BỆNH VIỆN BÌNH DÂN HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN Sỏi niệu quản (NQ) sỏi hình thành từ thận di chuyển xuống NQ dừng lại vị trí hẹp tự nhiên NQ So với sỏi thận sỏi NQ chiếm tỷ lệ tương đối dễ định bệnh, dễ điều trị sớm ảnh hưởng đến chức thận bị bế tắc lâu ngày Phần lớn sỏi có kích thước chiều ngang (so với NQ) nhỏ mm tống xuất tự nhiên theo dòng nước tiểu Các phương pháp điều trị sỏi NQ phân thành nhóm: Điều trị nội khoa (theo dõi chờ đợi–dùng thuốc) Tán sỏi thể (SWL) Nội soi tán sỏi ngược chiều (URS) Tán sỏi qua da (PCNL) Nội soi ổ bụng (trong hay phúc mạc); mổ mở lấy sỏi 1.Đặc điểm sỏi niệu quản 1.1 Nguyên nhân sỏi NQ Có hai loại sỏi tiết niệu: sỏi thể (sỏi nguyên phát) sỏi quan (sỏi thứ phát) Sự rối loạn sinh hóa thể sinh sỏi nguyên phát, sỏi thứ phát bắt nguồn từ nguyên nhân gây tắc nghẽn đường tiết dẫn đến ứ đọng nước tiểu Hầu hết sỏi NQ có nguồn gốc từ thận, di chuyển xuống dừng lại đoạn NQ, đặc biệt chỗ hẹp sinh lý 1.2 Diễn tiến sỏi NQ Khả sỏi từ thận di chuyển xuống bàng quang phụ thuộc vào yếu tố: kích thước vị trí sỏi Sỏi NQ đoạn xa dễ di chuyển xuống bàng quang sỏi NQ đoạn NQ đoạn gần Chiều ngang viên sỏi số quan trọng ảnh hưởng đến di chuyển sỏi Phần lớn sỏi niệu quản di chuyển xuống bàng quang vòng 4–6 tuần Đối với sỏi 2–4 mm, 95% di chuyển xuống bàng quang vòng 31 đến 40 ngày Tỉ lệ sỏi di chuyển tự nhiên phụ thuộc nhiều vào vị trí sỏi, 22%, 46%, 71% theo NQ đoạn gần, đoạn đoạn xa Do đó, điều trị nội khoa chờ sỏi tống xuất tự nhiên áp dụng với sỏi kích thước ≤ mm, ngược lại hội tống xuất tự nhiên sỏi mm thấp can thiệp lấy sỏi chủ động cần xem xét Các vị trí sỏi dễ bị kẹt khúc nối bể thận–niệu quản (10%), chỗ NQ bắt chéo bó mạch chậu (20%), đoạn NQ nội thành bàng quang (70%) Trong di chuyển, sỏi NQ gây tổn thương cho NQ Sự phù nề niệu mạc xung quanh sỏi tạo điều kiện cho sỏi bám vào niệu mạc, di chuyển 1.3 Lâm sàng Triệu chứng HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Đau: sỏi NQ thường gây đau nhiều dạng tùy thuộc nhiều yếu tố: tổn thương thể bệnh lý, hỗn loạn sinh lý, vị trí sỏi Cơn đau quặn thận: đau điển hình sỏi di chuyển NQ, gây co thắt NQ Cơn đau thường xuất đột ngột, lúc bệnh nhân khỏe mạnh Sỏi NQ thường gây đau bão thận sỏi thận vì: i) sỏi NQ hay di động nhu động NQ kích thước tương đối nhỏ sỏi; ii) NQ có nhiều dây thần kinh chủ mơ thận, bể thận, đài thận nên cọ sát sỏi vào niêm mạc thường gây phản ứng co thắt đường tiểu Theo Akram, triệu chứng đau quặn thận chiếm đa số (40,1%) Đau kích ứng: tiểu gắt, tiểu buốt niêm mạc bàng quang bị kích thích, phóng tinh đau túi tinh, ống dẫn tinh bị viêm gợi ý đến sỏi NQ chậu, đoạn sát bàng quang Tiểu máu: vi thể đại thể Tiểu đục: nước tiểu đục, có mủ dấu hiệu nhiễm trùng thận ngược chiều, nên lưu ý sốt kèm rét run Trường hợp đe dọa trầm trọng chức thận, có nguy nhiễm trùng huyết chống nhiễm trùng Vơ niệu: vơ niệu sỏi NQ cấp tính, bắt nguồn từ tắc nghẽn đường tiểu, vô niệu sỏi NQ xuất đột ngột bế tắc đường tiểu giải quyết, thận sớm hồi