Một số nhận xét về thực hiện tiêm an toàn của điều dưỡng tại bệnh viện đa khoa tỉnh hòa bình

B ộ Y TẾ TRƯ Ờ NG ĐẠI HỌC ĐIỀU D Ư Ỡ N G NAM ĐỊNH Ỉ M lẮ & M Ằ NGUYỄN XUÂN HÙNG M ỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ T H ự C HIỆN TIÊM AN TOÀN CỦA ĐIỀU DƯ Ỡ NG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HỊA BÌN H ĩ l M M t o É U í ưỡn« -3 S F SỐ :.C K LL Chuyên ngành: Điều dưõng Nội BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Giảng viên hướng dẫn: TS.BS.G VC NGÔ HUY HOÀNG ■ r" r p ’ ẨÊ) LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu thực báo cáo chuyên đề, nhận hướng dẫn giúp đỡ, động viên thầy cô giáo, đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hịa Bình, gia đình bạn bè Đến nay, báo cáo chuyên đề hoàn thành Với kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới: TS.BS.GVC Ngơ Huy Hồng - Phó Hiệu trưởng, Trường Khoa Điều dường - Hộ sinh, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định người thầy tận tình bảo, hướng dẫn giúp đỡ suốt thời gian thực hồn thành báo cáo chun đề Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, phòng ban thầy cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định cho kiến thức, kinh nghiệm quý báu tạo điều kiện, giúp dỡ tơi trons, thời £Ìan học tập trường Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến Ban Giám đốc, đồng nghiệp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hịa Bình tận tình giúp đờ tạo điều kiện để tơi hồn thành tốt khóa học Tơi bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè tập thể lớp Chuyên khoa cấp I khóa người giành cho tơi tình cảm nguồn động viên khích lệ MỤC LỤC Danh mục từ viết t ắ t I Danh mục bảng b iể u II 1 Đặt vấn đ ề Mục tiêu khóa lu ậ n Cơ sở lý lu ậ n 2.1 Các khái niệm sử dụng khóa lu ậ n 2.2 Quan điểm sách tiêm an to n Cơ sờ thực tiễ n 16 3.1 Thực trạng tiêm an toàn số địa phư ng 16 3.2 Thực trạng tiêm an tồn BVĐK tinh Hịa B ìn h 21 Đề xuất giải p h p 32 4.1 Giảm thiểu mũi tiêm mà điều dưỡng phải thực h iệ n 32 4.2 Đảm bảo xe tiêm c h u ẩn 32 4.3 Đảm bảo thuốc công khai hợp l ý 33 4.4 Tăng cường kiến thức tiêm an to n 33 4.5 Đảm bảo công tác vô khuẩn thực hành T A T 33 4.6 Giảm tránh thương tổn vật sắc n h ọ n 33 Kết lu ậ n 35 5.1 Phương tiện, trang thiết bị phục vụ cho T A T 35 5.2 Kiến thức, thực hành TAT Điều d ỡ n g 35 5.3 Các yếu tố k h c 36 5.4 Các giải pháp đưa nhằm tăng cường T A T 36 Tài liệu tham khảo 37 DANH MỤC CHỮ VIÉT TẮT Tên đầy đủ Tên viết tắt BKT Bơm tiêm, kim tiêm BT Bơm tiêm BVĐK Bệnh viện đa khoa CTSN Chất thải sắc nhọn ĐDV Điều dưỡng viên KBCB Khám bệnh, chữa bệnh KT Kim tiêm KSNK Kiểm soát nhiễm khuẩn NB Người bệnh NVYT Nhân viên y té PPE Phương tiện phòng hộ cá nhân SK Sát khuẩn TAT Tiêm an toàn VST Vệ sinh tay WHO Tổ chức Y tế giới SIGN Mạng lưới TAT toàn cầu VSN Vật sắc nhọn I m tu « l í DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình 1: Đậy nắp kim khơng dùng hai bàn tay Hình 2: thời điểm vệ sinh tay Hình 3: Góc độ kim loại tiêm Hình 4: Thùng kháng thủng chuẩn Hình 5: lọ kháng thủng tự tạo Hình 6: Máy cắt kim sau tiêm Hình 7: Xe tiêm xếp khơng họp lý Hình 8: Hộp đựng gạc tẩm cồn dùng sát khuẩn vùng tiêm không ĐẶT VÁN ĐÈ Tiêm biện pháp để đưa thuốc, chất dinh dưỡng vào thể nhằm mục đích chẩn đốn, điều trị phịng bệnh Trong điều trị, tiêm có vai trị quan trọng, đặc biệt trường hợp người bệnh cấp cứu, người bệnh nặng Trong lĩnh vực phòng bệnh, tiêm chủng có tác động mạnh vào việc giảm tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong bệnh truyền nhiễm phịng bàng vắc xin trẻ em Trong bệnh viện, thủ thuật tiêm điều dưỡng viên, hộ sinh viên khối lâm sàng dảm nhiệm Hàng năm, tồn giới có khoảng 16 tỉ mũi tiêm, 90% - 95% mũi tiêm nhằm mục đích điều trị, 5% - 10% mũi tiêm dành cho dự phòng Tuy vậy, khoảng 70% mũi tiêm sử dụng điều trị không thực cần thiết thay thuốc uống[201’[22] Theo Tổ chức y tế giới (WHO), có tới 50% mũi tiêm nước phát triển không an tồn tiêm khơng an tồn gây biến chứng như: