CẤP cứu BỤNG NGOẠI KHOA (BỆNH học NGOẠI) (chữ biến dạng do slide dùng font VNI times, tải về xem bình thường)

• Công việc hàng ngày Phẫu thuật viên tiêu hóa • Chẩn đốn phải kịp thời phương tiện thiếu thốn • Điều trị phải khẩn trương nhân lực khơng đầy đủ • Một sai sót nhỏ ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh BỆNH NHÂN Đến bệnh viện với – Ít hay nhiều triệu chứng – Các triệu chứng rõ rệt hay không rõ rệt – Triệu chứng phù hợp hay không phù hợp – Diễn biến nhanh hay chậm không thay đổi – Cùng bệnh biểu khác bệnh nhân THẦY THUỐC Ở giảng đường Bệnh Triệu chứng Ở bệnh viện Triệu chứng Bệnh Thầy thuốc cần phải – Khai thác phải đầy đủ, không bỏ sót triệu chứng Muốn phải thăm khám tỉ mỉ – Nhận định, đánh giá phải xác Muốn phải khách quan, trung thực – Kết luận phải đắn, xác Muốn phải biết nhiều, có kinh nghiệm TRIỆU CHỨNG A TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Đau bụng triệu chứng thường gặp Vị trí đau Không có nơi định Đau điểm hay vùng Vị trí đau thay đổi Có nơi đau không tương ứng với thương tổn Đau khắp bụng Mức độ đau Đau nhè nhẹvẫn sinh hoạt làm việc bình thường Đau vừa phải nhăn nhó khó chịu Đau nhiều kêu la, rên rỉ Đau dộinhư xé ruột, xé gan, dao đâm, lăn lộn Đau tăng lên hay giảm xuốngnhanh chóng hay chậm chạp Kiểu đau Đau cơn, đau hoàn toàn bình thường Đau bắt bệnh nhân kêu la, xoay vặn người, gập ưỡn bụng Đau bắt bệnh nhân nằm im không dám thở sâu, nói to, ho mạnh, xoay trở người, lại Cách bắt đầu đau Bắt đầu đột ngột "tiếng sét trời quang mây tạnh" Lúc đầu đau ít, sau đau lúc tăng Thời gian đến bệnh viện Vừa đau, đau nhiều giờ, vài ngày Trên sở bệnh mãn tính, bệnh nhân đến biến chứng Hướng lan Đau khu trú nơi Đau lan tới vùng khác, xuyên sau lưng, lên vai, xuống bìu Hoàn cảnh thuận lợi Đau xuất hoàn cảnh Tác dụng thuốc chống co thắt Cơn đau giảm nhiều hay hẳnđau co thắt Cơn đau trước đau thương tổn thực thể Nôn Phản xạ sinh lý nôn ói say tầu xe, thai nghén TC bệnh đường tiêu hóa tăng áp lực sọ TC bệnh nội khoa đường tiêu hóa ngộ độc TC bệnh phúc mạc bị kích thích Tắc nghẽn đường tiêu hóa hẹp môn vị, tắc ruột Do chẩn đoán phải vào tính chất nôn Nôn máu Chẩn đoán nguyên nhân nôn máu, vào - Hình thức nôn máu Nôn ít, nôn nhiều, nôn dội Số lần nôn ngày, số ngày nôn - Tính chất máu nôn Khối lượng máu nhiều hay Thể chất máuloãng hay cục Màu máu đỏ tươi, đỏ thẫm, đen - Các triệu chứng bệnh nguyên nhân, có Hội chứng TALTMC với bụng báng, gan xơ, lách to, THBH Hội chứng loét DDTT với đau có chu kỳ Hội chứng VDTM với tam chứng Charcot Bí trung đại tiện Khi đau bụng mà cảm thấy trung tiện hết đau Nguyên nhân – Liệt ruột sau mổ Do thuốc, đụng chạm – Phúc mạc bị kích thíchVPM, máu tụ sau phúc mạc – Tắc nghẽn lòng ruột Tắc ruột, Xoắn ruột Tiêu phân đen Phân màu đen ánh, sền sệt không thành khuôn, thối khắm Màu đen tác động dịch vị, dịch ruột Phân đen khác với máu cục, thỏi phân cứng táo bón Là triệu chứng chảy máu đường tiêu hóa Khi máu chảy nhiều phải tống nhanh, phân đen Máu chảy từ trực tràng Máu đỏ tươi dính phân, dính giấy vệ sinh chảy từ búi tró bị trầy loét Máu đỏ chảy thành tia cắt tiết gàtừ tónh mạch tró vỡ Máu đỏ lờ lờ chảy từ nơi xùi loét ung thư HMTT Máu cục đọng lòng trực