Dự thảo hướng dẫn điều trị đái tháo đường tại TYT

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI TRẠM Y TẾ (Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYT ngày tháng năm 2018 Bộ trưởng Bộ Y tế) I ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trở thành đại dịch nguy hiểm giới Việt Nam gia tăng nhanh số lượng người mắc, hậu nặng nề bệnh sức khỏe tuổi thọ, gánh nặng chi phí bệnh cho bệnh nhân xã hội Theo kết điều tra quốc gia yếu tố nguy bệnh không lây nhiễm năm 2015 (STEP 2015), tỷ lệ người độ tuổi từ 18-69 có rối loạn đường huyết đói 3,6% 4,1% mắc tăng đường huyết (glucose huyết tương tĩnh mạch ≥7,0 mmol) dùng thuốc điều trị đái tháo đường Những gánh nặng tạo áp lực ngày tăng lên hệ thống y tế nước ta Tuy nhiên, người mắc bệnh ĐTĐ quản lý theo dõi sở y tế từ tuyến huyện vào cao Do đó, chủ trương triển khai việc quản lý bệnh bệnh nhân ĐTĐ y tế tuyến xã đắn, gúp giảm tải cho sở tuyến từ tuyến huyện, nâng cao hiệu toàn hệ thống y tế tạo thuận tiện cho thân người bệnh Mặt khác, bệnh ĐTĐ típ có bệnh cảnh đa dạng, từ phức tạp đến tương đối ổn định lâu dài mà quản lý tốt sở y tế tuyến xã có nguồn lực cịn hạn chế Bệnh đái tháo đường bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết khiếm khuyết tiết insulin, tác động insulin, hai Tăng glucose mạn tính thời gian dài gây nên rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương nhiều quan khác nhau, đặc biệt tim mạch máu, thận, mắt, thần kinh Phân loại đái tháo đường gồm: - Đái tháo đường típ (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối) - Đái tháo đường típ (do giảm chức tế bào beta tụy tiến triển tảng đề kháng insulin) - Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ chẩn đoán tháng tháng cuối thai kỳ khơng có chứng ĐTĐ tip 1, típ trước đó) - Đái tháo đường nguyên nhân khác, như: ĐTĐ sơ sinh ĐTĐ sử dụng thuốc hóa chất sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS sau cấy ghép mô.v.v.v Ngày 19/7/2017, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 3319/QĐ-BYT Hướng dẫn điều trị chẩn đoán điều trị ĐTĐ típ tài liệu chun mơn đưa khuyến nghị cho cán y tế tiêu chí, định liên quan đến chẩn đốn, xử trí, điều trị, cách chăm sóc người bệnh ĐTĐ típ mà áp dụng chung tất tuyến Tuy nhiên, hướng dẫn chưa đề cập đến việc phân tuyến điều trị bệnh nhân đái tháo đường Với mục đích đưa hướng dẫn chuyên môn tạo điều kiện cho Trạm Y tế phát hiện, chẩn đoán, điều trị quản lý bệnh đái tháo đường típ Căn vào tình hình thực tế y tế tuyến xã quản lý theo dõi bệnh nhân ĐTĐ típ ổn định, khơng có biến chứng ĐTĐ bệnh lý phức tạp kèm theo Mặt khác, y tế tuyến xã thực việc cấp phát thuốc hạ đường máu theo y lệnh tuyến huyện Việc chẩn đốn xác định bệnh ĐTĐ, đánh giá tồn diện bệnh nhân ĐTĐ típ chẩn đoán đánh giá định tuyến huyện Tài liệu đưa số hướng dẫn để áp dụng cụ thể điều kiện y tế tuyến xã bao gồm sàng lọc đường máu mao mạch để phát người nghi ngờ mắc ĐTĐ, định chuyển bệnh nhân lên tuyến huyện, hướng dẫn chế độ ăn luyện tập cho bệnh nhân ĐTĐ điều chỉnh liều insulin tuyến xã II SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Quy trình chẩn đốn đái tháo đường típ Sơ đồ Quy trình chẩn đốn đái tháo đường típ theo Phụ lục số 01 Sàng lọc đái tháo đường Sàng lọc ĐTĐ thực tất Trạm Y tế có cán bộ, có máy xét nghiệm đường máu mao mạch hiệu chỉnh theo quy