áp xe, teo vùng tiêm, sốc phản vệ đặc biệt nguy lây truyền Virus qua đường máu viêm gan B, viêm gan c HIV cho người bệnh, nhân viên y tế cộng đồng Thống kê năm 2000 WHO cho thấy tiêm khơng an tồn gây 32% số ca nhiễm HBV mắc mới, 40% số ca nhiễm HCV mắc mới, 5% số ca nhiễm HIV mắc toàn cầu Các tác nhân gây bệnh đường máu góp phần gây bệnh nhân viên y tế Ước tính: 4,4% ca nhiễm HIV, 39% ca nhiễm HBV HCV tổn thương nghề nghiệptl91’í23k Nhiễm khuẩn chéo sang nhân viên y tế khác sang người bệnh (NB) từ tay nhân viên y tế (NVYT), thuốc, thiết bị dụng cụ y tế bề mặt mơi trường Do đó, kỹ thuật quy trình tiêm an tồn góp phần đảm bảo an toàn cho NB NVYT[18] Tại Việt Nam, năm qua có nhiều nghiên cứu kiến thức thực hành tiêm bệnh viện kết kiến thức thực hành tiêm an toàn điều dưỡng viên bệnh viện nhiều hạn ché, tỷ lệ mũi tiêm đạt đầy đủ tiêu chí mũi tiêm an tồn dao động từ 2,88% đến 35,3% Trong nghiên cứu BVĐK tỉnh Hòa Bình[9], tỷ lệ thực hành mũi tiêm an tồn đạt 22% Tuy nhiên, nghiên cửu sử dụng công cụ đo lường kiến thức, thực hành TAT điều dưỡng viên tương đối khác nhau, số nội dung chưa cập nhật Trong nghiên cứu Hà Thị Kim Phượng'14), thực bệnh viện (hạng I, II, III) thành phố Hà Nội, có xây dựng cơng cụ đo lường theo hướng dẫn thực hành tiêm an toàn sở y tế Bộ y tế ban hành tỷ lệ thực hành tiêm an tồn 32,1% Khi phân tích kết nghiên cứu thấy rằng, tỷ lệ thực hành mũi tiêm an toàn đạt thấp số bước hướng dẫn cập nhật thêm số yếu tố liên quan khác như: Các mũi tiêm không cần thiết thay thuốc uống thuốc bôi; tỷ lệ nhân viên điều dưỡng cập nhật thơng tin tiêm an tồn chưa cao; tỷ lệ diều dưỡng viên sử dụng hộp kháng thủng thấp; tỷ lệ điều dưỡng viên dùng hai tay để đóng nắp kim trước sau tiêm cịn cao; tỷ lệ điều dưỡng viên tuân thù vệ sinh tay trước sau thực mũi tiêm cịn thấp; chuẩn bị bơng aạc có tẩm cồn cho việc sát khuẩn da tiêm khơng cịn cao Đến thời điểm nay, BVĐK tỉnh Hòa Bình thực việc giám sát đánh giá tuân thủ thực mũi tiêm an toàn điều dưỡng toàn bệnh viện theo hàng tuần, hàng tháng hàng quý Kết thu được, hầu hết mũi tiêm thực theo hướng dẫn tiêm an toàn sở khám bệnh, chữa bệnh - ban hành kèm theo định 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng năm 2012 Bộ y tế Tuy nhiên, cịn có sổ bước quy trình, số thời điểm số điều dưỡng thực chưa thật đầy đủ Do vây, báo cáo chuyên đề TAT này, xin đưa số nhận xét việc thực tiêm an toàn Điều dưỡng BVĐK tinh Hịa Bình tháng đầu năm 2016 nhằm thực Mô m ục tiêu: tả thực trạng tiêm an toàn điều dưỡng BVĐK tỉnh Hò tháng đầu năm 2016 Đ ề xuất số giải pháp để nâng cao thực tiêm an toàn điều dưỡng tạiB V Đ K tỉnh Hịa Bình tháng đầu năm 2016 2 C SỞ LÝ LUẬN 2.1 Các khái niệm sử dụng nghiên cứu Khái niệm tiêm an tồn Theo WHO[I9l, tiêm an tồn quy trình tiêm không gây nguy hại cho người nhận mũi tiêm, không gây phơi nhiễm cho người thực mũi tiêm không tạo chất thải nguy hại cho người khác cộng đồng Mũi tiêm an toàn Mũi tiêm an tồn mà BVĐK tỉnh Hịa Bình triển khai thực mũi tiêm đạt đủ 29 tiêu chí thực hành bảng kiểm đánh giá thực hành tiêm an tồn (phụ lục) Mũi tiêm khơng an tồn Mũi tiêm khơng an tồn nghiên cứu mũi tiêm có từ tiêu chí thực hành khơng đạt trở lên bao gồm đặc tính sau: dùng bơm tiêm, kim tiêm (BKT) không vô khuẩn, tiêm không thuốc theo định; không thực bước quy trình tiêm; chất thải, đặc biệt chất thải sắc nhọn sau tiêm không phân loại cô lập theo quy chế quản lý chất thải Bộ y tếra Chất sát khuẩn Các chất chống vi khuẩn (ngăn ngừa nhiễm khuẩn với mô sống da) Chất khác với chất kháng sinh sử dụng để tiêu diệt kìm hãm phát triển vi khuẩn cách đặc hiệu khác với chất khử khuẩn dụng cụ Một số loại chất sát khuẩn (SK) chất diệt khuẩn thực sự, có khả tiêu diệt vi khuẩn số loại chất SK khác có tính kìm hãm, ngăn ngừa ức chế phát triển chúng[1] Dung dịch sát khuẩn tay có chứa cồn Dịch pha chế có chứa cồn dạng chất lỏng, gel kem bọt dùng để xoa/chà tay nhằm tiêu diệt làm giảm phát triển vi sinh vật Các loại dung dịch chứa nhiều loại cồn pha theo công