phục Triệu chứng suy thận mạn tính: sỏi NQ hai bên hay sỏi NQ bên với sỏi thận bên cịn lại, lâu ngày đưa đến tình trạng suy thận mạn tính với triệu chứng tiêu hóa sình bụng, đầy hơi, ói mửa, ăn không tiêu hay biểu thiếu máu, ngủ … Những triệu chứng khơng điển hình: sỏi NQ diễn tiến mơ hồ thời gian dài, sỏi khơng di động khơng gây bế tắc đường tiểu cấp tính Mỏi lưng than phiền nhiều nhất, gia tăng làm việc nặng Sỏi NQ bên phải mang tính chất đau viêm túi mật, loét hành tá tràng, viêm dày hay sỏi bên trái có triệu chứng đại tràng xuống, dễ chẩn đoán nhầm lâm sàng Triệu chứng thực thể - Thăm khám vùng bụng hơng lưng phát thận lớn với dấu hiệu chạm thận dương tính thận bị ứ nước, đau vùng hơng lưng viêm quanh thận - Cảm giác đau nhận biết thăm khám vùng hố chậu, cho phép gợi ý sỏi NQ đoạn giữa, đặc biệt có phản ứng viêm quanh NQ - Đau sườn không co cứng thành bụng gặp sỏi NQ đoạn 1.4 Cận lâm sàng Tổng phân tích cấy nước tiểu - Hiện diện nhiều hồng cầu, có bạch cầu vi trùng Nhiễm khuẩn đường tiết niệu gây albumin nước tiểu HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN - Các loại vi khuẩn phân lập từ nước tiểu chủ yếu gram âm, bao gồm E coli (38,3%), Proteus spp (13,6%), Staphlococcus spp (8,2%), Klebsiella spp Pseudomonas aeruginosa (5,5%) Chụp X quang niệu không chuẩn bị (KUB) - Phim KUB giúp xác định vị trí, kích thước hình dáng sỏi, từ cho phép dự đốn khả đào thải tự nhiên viên sỏi lựa chọn phác đồ điều trị Tuy nhiên, độ nhạy độ đặc hiệu KUB tương đối thấp, từ 44 - 77% 80 – 87% KUB không phát loại sỏi không cản quang Phim KUB dự đốn khoảng 39 – 40% thành phần sỏi nên sử dụng để phân tích thành phần sỏi lâm sàng Siêu âm bụng - Là phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn giúp phát sỏi tình trạng ứ nước thận Siêu âm cho phép quan sát phần sỏi NQ, đặc biệt sỏi cản quang Mặc dù hữu ích cấp cứu siêu âm mang tính định hướng nhiều khơng mơ tả vị trí sỏi chức thận Chụp X quang hệ niệu có cản quang (UIV) - Là phương pháp giá trị trường hợp sỏi niệu buộc phải can thiệp phẫu thuật Phim UIV mơ tả hai điểm bản: hình thể đài bể thận NQ, nhờ xác định vị trí sỏi đường tiết niệu mức độ giãn nở đài bể thận Ngoài ra, UIV phản ánh chức thận có sỏi thận bên đối diện - Trong trường hợp ứ nước nhiều, thận khơng tiết UIV Nên chụp phim muộn sau tiêm thuốc cản quang từ - - Nếu chụp phim muộn không thấy thận tiết, nhiều khả thận bị hư hại trầm trọng, tiên lượng phục hồi thận sau lấy sỏi dè dặt Nếu thận có sỏi, UIV cần thiết để chọn thận ưu tiên phẫu thuật - Đối với sỏi NQ, UIV phản ánh mức độ giãn nở NQ phía hịn sỏi Trường hợp sỏi khơng cản quang, hình ảnh NQ giãn nở thuốc cản quang bị dừng lại vị trí sỏi thể đặc trưng UIV Để chẩn đoán phân biệt sỏi NQ vùng hố chậu với vết vơi hóa vùng này, phim chụp nghiêng thấy sỏi NQ nằm đường NQ, vết vơi hóa định vị bên ngồi Chụp NQ–bể thận ngược dòng (UPR) - Trong trường hợp triệu chứng lâm sàng (LS) cận lâm sàng (CLS) khác kể UIV chưa thể kết luận sỏi NQ, UPR trở nên cần thiết Trước bơm chất cản