Chảy máu sau đẻ Ths m Th Qunh Liờn Mục tiªu häc tËp: Sau häc xong, häc viªn cã khả năng: Định nghĩa đợc chảy máu sau đẻ Liệt kê đợc nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ Nói đợc cách chẩn đoán nguyên nhân chảy máu sau đẻ Trình bày đợc nguyên tắc để dự phòng chảy máu sau đẻ Trình bày đợc cách xử trí chảy máu sau đẻ theo nguyên nhân Định nghĩa: Chảy máu sau đẻ chảy máu với số lợng từ 500ml trở lên, máu chảy từ phận sinh dục vòng 24 sau sổ thai có ảnh hởng đến toàn trạng sản phụ Dịch tễ học lâm sàng Chảy máu sau đẻ tai biến sản khoa hay gặp nguyên nhân gây tử vong cho sản phụ Tỷ lệ chảy máu sau đẻ thay đổi nơi, lúc Theo số tác giả, tỷ lệ khoảng 8% tổng số đẻ Sinh lý bệnh học Sinh lý sổ rau: Gồm giai đoạn: - Th× bong rau: sau sỉ thai, tư cung thu hồi nhỏ lại Do bánh rau tính đàn hồi nh tử cung nên bánh rau nhăn rúm lại bị bong phần Máu từ xoang tĩnh mạch chảy từ nơi rau bong tạo thành khối máu tụ sau rau Khối máu tụ to dần, làm rau bong nhiều thêm rau bong hết hoàn toàn khỏi thành tử cung - Thì sổ rau: dới ảnh hởng co tử cung, rau đà bong đợc tống xuống đoạn dới, âm đạo sau đợc sổ khỏi âm hộ - Thì cầm máu: sau rau bong, sợi đan chéo thành tử cung co thắt lại, siết mạch máu giúp cầm máu Hiện tợng cầm máu đợc hoàn chỉnh chế đông máu bình thờng tạo thành cục máu đông bít đầu mạch máu Sổ rau bệnh lý: Chảy máu sau đẻ xảy có rối loạn bất thờng giai đoạn sổ rau Thì bong rau: co tử cung yếu làm rau không bong hoàn toàn, rau bám chặt néi m¹c tư cung cã sĐo (n¹o thai ), hay viêm nội mạc tử cung, u xơ tử cung, tử cung dị dạng Thì sổ rau: tử cung co yếu ngợc lại tử cung co thắt chặt, rau bị kẹt lại buồng tö cung hay ë mét gãc tö cung khiÕn rau không sổ đợc đợc Thì cầm máu: có rối loạn co khiến tử cung không siết chặt đợc mạch máu, có rối loạn đông máu Tử cung không co hồi tốt đợc cã thĨ cßn rau lßng tư cung (sãt rau, rau kẹt tử cung); chất lợng tử cung (đẻ nhiều lần, u xơ tử cung, tử cung căng đa thai, đa ối, thai to ); ảnh hởng loại thuốc dùng chuyển nh thuốc mê, thuốc giÃn Ngoài ra, chảy máu sau đẻ sang chấn đờng sinh dục Các nguyên nhân, triệu chứng xử trí chảy máu sau đẻ: Bình thờng sau sỉ thai xong th× tư cung sÏ co lại, ngời mẹ cảm thấy thoải mái, chí ngủ thiếp để sang giai đoạn bong sổ rau sau Để đánh giá xem rau đà bong tụt xuống đoạn dới cổ tử cung - âm đạo hay cha, thờng làm nghiệm pháp bong rau để kiểm tra, thời gian trung bình giai đoạn diễn khoảng 15 đến tối đa 30 phút chờ đợi với lợng máu trung bình < 300 ml Sau tử cung co hồi, tạo thành khối gọi khối an toàn gây tắc mạch sinh lý để cầm máu diện rau bám, máu âm đạo dần chuyển sang màu thẫm Tuy nhiên số nguyên nhân mà trình bong sổ rau không diễn suôn sẻ nh bình thờng dẫn đến chảy máu âm đạo nhiều, thờng máu đỏ tơi, không đợc phát sớm xử lý kịp thời dễ đa ngời mẹ đến tình trạng máu cấp, choáng truỵ tim mạch, chí dẫn tới tử vong 4.1 Rau không bong: Là tợng sau sổ thai đợc 30 phút trở