định, Sở Y tế giao nhiệm vụ Nội dung phát đái tháo đường: a) Phát đái tháo đường người có nguy cao đái tháo đường - Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2, cân nặng lớn 120% cân nặng lý tưởng có nhiều yếu tố nguy sau: - Ít vận động thể lực - Gia đình có người bị ĐTĐ hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị em ruột) - Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hay điều trị thuốc hạ huyết áp) - Nồng độ HDL cholesterol 250 mg/dL (2,82 mmol/L) - Vòng bụng to: nam ≥ 90 cm, nữ ≥ 80 cm - Phụ nữ bị buồng trứng đa nang - Phụ nữ mắc ĐTĐ thai kỳ - HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay rối loạn dung nạp glucose lần xét nghiệm trước - Có dấu hiệu đề kháng insulin lâm sàng (như béo phì, dấu gai đen.v.v.v.) - Tiền sử có bệnh tim mạch xơ vữa động mạch - Ở bệnh nhân dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt đầu thực xét nghiệm phát sớm ĐTĐ người ≥ 45 tuổi b) Phát đái tháo đường người có triệu chứng lâm sàng tăng đường máu: tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân c) Phát đái tháo đường người có biểu nghi ngờ biến chứng đái tháo đường: Nhiễm trùng da lâu lành, nhiễm trùng tiết niệu viêm âm đạo tái diễn, viêm quanh chân răng, lao phổi, tê chân tay.v.v.v d) Xét nghiệm đường máu mao mạch (xem Phụ lục số 02) Hầu hết Trạm Y tế phịng xét nghiệm định lượng đường máu huyết tương xét nghiệm HbA1c sau phát người có đường máu mao mạch đạt ngưỡng chẩn đoán ĐTĐ cần chuyển bệnh nhân lên tuyến để chẩn đoán xác định ĐTĐ Chẩn đoán đái tháo đường Chẩn đoán ĐTĐ thực tất Trạm Y tế xã có cán bộ, có máy xét nghiệm đường máu tĩnh mạch hiệu chỉnh theo quy định, Sở Y tế giao nhiệm vụ theo hướng dẫn chuyên môn Quyết định 3319/TT-BYT Chẩn đoán đái tháo đường dựa vào tiêu chuẩn sau đây: a) Glucose huyết tương lúc đói (trước làm xét nghiệm 08 giờ, bệnh nhân không ăn không ăn đồ ngọt, không uống nước ngọt): ≥ 126 mg/dL (hay mmol/L), hoặc: b) Glucose huyết tương thời điểm sau làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 75g: ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L), hoặc: c) Glucose huyết tương thời điểm bệnh nhân có triệu chứng kinh điển tăng glucose huyết (tiểu nhiều, uống nhiều, ăn nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân): ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L), hoặc: d) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) Nếu bệnh nhân khơng có triệu chứng kinh điển tăng glucose huyết, mức glucose huyết tương quy định a, b, c cần thực lặp lại lần để xác định chẩn đoán, thời gian thực xét nghiệm lần sau lần thứ từ đến ngày Trong điều kiện thực tế Việt Nam, nên dùng phương pháp đơn giản hiệu để chẩn đoán ĐTĐ định lượng glucose huyết tương lúc đói lần ≥ 126 mg/dL (hay mmol/L) Nếu HbA1c đo phòng xét nghiệm chuẩn hóa quốc tế, đo HbA1c lần để chẩn đoán ĐTĐ III ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 3.1 Đối với Trạm Y tế khơng có cán chun khoa Sở Y tế giao nhiệm vụ: a) Tiêu chuẩn bệnh nhân đái tháo đường điều trị Trạm Y tế - Bệnh nhân ĐTĐ tuyến chuyển về, thực điều trị Trạm Y tế theo định, hướng dẫn tuyến trên, hoặc: - Bệnh nhân ĐTĐ típ chẩn đốn thỏa mãn tất điều kiện sau: + Đường máu lúc đói < mmol/L + HbA1c < 7,5% + Khơng có chống định với thuốc viên hạ đường máu + Không có biến chứng ĐTĐ + Có biến chứng ĐTĐ mức độ nhẹ phải đạt mục tiêu HbA1c < 7% Các biến chứng mức độ nhẹ ĐTĐ bao gồm: o Bệnh võng mạch ĐTĐ không tăng sinh mức độ nhẹ (Điều trị tuyến có bệnh võng mạc tăng sinh o Biến chứng thận có albumin niệu vi thể (tỷ số albumin /creatinin niệu < 300mg/30g) và/hoặc mức lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73m2) o Biến chứng thần kinh ngoại vi + Khơng có bệnh khác vượt khả điều trị tuyến xã, hoặc: - Bệnh nhân ĐTĐ típ điều trị thỏa mãn tất điều kiện sau: + Đạt mục tiêu HbA1c + Khơng có biến chứng ĐTĐ + Khơng có bệnh khác vượt khả điều trị tuyến xã b) Phác đồ điều trị đái tháo đường: Phác đồ điều trị ĐTĐ Trạm Y tế thực theo hướng dẫn QĐ 3319/QĐ-BYT, cụ thể sau: c) Danh mục thuốc theo nhóm (Phụ lục số 03 ) d) Hướng dẫn điều chỉnh liều insulin Bác sỹ tuyến xã hướng dẫn bệnh nhân điều chỉnh liều insulin dùng bệnh nhân có điều kiện tự theo dõi đường máu mao mạch thường xuyên - Bệnh nhân dùng insulin nền: + Mới bắt đầu dùng insulin tiêm mũi (trước ngủ insulin NPH): Bắt đầu với 8-10 đv, 0,1 - 0,2 đv/kg cân nặng Thử đường máu mao mạch lúc đói hàng ngày Mỗi ngày tăng 15% liều - đv đạt mục tiêu đường máu lúc đói, thường - mmol/L, mà khơng có hạ đường máu xảy + Đang dùng insulin nền: Thử đường máu mao mạch lúc đói - ngày/tuần Nếu đường máu mao mạch cao mục tiêu mmol/L (và triệu chứng lâm sàng tăng đường máu, khơng có sai sót chế độ ăn, dùng thuốc hạ đường máu), thử đường máu mao mạch ngày tiếp theo, tăng liều insulin 15% đv tùy theo mức đường máu Tiếp tục theo dõi chỉnh liều insulin ngày đạt mục tiêu đường máu mà khơng có hạ đường máu xảy + Trong trường hợp, có hạ đường máu cần tìm ngun nhân (khơng tn thủ chế độ ăn, dùng sai liều,…) xử lý Nếu khơng có ngun nhân, cần giảm 10-20% liều đv - Bệnh nhân dùng insulin trộn mũi sáng chiều + Mới bắt đầu dùng chế độ insulin trộn mũi: Khi chuyển từ chế độ insulin nền, bắt đầu tổng liều liều insulin nền, chưa dùng bắt đầu với tổng liều 0,25 - 0,5 đv/kg cân nặng/ngày Trong trường hợp chia tổng liều 2/3 tiêm trước ăn sáng 1/3 tiêm trước ăn chiều (tối) ½ sáng, ½ chiều Thử đường máu mao mạch hàng ngày trước ăn sáng trước ăn chiều Căn đường máu mao mạch trước ăn sáng để chỉnh liều insulin trước ăn chiều đường máu trước ăn chiều để điều chỉnh liều insulin trộn trước ăn sáng Mỗi ngày tăng 10-15% liều đạt mục tiêu đường máu tương ứng (thường - mmol/L) + Đang dùng chế độ insulin trộn mũi: Thử đường máu mao mạch trước ăn sáng trước ăn chiều - lần thời điểm/tuần Nếu đường máu cao mục tiêu mmol/L (và khơng có triệu chứng lâm sàng tăng đường máu, khơng có sai sót chế độ ăn, dùng thuốc hạ đường máu), thử đường máu mao mạch thời điểm ngày tiếp theo, tăng liều insulin trộn tương ứng 10-15% Tiếp tục theo dõi chỉnh liều insulin ngày đạt mục tiêu đường máu + Trong trường hợp, có hạ đường máu cần tìm nguyên nhân (không tuân thủ chế độ ăn, dùng sai liều,…) xử lý Nếu khơng có ngun nhân, cần giảm 10-20% liều đv liều insulin tương ứng (hạ đường máu ban đêm - sáng: giảm liều trước ăn chiều; hạ đường máu trước ăn chưa, trước ăn chiều: giảm liều trước ăn sáng) + Bệnh nhân dùng chế độ insulin - 1-3 mũi insulin bữa ăn: + Mới bắt đầu thêm mũi insulin nhanh trước bữa ăn vào insulin nền: Khi chuyển từ chế độ insulin nền, bắt đầu thêm mũi insulin nhanh trước bữa ăn lớn ngày với liều 4đv, 0,1đv/kh cân nặng 10% liều insulin Nếu HbA1c < 8%, bớt insulin số đơn vị liều insulin nhanh thêm Thử đường máu mao mạch hàng ngày trước bữa ăn sau bữa ăn tiêm insulin nhanh để để chỉnh liều insulin nhanh Mỗi ngày tăng 1-2 đv 10-15% liều insulin nhanh đạt mục tiêu đường máu (thường - mmol/L) Thực tương tự thêm mũi insulin nhanh thứ thứ + Đang dùng chế độ insulin - 1-3 mũi insulin nhanh: Thử đường máu mao mạch trước ăn sáng trước bữa ăn sau bữa ăn có tiêm insulin nhanh nhiều lần thời điểm/tuần Nếu đường máu cao mục tiêu mmol/L (và khơng có triệu chứng lâm sàng tăng đường máu, khơng có sai sót chế độ ăn, dùng thuốc hạ đường máu), thử đường máu mao mạch thời điểm ngày tiếp theo, tăng liều insulin insulin nhanh tương ứng 10-15% Tiếp tục theo dõi chỉnh liều insulin ngày đạt mục tiêu đường máu + Trong trường hợp, có hạ đường máu cần tìm ngun nhân (khơng tn thủ chế độ ăn, dùng sai liều,…) xử lý Nếu khơng có nguyên nhân, cần giảm 10-20% liều 2-4 đv liều insulin tương ứng (hạ đường máu ban đêm - sáng: giảm liều nền; hạ đường máu trước bữa ăn: giảm liều trước bữa ăn trước đó; hạ đường máu lúc ngủ: giảm liều insulin trước ăn chiều) đ) Theo dõi điều trị bệnh nhân đái tháo đường Trạm Y tế xã - Khám định kỳ (thông thường 30 ngày) lần khám, bác xỹ tuyến thực việc sau: + Khám lâm sàng toàn diện, bao gồm đo huyết áp, cân nặng + Làm xét nghiệm đường máu mao mạch + Tư vấn chế độ ăn, luyện tập + Phát thuốc cho bệnh nhân theo đơn tuyến - Trong số trường hợp khám thường xuyên hơn: + Bệnh nhân chẩn đoán ĐTĐ, giai đoạn chỉnh liều thuốc + Bệnh nhân có đường máu cao bất thường - Khám có diễn biến bất thường: Khi bệnh nhân đường máu có diễn biến bất thường nào, bác sỹ tuyến xã cần thực việc sau: + Khám lâm sàng toàn diện, bao gồm đo huyết áp, cân nặng + Làm xét nghiệm đường máu mao mạch + Xử lý cấp cứu hạ đường máu (xem mục g) cấp cứu khác + Chuyển bệnh nhân lên tuyến có tình trạng mục e e) Chuyển tuyến có diễn biến bất thường Những trường hợp có diễn biến bất thường sau, bệnh nhân cần chuyển lên tuyến huyện để điều trị: - Triệu chứng lâm sàng tăng đường máu: khát, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút - Đường máu lúc đói > 16,7 mmol/L dù khơng có triệu chứng lâm sàng tăng đường máu, khơng có tình trạng bệnh nặng khác khơng có sai sót điều trị (chế độ ăn, dùng thuốc.v.v.v) Bệnh nhân cho dùng thuốc hạ đường máu theo đơn theo dõi đường máu ngày Trạm Y tế Nếu đường máu không giảm đánh kể, chuyển bệnh nhân lên tuyến huyện - Đường máu đói mmol/L lặp lại mà khơng có sai sót điều trị (chế độ ăn, dùng thuốc.v.v.v) - Rối loạn ý thức khơng có hạ đường máu (nghi tăng áp lực thẩm thấu) - Hạ đường máu tái diễn, hôn mê hạ đường máu (sau sơ cứu) - Loét bàn chân - Sốt cao có kèm đường máu tăng cao, sốt kéo dài, ho kéo dài (nghi lao phổi), bệnh nhiễm trùng nặng (viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu nặng có sốt.v.v.v) - Phù (nghi suy thận) - Các bệnh nặng khác vượt khả điều trị tuyến xã g) Phát xử lý hạ đường máu - Khi có bệnh nhân có triệu chứng hạ đường máu, cần làm xét nghiệm đường máu mao mạch - Khi đường máu < 3,9 mmol/L bệnh nhân có triệu chứng hạ đường máu cần xử lý tùy theo tình trạng bệnh nhân: - Bệnh nhân cịn tỉnh táo ăn uống được: cho bệnh nhân ăn, uống 01 thức ăn: bánh quy, thìa café đường pha 120 ml nước, 1/2 lon (178ml) nước (loại không dành cho người ăn kiêng) - Bệnh nhân lơ mơ hay không ăn uống được: tiêm thẳng vào tĩnh mạch hay truyền tĩnh mạch nhanh: glucose 50% 30 ml (15g glucose) glucose 20% 75 ml (15g glucose) glucose 10% 150 ml (15g glucose) - Kiểm tra lại ý thức bệnh nhân đường máu mao mạch sau 15 - 30 phút, đường máu chưa đạt mmol/L bệnh nhân chưa tỉnh lặp lại tiêm tĩnh mạch dung dịch glucose ưu trương trên, đặt đường truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 5% 10%, theo dõi tiếp Chuyển tuyến ý thức không cải thiện, nghi ngờ rối loạn ý thức ngun nhân khác có tình trạng cần chuyển tuyến theo hướng dẫn 3.2 Đối với Trạm Y tế có cán chuyên khoa Sở Y tế giao nhiệm vụ: Thực điều trị ĐTĐ theo hướng dẫn Quyết định 3319/QĐ-BYT IV QUẢN LÝ BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Quản lý số liệu bệnh nhân đái tháo đường Thực báo cáo theo mẫu A12/YTCS- Sổ theo dõi, quản lý bệnh không lây nhiễm quy định Thông tư số 27/2014/TT-BYT ngày 18/4/2014 Bộ Y tế quy định Hệ thống biểu mẫu thống kê y tế áp dụng sở y tế tuyến tỉnh, huyện xã Cập nhật đầy đủ thông tin liên quan vào hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân người mắc bệnh địa bàn để theo dõi quản lý Hằng tháng chuyển danh sách người mắc bệnh không lây nhiễm cho Nhân viên y tế thôn, bản, ấp để tiếp tục quản lý cộng đồng Chuyển tuyến - Trạm Y tế thực chuyển tuyến phản hồi thông tin người mắc ĐTĐ theo Thông tư 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 Bộ Y tế quy định việc chuyển tuyến sở khám bệnh, chữa bệnh - Tiêu chuẩn bệnh nhân chuyển tuyến (xem mục e) Tư vấn - Tư vấn, hướng dẫn chế độ ăn uống, sinh hoạt, tuân thủ chế độ điều trị, theo dõi đường huyết, theo dõi biến chứng, hoạt động thể lực; định kỳ tháng/lần xét nghiệm HbA1c, tháng/lần soi đáy mắt để phát sớm biến chứng mù khám đột xuất theo tình trạng bệnh - Kèm theo tài liệu gồm 03 phụ lục Phụ lục số 01: Quy trình khám chữa bệnh đái tháo đường típ khơng biến chứng Phụ lục số 02: Quy trình khám, xét nghiệm phát đái tháo đường tuyến xã Phụ lục số 03: Danh mục thuốc theo nhóm Phụ lục 01 QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP (Ban hành kèm theo Quyết định số 3798/QĐ-BYT ngày 21/8/2017 Bộ Y tế) Phụ lục 02: QUY TRÌNH KHÁM, PHÁT HIỆN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI TRẠM Y TẾ XÃ Phụ lục 03 Các thuốc viên hạ glucose huyết đường uống thuốc tiêm khơng thuộc nhóm insulin Nhóm thuốc Cơ chế tác dụng Ưu điểm Nhược điểm Sulfonylurea Được sử dụng lâu năm ↓ nguy mạch máu nhỏ ↓ nguy tim mạch tử vong Hạ glucose huyết Tăng cân ↓ glucose huyết sau ăn Hạ glucose huyết Tăng cân Dùng nhiều lần Glinide Kích thích tiết insulin Kích thích tiết insulin Biguanide Giảm sản xuất glucose gan Có tác dụng incretin yếu Pioglitazone (TZD) Hoạt hóa thụ thể PPAR Tăng nhạy cảm với insulin Ức chế enzyme αglucosidase Làm chậm hấp thu carbohydrate ruột Ức chế enzym Ức chế DPP-4 DPP-4 Làm tăng GLP-1 Được sử dụng lâu năm Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Khơng thay đổi cân nặng, giảm cân ↓ LDL-cholesterol, ↓ triglycerides ↓ nguy tim mạch tử vong Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết ↓ triglycerides, ↑ HDL- cholesterol Dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Tác dụng chỗ ↓ Glucose huyết sau ăn dùng đơn độc không gây hạ glucose huyết Dung nạp tốt Chống định bệnh nhân suy thận (chống định tuyệt đối eGFR