thức công nhận hãng dược phẩm Dự phòng sau phoi nhiễm Biện pháp ngăn ngừa lây truyền tác nhân gây bệnh đường máu sau phơi nhiễm Kỹ thuật vô khuẩn Là kỹ thuật không làm phát sinh lan truyền vi khuẩn trình thực như: vệ sinh tay (VST), mang trang phục phòng hộ cá nhân, sử dụng chất khử khuẩn da, cách mở bao gói vơ khuẩn, cách sử dụng dụng cụ vô khuẩn Phoi nhiễm nghề nghiệp Phơi nhiễm nghề nghiệp tiếp xúc trực tiếp máu, dịch tiết thể, chất tiết (trừ mồ hơi) có chứa tác nhân gây bệnh nhân viên y tế thực nhiệm vụ dẫn đến nguy lây nhiễm bệnh[|] Phương tiện phòng hộ cá nhân Phương tiện phòng hộ cá nhân bao gồm: găng tay, trang, áo khốc phịng thí nghiệm, áo chồng, tạp dề, bao giầy, kính bảo hộ, kính có chắn bên, mặt nạ Mục đích sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân để bảo vệ nhân viên y tế, người bệnh, người nhà người bệnh khỏi bị nguy phơi nhiễm hạn chế phát tán mầm bệnh mơi trường bên ngồi WHO khơng khuyến cáo sử dụng trang, găng tay, kính bào vệ mắt, quần áo bào vệ thực tiêm[19l Các phương tiện phòng hộ cá nhân sử dụng trường hợp người tiêm có nguy phơi nhiễm với máu, dịch tiết, chất tiết (trừ mồ hôi) Bông gạc tẩm cồn sát khuẩn Sử dụng gạc vô khuẩn thấm Ethanol 70% Vật sắc nhọn Bất vật gây tổn thương xâm lấn da qua da; vật sắc nhọn bao gồm kim tiêm, đầu kim truyền dịch, dao mổ, thủy tinh vỡ, ống mao dẫn vỡ đầu dây nẹp nha khoa bị phơi nhiễm Thùng đựng chất thải sắc Còn gọi “hộp đựng chất thải sắc nhọn”, “hộp kháng thủng” hay “hộp an toàn” Hộp đựng chất thải sắc nhọn sản xuất chất liệu cứng, chống thủng, chống rò ri thiết kế để chứa chất thải sắc nhọn cách an tồn q trình thu gom, hủy bỏ tiêu hủy Thùng phải thiết kế quản lý theo quy chế Quản lý chất thải y tế Bộ y tế[6] Đậy nắp kim tiêm Kỹ thuật đậy nắp kim tay: NVYT cầm bơm kim tiêm tay đưa đầu nhọn kim vào phần nắp đặt mặt phẳng, sau dùng hai tay đậy nắp Hình 1: Đậy nắp kim kỹ thuật núc tay Xử lý vật sắc nhọn sau tiêm Phân loại chất thải nguồn, cô lập vật sắc nhọn vào thùng kháng thủng đủ tiêu chuẩn, không đậy nắp kim, không uốn cong bẻ gãy kimm Vệ sinh tay Việc rửa tay nước xà phòng chất sát khuẩn Khuyển cáo áp dụng thực kỹ thuật vô khuẩn[I] Theo WHO, nhân viên y té cần tuân thủ rửa tay 05 thời điểm: Trước tiếp xúc với người bệnh Trước làm thủ thuật vô khuẩn Sau tiếp xúc với máu dịch thể Sau chăm sóc người bệnh Sau đụng chạm vào vùng xung quanh người bệnh cải thiện phần nào, thời điểm cần rửa tay nước xà phịng chưa khắc phục Xe tiêm đảm bảo tiêu chuẩn Theo hướng dẫn tiêm an toàn sở khám bệnh, chữa bệnh việc chuẩn bị xe tiêm nhằm sử dụng dụng cụ, thuốc thích hợp, an toàn phải đảm bảo yêu cầu: - Sạch - Ngăn nắp - Thuận tiện cho thao tác - Đủ phương tiện phục vụ tiêm - Phân biệt nơi để dụng cụ vô khuẩn, dụng cụ dụng cụ nhiễm - Có tính thẩm mỹ Hiện BVĐK tỉnh Hịa Bình trang bị cho khoa lâm sàng loại xe tiêm, loại xe tầng loại xe tầng Với loại xe tầng việc xếp phương tiện xe phục vụ cho tiêm, truyền đảm bảo theo hướng dẫn vì: xe thiết kế cao, rộng, khoảng cách tầng đủ cao Với loại xe tầng kích thước nhỏ nên việc xếp gặp nhiều khó khăn Theo thống kê ngày 31 tháng năm 2016 phòng Điều dưỡng phòng Vật tư trang thiết bị y tế BVĐK tỉnh Hịa Bình tồn bệnh viện có tổng số 59 nhóm chăm sóc, có 59 xe tiêm Trong số 59 xe tiêm có 30 xe tiêm tầng, cịn lại 29 xe tầng cũ (đã bị hoen ri, bánh xe bị kẹt) Và, theo đề xuất phận liên quan Bệnh viện có kế hoạch mua bổ sung loại xe tiêm đảm bảo tiêu chuẩn Tuy nhiên, vị trí trang bị xe tiêm tầng hay tàng việc xếp phương tiện phục vụ cho công tác tiêm, truyền ừên xe không gọn gàng, không ngăn nắp, không phân biệt ranh giới nhiễm bẩn Đây lý dẫn đến nguy an toàn cho NB trình thực tiêm truyền Khi khơng xếp ngăn nắp vị trí để thuốc đảm bảo dễ thấy, dễ lấy ngồi việc dễ làm vỡ loại thuốc gây tổn thương cho người thực hiện, làm cho người thực thuốc dễ nhầm lẫn loại thuốc ‘nhìn giống nhau, 24 đọc giống nhau’ Thêm nữa, phương tiện cần phải đảm bảo vô khuẩn bơm kim tiêm lấy thuốc mà lại tiếp xúc với vùng nhiễm