33 các PHƯƠNG PHÁP điều TRỊ THAY THẾ THẬN CK 1 2012

điều trị thay BNH thận mạn giai đoạn cuối NGUYÊN LÝ LỌC MÀNG BỤNG NGUYÊN LÝ LỌC MÀNG BỤNG Đặc điểm    Tồn (Catheter) ống thông ổ bụng Đưa vào ổ bụng từ đến lít dung dịch thẩm phân chứa chất điện giải chất tạo áp lực thẩm thấu (Dextrose) Các chất chuyển hoá nước dư thừa qua màng bụng bệnh nhân thải thay dịch Lịch sử phát triển lọc màng bụng • Thế giới:      Năm 1877, Wenger ngƣời tiến hành thí nghiệm nghiên cứu tính chất màng bụng súc vật Năm 1918, Blackfan Maxy truyền NaCl 0,9% vào màng bụng để điều trị cho trẻ em bị nƣớc nặng cho kết tốt Năm 1923, Ganter ngƣời mô tả trƣờng hợp truyền 1,5 lít dịch NaCl 0,9% vào ổ bụng để điều trị bệnh nhân urê máu cao Năm 1935, Darraw thực nghiệm lọc màng bụng Glucose 5% nhận thấy có cân Na+, K+, Cl- dịch ngâm máu Từ năm 1940 đến 1948 có 100 bệnh nhân lọc màng bụng Lịch sử phát triển lọc màng bụng    Năm 1959 người ta sử dụng catherter chất dẻo vào ổ bụng qua troca , nhiên vkỹ thuật dịch lọc dễ bị rị ngồi Cho đến năm 1970, mốc phát triển LMB giới Tenckhoff cho đời catherter ,kỹ thuật đặt cố định sử dụng để điều trị Đến lọc màng bụng không ngừng phát triển: cải tiến kể kỹ thuật, dịch lọc điều trị … Sơ lƣợc tình hình phát triển phƣơng pháp LMB Việt Nam Lọc Màng Bụng cấp:  BV Bạch Mai: từ năm 1970  BV Chợ Rẫy: từ năm 1980  Lọc Màng Bụng mạn Lọc Màng Bụng Liên Tục Ngoại Trú (CAPD) Bắt đầu năm 2000 với hệ thống thẳng (BV 115 & BV Nguyễn Tri Phƣơng): tỷ lệ nhiễm trùng cao Từ 2004: hệ thống túi đôi (twin-bags) Baxter: TPPM Liên Tục Ngoại Trú phát triển nhanh, BV lớn nhƣ:  BV Chợ Rẫy  BV Nhân Dân 115  BV Bạch Mai  Cả nƣớc có 27 đơn vị LMB Liên Tục Ngoại Trú (CAPD) với 1.483 BN  The Peritoneum Types of peritoneal catheters THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH KHÁC KHÁNG THỂ ĐA DÒNG  Bao gồm: globulin kháng lympho bào globulin kháng tế bào tuyến ức Các kháng thể đƣợc sử dụng ghép tạng từ năm 1970 THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ INTERLEUKIN-2  Các thuốc bao gồm: daclizumab (Zenapax), basiliximab (Simulect), … đƣợc sử dụng từ năm 1998, dùng trƣớc ghép ngày đầu sau ghép để dự phịng thải ghép cấp, khơng dùng điều trị trì BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU  Chiếm tỷ lệ 6-30%, biến chứng động mạch thƣờng gặp biến chứng tĩnh mạch Thuyên tắc động mạch thận  Tần suất 0,5-8%, thƣờng xảy 2-3 ngày sau ghép  Tuy nhiên, có trƣờng hợp xảy tháng sau ghép  Tỷ lệ bệnh gia tăng bệnh nhân dễ đông máu trƣớc ghép, số lƣợng tiểu cầu cao (>350 x 109 / L) hay có kháng thể anticardiolipin dƣơng tính BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP Thuyên tắc động mạch thận       Biểu tình trạng vơ niệu đột ngột mà trƣớc thận