N: 60 / 60 / không sấp ngửa Cẳng tay tư ngửa 60 độ Cẳng tay tư sấp 60 độ THĂM KHÁM VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY Khớp vai khớp chỏm tròn, lại hỗ trợ bả vai, nên có nhiều động tác Khi khám vận động vùng vai phải biết biên độ vận động thực khớp vai cách hãm xương bả vai lại, không biên độ vai lớn 5.1 Biên độ vận động bình thương khớp vai Khám vận động Dạng – khép Đưa trước – sau Xoay ngồi – Khớp vai khơng hãm 180 / 0/ 75 180/ 0/ 60 90/ 0/ 80 Biên độ khớp vai thực 90/ 0/ 20 90/ 0/ 40 90/ 0/ 30 Chú ý tư khởi đầu khám vận động  Dạng – khép, đưa trước – sau: cánh tay xi dọc thân  Xoay – xoay trong: khuỷu tay gấp 90 độ, cẳng tay hướng trước ( để cánh tay dạng 90 độ, cẳng tay nằm ngang: xoay trong; cẳng tay đưa xuống, xoay ngoài; cẳng tay đưa lên) Các test thường làm vùng vai  Nghiệm pháp co chủ động có sức cản giữ gây đau: xác định vùng đau động tác gây đau  Nghiệm pháp Yergason ( ngửa cẳng tay có sức cản giữ): khám gân hai đầu  Nghiệm pháp cánh tay rơi thỏng: khám gai  Nghiệm pháp chênh vênh khớp vai: khám dây chằng bao khớp vai THĂM KHÁM VÙNG KHUỶU VÀ CẲNG TAY 6.1 Liên quan mốc xương khuỷu Liên quan mốc xương - Khuỷu duỗi: mốc nằm - Khơng thẳng hàng - Mỏm rịng rọc đường nằm ngang (đường không nằm ngang - Mỏm khuỷu Nelaton) - Mỏm lồi cầu - Khuỷu gấp 90o: mốc tạo - Tam giác không cân thành tam giác cân đỉnh tam giác đảo ngược ( tam giác Hueter) => khớp khuỷu bình thường 6.2 Khám vận động khớp khuỷu => khớp khuỷu bệnh lý - Khuỷu khớp ròng rọc nên có động tác gấp duỗi, khơng có động tác lắc ngang Nếu có động tác khớp bệnh lý - Sấp – ngửa động tác cẳng tay - Trục quay cẳng tay: xương quay, quay quanh xương trụ theo trục đường nối từ chỏm quay đến mỏm trâm trụ Gấp – duỗi (khuỷu) : Sấp – ngửa (cẳng tay): 90/ 0/ 90 150/0/0 (nam), 150/0/5 (nữ) THĂM KHÁM VÙNG CỔ TAY, BÀN TAY 7.1 Các điểm cần ý khám Mốc xương bình thường Bệnh lý Liên quan mỏm trâm Mỏm trâm quay thấp mỏm trâm trụ – 1,5 cm Mỏm trâm quay ngang cao mỏm trâm trụ (gãy đầu xương quay) Vị trí xương thuyền Ở đáy hố lào ( gân duỗi dạng dài ngón cái), ấn đau Ấn đau chói ( gãy xương thuyền) Vị trí xương bán nguyệt Ở phía trước cổ tay gị gị út Trục ngón Khi duỗi: trục xương bàn gặp tay xương bán nguyệt Khi gấp: trục ngón – gặp xương thuyền Lệch trục có gãy xương hay trật khớp Khám vận động: Vận động cổ tay: Gấp – duỗi: 90 / / 70 , nghiêng quay – nghiêng trụ: 25 / / 80 Vận đông khớp ngón tay: Ngón 1:  Gập – duỗi khớp bàn ngón: 50 / /  Gập – duỗi khớp liên đốt: 85 / / 15  Dạng – khép khớp thang bàn: 95 / / 45 Ngón – 5:  Gấp – duỗi khớp bàn ngón: 95 / / 45  Gập – duỗi khớp liên đốt 1: 100 –/ /  Gập – duỗi khớp liên đốt 2: 80 / / Khám gân gấp:  Gân gấp sâu: giữ đốt cho gập đốt  Gân gấp nông: giữ đốt cho gập đốt đồng thời phải giữ khơng cho gập ngón tay lân cận Khám cảm giác lòng bàn tay ( thần kinh quay, giữa, trụ): dựa vào vùng chi phối cảm giác dây thần kinh THĂM KHÁM VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI Các điểm cần ý khám: Quan sát Liên quan Bình thường Đường nối mào chậu Bất thường Các đường nối không nàm mốc xương ( gai đứng thẳng đường nằm ngang chậu trước trên, mấu ngang ( vng góc với trục Tam giác không cân chuyển lớn, ụ ngồi) cột sống L4 – L5) đường gấp khúc Đường nối hai gai chậu trước nằm ngang (trong phép đo nhanh mức độ ngắn chi: ta cho bệnh nhân đứng miếng ván gỗ quan sát hai gai chậu trước trên, bề dày miếng ván mức độ ngắn chi) Tam giác Bryant: tam giác vuông cân Đường Nelaton – Reser: Tam giác đường thẳng Scarpa Ấn khơng đau, hạch bẹn Hạch bẹn to, có khối lùng ( cung đùi – may không to, ấn sờ chạm khối nhùng (apxe), không sờ – khép) cứng cổ xương đùi chạm cổ xương đùi (ổ khớp rỗng) Khám vận động khớp háng: cặp vận động  Gấp – duỗi: 130 / / 10  Dạng – khép: 50 / / 30  Xoay – xoay ngoài: 50 / / 45 Chú ý tư khám:  Động tác duỗi: bệnh nhân nằm nghiêng chân đối diện giữ chân trung bình  Động tác khép: phải nâng đùi bên đối diện lên  Động tác xoay: bệnh nhân nằm ngửa gối háng gập 90 kéo cẳng chân xoay