bẩn, thl việc người thực thuốc người mang tác nhân gây bệnh đến cho NB Hình 7: Xe tiêm xếp không hợp lý (ảnh chụp thực tế) Trong thời gian qua, BVĐK tinh Hòa Binh yêu cầu phòng chức tăng cường công tác tập huấn kiểm tra giám sát việc chuẩn bị xe tiêm để thực thuốc cho NB, kết mang lại tương đối khả quan, xe tiêm gọn gàng, ngăn nắp Khi tiếp tục quan sát bước quy trình thực thuốc cho NB chúng tơi nhận thấy, thuốc từ xe tiêm đến bên NB thực tiêm có nhiều bất cập, là: nhân viên điều dưỡng chuẩn bị thuốc tiêm vào BKT, dây truyền, kim luồn, chai dịch truyền, gạc tẩm cồn, gây ga rô khay tiêm Sau sát khuẩn da vùng tiêm (có thể chuẩn bị thêm phương tiện truyền dịch) lượng rác thải y tế phát sinh trôn khay ticm, điều làm ảnh hưởng đến việc đàm bảo vô khuẩn bơm tiêm lấy thuốc Khi phân tích nguyên nhân yếu tố liên quan, việc thực 01 khay tiêm thực 01 mũi tiêm khó thực vì: số lượng NB tải, số lượng nhân viên điều dưỡng hạn chế Đê thực nhiệm đảm bào thời gian nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn, phận giám sát phịng Điều dưỡng có vàn đề nghị Hội đồng điều dưỡng bệnh viện để có phương án khắc phực 25 Hộp đựng bơng cồn Theo hướng dân tiêm an toàn sở khám bệnh, chữa bệnhOl, việc sát khuân da vùng tiêm sử dụng phương thức: dùng bơng gạc tẩm cồn 70°, dùng tăm bơng tẩm cồn (đóng gói sẵn), miếng gạc tẩm cồn (đóng gói sẵn) Sau tính tốn chi phí cần thiết BVĐK tỉnh Hịa Bình thống việc sử dụng bơng gạc cắt vơ khuẩn, tẩm cồn đựng hộp Inox có nắp đậy làm phương thức sát khuẩn da vùng tiêm, cho phép nhân viên điều dưỡng thực bốc bỏng gạc tẩm cồn hộp để sát khuẩn vùng tiêm sau vệ sinh tay bàng dung dịch có chứa cồn Trong q trình giám sát thực hiện, phát hiện, tổng số 59 hộp dựng gạc tẩm cồn 70° thuộc 59 xe tiêm khoa lâm sàng bệnh viện thi có đến 43 (chiếm 72%) hộp đựng cịn lưu cữu bơng cồn thường xuyên không đậy nắp, điều ảnh hưởng đến việc sát khuẩn da vùng tiêm Và cỏ văn đề xuất lên Hội đồng điều dưỡng bệnh viện để có phương án khắc phục Các phương tiện khác như: Hộp chống sốc, phương tiện phòng hộ cá nhân, trang bị đầy đủ Phương tiện thu gom chất thải y tế Từ ngày 01 tháng năm 2016, BVĐK tỉnh Hịa Bình triển khai nghiêm túc thực thông tư liên tịch số 58/TTLT-BYT-BTNMT ngày 31 tháng 12 năm 2015 Bộ trưởng Bộ y tế Bộ trưởng Bộ Tài nguyên môi trường161 “quy định quản lý chất thải y tế”, ban hành quy định cụ thể việc phân định loại chất thải y tế (chất thải lây nhiễm; chất thải nguy hại không lây nhiễm; chất thải y tế thông thường) Các phương tiện phục vụ cho việc thu gom chất thải y tế trang bị xe tiêm đầy đủ như: thùng đựng VSN; thùng đựng chất thải lây nhiễm, thùng đựng chất thải y tế thông thường thùng đựng chất thải tái chế 3.2.3 Thực trạng thực tiêm an toàn 3.2.3.I Thực trạng cung cấp kiến thức tiêm an tồn Trong năm 2014, BVĐK tỉnh Hịa Bình tổ chức tập huấn cho 91% nhân viên điều dưỡng toàn bệnh viện TAT (nhân lực điều dưỡng toàn bệnh viện chia thành lớp để tập huấn) Đã có gần 20% điều dưỡng đào tạo lần (một số 26 tham gia lớp tập huân Sở y tế, số lại đội ngũ nhân viên đào tạo khóa đào tạo nhân viên bệnh viện) Ngoài chương trình đào tạo bệnh viện, khoa, điều dưỡng trưởng khoa thường xuyên tổ chức hướng dẫn kiến thức thực hành TAT cho điều dưỡng khoa 3.2.3.2 Thực trạng kiến thửc TAT điều dưỡng Kiến thức chung TAT Khi hỏi mục đích, định nghĩa, tác hại TAT, biện pháp phịng tránh xơ hóa cơ, phịng chống sốc phản vệ cách xử lý Điều dường NB có sốc phản vệ, kết thu đạt cao (89%) Mặc dù kết đạt cao cịn có 0,9% khơng đạt phịng chống sốc phản vệ Tv lệ nhỏ nguy hiểm điều dưỡng khơng có nhừng xử lý kịp thời NB bị sốc phản vệ nguy hiểm đến tính mạng NB Kiến thức chuẩn bị NB, người điều dưỡng Với nội dung vấn liên quan đến kiến thức chuẩn bị NB người điều dưỡng, kết đạt tốt, số tiêu chí có nội dung câp nhật tỷ lệ đạt lại thấp, tiêu chí khai thác tiền sử dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn NB trước tiêm; tiêu chí vệ sinh tay trước chuẩn bị dụng cụ tiêm Đây số tiêu chí cập nhật Hướng