tràng dochảy từ búi tró, từ u đại trực tràng Đái máu Đái máu toàn dòng bệnh thận, niệu quản Đái máu đầu dòng từ niệu đạo, tuyến tiền liệt Đái máu cuối dòng bệnh bàng quang Chảy máu lỗ sáo Lỗ sáo có vài giọt máu Là triệu chứng chấn thương dập vỡ niệu đạo B3- GÕ Mất vùng đục trước gan Gan tạng đặc, gõ vùng mạng sườn phải nghe tiếng đục Khi xen thành bụng gan, gõ nghe tiếng Chỉ có giá trị tương đối có khó nhận biết Khi bụng chướng, ruột xen gan thành bụng, gõ nghe tiếng Đục vùng thấp Bụng có ruột, ruột có hơi, gõ nghe tiếng Khi dịch đọng vùng thấp, gõ nghe tiếng đục Khi bụng không nhiều dịch, bệnh nhân nằm nghiêng dịch, máu dồn vùng thấp Máu kích thích phúc mạc không nhiều, gõ đục vùng thấp có giá trị B4- NGHE Bình thường nghe tiếng réo ruột Khi ruột bị tắc, tiếng réo Nhiều Mạnh tăng tần số tăng cường độ Âm sắc cao tiếng kim loại Rất tốt chẩn đoán phân biệt TRCH với TRCN B5- THĂM TRỰC TRÀNG HOẶC ÂM ĐẠO Bắt buộc nghi ngờ có thương tổn bụng dưới, nhầt triệu chứng thành bụng không rõ rệt, thành bụng dầy Tiếng kêu Douglas triệu chứng VPM, bụng có máu Túi Douglas căng phồøng triệu chứng áp xe Thành phải trực tràng, túi phải âm đạo ấn đau triệu chứng VRT tiểu khung, viêm phần phụ Thăm trực tràng cần thiết tắc ruột Trong tắc ruột, trực tràng phân Tắc ruột ung thư đoạn thấp bóng trực tràng hay ống hậu môn, ngón tay chạm khối u sần sùi Ở nhũ nhi, máu dính găng triệu chứng lồng ruột Thăm âm đạo cần thiết chẩn đoán bệnh phụ khoa Túi hai bên đau triệu chứng viêm phần phụ, thai tử cung vỡ B6- CHỌC DÒ Ổ BỤNG Chọc dò triệu chứng lâm sàng không rõ rệt Chọc qua thành bụng hay qua túi sau âm đạo Ngày sử dụng có siêu âm Các qui định Tuyệt đối vô trùng, không làm nhiễm trùng ổ phúc mạc Chọc nơi có dịch, có máu Chọc chỗ hay nhiều chỗ Kim đủ dài để hút chỗ, đủ to để hút dễ dàng Tỉ lệ âm tính giả 20% sai sót kỹ thuật, lượng dịch Chọc rửa ổ bụng nghi ngờ có máu ổ bụng Tỉ lệ (–) giả cao nên không không vội loại trừ chẩn đoán Tỉ lệ (+) giả thấp nên chọc dò có máu gần chắn C TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN Tư bệnh nhân Nằm ngửa, đầu gối cao, hai chân co viêm phúc mạc… Nằm nghiêng phải, không dám cử động, không dám ho, xoay trở phải nhẹ nhàng áp xe gan phải Lăn lộn, ưỡn người, chân gác lên tường SOMC, GCOM Tổng trạng Môi khô, lưỡi dơ, thở hôi có viêm nhiễm ổ bụng Mặt mày hốc hác, mắt trũng biểu tình trạng nước Da tái xanh, niêm mạc nhợt, vật vã hốt hoảng hay nằm im lìm triệu chứng chảy máu đường tiêu hóa Lơ mơ có nhiễm độc Thường kèm thiểu niệu vô niệu Dấu hiệu sinh tồn Mạch nhanh, rõ nhiễm trùng Mạch nhanh, yếu máu Huyết áp tụt gặp có sốc máu hay sốc nhiễm trùng Thân nhiệt tăng nhiễm trùng, tỉ lệ thuận với mức độ thương tổn Thiểu niệu vô niệu triệu chứng nhiễm độc LÂM SÀNG Chẩn đoán khẳng định Nghi ngờ Cận lâm sàng Nghi ngờ Chẩn đoán xác định Cận lâm sàng Nghi ngờ Chẩn đoán xác định Cận lâm sàng Chẩn đoán nghi ngờ Cận lâm sàng v.v… Chẩn đoán xác định NHỮNG ĐÒI HỎI CẬN LÂM SÀNG Vỡ lách Siêu âm cho thấy cục máu đông quanh lách, đường vỡ lách, máu tụ mô lách, máu hố chậu XQ KSS tư đứng Cơ hoành trái dầy bị đẩy lên cao DD đầy hơi, bị đẩy vào trong, BCL hình cưa, Góc lách đại tràng bị đẩy thấp vào Xương sườn 9-10 trái có