trong, đưa cẳng chân vào xoay Các dấu hiệu thủ thuật (test) chi dưới: Dấu hiệu Trendelenburg: Bình thường: Đứng trụ bên chân lành, chân co lên bụng, nếp mông bên chân co cao nếp mông bên chân đứng ( mông kéo giữ khung chậu) Trường hợp liệt mơng có chùng mông, nếp mông bên chân co xuống thấp ngang bên không co Thủ thuật Thomas: Bình thường nằm ngửa, cho gập tối đa khớp háng bên ( tay ôm gối gập vào bụng), chân lại duỗi thẳng Trường hợp háng bị co rút gập nhẹ, nằm ngửa chân duỗi bù trừ lệch khung chậu ( cột sống lưng ưỡn tối đa) Nếu cho bệnh nhân gập hết mức đùi bên lành vào bụng (để khung chậu đứng thẳng lại chân co rút khớp háng gập lên Mức độ gập tuỳ mức độ co rút mà Thomas (+) Thủ thuật Ober: Bình thường: nằm nghiêng chân Người khám nâng đùi bên lên để tư dạng (gấp gối 90o, đùi không xoay), buông tay đột ngột đùi rơi xuống Trường hợp bị co rút cẳng chân chân, cân đùi khơng rơi xuống mà tư dạng Obert (+) THĂM KHÁM VÙNG GỐI VÀ CẲNG CHÂN: Khám khớp gối: Vận động khớp gối: Gấp – duỗi: 150 – – Khớp gối khớp ròng rọc, nên khơng có động tác lắc ngang, có dấu hiệu tổn thương bao khớp, dây chằng gãy xương Khám dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè:  Bình thường ổ khớp có iét dịch khớp nên xương bánh chè luông nằm sá vào hai lồi cầu  Trường hợp khớp có nhiềi dịch đẩy xương bánh chè lên, ta dùng ngón tay đè xuống, chạm vào lồi cầu xương đùi thả tay bập bềnh trở lại  Nếu khớp có dịch tương đối ít,cần dùng ngón tay bóp vào túi để dồn dịch lại Tìm dấu hiệu tổn thương dây chằng bao khớp: Dấu hiệu ngăn kéo: Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp 45o, gối gấp 90o Người khám ngồi lên mu chân bệnh nhân để cố định, hai tay đặt phía sau 1/3 cẳng chân kéo cẳng chân phía trước ( dấu hiệu ngăn kéo trước) đẩy phía sau ( dấu hiệu ngăn kéo sau) Trường hợp đứt dây chằng chéo trước thấy xương chày nhơ phía trước đứt dây chắng chéo sau xương chày tụt sau Nghiệm pháp Lachman: Bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp 200 Người khám tay cố định 1/3 đùi, tay lại nắm lấy 1/3 cẳng chân, kéo trước đẩy sau để cảm nhận xương chày trượt phía trước hay phía sau so với lồi cầu đùi trường hợp đứt dây chằng chéo trước hay chéo sau Nghiệm pháp McMurray: Bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 90o Một tay người khám giữ cẳng chân, tay đặt vào vùng gót bàn chân vừa ấn xuống theo trục cẳng chân, vừa xoay xoay cẳng chân Khi bị tổn thương sụn chêm ngồi xoay ngồi bệnh nhân đau Nghiệm pháp dạng – khép cẳng chân: Nghiệm pháp dạng cẳng chân: kiểm tra dây chằng bên Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗi tối đa Một tay người khám cố định chân, tay lại tác động lực vào mặt khớp gối Nếu dây chằng bên đứt, cẳng chân vẹo Nghiệm pháp khép cẳng chân: tư Một tay người khám cố định cổ chân, tay lại tác động lực vào mặt khớp gối Nếu dây chằng bên ngồi đứt cẳng chân vẹo vào 10 KHÁM VÙNG CỔ CHÂN VÀ BÀN CHÂN Các điểm cần ý khám: Quan sát Bình thường Bất thường Trục cẳng chân – bàn Qua ngón chân thứ phía Lệch trục ( gãy mắt cá, chân Vị trí mắt cá sau qua gót gãy xương gót) Mắt cá ngồi thấp mắt Thay đổi gãy cá – 1,5 cm mắt cá 11 KHÁM KHUNG CHẬU Nhìn:  Nhìn  Tư vùng cánh chậu, hạ vị xem co bất thường khơng (tụ máu, bầm tím…) hai chân đứng có cân đối khơng… Sờ:  Dọc mào chậu  Vùng khớp mu: bình thường khớp mu khơng sờ thấy  Banh, ép cách chậu… ... dây đo chi? ??u dài hai mốc xương chọn - Chi? ??u dài tương đối: chi? ??u dài đo qua khớp - Chi? ??u dài tuyệt đối: chi? ??u dài đo không qua khớp Chi cần đo Cánh tay Chi? ??u dài tương đối Từ mỏm vai đến Chi? ??u... ?  Khám cảm giác: nông, sâu Đo chi 4.3.1.Nguyên tắc đo chi - Dựa vào mốc xương để đo - So sánh với chi lành - Dùng loại thước để đo Có cách đo chi: đo trục chi, đo chi? ??u dài, đo chu vi chi 4.3.2... độ THĂM KHÁM VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY Khớp vai khớp chỏm tròn, lại hỗ trợ bả vai, nên có nhiều động tác Khi khám vận động vùng vai phải biết biên độ vận động thực khớp vai cách hãm xương bả vai lại,