dẫn TAT sở khám bệnh, chữa bệnh Kiến thức chuẩn bị thuốc tiêm Điều dưỡng cho không lưu kim lấy thuốc lọ thuốc đa liều trường hợp nào; sát khuẩn vị trí bẻ ống thuốc (ống thủy tinh) dùng gạc vô khuẩn bẻ ống thuốc Đối với thuốc lấy vào BKT phải trì hỗn mũi tiêm cho BKT vào bao ni lông đựng BKT Tuy nhiên, số điều dưỡng thực việc mũi tiêm phải trì hỗn cho vào bao ni lơng cịn chưa cao (61%), số cịn lại đóng nắp kim tiêm đặt khay tiêm Điêu làm anh hưởng đến việc đảm bảo vô khuẩn cho vùng thân BKT lây thuôc 27 3.23.3.T hực trạng thực hành TAT Thực hành chuẩn bị người bệnh, người điều dưỡng Kết công tác chuẩn bị người bệnh thực hành TAT đạt cao, cịn có tiêu chí chưa đạt, 30% số mũi tiêm người điều dưỡng không giải thích tác dụng thuốc cho NB, 20% khơng giải thích tên thuốc Chuẩn bị người điều dưỡng thực tiêm có số tiêu chí thực chưa đạt u cầu theo hưómg dẫn cịn sử dụng găng tay thực mũi tiêm bắp (20%); tuân thủ vệ sinh tay dung dịch có chứa cồn trước tiêm chưa cao (đạt 75%) Thực hành chuẩn bị dụng cụ thuốc tiêm Điều dưỡng viên thực chuẩn bị thuốc tiêm cho NB đảm bào đầy đủ theo chi định bác sỹ điều trị Còn thực chuẩn bị dụng cụ tiêm cịn số tiêu chí chưa đáp u cầu tiêu chí chuẩn bị bơng gạc tầm cồn không theo hướng dẫn chiếm tỷ lộ cao (72%) Hình 8: Hộp đựng bơng gạc tẩm cồn khơng (ảnh chụp thực tế) Tiiực hành kỹ thuật tiêm thuốc Các tiêu chí thực hành vị trí, góc độ, độ sâu kim đạt tỷ lệ thực mức cao tiêu chí mà điều dưỡng viên tiếp cận tù học trường đàọ tạo chuyên ngành khơng có so với quy định hướng dẫn TAT Tuy nhiên, tỷ lệ khơng nhị điều dưỡng viên khơng thực tiêu chí vừa tiêm vừa quan sát sắc mặt, giao tiếp với NB hướng dẫn dặn dò NB điều cần thiết sau tiêm (20%), điều ảnh 28 hưởng đến việc phòng, phát xử lý sốc phản vệ tác dụng không mong muốn thuốc cho NB Thực hành thu gom chất thảiy tế sau tiêm Sau khỉ thực tiêm xong, điều dưỡng viên thực tốt việc phân loại thu gom rác thải y tế khu vực phát sinh theo thông tư hướng dẫn việc quản lý chât th ải^ Rác thải xe tiêm phân loại cho vào thùng khác theo quy định: thùng đứng VSN, thùng đựng rác thải lây nhiễm, thùng đựng rác thải thông thường thùng đựng rác thải tái chế Tinh hình thương tổn điều dưỡng VSN thực tiêm Trong thời gian từ tháng 01 đến tháng năm 2016 vừa qua, BVDK tỉnh Hòa Bình ghi nhận 14 trường hợp điều dưỡng bị thương tổn VSN, có 02 trường hợp lập biên tai nạn rủ ro gửi phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện; trường hơp cịn lại phản ánh thơng qua buổi giám sát công tác điều dưỡng khoa phòng Điều dưỡng bệnh viện Nguyên nhân trường hợp bị thương tổn da gặp phải là: (1) sau điều dưỡng lấy thuốc vào bơm tiêm dùng hai tay để đóng nắp kim lại; (2) trình tiêm, truyền lúc rút kim, Điều dưỡng không đảm bảo tư NB tốt không dặn dò NB nên NB giãy dụa làm kim đâm vào tay; (3) khay tiêm, truyền sau điều dưỡng thực thuốc cho NB phát sinh nhiều loại rác thải, người điều dưỡng phải thu gom phân loại vào thùng rác theo quy định Trong trình thu gom từ khay tiêm điều dưỡng bị kim tiêm qua sử dụng đâm vào tay Đây thực tế đáng báo động, tập huấn, hướng dẫn vê phòng trách nguy bị tổn thương VST, tình trạng q tải bệnh viện, sơ lượng mũi tiêm/ngày mũi tiêm/NB nhiều, nên phòng Điêu dưỡng bệnh viện có đề xuất mong lãnh đạo bệnh viện quan tâm đên thực trạng thương tơn VSN để có biện pháp giải Vì nguy gây tôn hại đên sức khỏe tinh thần điều dưỡng viên trực tiếp tham gia chăm sóc NB 3.2.4 Nguyên nhân số tồn thực hành TAT P hư ơng tiện vệ sinh tay: 29 - Thiếu vị trí vệ sinh tay nước xà phòng: Ở số khoa tình trạng tải người bệnh, phải kê thêm giường vị trí khơng thiết ké buồng bệnh để phục vụ người bệnh nên khơng có vị trí vệ sinh tay nước xà phịng Mặc dù có đề xuất phận liên quan đến Lãnh đạo đơn vị, nhiên, thực tế chưa thể khắc phục X e tiêm đảm bảo tiêu chuẩn: - Xe tiêm xếp không hợp lý do: Thứ nhất, Bệnh viện sử dụng loại xe tiêm tầng kích thước khỏns phù hợp Thứ 2, số lượng người bệnh nhóm chăm sóc đơnơ Thử 3, ý thức điều dưỡng viên nhóm