Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, huyết học và miễn dịch của thiếu máu tan máu tự miễn ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LAN ANH TPuơNG DH £r!Ff: •'•/{ị,*:': KA MOi í rt ! í NGHIÊN CỬU MỘT s ố ĐẶC ĐlỂM l â m s n g , HUYẾT HỌC VÀ MIỄN D |C H CỦA THIẾU MÁU t Á n m ả u t m ÍỄ N Ở T R Ẻ E M Chuyên ngành Nhi Mã sổ :3.01.43 LUẬN VĂN THẠC s ĩ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học GS - TS NGUYỄN CÔNG KHANH HÀ N Ộ I-2001 NHŨNG CHỮVIẾT TẮT fl femtolit GA gigaAit g/1 gamAit Hb hemoglobin HC hồng cầu KN kháng nguyên KT kháng thể MCH lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu MCHC nồng độ huyết sắc tố trung bình hồn2 cầu MCV thể tích trung bình hồng cầu pg picogam TA teraAit TMTMTM thiếu máu tan máu tự miễn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nghiên cứu bệnh TMTMTM 1.2 Dịch tễ học 1.3 Cơ chế phát sinh bệnh tự miễn 1.4 Cơ chế bệnh sinh TMTMTM 1.5 Nguyên nhân thiếu máu tan máu 11 1.6 Phân loại TMTMTM 13 1.7 Triệu chứng lâm sàng xét nghiệm 14 1.8 Điều trị 18 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN u 28 3.1 Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng 28 3.2 Đặc điểm lâm sàng 32 3.3 Một số đặc điểm huyết học TMTMTM 36 3.4 Một số biến đổi hoá sinh 42 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng 46 46 4.2 Đặc điểm lâm sàng TMTMTM trẻ em 49 4.3 Đặc điểm huyết học TMTMTM 57 4.4 Một số Biến đổi miễn địch 62 4.5 Chẩn đoán thiếu máu tan máu tự miễn 63 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Mẫu bệnh án nghiên cứu Danh sách bệnh nhân nghiên cứu ĐẶT VẤN ĐỀ Thiếu máu tan máu thiếu máu hồng cầu bị vỡ nhanh nhiều mức vỡ hồng cầu sinh lý Một đặc điểm chung đời sống hồng cầu bị rút ngắn lại [11, 17] Thiếu máu tan máu tự miễn (TMTMTM) loại thiếu máu tan máu mắc phải thể tự sinh kháng thể chống lại kháng nguyên màng hồng cầu thân [52], Theo tổng kết 10 năm từ 1981-1990 khoa huyết học lâm sàng Viện BVSKTE Viện Nhi, bệnh hồng cầu huyết sắc tố nhóm bệnh phổ biến chiếm 31,5% bệnh máu quan tạo máu vào điều trị khoa, đứng thứ hai sau bệnh rối loạn cầm máu Trong thiếu máu tan máu chiếm 62% bệnh hồng cầu huyết sắc tố [9] TMTMTM bệnh thường gặp trẻ em, theo Nguyễn Côns Khanh TMTMTM chiếm 17,5% thiếu máu tan máu Viện Nhi, đứng thứ hai sau bệnh huyết sắc tố [7] Theo Phi Nga, TMTMTM chiếm 16,2% thiếu máu tan máu Viện Nhi từ năm 1991- 1998 [14] Bệnh thường xảy cấp tính, biểu tan máu rõ rệt với triệu chứng thiếu máu nặng dẫn đến tử vong suy tim, sốc suy thận Các nghiên cứu TMTMTM nước đầy đủ nhiều lĩnh vực: chế bệnh sinh, lâm sàng, xét nghiệm điều trị Nghiên cứu TMTMTM trẻ em từ trước đến Việt Nam cịn Xuất phát từ tình hình đó, chúng tơi đề cập nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu sô'đặc điểm lâm sàng, huyết học miễn dịch thiếu máu tan máu tự miễn trẻ em Nghiên cứu nhằm mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng thiếu máu tan máu tự miễn trẻ em 2 Nghiên cứu biến đổi số số huyết