quang, việc đưa ống thông lên chạm sỏi yếu tố giúp chẩn đốn Hình ảnh UPR cản HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN quang cho thấy sỏi màu trắng nhạt màu trắng đậm, hình ảnh khuyết NQ màu trắng đậm Hình ảnh thuốc cản quang bơm ngược theo ống thông NQ đến chỗ có sỏi bị dội xuống cho phép phát vị trí sỏi NQ hẹp NQ - UPR nên áp dụng thật cần thiết thủ thuật có tính xâm hại đưa vi khuẩn từ niệu đạo lên đường tiểu Ngày nay, CTscan thay kỹ thuật Multislice CTScan (MSCT) - CT scan xác định sỏi mức độ tắc nghẽn với độ nhạy 96% so với 87% KUB CT scan không tiêm cản quang cung cấp nhiều liệu mật độ thành phần sỏi CT scan hiệu trường hợp sỏi NQ cản quang chụp UIV khơng thấy hình ảnh thận vị trí NQ bị tắc nghẽn Ngoài ra, CT scan đánh giá chức thận Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn đau hơng lưng cấp Thứ tự ưu tiên Phương tiện chẩn đốn LE GR CT khơng tiêm cản quang A UIV KUB + Siêu âm Xét nghiệm chuẩn 2a B 2.Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản - Kích thước sỏi thay đổi, từ mm đến >2 cm Hầu hết sỏi < mm di chuyển tự nhiên ngồi Kích thước sỏi yếu tố quan trọng với mức độ đau lâm sàng, mức độ bế tắc, tình trạng nhiễm trùng niệu, chức thận định phác đồ điều trị: theo dõi điều trị nội chờ sỏi tự hay cần phải can thiệp lấy sỏi chủ động 2.1 Điều trị cấp cứu - Trong trường hợp sỏi niệu quản gây nhiễm khuẩn sốc nhiễm khuẩn cần xử trí sau: (1) Mở thận da (2) Hoặc đặt thông niệu quản phối hợp với kháng sinh thích hợp Điều trị sỏi niệu quản trường hợp dời lại đến tình trạng nhiễm khuẩn giải - Ngồi ra, định cấp cứu cịn thực trường hợp sỏi niệu quản hai bên hay sỏi niệu quản bên thận độc nhất, gây tắc nghẽn với tổn thương thận cấp tính HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN - Trong điều trị đau quặn thận, thuốc kháng viêm không steroids (NSAID) thuốc lựa chọn NSAID có tác dụng giảm đau tốt thuốc opioid điều trị đau quặn thận Diclofenac sodium, 100–150 mg/ngày, – 10 ngày Các thuốc sử dụng đau quặn thận: Thứ tự ưu tiên Thuốc LE GR Diclofenac sodium 1b A Indomethacin 1b A C Ibuprofen Hydromorphine hydrochloride Methamizol Pentazocine Tramadol 2.2 Điều trị nội khoa - Vì sỏi NQ gây bế tắc nguy phá hủy thận nặng, nhanh nên điều trị nội khoa sỏi cịn nhỏ, đường kính ≤ mm, sỏi nhẵn, bờ rõ nét, chức thận NQ bình thường, có khả theo dõi sát bệnh nhân Phác đồ dựa nguyên tắc tạo điều kiện để sỏi di chuyển cách giảm co thắt, giảm đau BN đau, uống nhiều nước truyền nhiều dịch mặn, đẳng trương Sỏi > mm, tỷ lệ tự đào thải khỏang 8% - Chất ức chế thụ thể adrenergic hay ức chế kênh Ca2+ dùng điều trị sỏi NQ nhằm làm tăng di chuyển sỏi thông qua việc làm giãn trơn NQ Sỏi tống xuất tự nhiên 65% bệnh nhân dùng thuốc ức chế thụ thể adrenergic hay ức chế kênh Ca2+ nhiều nhóm khơng dùng thuốc Điều trị nội khoa làm tăng tỷ lệ sỏi di chuyển xuống bàng quang mà giảm bớt thời gian di chuyển sỏi đau quặn thận Thuốc giãn NQ ức chế thụ thể adrenergic hay ức chế kênh Ca2+ cịn làm tăng áp suất thủy tĩnh phía sỏi nên giúp