chăm sóc chưa cao việc xếp xe tiêm gọn, gàng, ngăn nắp thiếu giám sát điều dưỡng trưởng phận Đảm bảo thuốc công khai thuốc chưa hợp lỷ Hiện tại, số khoa có nhiều nhân viên điều dưỡng (thiếu kinh nghiệm thực tiễn), đó, việc lấy thuốc, pha thuốc thường nhân viên điều dưỡng lâu năm (có kinh nghiệm hơn) thực hiện; điều dưỡng thực nhiệm vụ tiêm thuốc cho người bệnh Đây nguy lớn dễ dẫn đến việc nhầm thuốc, đường dùng thuốc cho người bệnh Việc chép định điều trị vào sổ thực y lệnh tay số khoa thực dễ bị nhầm lẫn tên thuốc, chủng loại, hàm lượng, số lượng, liều lượng thuốc gây an toàn cho người bệnh Kiến thứ c T A T v ẫ n cịn có 0,9% số điều dưỡng khơng đạt tiêu chí xử lý sốc phản vệ do, số điều dưỡng chưa cập nhật kiến thức phác đồ xử trí sốc phản vệ nên cho việc xử lý thuốc chỗ người bệnh bị sốc phản vệ nhiệm vụ Bác sỹ Tiêu chí khơng giải thích tác dụng chính, đọc tên thuốc cho người bệnh biêt điều dưỡng chưa lường trước nguy bị đổ lỗi cho người tiêm, nên chua trọng vấn đề K hông tuân thủ vô khuẩn thực hành tiêm Điều dưỡng thực bốc gạc có tâm đê sát khn da vùng tiem không thực sát khuẩn tay nhanh trước bốc trước hết ý thức 30 tuân thủ phận điều dưỡng chưa cao; thêm nữa, m ột phần vị trí để dung dịch sát khuẩn tay nhanh không thuận tiện Tổn thư ơng vật sắc nhọn Một số điều dưỡng có thói quen dùng tay khơng lót gạc để bẻ ống thuốc/ống nước cất pha tiêm, nên bị mảnh cắt đâm vào tay Một số điều dưỡng dùng tay để đậy nắp kim sau lấy thuốc bị kim đâm vào tay, ý thức lỗi tạo nên không báo cáo tự xử lý sau bị phơi nhiễm Hệ thuốc quản lý tai nạn rủi ro hoạt động chưa thực hiệu quả: chưa phân định rõ phận chịu trách nhiệm tiếp nhận thông tin, phận phối họp xử lý phận phân tích, báo cáo 31 4.ĐÈ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP 4.1 Giảm thỉêu mũi tiêm mà điều dưỡng phải thực Theo số liệu thống kê, số lượng mũi tiêm trung bình ngày thứ tuần mà điều dưỡng phải thực 22 mũi tiêm, số lượng mũi tiêm lớn điều dưỡng Hơn nữa, nhân lực điều dưỡng làm ngày thứ tuần lớn nhiều so với nhân lực làm vào ngày nghỉ (theo định số 73 Thủ tướng phủ, bệnh viện hạng I có 14 người/phiên trực/100 giường bệnh theo kế hoạch, bao gồm trực lãnh dạo, trực lâm sàng, trực cận lâm sàng, hậu cần[16]) Do đó, số lượng mũi tiêm nsười diều dưỡng phải thực vào ngày nghỉ lớn nhiều so với số 22 Và khối lượng cơng việc ngày nghỉ nhiều đă ảnh hưởng đến thực TAT điều dưỡng Trong viết, xin phép không đề cập đến công tác điều trị Bác sỹ điều trị để giảm thiểu số lượng mũi tiêm cho NB mà đề xuất giải pháp giảm thiểu mũi tiêm mà điều dưỡng phải thực hiện, là: - Sắp xếp nhân lực điều dưỡng làm việc khơng có ngày nghỉ cuối tuần, số ngày nghỉ vào cuối tuần theo quy định nghỉ thay vào ngày tuần - Bổ trí nhân lực điều dưỡng làm vào ngày nghỉ ngày tuần tương đương nhau, để khơng có khác biệt khối lượng công việc ngày tuần 4.2 Đảm bảo xe tiêm chuẩn Đ ỗi với B ệnh viện Thay xe tiêm tầng xe tiêm tầng, phương tiện xe tiêm xếp theo hướng dẫn T A T [h Đề nghị mua hộp đựng thuốc riêng NB thay đê chung khay thuốc Lắp đặt thêm giá để xơ rác có trụ xoay (khi bỏ rác cúi tay không chạm vào vùng nhiễm bẩn xung quanh) Mua bổ sung hộp đựng gạc tẩm cồn Đ ối VỚI điều dưỡng viên nhóm chăm sóc 32 xếp xe tiêm theo quy định, phân định rõ ràng vùng vô khuẩn nhiễm bẩn Hộp đựng bơng gạc tẩm cồn: thay dùng hộp có đổ sẵn cồn mà dùng hộp, 01 hộp đựng gạc khô, hộp để không, bổ sung thêm chai cồn xe tiêm Khi đến buồng bệnh để thực thuốc tiêm, gắp gạc khơ vào hộp cịn lại đổ cồn vào để tẩm gạc Như sê tránh việc phải lấy nhiều gạc tẩm cồn lưu cữu hộp 4.3 Đảm bảo thuốc công khai thuốc hợp lý Nghiêm cấm việc điều dưỡng lấy thuốc điều dưỡng khác thực tiêm (người thực tiêm tiêm thuốc cho NB, nhầm lẫn đường dùng thuốc) In phiếu thực y lệnh trực tiếp từ phần mềm quản lý bệnh viện, tránh chép nhầm tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều lượng 01 điều dưỡng đọc phiếu thực y lệnh, 01 điều dưỡng lấy thuốc cà 02 điều dưỡng rà soát lại số thuốc lấy Thực việc