bị gẫy HC, Hct giảm Nếu chưa thay đổi, vài sau làm lại Vỡ gan  Siêu âm phát máu ổ bụng, đường vỡ, máu tụ gan  Khi máu chảy nhiều có thay đổi HC, Hct Có thể: tốc độ lắng máu cao, bilirubin tăng, prothrombin giảm Dập tụy Siêu âm XQ DDTT, CT scan Dạ dày bị đẩy trước, khung tá tràng rộng Do có khối máu tụ tụy, quanh tụy Vỡ ruột non XQ BKSS tư đứng có liềm hoành Viêm ruột thừa  Siêu âm khó nhận định ruột thừa sung huyết Hình ảnh rõ ruột thừa mưng mủ, áp xe  BC cao, tỉ lệ đa nhân trung tính tăng RT mưng mủ BC 13000-15000/mm3 Áp xe BC 20000/mm3 Chỉ có giá trị tham khảo Viêm túi mật cấp  Siêu âm phương tiện Cho biết xác kích thước TM, thành TM, dịch, sỏi  Bạch cầu tăng cao Bilirubin máu cao Nhiễm trùng đường mật  Siêu âm cho biết kích thước OMC, OG, sỏi, giun, đường mật  PTC ERCP xác định diện vị trí sỏi  Bạch cầu cao Bilirubin máu cao, có muối mật sắc tố mật nước tiểu biểu tình trạng ứ mật Viêm tụy cấp Siêu âm đánh giá kích thước tụy, rà tìm sỏi mật XQ bụng thấy quai ruột canh gác, khung tá tràng rộng Amylase máu tăng trước, Amylase nước tiểu tăng sau Tỉ số hệ số thải Amylase Créatinin Amylase nước tiểu Créatinin huyết x Amylase huyết x 100 Créatinin nước tiểu Bình thường 1,5 – Viêm tụy cấp – Thủng dày tá tràng XQ bụng KSS tư đứng: liềm hoành hay bên Liềm 80% Không liềm không loại chẩn đoán 10 Viêm phúc mạc Chẩn đoán lâm sàng chủ yếu  XQ bụng KSS Thấy bụng mờ, ruột non giãn, thành ruột dầy, đường sáng hai bên hay gián đoạn (Laurell) Cho biết nguyên nhân VPM: thủng dày, ruột, áp xe gan vỡ  Xét nghiệm vi khuẩn, sinh hóa dịch chọc dò  Bạch cầu thường tăng cao 11 Vỡ thai tử cung  Siêu âm tốt chẩn đoán thai tử cung Khi vỡ, siêu âm dễ dàng phát máu ổ bụng  Số lượng HC, Hct, HST giảm bọc thai vỡ Diễn biến số liệu có giá trị chẩn đoán 12 Tắc ruột  Khi khó, XQ bụng KSS định chẩn đoán Hình mức nước-hơi giúp chẩn đoán xác định bệnh, vị trí tắc  Khi nghi ngờ tắc ĐTT, phim chụp ĐTCQ giúp chẩn đoán nguyên nhân, vị trí tắc 13 Chảy máu đường tiêu hóa  Khối lượng máu mất? Đánh giá HC, Hct, HST  Nguyên nhân chảy máu? Chẩn đoán XQ DDTT Kết 80% Hiện sử dụng NS DDTT Chính xác hơn, nhược điểm hơn, thay XQ 14 Chảy máu trực tràng Soi hậu môn, cần soi TT-ĐTCH ống cứng Khi nghi ngờ thương tổn cao, soi ĐT ống mềm chụp khung đại tràng với Barium đầy vơi thuốc KẾT LUẬN Khi LS rõ ràng CLS không thật cần thiết Khi triệu chứng LS không đủ, không rõ phải nhờ CLS CLS nào? Cái trước? Cái sau? thầy thuốc định Gần đây, siêu âm bụng nội soi giúp ích nhiều Ngoài CT Scan, MRI … Nhưng trang bị khó khăn, Kinh phí cao Cấp cứu không nhiều giờ, phải chẩn đoán sớm điều trị kịp thời ... ĐẠO Bắt buộc nghi ngờ có thương tổn bụng dưới, nhầt triệu chứng thành bụng không rõ rệt, thành bụng dầy Tiếng kêu Douglas triệu chứng VPM, bụng có máu Túi Douglas căng phồøng triệu chứng áp xe... thiết chẩn đoán bệnh phụ khoa Túi hai bên đau triệu chứng viêm phần phụ, thai tử cung vỡ B6- CHỌC DÒ Ổ BỤNG Chọc dò triệu chứng lâm sàng không rõ rệt Chọc qua thành bụng hay qua túi sau âm đạo... khu trú Phản ứng thành bụng Khác với co cứng, phản ứng có đáp ứng bệnh nhân Khi sờ nhẹ thấy thành bụng mềm, ấn sâu đến mức đó, bệnh nhân gồng bụng Phản ứng thành bụng ổ bụng có tạng bị viêm nhiễm