sỏi di chuyển dễ dàng Tác dụng phụ thường gặp hạ huyết áp thoáng qua mạch chậm khoảng 3,5% trường hợp - Tamsulosin chất ức chế thụ thể adrenergic sử dụng phổ biến Tuy nhiên, terazosin doxazosin có hiệu tương đương 2.3 Điều trị ngoại khoa Chỉ định can thiệp ngoại khoa - Sỏi có khả di chuyển tự nhiên thấp (> mm) HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN - Sỏi NQ gây tắc nghẽn + nhiễm khuẩn đường tiết niệu - Không đáp ứng với giảm đau - Không đáp ứng với điều trị nội khoa - Ảnh hưởng chức thận (suy thận, sỏi NQ/thận độc nhất, sỏi NQ hai bên) Sỏi NQ đoạn gần ≤ cm - Điều trị nội khoa sỏi có đường kính chiều ngang < mm Nếu điều trị nội khoa tháng sỏi không di chuyển phải can thiệp lấy sỏi chủ động tán sỏi thể (TSNCT) - Đối với sỏi có đường kính ngang > mm đến ≤ cm, TSNCT lựa chọn Nội soi tán sỏi ngược chiều (NSTSNC) lựa chọn sỏi có kích thước ≤ cm Sỏi NQ đoạn gần > cm - Tán sỏi thể - Nội soi tán sỏi ngược chiều - Tán sỏi qua da - Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi - Mổ mở lấy sỏi Sỏi NQ đoạn xa - TSNCT NSTSNC hai phương pháp lựa chọn 2.4 Những cân nhắc đặc biệt định lấy sỏi LE Điều trị kháng sinh nên thực trước can thiệp bệnh nhân có cấy nước GR B tiểu (+), TPTNT có nhiễm trùng Salicylate nên ngưng 10 ngày trước can thiệp thủ thuật B TSNCT lấy sỏi qua da chống định phụ nữ có thai C TSNCT thực bệnh nhân có máy tạo nhịp C 2.5 Khuyến cáo điều trị chuỗi sỏi (Steinstrasse) Vị trí sỏi Khơng tắc nghẽn Tắc nghẽn/có triệu chứng LE GR NQ đoạn gần TSNCT Stent C NSTSNC NSTSNC C TSNCT NQ đoạn TSNCT Stent NSTSNC NSTSNC TSNCT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN BỆNH VIỆN BÌNH DÂN NQ đoạn xa TSNCT Stent NSTSNC NSTSNC C TSNCT 3.Dự phòng sỏi tái phát Lượng nước nhập: 2,5 – 3,0 lít / ngày Lượng nước nhập Uống – Đi tiểu: 2,0 – 2,5 lít/ngày Thức uống có pH trung tính Ăn kiêng (tránh tiêu thụ lượng lớn vitamin) Ăn nhiều rau chất xơ Chế độ ăn Lượng calcium: 1000 – 1200 mg/ngày Hạn chế muối: – 5g/ngày Hạn chế protein động vật 0,8 – 1,0g/kg/ngày Lối sống BMI: 18 – 25 kg/m2 Hoạt động thể lực, cân lượng nước TÀI LIỆU THAM KHẢO Matlaga B.R., Lingeman J.E "Surgical management of upper urinary tract calculi" Campbell–Walsh’s Urology, 10th ed., 2012 Turk C., Knoll T., Petrik A.,Sarica K., Skolarikos A., Straub M., Seitz C., "Guidelines on urolithiasis" 2013 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ - BỆNH VIỆN BÌNH DÂN ... trạng nhiễm trùng niệu, chức thận định phác đồ điều trị: theo dõi điều trị nội chờ sỏi tự hay cần phải can thiệp lấy sỏi chủ động 2.1 Điều trị cấp cứu - Trong trường hợp sỏi niệu quản gây nhiễm... thông niệu quản phối hợp với kháng sinh thích hợp Điều trị sỏi niệu quản trường hợp dời lại đến tình trạng nhiễm khuẩn giải - Ngồi ra, định cấp cứu cịn thực trường hợp sỏi niệu quản hai bên hay sỏi. .. tiết niệu - Không đáp ứng với giảm đau - Không đáp ứng với điều trị nội khoa - Ảnh hưởng chức thận (suy thận, sỏi NQ/thận độc nhất, sỏi NQ hai bên) Sỏi NQ đoạn gần ≤ cm - Điều trị nội khoa sỏi