in phiếu công khai thuốc phát cho NB, NB giám sát việc thực thuốc cho 4.4 Tăng cường kiến thức TAT Tập huấn lý thuyết thực hành TAT theo nhóm, giám sát việc thực TAT để hỗ trợ việc thực hiện, chuẩn hóa quy trình tiêm, cung cấp đầy đủ phù họp trang thiết bị phục vụ tiêm, tăng cường tuyên truyền cho NB NVYT TAT, có chế tài thưởng phạt phù họp 4.5 Đảm bảo công tác vô khuẩn thực hành tiêm Tăng cường giám sát việc thực lấy bơng gạc có tẩm cồn đảm bảo khơng để gạc lưu cữu hộp Tăng cường giám sát tuân thủ vệ sinh tay, thời diêm vệ sinh tay, đặc biệt thời điểm trước bốc gạc tẩm cồn đề sát khuân da vùng tiêm Không để vùng quanh thân bơm tiêm (kim tiêm, pit tông) tiep xuc vùng nhiễm bẩn 4.6 Giảm tránh thương tổn VSN 33 VƠI Đ ối với điều dưỡng viên: Tuân thủ việc bẻ ống thuốc gạc vô khuẩn, tránh để m ảnh cắt đâm vào tay Tuân thủ thực việc nắp lại kim tiêm kỹ thuật núc tay, không dùng tay để nắp lại kim tiêm (nếu mũi tiêm phải trì hỗn) Thực bỏ tất bơm kim tiêm sau sử dụng vào thùng đựng VSN, không thực tháo kim tiêm khỏi bơm tiêm Xử lý sau bị thương tổn VSN theo quy trình xây dựng, báo cáo Điều dưỡng trưởng khoa để thực bước Đối với Đ iều dưỡng trưởng khoa: Phối hợp xử lý ban đầu theo quy trình Lập biên tai nạn rủi ro báo cáo lên phận quản lý tai nạn rủi ro dể có biện pháp xử lý sau phơi nhiễm, đảm bảo Điều dưỡng xử lý theo dõi kịp thời sau phơi nhiễm Đ ối với phận Quản lý tai nạn rủi ro VSN Kiện toàn lại hệ thống quản lý tai nạn rủi ro VSN Củng cố lại quy trình xử lý, phân tích, báo cáo tai nạn rủi ro VSN Tổ chức tập huấn cho toàn thể NVYT bệnh viện quy tìn h quản lý tai nạn rủi ro VSN 34 KẾT LUẬN 5.1.P hư ơng tiện,trang thiếtbị phục v Trên tất xe tiêm, bệnh viện trang bị đầy đủ thùng đựng chất thải y tế theo quy định Bệnh viện trang bị đầy đủ loại bơm kim tiêm đảm bảo vơ khuẩn, kích cỡ theo u cầu Bệnh viện sử dụng xe tiêm tầng có kích thước nhỏ, chiều rộng chiều cao không phù họp, dẫn đến việc xếp xe tiêm không ngăn nắp aọn gàng Tại số khoa bệnh viện phải tận dụng khu vực hành lana, nhà kho để kê thêm giường bệnh phục vụ NB, nên việc bố trí vị trí vệ sinh tay khòne đầy đủ, ảnh hưởng đến kết giám sát vệ sinh tay chung toàn bệnh viện 5.2 K iến thức, thực hành TA Tcủa Đ D V ĐDV nắm vững kiến thức chung TAT chiếm tỷ lệ cao (89%), cịn có 0,9% ĐDV khơng đạt kiến thức phòng xử lý sốc phản vệ Kiến thức chuẩn bị NB, cịn có ĐDV không khai thác tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn NB trước thực thuốc cho NB cịn có 39% ĐDV thực đậy nắp kim tiêm cho BKT lấy thuốc vào khay mũi tiêm phải trì hỗn 72% số hộp đựng bơng gạc có tẩm cồn dùng để sát khuẩn da vùng tiêm để lưu cữu, làm ảnh hưởng đến việc sát khuẩn da vùng tiêm BVĐK tỉnh Hịa Bình cho phép ĐDV dùng tay (sau VST) bốc bơng gạc có tẩm cồn để sát khuẩn da vùng tiêm, nhiên 25% ĐDV dùng tay bôc gạc tẩm cồn để sát khuẩn không thực sát khuẩn tay nhanh trước bốc bơng gạc có tẩm cồn 30% số mũi tiêm, người điều dưỡng khơng giải thích tác dụng thc cho NB, 20% khơng nói tên thuốc cho NB biết 20% số mũi tiêm, người điều dưỡng không quan sát săc mặt, giao tiêp VỚI NB hướng dẫn dặn dò NB điều cân thiêt sau tiêm 35 5.3.Các y ế u tố kh c Do tình trạng tải bệnh viện nên số lượng mũi tiêm m m ột điều dưỡng phải thực ngày cao (22 mũi tiêm/ngày), điều dễ dẫn đên m ât an toàn cho NB NVYT Tình hình thương tổn điều dưỡng VSN ghi nhận cao (14 trường hợp tháng), nguyên nhân đưa do: (1) dùng tay đậy nắp kim tiêm; (2) không đảm bảo tư NB, NB giãy dụa làm kim tiêm đâm vào tay; (3) trình thu gom rác từ khay tiêm (sau thực xong) thỉ điều dưỡng bị kim tiêm qua sử dụng đâm vào tay 5.4 Các giải p h p đưa nhằm tăng cường TA T Sắp xếp nhân lực điều dưỡng làm vào ngày nghỉ ngày tuần tương đương nhau, để khác biệt khối lượng cơng việc ngày tuần Đảm bảo thực xe tiêm chuẩn để xếp phương tiện phục vụ tiêm gọn gàng, ngăn nắp, phân định rõ khu vực vô khuẩn, khu vục khu vực nhiễm bẩn Đảm bảo thực thuốc công khai thuốc hợp lý cho NB Tập huấn lý thuyết thực hành TAT theo nhóm, giám