học miễn dịch trẻ em bị thiếu máu tan máu tự miễn Với kết thu hy vọng đóng góp số kinh nghiệm chẩn đoán thiếu máu tan máu tự miễn trẻ em CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN cứu BỆNH TMTMTM 1.1.1 Trên thê giói Vào cuối kỷ thứ 19, bệnh đái huyết sắc tố lạnh lần phát mô tả lịch sử y học với đặc trưng đái huyết sắc tố sau nhiễm lạnh, công nhận dạng thiếu máu tan máu [57], Vào năm 1884, Götze ý đến kết hợp bệnh đái huyết sắc tố lạnh với bệnh giang mai, người ta chẳng biết nguyên nhân gây bệnh, tận năm 1904 Donath Lansteiner cơng bố cơng trình có tính chất bước ngoặt mình, mơ tả trường hợp đái huyết sắc tố kịch phát lạnh, (1) tự tiêu huyết tố kết tụ hồng cầu bệnh nhàn lạnh (2) yếu tố huyết nóng khơng ổn định (nay biết thành phần bổ thể làm tan máu) gây tan hồng cầu cảm nhiễm nhiệt độ tăng dần đến 37°c Bài báo có tính chất kinh điển mô tả bệnh tự miễn [50], Widal Abrami người nhận dạng bẩm sinh mắc phải thiếu máu tan máu, cơng bố có mặt tự ngưng kết tố HC bệnh nhân thiếu máu tan máu mắc phải [50] Năm 1938 Dameshek Schwartz chứng minh tiêm KT chống HC vào chuột lang gây thiếu máu tan máu, với HC hình trịn làm giảm thẩm thấu HC, thiết lập mơ hình thực nghiệm thiếu máu tan máu miễn dịch [28] Năm 1918, lần người ta mô tả bệnh ngưng kết tố lạnh, tính giá trị bị nghi ngờ tự KT phản ứng nhiệt độ lạnh tìm thấy huyết bình thường, dựa quan sát làm trước 15 năm Landsteiner [50] Năm 1945 Coombs cộng đưa test kháng globulin, phương pháp phát KT chống HC không gây ngưng kết Test Coombs làm cách mạng huyết học miễn dịch, năm sau test áp dụng để chẩn đoán TMTMTM [27] 1.1.2 Trong nước Tại Việt Nam từ trước đến có cơng trình Bạch Quốc Tuyên, Nguyễn Đình Lượng Nguyễn Văn Thành "Nhận xét mặt miễn dịch bệnh thiếu máu tan máu kháng thể tự sinh gặp bệnh viên Bạch Mai từ 1965 - 1973" Cơng trình tiến hành nghiên cứu 838 bệnh nhân với chẩn đoán lâm sàng nghi thiếu máu tan máu miễn dịch KT tự sinh Kết cho thấy tuổi mắc bệnh nhiều từ 16-30 tuổi, tỷ lệ Coombs dương tính giới nữ nhiều gấp lần nam Coombs dương tính chủ yếu Coombs trực tiếp Tác giả chỉnh lý kỹ thuật Salmon để tìm hiểu chất loại KT kháng globulin đặc hiệu IgG, IgA, IgM, IgD áp dụng số trường hợp chưa có kết luận chất KT tự sinh [18] Ở trẻ em có cơng trình "Bước đầu tìm hiểu trường hợp thiếu máu tan máu tự sinh kháng thể trẻ em" Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Văn Lượng Cơng trình nghiên cứu trường hợp thiếu máu huyết tán tự sinh KT đưa kết luận: bệnh thiếu máu huyết tán tự sinh KT chứng minh xét nghiệm rõ ràng chưa xác định loại Ig đặc hiệu tự sinh KT [16] Nguyễn Công Khanh cộng có cơng trình "TMTMTM trẻ em" cho thấy bệnh thường xảy cấp tính chiếm 55,3%, phần lớn KT tự miễn thuộc loại IgG, số IgM IgA dừng mức định tính Kết điều trị tốt 60%, đỡ 31,9% tử vong 7,9% [8] 1.2 DỊCH TỄ HỌC Tỉ lệ TMTMTM khoảng 10/1.000.000 dân, người lớn bệnh phổ biến phụ nữ nam giới xuất lứa tuổi, thường gặp lứa tuổi trung niên [50] Theo nghiên cứu trung