Đái tháo đường y4 2017

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG BS NGUYỄN QUANG BẢY Bộ môn Nội TH – Trường ĐH Y Hà Nội Khoa Nội tiết – BV Bạch Mai MỤC TIÊU HỌC TẬP cho SV Y4 Nêu định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán xác định ĐTĐ Biết cách phân loại ĐTĐ typ 1, typ 2; ĐTĐ thứ phát; ĐTĐ thai kỳ Nêu biến chứng cấp mạn tính ĐTĐ: Nêu nhóm thuốc điều trị ĐTĐ: Cơ chế tác dụng, định, chống định, tác dụng phụ Mission Impossible Định nghĩa đái tháo đường • Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa đặc trưng tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hoá Carbohydrat, lipid protein kháng insulin giảm tiết insulin hai • ‘ĐTĐ tình trạng TỬ VONG TIM MẠCH SỚM tăng đường huyết kèm với mù suy thận’ Miles Fisher, Dublin 1996 3.3 triệu người người mắc ĐTĐ 550.000 ca tử vong liên quan đến ĐTĐ TẠI SAO ??? 2,5 triệu năm 100 năm Ca lâm sàng: BN thường gặp Tuổi, Giới Nam, 58 tuổi Tiền sử Tăng HA năm, Phì đại TLT Gia đình Có anh trai bị ĐTĐ typ Thuốc Coversyl 5mg, Avodart 0,5mg Triệu chứng Gày 2kg, tiểu đêm lần • Câu hỏi BN có bị ĐTĐ ? Glucose máu 9,2 mmol/L BMI 23,3 kg/m2 - Rodbard HW, et al Endocr Pract 2009;15:540-559 Cần lầm thêm xét nghiệm ? Điều trị Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ - ADA 2015 HbA1C ≥ 6.5% OR Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn 8-14h) ≥ 7.0 mmol/L OR Đường huyết tương sau 2h làm NPDN glucose ≥ 11.1 mmol/L OR Đường huyết tương ≥ 11.1 mmol/L + Triệu chứng ADA Classification and Diagnosis Diabetes Care 2015;38(suppl 1):S9; Table 2.1 Những lưu ý xét nghiệm đường huyết • Các tế bào máu tiếp tục bị chuyển hóa sau lấy => huyết huyết tương phải trữ đông tách tế bào máu vòng 1h để ngăn ngừa glucose phân chia tế bào • Bình thường ĐH mao mạch khác biệt so với ĐH tĩnh mạch Khi ĐH cao, ĐH mao mạch cao nhiều so với ĐH tĩnh mạch • Khơng làm ĐH mao mạch BN bị shock, tụt HA, giảm tưới máu ngoại biên Nghiệm pháp dung nạp glucose • Chỉ định: – Rối loạn ĐH đói ( mmol/l > ĐH đói > 6,1 mmol/l) – Có yếu tố nguy bị ĐTĐ: Béo, tiền sử gia đình bị ĐTĐ, đẻ to > kg, RL lipid máu, đường niệu (+) có biểu lâm sàng biến chứng mạn tính ĐTĐ • CCĐ: bị bệnh cấp tính, dùng thuốc: corticoid, thiazid… • Điều kiện tiến hành nghiệm pháp: – Nhịn đói - 14 – ngày trước làm nghiệm pháp: phần ăn giàu carbohydrat (150g - 200g/ngày) – Không vận động sức trước làm nghiệm pháp Ca lâm sàng: năm sau Tuổi, Giới Tiền sử ĐTĐ typ Thuốc ĐTĐ Lâm sàng Nam, 66 tuổi THA 13 năm, Phì đại TLT năm Metformin, Gliclazide, Sitagliptin Tê bì nhiều chân, đục TTT mắt, BMI = 21,1 kg/m2, ĐH đói 9,1 - 10,8 mmol/L HbA1C 8,7% • BN cần điều trị tích cực Đã điều trị thuốc uống Không kiểm sốt HbA1C Có nhiều biến chứng Insulin lựa chọn bắt buộc Có thể BN cần nhập viện - Rodbard HW, et al Endocr Pract 2009;15:540-559 Chỉ định điều trị insulin ĐTĐ typ ĐTĐ typ 2: – Thất bại với thuốc uống hạ ĐH – Mất bù, mắc bệnh cấp tính: Chấn thương, NK, NMCT… – Cần kiểm sốt ĐH tích cực: BC mắt, phẫu thuật… – Có CCĐ thuốc uống có bệnh gan bệnh thận… – Khi ĐH cao: HbA1C > 9%, nhiễm toan ceton, tăng ALTT ĐTĐ thai kỳ, ĐTĐ viêm tụy mạn… Các loại insulin phổ biến • Insulin người (tái tổ hợp gen): – Lọ Insulin HM 10 ml có 1000 đơn vị (U 100) 400 đơn vị (U 40) Cần lưu ý sử dụng loại Syringe khác – Bút tiêm insulin 300 đơn vị/ 3ml • Insulin analogue (thay đổi cấu trúc => tạo tác dụng nhanh kéo dài hơn) Các loại thuốc Insulin - Thời gian tác dụng lispro/aspart 4–6 h regular 6-10 h   INSULIN bolus (trước ăn) INSULIN NPH 12–20 h detemir ~ 6-23 h (phụ thuộc liều) glargine ~ 20-26 hs Giờ Mayfield, JA et al, Amer Fam Phys.; Aug 2004, 