ghép hoạt động tốt Cần loại trừ nguyên nhân khác nhƣ: tắc thơng tiểu, tắc thơng dịng niệu quản Nếu chẩn đốn chậm gây tử vong (tỷ lệ tử vong 50-60%) Thuyên tắc động mạch thận thƣờng vấn đề kỹ thuật nhƣ: nội mạc bị bóc tách, bị tổn thƣơng nối, miệng nối mạch máu căng … Chẩn đoán siêu âm Doppler mạch máu, chụp cắt lớp điện toán đa lớp (MS-CT), cộng hƣởng từ (MRI) chụp mạch máu xóa (DSA) Cần can thiệp phẫu thuật ngay, không thận ghép bị tổn thƣơng hoàn toàn BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP Thuyên tắc tĩnh mạch thận      Đây biến chứng gặp, chiếm tỷ lệ 0,3-4% Thuyên tắc tĩnh mạch dẫn đến thƣơng tổn thận ghép không hồi phục Các dấu hiệu triệu chứng bao gồm: phù nề thận ghép, đau căng tức thận ghép, tiểu máu thiểu niệu Chẩn đoán dựa vào siêu âm Doppler mạch máu xạ hình thận Cần chẩn đốn phân biệt với thải ghép cấp Điều trị streptokinase tiêm tĩnh mạch thận thành cơng trƣờng hợp thuyên tắc muộn kèm với thuyên tắc tĩnh mạch sâu chi dƣới BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP  Hẹp động mạch thận Hẹp động mạch biến chứng muộn, chiếm tỷ lệ 2-12% bệnh nhân sau ghép Nguyên nhân gây hẹp động mạch thận bao gồm:      Loại thải động mạch ngƣời cho Xơ vữa mạch máu ngƣời nhận Thƣơng tổn nội mạc mạch máu ngƣời nhận hoặc/và ngƣời cho thao tác kẹp mạch máu mổ Thƣơng tổn mạch máu ngƣời cho đặt kim rửa thận Do lỗi kỹ thuật khâu nối BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP Bục miệng nối mạch máu  Là biến chứng gặp  Có thể hậu phình mạch máu nấm, nhiễm trùng chỗ nối    Cũng yếu tố kỹ thuật nhƣ: miệng nối căng mức, động mạch tĩnh mạch bị bầm dập, bị rách đứt khâu Biểu triệu chứng đau lƣng, chảy máu, choáng máu Phẫu thuật cần thiết Tuy nhiên, tỷ lệ chảy máu sau mổ cao đa số phải cắt thận Tỷ lệ tử vong khoảng 35-50% BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP RỊ NƢỚC TIỂU  Rị nƣớc tiểu xảy đài thận, niệu quản hay bàng quang, thƣờng xảy ngày hậu phẫu BẾ TẮC HOẶC HẸP NIỆU QUẢN    Là biến chứng tƣơng đối gặp Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, bế tắc du phù nề niệu quản, cục máu đông niệu quản, niệu quản bị xoắn hay thắt nút Bế tắc niệu quản muộn thƣờng xơ hóa (do thiếu máu mạn tính), chèn ép từ bên nhƣ nang lympho… BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP BẾ TẮC HOẶC HẸP NIỆU QUẢN Bệnh nhân có triệu chứng:       Đau tức vùng thận ghép, Thiểu niệu, nhiễm trùng niệu, Ure creatinin máu tăng Siêu âm cho thấy thận ứ nƣớc Phim chụp x quang hệ niệu xi dịng, ngƣợc dịng hay chụp MS-CT cho thấy vị trí trắc Điều trị bắt đầu với đặt thơng nịng niệu quản, nong niệu quản, phẫu thuật cắt nối cắm lại niệu quản vào bàng quang BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP Chảy máu     Nguy chảy máu sau mổ giảm thiểu tối đa cách kiểm tra xét nghiệm đông máu trƣớc mổ Aspirin thuốc chống đông phải ngƣng sử dụng trƣớc ghép Chạy thận nhân tạo đủ giúp cải thiện rối loạn chức tiểu cầu thời gian chảy máu bất thƣờng hậu ure huyết cao Nguyên nhân chảy máu sau ghép thƣờng do: Kỹ thuật (thƣơng tổn chỗ) nhƣ: khâu, cầm máu mạch máu vùng hố chậu ngƣời nhận không kỹ, không xử lý tốt mạch máu vùng rốn thận ngƣời cho BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP Chảy máu   Bệnh lý toàn thân: rối loạn đông máu, sử dụng heparin phẫu thuật Hiếm chảy máu sau ghép từ miệng nối mạch máu (ngoại trừ phình mạch nấm vỡ tự vỡ thận ghép) BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP Nhiễm trùng vết mổ      Trƣớc thập niên 1990, nhiễm trùng vết mổ sau ghép chiếm tỷ lệ > 25% Hiện nay, khoảng 1% Các yếu tố góp phần cải thiện tỷ lệ nhƣ: Ngƣời nhận thận khỏe Liều steroid đƣợc sử dụng thấp Kháng sinh đƣợc sử dụng thƣờng quy trƣớc nhƣ sau mổ thƣờng kháng sinh phổ rộng Kỹ thuật vơ trùng phịng mổ tiên tiến BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT SAU GHÉP Nhiễm trùng vết mổ     Nếu nhiễm trùng xuất hiện, bệnh nhân nên đƣợc điều trị dẫn lƣu kháng sinh phổ rộng ngay, để tránh nhiễm trùng vào miệng nối mạch máu Tỷ lệ nhiễm trùng cao thƣờng xảy bệnh nhân to béo Nhiễm trùng hội có vai trị nhiễm trùng sau ghép Lƣu ý khả bệnh nhân mắc bệnh tiếp xúc, phơi nhiễm, lây lan từ cộng đồng môi trƣờng xung quanh SO SÁNH CÁC PHƢƠNG PHÁP Ghép thận Lọc màng bụng Chạy thận nhân tạo +++ +++ + ++ ++ +++ Bảo tồn chức thận cịn lại +++ ++ + Chi phí hàng tháng Chế độ ăn +++ ++ +++ ++ +++ ++ Hiệu điều trị +++ +++ +++ Du lịch +++ +++ + Duy trì cơng việc +++ ++ - Ổn định huyết áp Nhiễm trùng KẾT QUẢ LỌC MÁU  Chất lượng sống bệnh nhân đánh giá phụ thuộc vào yếu tố sau: - Mèi quan hƯ víi ngời chung quanh - Cảm giác khỏe mạnh & thoảI máI với sống - Các sinh hoạt xà héi  Kết nhiều nghiên cứu cho thấy chất lượng sống BN suy thận giai đoạn cuối giảm dần theo thứ tự sau: Ghép thận thành công Thận nhân tạo nhà Thẩm phân phúc mạc Thận nhân tạo Bệnh viện Xin chân thành cảm ơn ... Alwall thay đổi cấu tạo màng lọc điều trị 15 00 BN suy thận từ 19 46 -19 60 -The Kidney, Eight Edition 2007 Vai trò thận nhân tạo điều trị thay thận Điều trị thay thận mục đích:      Thăng nước... ? ?19 43 Bác sĩ Willem Kolff chế tạo đƣợc màng lọc ? ?19 45, lần điều trị thành công BN nũ 67 tuổi hôn mê ure huyết CTNT Vào thời điểm , mục tiêu Kolff điều trị suy thận cấp ? ?19 46 BS Nils Alwall thay. .. Năm 19 18, Blackfan Maxy truyền NaCl 0,9% vào màng bụng để điều trị cho trẻ em bị nƣớc nặng cho kết tốt Năm 19 23, Ganter ngƣời mô tả trƣờng hợp truyền 1, 5 lít dịch NaCl 0,9% vào ổ bụng để điều trị