tâm truyền máu địa phương Anh 865 bệnh nhân bị TMTMTM người ta thấy tỷ lệ TMTMTM 1/80.000, tỷ lệ người 20 tuổi 0,2/100.000 khơng có phân biệt chủng tộc [56] Tỉ lệ TMTMTM trẻ em cao điểm năm đầu sống Những trường hợp có tính chất gia đình cơng bơ' [35], TMTMTM cấp tính, bệnh khỏi hồn toàn đến tháng.Tỷ lệ TMTMTM cấp chiếm 48% trường hợp [62], tỷ lệ TMTMTM mạn tính thay đổi từ 23 đến 74% nghiên cứu khác [49] Theo nghiên cứu Nguyễn Cồng Khanh, TMTMTM trẻ em xảy lứa tuổi song lớn phổ biến hơn, tuổi nhỏ gặp có 2,5 tháng tuổi, lớn 15 tuổi Thể cấp tính 39,5%, thể mạn tính 60,5% [8], Tỷ lệ tử vong TMTMTM trẻ em thay đổi từ đến 19% tuỳ theo nghiên cứu khác [35, 46, 56] Tử vong tình trạng cấp tính thiếu máu nặng xuất huyết kết hợp với giảm tiểu cầu Tỷ lệ tử vong trường hợp mạn tính cao thường xảy rối loạn tiềm ẩn bệnh Hodgkin u lympho không Hodgkin tình trạng nhiễm khuẩn sau cắt lách [49] TMTMTM khơng rõ nguyên nhân chiếm 50%, thứ phát sau nhiễm virus, số nhiễm khuẩn, bệnh chất tạo keo, đặc biệt bệnh lupus ban đỏ, u lympho hay thuốc (penicilline, methyldopa, quinin) [12, 50], 1.3 C CHÊ PHÁT SINH BỆNH T ự MIEN Nói chung, hệ miễn dịch bình thường thể khơng có phản ứng chống lại KN thể Đó tượng dung thứ (hay dung nạp) miễn dịch [15] Trạng thái tự miễn đáp ứng miễn dịch chống lại KN thân thể (tự kháng thể hay lympho T mẫn cảm) Bệnh tự miễn tổn thương thể hậu tươna tác tự KN hay lympho T mẫn cảm với KN thân thể Năm 1899 Ehrlich đưa thuyết "Horror autotoxicus", thể không gây độc cho thể tượng dung nạp miễn dịch Khi hệ miễn dịch phát triển biệt hoá (giai đoạn bào thai sơ sinh), KN có mặt suốt đời dung thứ, nghĩa không bị hệ miễn dịch chống lại Giai đoạn này, đưa vào thể KN naoại lai, đối xử KN thân, nghĩa dung thứ suốt đời cá thể Người ta thí nghiệm: tiêm tinh chất (KN) tế bào lách dòng chuột cho bào thai dòng chuột khác, sau chuột thứ vĩnh viễn nhận miếng da ghép lấy từ dòng chuột đầu [15] Sự xuất bệnh tự miễn kết phá vỡ dung nạp miễn dịch chế [15]: - Do KN thể bị tổn thương nên tính đặc hiệu (tính KN) trở thành KN lạ, đáp ứng miễn dịch hoạt động sản xuất KT chống lại KN thể Ví dụ: Viêm gan mạn tính, virus gây tổn thương tế bào gan làm tế bào gan trở thành KN lạ, thể sản xuất KT chống lại tế bào gan thể - Có trùng hợp cấu trúc KN lạ với KN thể Cơ thể sản xuất KT chống lại KN lạ chống lại KN thể 63 Zupanska B cộng nghiên cứu 44 trẻ TMTMTM cho thấy 31/44 trẻ KT thuộc loại IgG 13/44 trẻ KT thuộc loại IgM [62] Theo Nguyễn Công Khanh tăng IgG chiếm 80%, tăng IgM chiếm 16% tăng IgA chiếm 4% [8] Như kết phù hợp với tác giả cho thấy phần lớn KT tự miễn thuộc loại IgG, số IgM IgA Tuy nhiên tỷ lệ tăng IgG không cao tác giả trên, có lẽ số lượng bệnh nhân tiến hành định lượng Ig chưa nhiều nên chưa phản ánh hết tính đặc trưng Kết bảng 3.16 cịn cho thấy có trường hợp giảm IgG, IgM, IgA, tất trường hợp trường hợp bệnh tiến triển mạn tính, nhiều tháng, nhiều năm, liên tục có đợt tan máu, phải truyền máu nhiều lần, phải làm thay đổi hệ miễn dịch thể dẫn đến giảm loại IgG, IgM IgA 4.5 CHẨN ĐOÁN THIÊU MÁU TAN MÁU T ự M lỄ N Từ kết thu đặc điểm lâm sàng huyết học, chúng tơi muốn bàn luận nêu lên hướng chẩn đốn TMTMTM sau: Trước trẻ lâm sàng có thiếu máu nặng xuất nhanh, kèm theo có vàng da rõ, lách to khơng to, nước tiểu xẫm màu có Hb niệu nghĩ thiếu máu tan máu Xét nghiệm thấy bilừubin tự tăng hồng cầu lưới tăng, chẩn đốn xác định thiếu máu tan máu Dựa vào sơ HC, hình dáng HC, HC nhược sắc, thay đổi hình dáng khơng phải TMTMTM mà tan máu nguyên nhân HC Nếu HC đẳng sắc, hình dáng bình thường nên hướng tới ngun nhân ngồi HC, cần làm nghiệm pháp Coombs Nếu nghiệm pháp Coombs dương tính nên nghĩ tới tan máu miễn dịch Nếu Coombs dương tính trẻ sơ sinh nên hướng tới tan máu đồng miễn dịch bất đồng nhóm máu 64 mẹ ABO hay Rh; Coombs dương tính trẻ tuổi sơ sinh, trẻ lớn nên nghĩ TMTMTM Trường hợp Coombs âm tính, tan máu nguyên nhân nhiễm khuẩn, sốt rét, cường lách, tan máu mắc phải khác Có thể tiếp cận chẩn đoán thiếu máu tan máu theo sơ đồ sau: Sơ dồ 4.1 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán thiếu máu tan máu LẤM SÀNG Thiếu máu nặng, nhanh Vàng da Lách to Nước tiểu xẫm màu Hb niệu > XÉT NGHIÊM Bilirubin tự tăng Hồng cầu lưới tăng Hồng cầu non ngoại biên THIẾU MÁU TAN MÁU MCV, MCH, MCHC Hình dáng hồng cầu Bình thường Biến đổi ị Tan máu hồng cầu Tan máu ngồi hồng cầu ị Hồng cầu nhỏ hình cầu Hồng cầu hình bầu dục Bệnh Hb, Thalasemia Thiếu GbPD, Pyruvatkinaza Coombs s V Nhiễm khuẩn Sốt rét Cường lách - V (+) T Sơ sinh V Bất đồng ABO, RH me Ỷ Ngoài sơ sinh M/ TMTMTM 65 KẾT LUẬN Từ kết nghiên cứu phân tích 50 trẻ bị TMTMTM Viện Nhi, chúng tơi rút kết luận sau: 5.1 TMTMTM gặp lứa tuổi, lứa tuổi mắc bệnh nhiều từ tháng đến tuổi (58%), tuổi nhỏ có tháng tuổi Giới nữ bị bệnh nhiều nam, tỷ lệ nữ/nam 2,13 Bệnh phân bố nhiều địa phương xảy rải rác quanh năm Phần lớn TMTMTM khơng có tiền sử bệnh rõ, số trường hợp có tiền sử bệnh nhiễm khuẩn trước 1-2 tuần tiền sử dùng thuốc trước xảy tan máu 5.2 Đặc điểm lâm sàng TMTMTM gồm loại triệu chứng: thiếu máu, tan máu, hậu thiếu máu tan máu - Thiếu máu tan máu tự miễn thiếu máu từ vừa đến nặng (94%), Hb trung bình 56,42 ± 5,7 g/1, đa số xảy cấp tính (60% trường hợp) - Biểu tan máu TMTMTM vàng da rõ, bilirubin trung bình 50,88 ± 13,65 pmol/1, chủ yếu bilirubin gián tiếp; có tương quan nghịch, khơng chặt chẽ lượng Hb bilữubin (r = -0,2877); nước tiểu xẫm màu (100%), nhiều trường hợp có hemoglobin niệu (26% trường hợp), lách to có 56% trường hợp, hầu hết lách to vừa - Do hậu thiếu máu nặng nhanh, nhiều trường hợp đái hemoglobin nên có trường hợp bị suy tim, sốc, suy thận 5.3 Về huyết học có số thay đổi máu ngoại biên, HC giảm nặng, số lượng HC trung bình 1,99 ± 0,24 TA; HC đẳng sắc (MCV 91,34 ± 5,28 fl, MCH 31,15 ± 2,67 pg, MCHC 335,55 ± 16,59 gA), song MCV, MCH, MCHC dao động lớn, HC lưới tãng (trung bình 7,13 ± 66 2,66%), nhiều trường hợp có HC non máu ngoại biên Bạch cầu tiểu cầu đa số bình thường 5.4 Về miễn dịch: Coombs trực tiếp dương tính đơn 40%, Coombs gián tiếp dương tính đơn 6%, Coombs trực tiếp gián tiếp dương tính đồng thời 54% Bản chất KT tự miễn 33,33% thuộc loại IgG, 26,67% thuộc loại IgM, có số thuộc loại IgA (6,67%) 67 KIẾN NGHỊ Qua kết nghiên cứu thu trên, chúng tơi có sơ' kiến nghị sau: - Cần tiếp tục nghiên cứu thêm dịch tễ, nguyên nhân yếu tố nguy TMTMTM trẻ em - Cần nghiên cứu tìm hiểu chất kháng thể TMTMTM xem kháng thể đặc hiệu với kháng nguyên hồng cầu - Nghiên cứu điều trị TMTMTM nghiên cứu cịn TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT máu huyết tán", Bài giảng Nguyễn Thị Minh An (2001), bệnh học nội khoa tập I, Nhà xuất y học, tr.230- 238 Dựán điêu tra tiêu sinh học ViệtNam bình thường ỏ thập kỷ Chủ nhiệm dự án Lê Nam Trà, Bộ y tế (2000), Hà Nội Trần Văn Bé (1998), Nhà xuất y học, tr 71-75 Phùng Xuân Bình (2000), Nhà xuất y học, tr 31- 41 Tạ Ánh Hoa (1992), "Xếp "Thiếum áu Lâm sàng huyết họ "Sinhlý hồng B loạicác bệnh thi giảng nhi khoa tập I, Lưu hành nội bộ, Nhà máy in Nông nghiệp CNTP, tr 263- 264 Văn Đình Hoa, Nguyễn Ngọc Lanh, Trần Ánh Tuyết (1979), lượng globulỉn miễn dịch bổ thể tồn phần số lứa em bình thường", Cơng trình nghiên cứu khoa học y dược 1978, Nhà xuất y học, tr 142-143 Nguyễn Công Khanh, Lê Thị Thư, Tạ Thu Hoà (1985), "Nguyên nhân thiếu máu tan máu trẻ em", Y học Việt Nam 129, 4, tr 3236 Nguyễn Cơng Khanh, Đinh Phương Hồ, Lê Thị Thư, Tạ Thu Hoà (1993), "Thiếum áutan máu tự miễn trẻ em!', Nhi khoa 2, tr 60- 63 Nguyễn Công Khanh cộng (1991), "Bệnh máu BVSKTE (1981- 1990)", Kỷ yếu cơng trình NCKH 10 năm (19811990), Nhà xuất y học, tr 93-99 10 'Tmáu định Nguyễn Công Khanh (2000), Bài giảng nhi khoa tập II, Nhà xuất y học, tr 96-98 11 máu tan Nguyễn Công Khanh (2000), khoa tập n, Nhà xuất y học, tr " 103-107 12 Nguyễn Cơng Khanh (2001), đốn nhi khoa, Nhà xuất y học, tr 200-203 13 Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (1990), "Thủ "Tm áu tan Coombs", Hoá nghiệm sử dụng lâm sàng, N hà xuất y học, tr 299-304 14 Phi Nga (1998), Mơ hình bệnh máu quan tạo máu khoa huyết học lâm sàng Viện Nhi từ năm 1991-1998, Luận văn chuyên khoa cấp 15 n, Trường Đại học Y Hà Nội Phan Thị Phi Phi, Nguyên Ngọc Lanh (1997), Miễn dịch học, Nhà xuất y học, tr 286-305 16 Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Văn Lượng (1976), "Bước hiểu trường hợp thiếu máu tan máu kháng trẻ ,Kỷ yếu cơng trình NCKH Viện BVSKTE, Nhà xuất y " em học, tr 232-241 17 "Thiếmáu tan má Bạch Quốc Tuyên (1991), giảng huyết học truyền máu, Nhà xuất y học, tr 67-74 18 Bạch Quốc Tuyên, Nguyễn Đình Lượng cộng Nguyễn Văn Nhậnxét mặt miễn dịch bệnh kháng thể tự sinh gặp bệnh viện Bạch mai từ 1965 1973", Thành (1975), " Một sô công trình nghiên cứu y học 1963 - 1974, N hà xuất y học, tr 87-91 19 Trần Đức Tý (1978), Sơ nxét kết trường hợp thiếu máu huyết tán mắc phải bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp n, Trường Đại học Y Hà Nội 20 Tạ Mậu Vân (1986), "Rốiloạncấu tạo hồng Bài bệnh, Nhà xuất y học, tr 84-92 TIẾNG ANH 21 Agarwal B (1998), "Autoimmune hemolytic Indian J Pediatr 65 (5), pp 663-668 22 Akpek G„ Macaneny D., and Weintranb L (1997), " outcome of splenectomy term inpatients autoim anemia withor without associated disease", American society hematology 10 (2692), pp 3b 23 Buchanan G.R., Boxer L.A., Nathan D.G., (1976), "The acute and transient nature of idiopathic immune hemolytic anemia in childhood", J Pediatr 88, pp 780-783 24 Carapella D.L.E., Casadei A.M., Piero G.D., M idulla M., Bisdomini c and Purpura M (1979), "Auto-immune haemolytic anaemia in childhood follow up 29 cases", Vox, Sang 36, pp in 25 Cataldo F., Vaưica R., Mele A., Oddo s., Varvara M.G., Albeggiani A (1994), "Autoimmune hemolytic anemia with cold antibodies and hemoglobinuria secondary to EBV Minerva Pediatr 46 (9), pp 401 - 405 26 Cividalli G., Sandler S.G., Yatziv s., Engelhard D., Rachmilewitz N., Rachmilewitz E.A (1980), "Beta o Thalassemia complicated by autoimmune hemolytic anemia", Acta Haematol 63 (1), pp 37 - 43 27 Coombs R.R.A., Mourant A.E., Racer R (1945), "A new test for the detection of weak and incomplete Rh agglutinins", Br Journal of experimental pathology 2b, pp 255-266 28 Dameshek w , Schwartz s.o (1938), "The presence of hemolysins inacute hemolytic anemia", N Engl J Med, pp 75-80 29 Duru F., Gurgey A., Cetin M., Kanra T., Altay c (1994), autoimmune hemolytic anemia children: a report of four patients",J Med 25 (3-4), pp 231-240 30 Eden O.B., Innes E.M (1978), "Reticulocytopenia immune haemolytic anemia", British Medical Journal 14, pp 30 31 Ertem M., Uysal z., Yavuz G., Gozdasoglu s (2000), " thrombocytopenia and hemolytic anemia as a presenting manifestation of Hodgkin disease", Pediatr H em atol Oncol 17 (2), pp 181-185 32 Flores G., Cunningham-Rundles c., Newland A.C., Bussel J.B (1993) " Efficacyo f intravenous immunoglobulin the treatm autoimmune hemolytic anemia: results in 73 Am J Hematol 44(4), pp 237-242 33 Fonty E., Cartron J., Gire R., Girot R (1986), " hemolytic anemia complicating homozygotic beta- thalassemia", Arch Fr Pediatr 43 (4), pp 261-262 34 Gurgey A., Yenicesu I., Kanra T„ Ozsoylu S., Altay C., Hicsonmez G., Tuncer M., Gumruk F., Cetin M (1999), "Autoimmune hemolytic anemia with warm antibodies in children: retrospective analysis of 51 cases", Turk J Pediatr 41 (4), pp 467 - 471 35 Habibi H., Homberg J,C., Schaison G and Salmon C (1974), "Autoimmune hemolytic anemia in children A review of 80 cases", Am J Med 56, pp 61 - 69 36 Haen P J (1995), "Acquired hemolytic animias", Principles of hematology, Copyright by Wc C Brown communication, pp 164 179 37 Hegde U.M., Gordon - Smith E.C., Worlledge S.M (1977), "Reticulocytopenia and "absence" of red cell autoantibodies immune haemolytic anemia", British Medical Journal 2, pp 1444 1447 38 Isbister J.P, Pittiglio D.H (1988), "Anemia", Clinical haematology a problem - oriented approach, Copyright by William& W illiam , pp -1 1 39 Jandl J.H (1991), "Hemolytic anemias", Blood : pathophysiology, pp 145 -1 40 Kanematsu T., Nomura T., Higashi K., Ito M (1996), " anemia in association with viral hepatitis , Nippon Rinsho, 54 (9), pp 2539 - 2544 41 different example of autoimmune haemolytic anemia caused by anti , Br J Kanra T., Dundar S., Erener H., Yavuz H (1987), Haematol 3, pp 432 - 433 42 Leverger G., Banncillon A., Schaison G (1989), " of autoimmune hemolytic anemias in children", Ann Pediatr 36 (8), pp -5 43 Liesveld J.L., Rowe J.M, and Lichtman M.A (1987), " of the erythropoietic response in autoimmune hemolytic anemia: Analysis of 109 cases", Blood 3, pp 820 - 826 44 Murray J,C., Bernini J.C., Bijou H.L., Rossmann S.N., Mahoney D.H., Morad A.B (2001), "Infantile cytomegalovirus - associated autoimmune hemolytic anemia", J Pediatr Hematol Oncol 23 (5), pp 318 -320 45 Packman C.H., Leddy J.P (1990), hemolytic anemia due to warm-reacting autoantibodies", Hematology, Fourth edition, Copyright by Me Graw- Hill, Inc, pp 666 - 675 46 Pirofsky B (1976), "Clinical aspects of autoimmune hemolytic anemia", Seminars in Hematology 13, pp 251- 265 47 Rosse W., Bunn H.F (1998), "Hemolytic anemias and acute blood loss", Harrisons princriples of internal medicine, pp 659 - 671 48 Sackey K (1999), "Hemolytic anemia: part 1*", Pediatrics in Review 5, pp 152 - 159 49 Schreiber A.D., Gill F.M., Manno C.S (1993), " hemolytic anemia", Hematology of infancy and childhood, W.B Saunders company, pp 496 - 509 50 Schwarts R.S., Berkman E,M., Silberstein L.E (1991), "The autoimmune hemolytic anemias", Hematology basic principles and practice, Churchill living stone Inc, pp 422 - 437 51 Segel G.B (1988), "Anemia", Pediatrics in Review 3, pp 77 - 88 52 Segel G.B (1996), "Hemolytic anemia", Nelson textbook of pediatrics, W.B Saunders company, pp 1390 - 1392 53 Segel G.B (1996), "Hemolytic anemias resulting from extracellular factors", Nelson textbook of pediatrics, W.B Sauders company, pp 1408 - 1410 54 Shah S J., W arner R.P., Ode D.L., Leie H.E., Yu L.C (1996), "Immune thrombocytopenia and hemolytic anemia associated with Hodgkin disease", J Pediatr Hematol Oncol 18 (2), pp 227 - 229 55 Shulman I.A., Branch D.R., Nelson J.M., Thompson J.C., Saxena S„ Petz L.D (1985), "Autoimmune hemolytic anemia with both cold and warm autoantibodies", JAMA 253 (12), pp 1746 - 1748 56 Sokol R.J., Hewitt S., Stamps B.K (1981), "Autoimmune haemolysis: an 18- year study of865 cases referred to a regional transfussion centre", British Medical Journal 20, pp 2023 - 2027 57 Stewart G.M (1983), "Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria revisited", N Engl J Med 12, pp 723 - 725 58 Wintrobe M.M (1981), "Autoimmune hemolytic anemia", Clinical hematology, Lea & Febriger Philadelphia , pp 926 - 948 59 Wintrobe M.M (1981), "Isoimmune hemolytic anemias", Clinical hematology, Lea & Fbriger Philadelphia , pp 904 - 924 60 Zhang Y., Chu Y., Chen G (1998), "Clinical analysis of 164 cases Coombs test positive autoimmune hemolytic anemia", Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi 19 (11), pp 573 - 575 61 Zuelzer W.W., Mastrangelo R., Stulberg C., Poulik M.D., Page R., Thompson R (1970), "Autoimmune hemolytic anemia Natural history and viral immunologic interactions in childhood", Am J Med 49, pp 80 62 Zupanska B., Lawkowicz W., Gorska B., Kozlowska J., Ochocka M „ Rokicka - Milewska R., Derulska D., Ciepielewska D (1976), "Autoimmune haemolytic anemia in children , Br J Haematol 34 (3), pp 511 -520 63 Zupanska B., Sylwestrowic Z., Pawelski S (1981), The results of prolonged treatment of autoimmune haemolytic anemia , Haematologia (Budap) 14 (4), pp 425 - 433 TIÊNG PHÂP 64 Gepner P., Roucouler J (1988), " hémolytique auto­ immune", Impact - internat janvier, pp 107 -118 65 Schaizon G., Najean Y (1966), "Classification et diagnostic des anémies hémolytiques de l'enfant", La Méd ifa., pp 301-308 PHỤ LỤC Mẩu bệnh án nghiên cứu BỘ Y TÊ BỆNH ÁN NGHIÊN VIẸN NHI cứu Mã số N g h iê n u m ộ t s ố đ ặ c điểm lâm sàng, huyết h ọc m iễ n d ịch c ủ a th iế u m áu tan máu tự miễn tr ẻ em I HÀNH CHÍNH Họ tên : T u ổ i: Giới: Nam □ Nữ □ Dân tộc : Họ tên bố : Nghề nghiệp: Họ tên mẹ : Nghề nghiệp: Địa c h ỉ : 11 Ngày viện : 10 Ngày vào viện : 12 Thời gian điều t r ị : II LÝ DO VÀO VIỆN III TIỀN SỬ Bản thân - Trẻ thứ ? - Tiền sử bệnh tật (nhiễm khuẩn) trước bị bệnh - Bị bệnh lần thứ mấy? - Tiền sử dùng thuốc trước có tan máu Gia đình bệnh tự miễn IV BỆNH SỬ V THẢM KHÁM Toàn thân Thiếu máu -Mức độ: Nhẹ D Vừa □ - Tĩnh ch ít: Từ từ □ ĐỘI ngột o Nạng □ Vàng da, niêm mạc : Rõ □ Không rõ □ Lách to : Màu sắc nước tiểu : Gan to : Tuần hồn: Hơ h ấ p : Tiêu hoá: 10 Tiết niệu sinh dục : 11 Thần kinh : 12 Các phận khác : 13 Bệnh kèm theo : VI XÉT NGHIỆM - Huyết học Công thức máu : H b: Bạch cầu HC: Tỷ lệ MCV: E: MCH: M: MCHC: L: HC lưới: Tiểu cầu Huyết đồ Tuỷ đồ Nhóm máu - Sinh hoá Bilirubin Số lượng : Độ tập trung HC non: TP TT GT Urobilinogen niệu: Hemoglobin niệu: Ure : N: Creatinin: - Miễn dịch Test Coombs Trực tiếp: Gián tiếp: Globulin miễn dịc Định lượng IgG IgM IgA VII Các xét nghiệm khác CHẨN ĐOÁN VIII ĐIỀU TRỊ IX KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XÁC NHẬN CỦA VIỆN NHI NGƯỜI LẬP BỆNH ÁN ... hiểu đặc điểm lâm sàng thiếu máu tan máu tự miễn trẻ em 2 Nghiên cứu biến đổi số số huyết học miễn dịch trẻ em bị thiếu máu tan máu tự miễn Với kết thu hy vọng đóng góp số kinh nghiệm chẩn đốn thiếu. .. TMTMTM trẻ em từ trước đến Việt Nam cịn Xuất phát từ tình hình đó, chúng tơi đề cập nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu sô 'đặc điểm lâm sàng, huyết học miễn dịch thiếu máu tan máu tự miễn trẻ em Nghiên cứu. .. LUẬN 4.1 Một số đặc điểm dịch tễ lâm sàng 46 46 4.2 Đặc điểm lâm sàng TMTMTM trẻ em 49 4.3 Đặc điểm huyết học TMTMTM 57 4.4 Một số Biến đổi miễn địch 62 4.5 Chẩn đoán thiếu máu tan máu tự miễn 63