70(3): 491 Plank, J et.al Diabetes Care, May 2005; 28(5): 1107-12 Các loại thuốc Insulin - Thời gian tác dụng Thời gian tác dụng Loại Tên Insulin Bắt đầu Đỉnh Kết thúc 10 – 15 ph – 2h – 6h 30 ph – 4h – 10h 1h – 2h – 12h 12 – 18h Rất nhanh Lispro, Aspart Nhanh Actrapid Bán chậm Insulatard Hỗn hợp Mixtard 30 ph đỉnh 12 – 18h Nền Glargine, Detemir – 4h Khơng có 20 – 26h Cách tính liều insulin ban đầu • ĐTĐ typ 1: 0,5 – đvị/ kg • ĐTĐ typ 2: Bắt đầu liều 0,3 – 0,6 đvi/ kg Trung bình 0,4 đvị (0,3 đvị: BN chưa dùng thuốc; 0,5 đvị: BN thừa cân) • Liều ban đầu cao số BN: Béo, có NK, hoạt động thể lực, bị ĐTĐ lâu, đường huyết cao nhiều • Nên giảm liều cho BN có suy thận, BN già… Lựa chọn phác đồ tiêm mũi: Dễ áp dụng, tiện cho BN Thường dùng cho BN tiêm mũi:   Dùng cho BN động BN ăn bữa Ko kiểm sốt ĐH = mũi mũi: BN khó kiểm sốt ĐH Điều trị tích cực BN ĐTĐ thai kỳ Ko kiểm soát ĐH = mũi mũi:        BN khó kiểm sốt ĐH Điều trị tích cực BN ĐTĐ thai kỳ BN muốn kiểm soát tốt ĐH Ko kiểm soát ĐH = mũi     Phác đồ tiêm insulin nhiều mũi Điều chỉnh liều Insulin  Tăng liều thận trọng sau – ngày Nếu ĐH đói > 8,3 mmol/L khơng có hạ ĐH: Tăng liều Mỗi lần chỉnh < 10 – 20% tổng liều ngày hôm trước  Nếu bị hạ ĐH < 3,9 mmol/l: Giảm liều  Cần loại bỏ yếu tố nhiễu: BN bị ốm, thay đổi chế độ ăn, tiêm khơng kỹ thuật CÁC VỊ TRÍ TIÊM INSULIN BỤNG hấp thu nhanh insulin ĐÙI + MÔNG hấp thu chậm insulin Bất lợi điều trị insulin Tăng cân ~ 2-4 kg1 Hạ đường huyết1 a Tỷ lệ hạ ĐH nặng bệnh nhân ĐTĐ type thấp ĐTĐ type nghiên cứu kiểm soát ngẫu nhiên1 b Tỉ lệ hạ ĐH cao BN điều trị tích cực Nhưng cần loại bỏ hạ ĐH giả tạo Tác dụng phụ chỗ Nathan DM et al Diabetes Care 2006;29(8):1963-72 Điều trị tồn diện, khơng đường huyết Kiểm sóat tốt đường huyết Kiểm sóat tốt huyết áp Điều trị rối loạn mỡ máu Bỏ thuốc Aspirin: Nguy tim mạch cao Kiểm soát cân nặng ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP RL LIPID MÁU Điều trị tăng HA: Điều trị rối loạn Lipid máu  Mục tiêu:  Mục tiêu: HA 1.0 mmol/l: Nam 150/90 HDL > 1.3 mmol/l: nữ  Thuốc ưu tiên: Ức chế men chuyển/ Chẹn thụ thể AT1  Đa số BN cần ≥ thuốc Trygliceride < 1.7 mmol/l  Thay đổi lối sống thực liên tục  Thuốc ưu tiên Statin Ca lâm sàng: Điều trị đường huyết Tuổi, Giới Nam, 58 tuổi Tiền sử Tăng HA, Phì đại TLT Gia đình Có anh trai bị ĐTĐ typ Thuốc Coversyl mg, Avodart 0,5mg Triệu chứng Gày 2kg, tiểu đêm lần BMI > 23 Glucose máu HbA1C 9,2 mmol/L 9,1% • Điều trị thêm từ đầu: Thay đổi lối sống Giảm cân Thêm Statin Bỏ thuốc Kiểm tra bàn chân - Rodbard HW, et al Endocr Pract 2009;15:540-559 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học Nội khoa tập – 2012 Đái tháo đường: Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh nội khoa – BV Bạch Mai, NXB YH; 2011: 311 – 332 Đái tháo đường: Nội tiết học thực hành lâm sàng (The Washington Manual: Endocrinology Subspeciality Consult), NXB YH; 2012: 339 – 391 Standard of Medical Care in Diabetes - 2017: ADA Diabetes Care 2017; 40(suppl 1):S1 - S2 Xin lỗi thầy, đầu chứa thêm ... chống định, tác dụng phụ Mission Impossible Định nghĩa đái tháo đường • Đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa đặc trưng tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hoá... lọc, uống phút – XN đường huyết trước 120 phút sau uống đường Glucose • Đánh giá: dựa vào ĐH sau 120 phút – 7,8 – 11,0 mmol/l: Giảm dung nạp glucose – > 11,0 mmol/l: Đái tháo đường Ca lâm sàng:... insulin SX glucose gan Nồng độ insulin Chức tế bào beta 4–7 năm Đường huyết sau ăn Đường huyết đói Rối loạn dung nạp glucose Đái tháo đường lâm sàng Chấn đoán ĐTĐ Reprinted from Primary Care, 26,