lên, làm nghiệm pháp bong rau thấy rau cha bong xuống đoạn dới Thờng rau bong không hoàn toàn gây chảy máu, loại rau không bong hoàn toàn tợng Triệu chứng: Sau sổ thai, thấy âm đạo máu đỏ tơi Làm nghiệm pháp bong rau thấy thất bại Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo tình trạng máu Xử trí: Hồi sức, giảm đau Tiến hành bóc rau nhân tạo kiểm soát tử cung sau dùng thêm thuốc co hồi tử cung kháng sinh 4.2 Rau cài lợc Đây nguyên nhân gây tình trạng rau không bong Có hai loại rau cài lợc loại hoàn toàn không hoàn toàn Chảy máu thờng gặp trờng hợp rau cài lợc không hoàn toàn Triệu chứng: thờng phát bóc rau nhân tạo, thấy khó bóc, bề mặt tử cung diện rau bám nham nhở, máu tiếp tục chảy Xử trí: Mổ cấp cứu thờng phải cắt tử cung bán phần 4.3 Sót rau: Đây nguyên nhân gây chảy máu âm đạo thờng hay gặp giai đoạn chuyển Có thể phát dễ dàng qua kiểm tra rau sau rau sỉ TriƯu chøng: Sau sỉ rau, máu âm đạo tiếp tục nhiều, một, máu đỏ tơi Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo số lợng máu Tử cung co hồi Kiểm tra b¸nh rau thÊy thiÕu, cã thĨ thiÕu mét miÕng nhá, thËm chÝ cã thĨ thiÕu h¼n mét miÕng rau phụ, phải kiểm tra kỹ màng rau để phát mạch máu bất thờng Xử trí: Giảm đau tốt sau kiểm soát tử cung, đặc biệt lu ý mặt sau, góc bên trái dễ bỏ sót Các thuốc co hồi tử cung kháng sinh 4.4 Đờ tử cung: Là nguyên nhân thờng gặp Các u tè cã thĨ dÉn tíi ®ê tư cung gåm: Chất lợng tử cung kém: đẻ nhiều lần, tử cung có sẹo, u xơ tử cung, tử cung dị dạng Tử cung căng ®a thai, ®a èi, thai to Chun d¹ kÐo dài đẻ huy lâu với oxytocin Nhiễm khuẩn ối Sản phụ bị suy nhợc, suy dinh dỡng, thiếu máu nặng, tiền sản giật Gây mê sâu Triệu chứng: Sau thai rau ra, máu âm đạo tiếp tục chảy, máu đỏ tơi, kiểm tra bánh rau đủ Khám: Khám bụng không thấy có khối an toàn tử cung Xử trÝ: C¸c thc co håi tư cung, cã thĨ tiÕn hành kiểm soát tử cung kết hợp với xoa bóp chỗ, truyền máu trờng hợp thiếu máu nặng Các thuốc co hồi tử cung dùng oxytocin tiêm bắp, tiểm thẳng vào tử cung, trì đờng truyền tĩnh mạch với tổng liều tới 60 đơn vị Kết hợp thêm với Ecgotamin tiêm bắp hay tĩnh mạch, postaglandin (cytotec) ngậm hay đặt hậu môn để kéo dµi thêi gian co khèi an toµn cđa tư cung 4.5 Vỡ tử cung: Đây tai biến sản khoa nguy hiểm, không đợc phát kÞp thêi cã thĨ nhanh chãng dÉn tíi tư vong mẹ Thờng hay gặp vỡ tử cung sau đẻ mà không đợc phát chuyển trờng hợp làm thủ thuật khó khăn nh forcep lọt cao, nội xoay thai, ë s¶n phơ cã sĐo mỉ cị TriƯu chøng: Ra máu âm đạo đỏ tơi, bụng chớng nhẹ, nhng triệu chứng thờng khó phát Toàn trạng mẹ thay đổi tuỳ theo tình trạng máu Kiểm soát tử cung thấy buồng tử cung không toàn vẹn, tử cung thờng hay bị vỡ mặt sau bên trái cần lu ý điểm kiểm soát với tình trạng đoạn dới tư cung Xư trÝ: Võa håi søc võa tiÕn hµnh mổ cấp cứu ngay, tuỳ tình trạng mẹ, nhu cầu sinh đẻ, mức độ vị trí vết vỡ tử cung mà tiến hành cắt tử cung hay khâu bảo tồn 4.6 Lộn tử cung: Rất gặp, thờng gặp sản phụ đẻ nhiều lần, tiến hành đỡ rau thô bạo Triệu chứng: Buồng tử cung bị lộn tụt âm đạo, âm hộ, có màu đỏ nh miếng thịt bò Bệnh nhân đau, choáng Khám không thấy khối an toàn thành bụng Thăm âm đạo sờ thấy viền mép cổ tử cung Xử trí: Giảm đau, chống choáng cho bệnh nhân (chủ yếu đau) Tiến hành đẩy cho buồng tử cung tụt trở lại vào Các thuốc co hồi tử cung để tránh lộn trở lại 4.7 Chảy máu phần mềm đờng sinh dục Triệu chứng: Chảy máu âm đạo đỏ tơi, một, rỉ rả Mặc dù đà kiểm soát tử cung để loại trừ nguyên nhân tử cung, nhng tình trạng chảy máu âm đạo Khám thấy tử cung co håi tèt, cã khèi an toµn Lu ý mét số trờng hợp bệnh nhân đà đợc khâu vết rách vết cắt tầng sinh môn nhng khâu không kỹ thuật, để lại đòng hầm, hậu dẫn tới có khối máu tụ to, nhiều bị lóc lên cao vào vùng ổ bụng nên bệnh nhân có choáng máu máu âm đạo Xử trí: Đặt van âm đạo để kiĨm tra sù toµn vĐn cđa cỉ tư cung, thµnh âm đạo, âm hộ Khâu cầm máu phục hồi vùng phần mềm bị tổn thơng Phải bảo đảm khâu hết đỉnh đáy vết rách mà không để lại đờng hầm Chảy máu rối loạn đông máu 4.8.1.Thai lu: Thờng thai to, đà chết lu lâu ngày Xử trí: Để tránh nguy chảy máu, tất trờng hợp thai lu phải đợc xét nghiệm sinh sợi huyết trớc thai Trong trờng hợp sinh sợi huyết thấp chí phải đợc truyền bồi phục sinh sợi huyết máu tơi 4.8.2 Viêm gan vi rút: Đây hình thái bệnh lý vô nguy hiểm sản phụ chuyển mà lại bị viêm gan tiến triển, nguy hôn mê chảy máu sau đẻ teo gan cấp Triệu chứng: Bệnh nhân viêm gan tiến triển với tình trạng vàng da, củng mạc vàng Xét nghiệm: Men gan tăng cao, sinh sợi huyết giảm Xử trí: Chủ yếu hồi sức cho mẹ truyền bồi phục sinh sợi huyết 4.8.3 Các bệnh lý khác nh xuất huyết giảm tiểu cầu tuỳ nguyên nhân mà xử trí bồi phục lại yếu tố đông máu bị thiếu hụt Về nguyên tắc, nên hạn chế tối đa can thiệp phẫu thuật trờng hợp chảy máu rối loạn đông máu Tiến triển tiên lợng Nếu không phát điều trị kịp thời, sản phụ bị máu nhiều dẫn đến truỵ tim mạch, choáng nặng, dẫn đến tử vong Ngoài máu nhiều bị yếu tố đông máu khiến cho việc điều trị sau khó khăn Một tình trạng chảy máu sau đẻ nặng dẫn đến c¸c biÕn chøng muén nh suy thËn, héi chøng Sheehan (do hoại tử tuyến yên, dẫn đến suy nhợc gầy ốm, rụng lông tóc, sữa, vô kinh ), viêm tắc tĩnh mạch Chảy máu yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng hậu sản Tiên lợng phụ thuộc vào chất lợng theo dõi điều trị Dự phòng chảy máu sau đẻ Có nhiều nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ mà ta dự phòng đợc Tránh chuyển kéo dài Trong theo dõi chuyển dạ, thấy kéo dài bất thờng, phải tìm nguyên nhân để có hớng xử trí thích hợp Sử dụng cẩn thận loại thuốc gây tê, gây mê, thuốc giảm đau thời kỳ chuyển Không thực thủ thuật giúp sinh định rõ ràng cha đủ điều kiện Khi làm thủ thuật phải bảo đảm nhẹ nhàng, kỹ thuật Phải tôn trọng sinh lý giai đoạn sổ rau Không vội và lấy rau giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý tử cung làm rau bong không hoàn hoàn làm lộn tử cung Sau rau đà sổ, phải kiểm tra tử cung thấy rau không đủ nghi ngờ sót rau Trong giai đoạn sổ rau, máu đà chảy khoảng 300g mà rau cha bong, hgơn 30 phút sau sổ thai mà rau cha bong ta phải bóc rau nhân tạo Kiểm tra đờng sinh dục cách có hệ thống sau trờng hợp chuyển kéo dài, sinh khó khăn, sau trờng hợp đẻ thủ thuật Điều trị dự phòng chảy máu sau đẻ đờ tử cung sản phụ có nguy nh đẻ nhiều lần, đa thai, đa ối, chuyển kéo dài, đẻ huy lâu với oxytocin, sản phụ có tiền sử chảy máu sau đẻ lần sinh trớc Vận động sinh đẻ có kế hoạch đẻ nhiều lần nguyên nhân gây đờ tử cung Câu hỏi lợng giá Chọn câu trả lời cho câu hỏi sau: Một yếu tố sau nguy gây đờ tử cung sau sinh: A Sinh non B Chuyển kéo dài C Nhiễm trùng ối D Sản phụ bị suy nhợc thể E Đẻ huy oxytocin lâu Chảy máu sau đẻ đợc định nghĩa là: (chọn câu nhất) A Máu từ nơi rau bám 500ml vòng đầu sau sổ rau B Máu 500ml, nguồn gốc chảy từ đâu C Máu 500ml 24 đầu sau sinh D Rau máu nhiều sau sổ thai, ảnh hởng đến toàn trạng sản phụ E Không có định nghĩa xác tuỳ theo chịu đựng sản phụ lợng máu Tổn thơng đờng sinh dục dễ xảy tình sau đây? A Đẻ thủ thuật khó khăn B Dùng tay nong cổ tử cung C Đẻ nhanh thai nhỏ D Vết rách cũ âm đạo cổ tử cung, lành sẹo xấu E Tất câu Nguyên nhân thờng gặp chảy máu sau đẻ mà không đáp ứng với oxytocin xoa bóp tử cung là: A Rách âm đạo B Sót rau C Tư cung co håi kÐm D Vì tư cung E Rối loạn đông máu Biến chứng rối loạn đông máu đợc nghĩ tới bệnh lý sau đây? A Phá thai nhiễm trùng B Thai lu C Chưa ngoµi tư cung D Rau bong non E Tắc mạch ối Nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ theo thứ tự từ hay gặp đến gặp là: A Đờ tử cung chấn thơng sinh dục rối loạn đông máu B Đờ tử cung rối loạn đông máu chấn thơng sinh dục C Chấn thơng sinh dục - đờ tử cung rối loạn đông máu D Chấn thơng sinh dục rối loạn đông máu - đờ tử cung E Rối loạn đông máu - đờ tử cung - chấn thơng sinh dục Một yếu tố sau có nguy gây chảy máu sau đẻ nhất: A Gây mê sâu B Chuyển kéo dài C Đẻ nhanh D Thai phát triển tư cung E NhiƠm trïng èi Chän mét c©u sai đề phòng chảy máu sau đẻ A Tránh chuyển kéo dài B Tránh đẻ huy lâu C Chỉ cho sản phụ rặn cổ tử cung đà mở hết D Nên bóc rau nhân tạo sớm cho trờng hợp có nguy chảy máu sau đẻ E Tiêm oxytocin dự phòng cho trờng hợp có nguy sau đầu thai vừa sổ Biến chứng muộn chảy máu sau đẻ có thĨ lµ: A Suy thËn B Héi chøng Sheehan C Nhiễm trùng sau đẻ D Viêm tắc tĩnh mạch E Các câu 10 Nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ sau bắt buộc có định mổ cắt tử cung? A Đờ tử cung B Rách cổ tử cung C Sót rau D Rau cài lợc E Rau tiền đạo Đáp án A C E A C A D D E 10 D Tµi liƯu tham khảo Bài giảng Sản phụ khoa - Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Hà Nội, 1999 Nhà xuất Y học Sản phụ khoa, tập - Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Dợc Thành phố Hồ Chí Minh , 2000 Nhà xuất b¶n Y häc