sát việc thực TAT để hỗ trợ việc thực hiện, chuẩn hóa quy trình tiêm Tăng cường công tác giám sát việc thực nguyên tắc KSNK thực hành tiêm Tăng cường biện pháp nhằm giảm tránh thương tổn VSN xảy điều dưỡng 36 6.TÀI LIỆU TH A M KHẢO I BỘ y tế (2012), H ướng dẫn tiêm an toàn sở khám bệnh, chữa bệnh, Quyết định sổ 3671/QĐ-BYT Bộ y tế (2009), Hướng dẫn tổ chức thực công tác kiểm soát nhiễm khuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh, Thông tư 18/2009/TT-B Y T Bộ Y tế (2011), Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm sóc người bệnh BV, Thơng tu 07/2011/TT-BYT Bộ Y tế (2008), Quyết định việc ban hành quy chế c ấ p cứu, Hồi sức tích cực Chống độc, Quyết định 01/2008/QĐ-BYT Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa chuẩn sở khám bệnh, chữa bệnh, Quyết định 3671/QĐ-BYT Bộ Y tế, Bộ Tài nguyên & môi trường (2015), Quy định quản lý chất thải, thông tư liên tịch 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT Bộ y tế (2011), Hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh, thông tư 23/2011/TT-BYT Bộ y tế (2016), Quyết định việc ban hành tài liệu “hướng dẫn thực quản lý, sử dụng kháng sinh bệnh viện”, Quyết định 772/QĐ-BYT Nguyễn Thị Thanh Bình (2012), Đánh giá thực trạng TAT Điều dưỡng, Hộ sinh yếu tố liên quan bệnh viện đa khoa tỉnh H òa Bình năm 2012 10 Phan Cảnh Chương (2010), Khảo sát thực trạng TAT BV Trung ương Huế Kỷ yếu đề tài Hội thảo khoa học điều dưỡng khu vực m iền Trung m rộng năm 2010, TP Huế I I Phan Thị Dung (2009), Nghiên cứu khảo sát tiêm an toàn bệnh viện Việt Đức năm 2009, Hà Nội 12 Phạm Đức Mục (2005), Đánh giá kiến thức TAT tần xuất rủi ro vật sắc nhọn Điều dưỡng - Hộ sinh tỉnh đại diện, tháng đầu năm 2005, Kỷ yếu đề tài nghiên cứu khoa học điều dưỡng toàn quốc lần thứ II, Hội Điều dưỡng Việt Nam, Hà Nội, tr 224-232 37 13 Trần Đăng Nguyên cs (2012), Đánh giá thực trạng TAT khoa lâm sàng BV đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2011, Y học lâm sàng số 11 năm 2012, BV Trung ương Huế 14 Hà Thị Kim Phượng (2014), thực hành tiêm an toàn cùa điều dưỡng viên yếu tố liênquan năm 2014, Luận văn thạc sỹ y tế công cộng, trường Đại học Y tế công cộne, Hà Nội 15 Phan Văn Tường (2012), “Đánh giá thực tiêm an tồn BVĐK Hà Đơng, H Nội, năm 2012”, Tạp chíYhọc tr 82-88 16 Đào Thu Thủy (2012), Tình hình tổn thương vật sắc nhọn, kiến thức thực hành tiêm an toàn bệnh viện Da liễu Trung ương năm 2012 17 Thủ tướng Chính phủ (2012), định việc quy định sổ chế độ phụ cấp đặc thù công chức, viên chức, người lao động sở y tể công lập chế độ phụ cấp dịch, Quyết định 73/2011/QĐ-TTg 18 Aide-memoire for a national strategy for the safe and appropriate use o f injections Geneva, World Health Organization, 2003 http://www.who inưiniection safety/about/countrv/en/AMENG.pdf 19 Geneva, WHO, The best practices for injections and related procedures toolkit, March 2010 20 Hauri AM, Armstrong GL, Hutin YJ (2004), "The global burden o f disease attributable to contaminated injections given in health care settings , Int J STD AIDS 15(1), pp 7-16 21 Hutin YJ, Hauri AM, Armstrong GL (2003), "Use of injections in healthcare settings worldwide, 2000: literature review and regional estimates", BM J 327(7423), pp 1075 - 1077 22 Ministry o f Health Mongolia, Sample Injection Safety Leaflets for H ealth Care Providers, 2001 23 WHO, SIGN, Injection Safety, 9/2003 38 hành, B ... Mũi tiêm an toàn Mũi tiêm an tồn mà BVĐK tỉnh Hịa Bình triển khai thực mũi tiêm đạt đủ 29 tiêu chí thực hành bảng kiểm đánh giá thực hành tiêm an tồn (phụ lục) Mũi tiêm khơng an tồn Mũi tiêm. .. 800 người bệnh/ ngày Hệ thống điều dưỡng thực nhiệm vụ chăm sóc người bệnh khoa lâm sàng có tổng số 385 cán bộ, số cán điều dưỡng trực tiếp dược dánh giá thực mũi tiêm an toàn thời gian thực khảo... cắt kim sau tiêm Ị 15 c SỞTHựCTIẺN 3.1 Thực trạng tiêm an toàn số địa phương nước Năm 2009, nghiên cứu Phan Thị Dung cộng t'11 tiến hành điều tra cắt ngang phiếu quan sát số tiêm an toàn với tiêu: