Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị gãy phức hợp gò má cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VÕ ANH DŨNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY PHỨC HỢP GỊ MÁ CUNG TIẾP CĨ THỐT VỊ TỔ CHỨC QUANH NHÃN CẦU VÀO XOANG HÀM Chuyên nghành: Răng Hàm Mặt Mã số: 62720601 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 Cơng trình hoàn thành tại: Trường Đại học Y Hà Nội Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Văn Sơn Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp …………………………………………………………… …………………………………………………………………… …… ……………………………………………………………… Vào hồi:……… giờ……… ngày……… tháng……… năm 2020 Có thể tìm hiểu luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia; - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội; - Thư viện thông tin Y học Trung ương DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ Võ Anh Dũng, Lê Văn Sơn (2018) Đặc điểm lâm sàng hình ảnh X quang bệnh nhân gãy phức hợp gị má - cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Tạp chí Y Học Thực Hành, số 04 (1069), 129 - 133 Võ Anh Dũng, Lê Văn Sơn, Nguyễn Mỹ Hà (2019) Tương quan thời gian, diện tích lổ gãy sàn ổ mắt, thể tích khối mơ vị với mức độ nhơ hạ nhãn cầu bệnh nhân gãy phức hợp gị má cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Tạp chí YHTH, số 10 (1113), 47 - 50 A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy phức hợp xương gò má - cung tiếp chiếm tỷ lệ cao chấn thương gãy xương vùng hàm mặt (> 40%) dạng gãy xương vùng hàm mặt phức tạp với nhiều phân loại tác giả giới Do cấu trúc giải phẫu cấu thành nên sàn ổ mắt, bờ ổ mắt, bờ ổ mắt nên gãy phức hợp xương gị má cung tiếp ln gây tổn thương ổ mắt mức độ khác Gãy phức hợp xương gị má cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm hình thái gãy di lệch xương liên quan tổn thương sàn ổ mắt ảnh hưởng nghiêm trọng đến chức thẩm mỹ Nếu không đánh giá điều trị gây di chứng hậu nặng nề song thị, hạn chế vận nhãn, chênh lệch nhãn cầu, thẩm mỹ tầng mặt Trên giới Viêt Nam, có nhiều nghiên cứu gãy phức hợp xương gò má cung tiếp có liên quan tổn thương sàn ổ mắt chế chấn thương, phân loại, phương pháp điều trị Cũng có nhiều nghiên cứu thời gian can thiệp, vật liệu ghép tái tạo sàn ổ mắt, di chứng mắt sau điều trị thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Điều trị chấn thương gãy phức hợp xương gị má cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm ngày đạt kết cao nhờ vào hiểu rõ chế chấn thương, tiến chẩn đốn hình ảnh giúp chẩn đốn, phân loại đánh giá xác mức độ tổn thương cần can thiệp Tuy nhiên, phân chia chuyên khoa Mắt - Răng Hàm Mặt không Việt Nam mà cịn nhiều quốc gia giới nên có nghiên cứu đánh giá đầy đủ gãy phức hợp xương gị má cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Vì lý đó, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hiệu điều trị gãy phức hợp xương gị má cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng X quang bệnh nhân gãy phức hợp gò má - cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Đánh giá hiệu điều trị gãy phức hợp gò má - cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm nẹp vít kết hợp tái tạo sàn ổ mắt ghép xương mào chậu tự thân TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Gãy phức hợp gị má - cung tiếp tình trạng bệnh lý thường gặp chấn thương hàm mặt Cùng với phát triển xã hội, phương tiện mật độ giao thơng ngày cao mức độ phức tạp chấn thương ngày nặng Gãy phức hợp gị má - cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm thường gây cho bệnh nhân dấu hiệu song thị, hạn chế vận nhãn, chênh lệch nhãn cầu ảnh hưởng nhiều đến chức thẩm mỹ Đây triệu chứng cần xử trí sớm, để muộn khó đạt kết tốt Trên giới Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu đặc điểm gãy xương gò má cung tiếp cách xử trí, nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu sâu phân tích đặc điểm gãy xương gị má cung tiếp có vỡ sàn ổ mắt gây vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm xây dựng qui trình phẫu thuật tái tạo sàn ổ mắt xương mào chậu tự thân Ngồi tính chất ưu việt vật liệu ghép tự thân, dùng xương mào chậu làm vật liệu cấy ghép cịn khơng tăng thêm chi phí điều chị cho bệnh nhân, phù hợp cho điều kiện Việt Nam Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI - Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân gãy phức hợp gị má - cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm: lép đỉnh gò má, lõm gồ cung tiếp, cân xứng tầng mặt giữa, chênh lệch nhãn cầu, gián đoạn xương vị trí bờ ổ mắt, song thị, rối loạn vận nhãn giảm thị lực - Ghi nhận mối tương quan thuận mức độ vừa thời gian trước nhập viện với chênh lệch nhãn cầu, tương quan thuận chặt chẻ diện tích tổn thương sàn ổ mắt, thể tích khối mơ vị với chênh lệch nhãn cầu cần phát can thiệp phẫu thuật - 14 ngày sau chấn thương - Xương mào chậu tự thân có dạng hình chêm đặt phía sau xích đạo nhãn cầu đạt hiệu cải thiện triệu chứng chênh lệch nhãn cầu, song thị, hạn chế vận nhãn bệnh nhân có thời gian từ chấn thương đến lúc điều trị ≥ tháng - Phương pháp nắn chỉnh cố định xương trực tiếp nẹp vít, dùng xương mào chậu tự thân làm vật liệu ghép tái tạo sàn ổ mắt mang lại kết điều trị tốt: giảm chênh lệch độ gồ cung tiếp, tăng độ nhơ xương gị má, giảm chênh lệch nhãn cầu, cải thiện triệu chứng song thị hạn chế vận nhãn Giúp phẫu thuật viên có thêm lựa chọn điều trị phù hợp cho bệnh nhân CẤU TRÚC LUẬN ÁN Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm chương: Chương 1: Tổng quan vấn đề nghiên cứu, 27 trang; Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu, 20 trang; Chương 3: Kết nghiên cứu, 24 trang; Chương 4: Bàn luận, 40 trang Luận án có 35 bảng, 12 biểu đồ, 27 hình ảnh, 107 tài liệu tham khảo (6 tài liệu tiếng Việt, 101 tài liệu tiếng Anh) B NỘI DUNG LUẬN ÁN Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phân loại gãy phức hợp xƣơng gị má - cung tiếp Có nhiều phân loại gãy phức hợp gò má - cung tiếp, phân loại thường dựa đặc điểm, khía cạnh chấn thương, phân loại theo giải phẫu học, chế chấn thương, hình thái di lệch xương hay cường độ lực tác dụng Thậm chí phẫu thuật viên có cách phân loại riêng phụ thuộc vào kinh nghiệm điều trị Chỉ định điều trị theo phương pháp tối ưu dựa kiểu phân loại hay phân loại khác vấn đề cịn bàn cãi Hiện nay, chưa có phân loại rõ ràng gãy phức hợp gò má cung tiếp có liên quan đến ổ mắt mà cụ thể phân loại gãy phức hợp xương gò má cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Nghiên cứu phân loại gãy phức hợp gị má - cung tiếp có liên quan ổ mắt cần thực cách toàn diện, phối hợp chặt chẽ liên chuyên khoa Mắt - Tai Mũi Họng - Răng Hàm Mặt nhằm nâng cao hiệu điều trị tồn diện khơng có hình ảnh, tình trạng chấn thương hoàn toàn giống 1.2 Các triệu chứng mắt sau gãy phức hợp gò má - cung tiếp có tổn thƣơng sàn ổ mắt  Chênh lệch độ nhô nhãn cầu Cơ chế thường gặp gia tăng thể tích hốc mắt (đặc biệt diện tích sàn ổ mắt gãy 50%), với biến chứng di lệch sau nhãn cầu Sự phù nề tổ chức hốc mắt ngày đầu sau chấn thương che lấp triệu chứng Chênh lệch hạ nhãn cầu Nhãn cầu di lệch xuống phía liên quan đến vỡ sàn ổ mắt hệ thống xương, dây chằng, mô nâng đỡ bị phá hủy cấu trúc giải phẫu Sự phù nề tổ chức hốc mắt không che lấp triệu chứng Biểu sớm sàn ổ mắt vỡ ≥ 50 % diện tích Song thị - hạn chế vận nhãn Song thị hạn chế vận nhãn nhiều nguyên nhân học: Kẹt mô mềm chỗ gãy, tụ máu hay phù nề tổ chức hốc mắt, tổn thương trực tiếp trực Có thể tự cải thiện khơng có nguyên nhân thực thể Sự lành thương tự phát đưa đến xơ hóa gắn liền với thiếu máu cơ, nguyên nhân gây thất bại sau phẫu thuật phục hồi tổn thương gãy sàn ổ mắt 1.3 Vật liệu ghép tái tạo sàn ổ mắt Tổng quan vật liệu ghép tái tạo sàn ổ mắt Về bản, mục tiêu vật liệu ghép sàn ổ mắt sửa chữa khiếm khuyết sau chấn thương, cung cấp nâng đỡ vững ổn cho cấu trúc nhãn cầu quanh nhãn cầu Một vật liệu ghép sàn ổ mắt sinh học lý tưởng cần có đặc tính: (i) tương hợp sinh học, (ii) có đủ số lượng, (iii) đủ vững ổn để nâng đỡ khối nhãn cầu chịu lực nén liên quan, (iv) dễ dàng định hình để phù hợp với dạng khiếm khuyết sàn ổ mắt giải phẫu học vùng ổ mắt, (v) định vị dễ dàng ổ mắt, (vi) không dễ bị di lệch, (vii) dẫn tạo xương (viii) tự tiêu mặt sinh học, đồng thời có phản ứng dị vật tối thiểu Để tìm vật liệu phù hợp tái tạo sàn ổ mắt nhiệm vụ dễ dàng Các chất có nguồn gốc sinh học tổng hợp thử nghiệm suốt 50 năm qua, với hy vọng tìm vật liệu sinh học mang chức tối ưu với chi phí tối thiểu để điều trị tái tạo gãy sàn ổ mắt Tồn vật liệu sinh học lý tƣởng ghép tái tạo sàn ổ mắt? Hiện nay, chưa có đồng thuận chung lựa chọn vật liệu sinh học tốt cho tái tạo sàn ổ mắt Sự lựa chọn vật liệu tối ưu để phục hồi khiếm khuyết sàn ổ mắt ảnh chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố bao gồm đặc điểm cụ thể chấn thương, chi phí điều trị, tiền sử bệnh nhân kinh nghiệm/ lực chuyên môn bác sĩ phẫu thuật Chọn vật liệu ghép ưu tiên loại có biến chứng nhất; vật liệu nên nhẹ, có thiết kế lỗ rỗ (cho phép mạch máu mô vào cấu trúc vật liệu), tương hợp sinh học, tỉ lệ biến chứng thấp, dễ dàng thao tác đặt vào hốc mắt, chi phí hợp lý Một vật liệu sinh học lý tưởng khơng tồn Ngồi nhược điểm cần can thiệp phẫu thuật vị trí lấy mơ ghép khơng thể tiên đoán trước mức độ tái hấp thu, xương ghép tự thân cho “chuẩn vàng” phẫu thuật tái tạo sàn ổ mắt 1.4 Nghiên cứu nƣớc gãy phức hợp gị má - cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Cho đến gãy phức hợp gị má - cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm đề tài tiếp tục nghiên cứu thường xuyên theo hướng: - Chỉ định phương pháp phẫu thuật - Vật liệu lót tái tạo sàn ổ mắt Nghiên cứu nƣớc: Lê Mạnh Cường (2014) nghiên cứu điều trị tổn thương sàn ổ mắt chấn thương gãy xương tầng mặt ghép xương tự thân lưới titanium Lê Minh Thông (2007) dùng chế phẩm san hô lấy từ vùng biển Việt Nam điều trị gãy sàn ổ mắt Nghiên cứu nƣớc: Girish B Giraddi (2012) so sánh kết điều trị gãy bờ ổ mắt sàn ổ mắt qua đường rạch mi đường rạch xuyên kết mạc kèm đường rạch góc ngồi mắt Dong Hyuck Kim (2015) sử dụng CTCB đánh giá cân xứng mô mềm tầng mặt sau phẫu thuật nắn chỉnh kết hợp xương gò má HongRyul Jin (2007) sử dụng kỹ thuật nội soi tái tạo sàn ổ mắt có vị tổ chức quanh nhãn cầu Với kỹ thuật nội soi nay, thực kết hợp xương vị trí bờ ổ mắt, bờ ngồi ổ mắt, thân xương gị má cung gò má, thám sát tái tạo sàn ổ mắt, bước đầu mang lại nhiều kết khả quan Phẫu thuật kết hợp xương, tái tạo sàn ổ mắt qua nội soi giúp giảm thiểu đường rạch phẫu thuật kinh điển làm hạn chế biến dạng mi mắt không để lại sẹo Tuy nhiên, trường hợp hình thái di lệch xương nhiều, diện tích thiếu hổng sàn ổ mắt lớn kết khơng ổn định, việc đặt mảnh ghép tái tạo sàn ổ mắt phức tạp Strong B (2017) số tác giả thực thành công phẫu thuật gãy sàn ổ mắt qua nội soi xuyên xoang hàm, tác giả nhận thấy phẫu thuật hỗ trợ cho phẫu thuật kinh điển qua đường rạch kết mạc qua đường rạch mi Vật liệu tái tạo sàn ổ mắt bao gồm tự thân nhân tạo sử dụng Oliver Ploder (2002) dựa hình ảnh cắt lớp điện tốn, vật liệu lót nhân tạo tái tạo sàn ổ mắt thiết kế riêng cho bệnh nhân Francesco Baino (2011) nghiên cứu gần toàn diện vật liệu ghép tái tạo sàn ổ mắt, tác giả đưa định, đánh giá ưu khuyết điểm loại vật liệu Vipul Garg (2015) so sánh tình trạng song thị, chênh lệch nhãn cầu, hạn chế vận nhãn tái tạo sàn ổ mắt ghép xương tự thân lấy từ xương hàm xương mào chậu Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân 18 tuổi bị gãy phức hợp gò má - cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt – Bệnh Viện Răng Hàm Mặt TP HCM Thời gian nghiên cứu: từ tháng 10/2016 - 10/2019 2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân 18 tuổi chọn vào nghiên cứu có đầy đủ tiêu chuẩn sau:  Lâm sàng: Tầng mặt cân xứng Lép má, lõm gồ cung tiếp bên chấn thương  Cận lâm sàng: Phim Blondeau, Hirtz: thấy hình ảnh di lệch xương gị má cung tiếp Phim CTCB: thấy hình ảnh gãy sàn ổ mắt có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm  Bệnh nhân đƣợc can thiệp, cịn tồn tổn thƣơng vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm  Đã đƣợc khám Bệnh Viện chuyên khoa Mắt với kết luận: Khơng tổn thương nội nhãn Gãy xương gị má, vỡ sàn ổ mắt, thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Chuyển Bệnh viện Răng Hàm Mặt TP.HCM khám điều trị  Bệnh nhân cho phép sử dụng hình ảnh nghiên cứu 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ Chúng loại trừ khỏi nghiên cứu bệnh nhân có tiêu chuẩn sau: - Có bệnh lý tồn thân cấp tính khơng cho phép phẫu thuật - Đa chấn thương cần ưu tiên điều trị chuyên khoa khác - Không đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim Blondeau, Hirtz, CTCB 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng (Mổ, không đối chứng, so sánh trước sau) 2.2.2.Cỡ mẫu Cỡ mẫu xác định theo công thức: n  Z2 1 P(1  P) d2 Trong đó: n: cỡ mẫu nghiên cứu p: trị số mong muốn tỉ lệ (p = 2,5%) : mức ý nghĩa thống kê Chọn độ tin cậy 95% = 0,05 d: Sai số cho phép (chọn d = 0,05)  Cỡ mẫu cho mục tiêu 38 Trên thực tế nghiên cứu 39 bệnh nhân 2.2.3.Cách chọn mẫu: lấy mẫu toàn 2.3 Sơ đồ nghiên cứu TRƯỚC PHẪU THUẬT Cung cấp thông tin nghiên cứu Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu Thu thập số liệu trước phẫu thuật Gây mê + gây tê chỗ TRONG PHẪU THUẬT Nắn chỉnh, KHX, lót sàn ổ mắt Chăm sóc hậu phẫu Đánh giá sau ngày SAU PHẪU THUẬT Đánh giá ngày Đánh giá sau tháng 10 Bảng 3.3: Đặc điểm di lệch đỉnh gò má (n = 39) Di lệch đỉnh gò má Số lƣợng Tỷ lệ (%) Đơn 16 41,0 Phối hợp 23 59,0 Hình thái di lệch đơn (n = 16) Vào 6,3 Ra sau 56,3 Xuống 31,3 Ra 6,3 Nhận xét: - Tỷ lệ bệnh nhân di lệch đỉnh gò má phối hợp nhiều hướng cao di lệch hướng đơn - Hình thái di lệch đỉnh gò má đơn thường gặp di lệch sau (56,3%) di lệch xuống (31,3%) Hạ nhãn cầu 39 (100%) Chênh lệch nhô nhãn cầu Song thị (+) 30 (76.9%) (12.8%) Test vận nhãn cưỡng (+) (10.3%) Hạn chế vận nhãn (+) (10.3% Giảm thị lực (2.6%) Biểu đồ 3.1: Triệu chứng mắt (n = 39) Nhận xét: - Tất bệnh nhân có triệu chứng hạ nhãn cầu - Triệu chứng chênh lệch độ nhô nhãn cầu: 76,9% - Triệu chứng hạn chế vận nhãn: 10,3% - Test vận nhãn cưỡng dương tính: 10,3% - Triệu chứng song thị: 12,8% - Một bệnh nhân có triệu chứng giảm thị lực (2,6%) 11 3.3 Đặc điểm Xquang đối tƣợng nghiên cứu Bảng 3.4: Đặc điểm di lệch bờ ổ mắt (n = 39) Di lệch Hình thái Vị trí Có Khơng Bậc thang Giãn rộng n (%) n (%) n (%) n (%) (5,1) 19 (51,4) 18 (48,6) BNOM (n = 39) 37 (94,9) (0,0) 25 (64,1) 14 (35,9) BDOM (n = 39) 39 (100) (100,0) Nhận xét: - Bệnh nhân có di lệch bờ ngồi ổ mắt chiếm tỉ lệ 94,9% Hình thái di lệch bậc thang (51,4%), di lệch giãn rộng (48,6%) - Tất bệnh nhân có di lệch bờ ổ mắt Hình thái di lệch bậc thang (64,1%) nhiều di lệch giãn rộng (35,9%) Bảng 3.5: Kích thƣớc a, b, c, S, V (n = 39) Biến số Nhỏ Lớn Trung bình Lệch chuẩn a (mm) 8,23 29,6 18,83 4,85 b (mm) 14,3 28,8 21,2 3,61 c (mm) 4,03 12,67 7,11 1,89 S (mm ) 116,12 502,12 317,86 108,42 V (mm ) 419,43 400,74 1543,72 782,22 Nhận xét: - Diện tích tổn thương sàn ổ mắt trung bình: 317,86 ± 108,42 mm2 - Thể tích khối mơ vị trung bình: 1543,72 ± 782,22 mm3 Bảng 3.6: Tƣơng quan yếu tố với chênh lệch nhãn cầu (n = 39) Chênh lệch nhãn cầu Yếu tố tiên đoán r p Thời gian trước nhập viện (T) 0,37 0,02* Diện tích tổn thương sàn ổ mắt (S) 0,798 < 0,0001* Thể tích khối mơ vị (V) 0,829 < 0,0001* Nhận xét: - Tương quan thuận mức độ vừa T chênh lệch nhãn cầu - Tương quan thuận chặt chẽ S, V chênh lệch nhãn cầu 12 Bảng 3.7: Hồi qui đa biến ảnh hƣởng chênh lệch nhãn cầu R P Square (ANOVA) 0,851 Hằng số B0 < 0,0001 1,298 Phương trình hồi quy 0,83 Yếu tố dự đoán S B p 0,001 0,033 V 0,000243 0,002 CLĐNNC = 1,298 + 0,001*S + 0,000243*V < 0,0001 1,509 S 0,004 0,004 V 0,000407 0,048 Phương trình hồi quy CLHNC = 1,509 + 0,004*S + 0,000407*V Nhận xét: - Tương quan S V đến chênh lệch độ nhơ nhãn theo phương trình hồi qui: CLĐNNC = 1,298 + 0,001*S + 0,000243*V; CLHNC = 1,509 + 0,004*S + 0,000407*V 3.4 Kết sau điều trị đối tƣợng nghiên cứu 70 64.1 60 53.8 51.3 50 59 Ngày 40 30.8 30 20 10 Ngày 20.5 5.1 Không đau 15.4 15.4 12.8 Đau Đau 28.2 33.3 Ngày Ngày 10.3 0 Đau trung Đau nhiều Đau bình dội Biểu đồ 3.2: Diễn biến mức độ đau theo thời gian (n=39) Nhận xét: - Mức độ đau trung bình ngày chiếm tỉ lệ 51,3%, đau nhiều ngày thứ chiếm tỉ lệ 59,0%, đau trung bình ngày thứ chiếm tỉ lệ 53,8% Mức độ đau chiếm 64,1% ngày thứ 13 Bảng 3.8: Kích thƣớc gị má - nhãn cầu bên chấn thƣơng trƣớc sau phẫu thuật ( n = 39) Trƣớc PT Sau PT Chênh lệch Biến số p (mm) (mm) (mm) Độ gồ 67,64 ± 4,32 65,71 ± 4,06 1,92 ± 1,98 < 0,001 cung tiếp Độ nhô 28,38 ± 4,54 33,34 ± 2,55 4,96 ± 3,80 < 0,001 xương gò má Độ nhô 36,92 ± 3,33 38,79 ± 3,33 1,88 ± 1,04 < 0,001 nhãn cầu Hạ nhãn cầu 3,55 ± 0,93 1,67 ± 0,455 2,27 ± 0,93 < 0,001 Nhận xét: - Có khác biệt có ý nghĩa thống kê giảm độ nhơ cung tiếp, tăng độ nhơ xương gị má, độ nhô nhãn cầu bên chấn thương giảm chênh lệch hạ nhãn cầu sau phẫu thuật tháng (p < 0,001) Bảng 3.9: Kích thƣớc gị má - nhãn cầu hai bên sau phẫu thuật (n = 39) Bên lành Bên CT Chênh lệch Biến số p (mm) (mm) (mm) Độ gồ 64,95 ± 5,05 65,71 ± 4,06 0,77 ± 1,30 0,001 cung tiếp Độ nhô 34,07 ± 2,32 33,34 ± 2,55 0,60 ± 1,73 0,035 xương gò má Độ nhô 40,28 ± 3,16 38,79 ± 3,33 1,50 ± 1,33 < 0,001 nhãn cầu Nhận xét: - Có khác biệt có ý nghĩa thống kê độ nhơ cung tiếp, độ nhơ xương gị má, độ nhơ nhãn cầu bên lành với bên chấn thương sau phẫu thuật tháng (p < 0,05) Chênh lệch ≤ 2mm Bảng 3.10: Đánh giá kết điều trị (n = 39) Kết Số lƣợng Tỷ lệ (%) Tốt 31 79,49 Trung bình 17,92 Kém 2,56 Tổng 39 100 Nhận xét: - Bệnh nhân kết đánh giá tốt chiếm tỉ lệ 79,49% - Bệnh nhân kết đánh giá trung bình chiếm tỉ lệ 17,95% 14 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu Nghiên cứu cho thấy gãy phức hợp gị má - cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm xảy nam giới nhiều nữ giới, kết tương tự với nghiên cứu tác giả ngồi nước Độ tuổi trung bình bệnh nhân 30,9 10,28 Tuổi nhỏ 18, tuổi lớn 51 Chúng tơi khơng chọn mẫu có độ tuổi < 18 theo nghiên cứu tác giả A.V Maheedhar (2017) lứa tuổi 18 trình phát triển tiếp tục diễn gây sai lệch kết nghiên cứu Độ tuổi thường gặp từ 18 - 30 tuổi (chiếm 59% trường hợp) Đây độ tuổi động người trưởng thành, tham gia nhiều hoạt động xã hội, có nguy bị chấn thương cao Kết tương đồng với kết nghiên cứu khác 4.2 Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu 4.2.1.Thời gian từ lúc chấn thƣơng đến phẫu thuật Thời gian từ chấn thương đến thời điểm khám BV RHM Tp HCM trung bình 3,05 1,43 tháng Bệnh nhân đến khám khoảng thời gian từ - tháng sau chấn thương chiếm tỉ lệ 66,7% So với nghiên cứu Amir Tahernia (2009): – 10 ngày, Hsin Hung Chen (2016): 2- tuần Su Hyun Choi (2017): tuần Kết bệnh nhân có khoảng thời gian từ chấn thương đến khám dài so với nghiên cứu lý giải điều kiện Việt Nam, tuyến trước chưa thực chẩn đoán điều trị hiệu gãy phức hợp xương gò má cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm, đến bệnh nhân xuất di chứng chênh lệch nhãn cầu, song thị, hạn chế vận nhãn đến tuyến cao để điều trị Một lý khác bệnh nhân bị chấn thương sọ não đa chấn thương phối hợp cần ưu tiên điều trị 4.2.2.Can thiệp điều trị trƣớc nhập viện Bệnh nhân chưa điều trị trước phẫu thuật chiếm tỉ lệ 66,7%, tỉ lệ bệnh nhân phẫu thuật nắn chỉnh không cố định xương: 5,1%; phẫu thuật nắn chỉnh cố định xương gián tiếp qua xoang: 12,8%; phẫu thuật nắn chỉnh cố định xương trực tiếp chiếm 15,4% So sánh với nghiên cứu P Trindade (2012) 50 bệnh nhân gãy xương gò má cung tiếp có liên quan tổn thương sàn ổ mắt, nắn chỉnh cố định xương trực tiếp chiếm 98%, tỉ lệ bệnh nhân cần kết hợp xương vị trí chiếm 46% So Young Ji (2016) nghiên cứu 532 bệnh nhân gãy xương gò má cung tiếp (235 bệnh nhân có liên quan đến sàn ổ mắt) ghi 15 nhận tỉ lệ cần kết hợp xương vững chiếm 100% cần kết hợp xương vị trí chiếm 72.9% Kết cho thấy bệnh nhân bị gãy phức hợp gị má - cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm chưa đánh giá mức độ chấn thương ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ, phương pháp điều trị chưa phù hợp 4.2.3.Triệu chứng mắt Triệu chứng chênh lệch hạ nhãn cầu ghi nhận tất bệnh nhân, triệu chứng chênh lệch nhô nhãn cầu chiếm tỉ lệ 76,9% So sánh nghiên cứu triệu chứng chênh lệch nhãn cầu Nabeela Riaz (2011): 9%, Hassan Mohajerani (2016): 1,4% kết cao hơn, khác biệt nguyên nhân chính: (1) Đối tượng đưa vào nghiên cứu bệnh nhân bị gãy phức hợp gò má - cung tiếp có liên quan đến ổ mắt, có khơng có tình trạng vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm; (2) Thời gian từ bệnh nhân chấn thương đến thời điểm ghi nhận triệu chứng nghiên cứu không tuần, giai đoạn mô mềm vùng má mắt sưng nề nhiều, che lấp tình trạng chênh lệch nhãn cầu trừ sàn ổ mắt bị gãy nhiều triệu chứng phát sớm Kết nghiên cứu tương đồng so sánh với nghiên cứu tác giả Lê Minh Thông (2007): tỉ lệ 97% với 72,1% bệnh nhân đến khám điều trị muộn tháng Như vậy, ngồi cường độ lực tác động, hình thái di lệch xương, mức độ tổn thương sàn ổ mắt thời gian từ chấn thương đến thời điểm điều trị yếu tố quan trọng định tình trạng chênh lệch nhãn cầu bệnh nhân có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Triệu chứng song thị (12,8%), hạn chế vận nhãn (10,3%) test vận nhãn cưỡng dương tính (10,3%) So với nghiên cứu gãy phức hợp gò má - cung tiếp có liên quan ổ mắt, nghiên cứu tương đồng với nghiên cứu Nabeela Riaz (2011): 12,9 %, thấp Tong (2001): 34%, nhiên lại cao K Balakrishnan (2014): 7,6% khác biệt song thị hạn chế vận nhãn triệu chứng biểu sớm có tổn thương sàn ổ mắt nhiều nguyên nhân tự cải thiện lâm sàng khơng có dấu hiệu kẹt phim CT scan Một bệnh nhân có triệu chứng giảm thị lực (2,6%) Bệnh nhân chuyển đến khám bệnh viện chuyên khoa Mắt, ghi nhận có tổn thương thần kinh thị điều trị nội khoa (không chống định can thiệp nắn chỉnh kết hợp xương gò má, tái tạo sàn ổ mắt) Với đặc thù Bệnh viện chuyên khoa Răng Hàm Mặt, tỉ lệ giảm hay thị lực sau chấn thương gãy xương gò má cung tiếp 16 khó ghi nhận xác có triệu chứng mắt bệnh nhân thường đến khám sở y tế chuyên khoa Mắt 4.3 Đặc điểm X quang mẫu nghiên cứu 4.3.1.Đặc điểm di lệch bờ ổ mắt - bờ dƣới ổ mắt Bệnh nhân có di lệch bờ ngồi ổ mắt chiếm tỉ lệ 94,9%, hình thái di lệch bậc thang tương đương di lệch giãn rộng Tất bệnh nhân có di lệch bờ ổ mắt, hình thái di lệch bậc thang 64,1% nhiều di lệch giãn rộng So với nghiên cứu Sheerin Shah (2016) ghi nhận bờ ổ mắt vị trí thường gặp nhất, trụ hàm gò má bờ ổ mắt, khác biệt kết lý giải cách chọn mẫu tác giả giới hạn gãy xương gò má - cung tiếp Cũng nghiên cứu, Sheerin Shah (2016) nhận thấy gãy xương gị má hình thái di lệch xương có nhiều chẩn đốn thiếu sót dựa lâm sàng phim Water’s, phim CT scan khảo sát cần thiết chẩn đoán gãy phức hợp xương gị má cung tiếp Chúng tơi cho dựa phim Blondeau ghi nhận bờ ổ mắt, bờ ổ mắt di lệch khơng di lệch, kết hợp khám lâm sàng không gây ảnh hưởng đến chức thầm mỹ khơng cần thiết khảo sát thêm phim CT scan 4.3.2.Hình thái di lệch thân xƣơng gị má Rất cứu đề cập đến hình thái di lệch nhiều hướng Trong trình nắn chỉnh xương gò má, hướng lực tác động nắn chỉnh ngược hướng lực tác động gây di lệch khối xương Hình thái di lệch khối xương chiều khơng gian giúp hình dung hướng lực tác động từ giúp phẫu thuật viên đưa trình tự bước thực hướng lực tác động nắn chỉnh trình điều trị bệnh nhân cụ thể Kết nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân có hình thái di lệch nhiều hướng kết hợp Hình thái di lệch thân xương gị má đơn thường gặp gãy di lệch tịnh tiến (40%), hình thái di lệch xoay quanh trục khớp trán - gị má (33,3%), khơng ghi nhận hình thái di lệch xoay ngồi quanh trục xà gò má Dựa phim CT scan, So Young Ji (2016) ghi nhận hình thái di lệch xương chiếm tỉ lệ cao di lệch xoay quanh trục khớp trán - gị má (39,8%), hình thái di lệch tịnh tiến (29,9%) Daemyung Oh (2016) ghi nhận hình thái di lệch thân xương gị má thường gặp gãy di lệch tịnh tiến (56%), di lệch xoay quanh trục khớp trán - gò má (25%) Sự khác biệt hay tương đồng nghiên cứu hình thái di lệch xương phụ thuộc vào nhiều yếu tố: nguyên nhân gây chấn thương, cường độ lực tác động, vị trí lực tác động, di lệch thứ phát… 17 Trên trường hợp yếu tố đóng vai trị quan trọng trường hợp khác lại đóng vai trị thứ yếu định đến hình thái di lệch xương 4.3.3.Diện tích tổn thƣơng sàn ổ mắt thể tích khối mơ vị Nghiên cứu ghi nhận S = 317.86 ± 108.42 mm2; V= 1543.72 ± 782.22 mm3; tỉ lệ phù hợp với triệu chứng lâm sàng chênh lệch nhãn cầu tất bệnh nhân mẫu Nghiên cứu mối liên quan S; V với tình trạng chênh lệch nhãn cầu tác giả giới thống kết luận S  3cm2; V  900 mm3 gây nên tình trạng chênh lệch nhãn cầu lâm sàng  mm Một số nghiên cứu gần ghi nhận S V có giá trị dự báo nguy chênh lệch nhãn cầu giai đoạn trễ (S  1,98 cm2 ; V  343,5 mm3 ) không can thiệp tái tạo sàn ổ mắt Kích thước tổn thương sàn ổ mắt thể tích khối mơ quanh nhãn cầu vị vào xoang hàm yếu tố quan trọng định định; phương pháp can thiệp phẫu thuật, lựa chọn kích thước loại vật liệu cấy ghép tái tạo sàn ổ mắt phù hợp 4.3.4.Tƣơng quan số yếu tố với chênh lệch nhãn cầu Nghiên cứu ghi nhận mối tương quan thuận chặt chẽ S V với chênh lệch nhãn cầu Mối tương quan kích thước tổn thương sàn ổ mắt - thể tích khối mơ vị với chênh lệch nhãn cầu phù hợp với nghiên cứu Su Hyun Choi (2016) (rS = 0,739); Zhiyong Zhang (2012) (rV = 0,782) Phân tích hồi qui đa biến cho thấy hai yếu tố S V ảnh hưởng đến chênh lệch độ nhơ nhãn cầu theo phương trình hồi qui CLĐNNC = 1,298 + 0,001 * S + 0,000243 * V; ảnh hưởng đến chênh lệch hạ nhãn cầu theo phương trình hồi qui CLHNC = 1,509 + 0,004 * S +0,000407 * V Hai phương trình hồi qui ghi nhận sử dụng tiên lượng dự báo chênh lệch độ nhô nhãn cầu giai đoạn trễ bệnh nhân chấn thương 4.4 Đánh giá kết sau điều trị đối tƣợng nghiên cứu 4.4.1.Triệu chứng song thị Sau phẫu thuật, không ghi nhận triệu chứng song thị bệnh nhân hạn chế vận nhãn có test cưỡng dương tính; ghi nhận triệu chứng song thị ngày đầu sau ngày bệnh nhân có thời gian trước can thiệp phẫu thuật tháng Theo dõi sau khơng ghi nhận triệu chứng song thị bệnh nhân thời điểm 14 21 ngày Theo y văn, chấn thương ổ mắt triệu chứng song thị chiếm 86%, hầu hết triệu chứng cải thiện không ghi nhận - tuần sau phẫu thuật Tuy nhiên, cần ý tỉ lệ 20% ghi nhận triệu chứng song 18 thị sau can thiệp phẫu thuật S M Balaji (2019) cho nguyên nhân gây thất bại điều trị song thị thiếu sót chẩn đốn khơng tái lập cấu trúc giải phẫu ban đầu Đối với bệnh nhân đến khám sớm (< 14 ngày sau chấn thương): tái lập cấu trúc ngăn ngừa thoái triển tổ chức mục tiêu can thiệp Việc chọn lựa vật liệu tái tạo sàn ổ mắt trường hợp đơn giản chọn lựa nhiều loại vật liệu khác từ tự thân đến nhân tạo Sakakibara cs (2009) dùng mảnh xương mào chậu dày 1mm để tái tạo sàn ổ mắt cho 101 bệnh nhân Theo dõi sau tháng: song thị kéo dài 15 bệnh nhân Lupi cs (2004) sử dụng PE tái tạo sàn ổ mắt sau chấn thương (27 trường hợp), khơng có trường hợp dời chỗ vật liệu ghép, vật liệu ghép trồi lõm mắt, nghiên cứu ghi nhận bệnh nhân song thị sau tháng theo Điều trị trường hợp này, lựa chọn lưới Titanium với lý do: sản xuất sẵn, vững ổn, nâng đỡ tốt, dễ uốn, tạo dạng, cản quang, thiết kế dạng lưới cho phép di chuyển dịch qua lại vật liệu ghép không cần phẫu thuật vị trí cho Đối với bệnh nhân đến khám muộn: tái lập cấu trúc bù trừ thối triển tổ chức mục tiêu can thiệp Vật liệu tái tạo sàn ổ mắt đủ lớn, đủ vững để phục hồi diện tích sàn ổ mắt bị tổn thương phải đảm bảo đủ bề dày Lựa chọn vật liệu ghép để bù trừ thoái triển tổ chức phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm phẫu thuật viên chưa có tiêu chí lựa chọn vật liệu ghép Điều trị trường hợp này, lựa chọn xương mào chậu tự thân với lý do: an tồn, biến chứng, chi phí thấp, bề mặt nhẵn láng, lấy xương ghép với bề dày khác nhau, cản quang, tương hợp sinh học tốt nhất, dễ điều chỉnh hình dạng, đường viền mảnh ghép 4.4.2 Triệu chứng hạn chế vận nhãn Sau phẫu thuật không ghi nhận triệu chứng hạn chế vận nhãn tất bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Nghiên cứu tái tạo sàn ổ mắt giới ghi nhận tỉ lệ thấp khơng có triệu chứng hạn chế vận nhãn sau điều trị Bijan Beigi (2014) can thiệp phẫu thuật cho 43 bệnh nhân có triệu chứng giới hạn vận nhãn theo hướng lên gãy vỡ sàn ổ mắt, sau điều trị, tác giả ghi nhận trường hợp (2,3%) hạn chế vận nhãn sau tháng theo dõi V Garg (2015) sử dụng xương mào chậu xương hàm làm vật liệu cấy ghép tái tạo sàn ổ mắt, tác giả không ghi nhận triệu chứng hạn chế vận nhãn tất mẫu nghiên cứu (8 bệnh nhân có triệu chứng hạn chế 19 vận nhãn kẹt trực vào sàn ổ mắt) Các tác giả nhận định test vận nhãn chủ động thực hai giai đoạn: sau can thiệp giải phóng cơ, mô mềm khỏi chỗ kẹt sau đặt vật liệu tái tạo che phủ diện tích tổn thương cho kết âm tính giải hạn chế vận nhãn kẹt gãy vỡ sàn ổ mắt Thời gian can thiệp vấn đề bàn luận J E Egbert (2000): can thiệp vòng ngày sau chấn thương mang lại hiệu điều trị cao so với can thiệp sau 14 đến 48 ngày Bijan Beigi (2014) : không cần thiết can thiệp tức thời triệu chứng hạn chế vận nhãn bệnh nhân kẹt trực theo hình thái gãy bung sàn ổ mắt, quan điểm A D Molinari (2018) nhận định nên trì hỗn tuần giúp ghi nhận triệu chứng rõ ràng trình can thiệp phẫu thuật dễ Xác định nguyên nhân, thời gian can thiệp phù hợp, giải phóng hồn tồn tình trạng kẹt hay rách vạt trực (test vận nhãn chủ động âm tính), ngăn ngừa tái phát vật liệu cấy ghép, tập luyện vận nhãn sau phẫu thuật yếu tố giúp điều trị thành công triệu chứng hạn chế vận nhãn dính cơ, mơ mềm vào chỗ gãy sàn ổ mắt 4.4.3.Triệu chứng nhiễm trùng Hiện nay, chưa có nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng việc sử dụng kháng sinh điều trị gãy phức hợp xương gị má cung tiếp có liên quan đến ổ mắt nên khó để so sánh tỷ lệ nhiễm trùng nghiên cứu Trong nghiên cứu, không ghi nhận triệu chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật Có đồng thuận ghi nhận thấp khơng có tỉ lệ nhiễm trùng sau điều trị gãy phức hợp gò má - cung tiếp có liên quan đến ổ mắt Ellis cộng (1985) nghiên cứu 2067 trường hợp gãy xương gị má - cung tiếp có liên quan đến ổ mắt, sau điều trị không ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng; kết tương tự với nghiên cứu Haug R H (1990) (402 trường hợp chấn thương ổ mắt kèm gãy xương khác vùng hàm mặt); Bogusia K (2010); Gomes P (2006) : tỉ lệ nhiễm trùng 1,5% 6,2% sau điều trị 486 1857 trường hợp hợp gãy xương gò má cung tiếp có liên quan đến ổ mắt Khi sử dụng xương mào chậu làm vật liệu cấy ghép tái tạo sàn ổ mắt, ghi nhận thấp khơng có tỉ lệ nhiệm trùng sau phẫu thuật Arrington E (1996): 2,9%; Joshi A (2004): 3,2% Liselotte H M Stam (2014) 136 bệnh nhân, thực lấy 151 mảnh xương mào chậu tái tạo sàn ổ mắt, tác giả không ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng sau phẫu thuật Knepil Loukotan (2010) ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng khác sử dụng phương thức kháng sinh khác điều trị gãy 20 phức hợp xương gị má cung tiếp có liên quan đến ổ mắt, phương thức sử dụng kháng sinh mổ ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng thấp (1,5%) Sử dụng kháng sinh mổ xem tiêu chuẩn điều trị có đường rạch miệng, mũi, hầu, thực quản hay có cấy ghép Một liều kháng sinh Cephazolin 1g cho bệnh nhân người lớn (bệnh nhân  80kg: 2g) đủ thời gian mổ giờ, kéo dài thời gian cần thêm liều thứ hai Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc vào giá thành, mức độ an toàn, dược động học… việc sử dụng kết hợp ampicillin đường tĩnh mạch metronidazole dự phòng chủng vi khuẩn thường gặp vùng miệng: streptococci, lactobacilli, staphylococci đặc biệt Bacteroides anaerobes có đường rạch qua vùng miệng 4.4.4.Mức độ đau sau điều trị Ngày thứ ghi nhận 51,3% bệnh nhân đau trung bình; Tỉ lệ bệnh nhân đau nhiều ngày thứ tăng (59,0%) 30,8% bệnh nhân đau ngày thứ sau ngày ghi nhận 64,1% cịn đau Nghiên cứu Ali Modabber (2013) ghi nhận ngày thứ mức độ đau 4,01 ± 1,76; ngày thứ mức độ đau tăng 4,38 ± 1,32; ngày thứ ghi nhận đau nhẹ 1,90 ± 1,18 Paul Coulthard (2008) tiến hành nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng Levobupivacaine (16,25mg/h 24 h) giả dược dựa thang đo VAS đánh giá mức độ đau sau lấy xương mào chậu, tác giả ghi nhận mức độ đau giảm đầu (p = 0,046), thời điểm khác không ghi nhận khác biệt (p > 0,05) K.N.V Sudhakar (2017) ghi nhận mức độ đau nhiều vào ngày thứ 1, mức độ đau vừa phải ngày thứ 3, mức độ đau giảm nhiều ngày thứ đau ngày thứ Tác giả cho mức độ đau phụ thuộc vào mức độ tổn thương tổ chức vị trí cho ghép, hạn chế tối đa tổn thương làm giảm đáng kể mức độ đau sau phẫu thuật lấy xương mào chậu Để tránh tổn thương tổ chức vị trí cho ghép, thực đường cắt cưa dao động, xương ghép cần tách khỏi khối xương mào chậu mà không cần động tác đục tách Dựa vào kiểm soát đau tác giả R Goucke (2017), đau sau phẫu thuật nắn chỉnh kết hợp xương gò má cung tiếp, lấy xương mào chậu tự thân tái tạo sàn ổ mắt phân loại đau cấp tính, khơng ung thư chế cảm thụ (sinh lý) Điều trị đau cảm thụ cấp tính Bậc thang WHO ngược, liệu pháp kiểm sốt đau sau phẫu thuật sử dụng liều morphine đường tĩnh mạch mổ (0,1mg/kg), Paracetamol 2g/ngày dùng đường tĩnh mạch sau mổ, 21 Paracetamol 2g/ngày dùng đường uống ngày thứ ngày Tuy áp dụng liệu pháp kiểm soát đau khác nghiên cứu trong, tổng quan mức độ đau sau phẫu thuật ghi nhận không mức, bệnh nhân chấp nhận mà không cần sử dụng thêm tác nhân ức chế đau cấp tính khác 4.4.5.Chênh lệch độ nhơ gị má hai bên trƣớc – sau phẫu thuật Ghi nhận khác biệt chênh lệch độ nhô cung tiếp (0,77 ± 1,30 mm), chênh lệch độ nhơ xương gị má (0,6 ± 1.73 mm) bên lành với bên chấn thương sau phẫu thuật (p < 0,05) Tuy nhiên so sánh bên chấn thương trước sau phẫu thuật nghiên cứu ghi nhận khác biệt có ý nghĩa điều trị làm giảm kích thước theo chiều ngang tầng mặt bên chấn thương (-1,92 ± 1,98 mm), tăng độ nhơ xương gị má bên chấn thương (4,96 ± 3,80 mm) (p < 0.05) Nghiên cứu Dong Hyuck Kim (2014) có khác biệt nhỏ độ gồ cung tiếp (Zy’: 1,31 ± 0,57 mm) độ nhơ xương gị má (Bc: 1,28 ± 0,30 mm) Se Yong Kim (2016) ghi nhận chênh lệch độ nhơ xương gị má bên chấn thương mô mềm (1,48 ± 0,34 mm) sau tháng mô xương (0,17 ± 0,03 mm) sau tháng Guillaume Giran (2019) ghi nhận bệnh nhân đánh giá tốt thẩm mỹ sau điều trị có chênh lệch (RFzf - LFzf: 1,66 mm; RZt - LZt: 2,07 mm) bên lành bên chấn thương 4.4.6 Chênh lệch nhãn cầu hai bên sau phẫu thuật Hạ nhãn cầu trung bình: 1,67 ± 0,45 mm nhiên mức độ chênh lệch nhãn cầu < mm không gây thẩm mỹ lâm sàng Wenjuan Lu (2012) không ghi nhận triệu chứng lệch hạ nhãn cầu sử dụng titanium lưới dựa công nghệ CAD/CAM điều trị 40 bệnh nhân bị chênh lệch hạ nhãn cầu sau gãy xương gị má cung tiếp có liên quan đến thành ổ mắt J N Giacometti (2013) nghiên cứu sử dụng highdensity porous polyethylene có dạng hình chêm tái tạo sàn ổ mắt ghi nhận tỉ lệ thành công 94,74% điều trị lệch hạ nhãn cầu G L Anitha (2012) không ghi nhận triệu chứng lệch hạ nhãn cầu sử dụng xương mào chậu làm vật liệu cấy ghép tái tạo sàn ổ mắt bệnh nhân sau điều trị, tác giả kết luận dễ dàng lấy khối xương với thể tích mong muốn, xương mào chậu vật liệu cấy ghép chuẩn vàng để điều trị chênh lệch nhãn cầu thể tích hốc mắt tăng 4,71ml Ghi nhận khác biệt chênh lệch độ độ nhô nhãn cầu bên lành với bên chấn thương (1,50 ± 1,33 mm) sau phẫu thuật (p < 0,05) Tuy nhiên so sánh bên chấn thương trước sau phẫu thuật 22 nghiên cứu ghi nhận khác biệt làm tăng độ nhô nhãn cầu (1,88 ±1,04 mm) (p < 0,001) So sánh với nghiên cứu Woosuk Hwang (2019), kết cải thiện đạt cao (1,24 ± 0,68 mm nhóm dùng γ-shaped Medpor; 0,71 ± 0,46 mm nhóm dùng Medpor) Nghiên cứu J M Wi (2017) ghi nhận chênh lệch độ nhô nhãn cầu 0,1 ± 0,3 mm sau điều trị (7 bệnh nhân có thời gian từ bệnh nhân bị chấn thương đến tiến hành nghiên cứu nhiều 14 ngày chênh lệch độ nhô nhãn cầu sau điều trị 0,4 ± 0,2 mm Không phải vật liệu cấy ghép có đủ bề dày để đảm bảo cải thiện tình trạng chênh lệch hạ nhãn cầu tất yếu cải thiện tình trạng chênh lệch độ nhô nhãn cầu bệnh nhân đến khám muộn Một số phẫu thuật viên ưu tiên sử dụng high - density porous polyethylene có dạng hình chêm với ưu điểm hình dáng “chêm” bù trừ thể tích lớn đặt phía sau nhãn cầu giúp giải tình trạng chênh lệch nhãn cầu Nhiều tác giả đồng kết luận vật liệu ghép hình chêm có hiệu điều trị chệnh lệch nhãn cầu phẫu thuật tái tạo sàn ổ mắt Trong nghiên cứu, sử dụng xương mào chậu tự thân có dạng hình chêm đặt phía sau xích đạo nhãn cầu sau giải phóng hồn tồn khối mơ quanh nhãn cầu vị vào xoang hàm Ngồi đặc tính ưu việt vật liệu ghép tự thân, xương mào chậu dễ dàng tạo dạng hình chêm cách điều chỉnh lớp xương xốp lấy xương ghép với bề dày khác Một nhược điểm lớn sử dụng xương mào chậu khơng thể tiên đốn mức độ tái hấp thu Khắc phục nhược điểm này, trình can thiệp lấy xương mào chậu tạo dạng hình chêm “hơn mức” cho sau đặt xương vào, nhãn cầu bên chấn thương cao hơn, lồi (trong khoảng từ - mm) so với bên lành 4.4.7 Kết sau điều trị Do phân chia chuyên khoa Mắt - Răng Hàm Mặt không riêng Việt Nam mà nhiều quốc gia giới nên việc đánh giá kết sau điều trị gãy phức hợp gò má - cung tiếp có liên quan đến sàn ổ mắt cịn hạn chế Nghiên cứu ghi nhận 79,49% bệnh nhân đạt kết tốt, 17,95% bệnh nhân đạt kết trung bình, 2,56% (1 bệnh nhân) có kết Thomas Starch-Jensen (2018) báo cáo kết 45 bệnh nhân (98%) đánh giá tốt, khơng ghi nhận bệnh nhân có triệu chứng chênh lệch nhãn cầu giới hạn vận nhãn Trindade P.A.K (2012) sau phẫu thuật đạt thẩm mỹ đường viền khn mặt, độ nhơ xương gị má tất bệnh nhân, 2% (1 bệnh nhân) có triệu 23 chứng chênh lệch nhãn cầu, 2% (1 bệnh nhân) có triệu chứng giới hạn vận nhãn sau tháng theo dõi Kết điều trị thấp lý giải (1) thời gian từ bị chấn thương đến lúc điều trị ngắn (trung bình ngày), (2) mức độ tỉ lệ chênh lệch nhãn cầu hai mẫu nghiên cứu trước can thiệp thấp KẾT LUẬN Nghiên cứu can thiệp lâm sàng 27 bệnh nhân nam, 12 bệnh nhân nữ với độ tuổi trung bình 30,9 10,28 (tuổi) bị gãy phức hợp gò má cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm nẹp vít kết hợp tái tạo sàn ổ mắt xương mào chậu tự thân khoa PTHM BV RHM TP.HCM từ tháng 10/2016 - 10/2019 ghi nhận: Đặc điểm lâm sàng - X quang mẫu nghiên cứu: - Thời gian trước nhập viện trung bình: 3,05 ± 1,43 tháng; đa phần chưa can thiệp điều trị, khơng có bệnh nhân tái tạo sàn ổ mắt Tổn thương vỡ sàn ổ mắt bệnh nhân gãy phức hợp gò má cung tiếp chưa thực đánh giá mức để có kế hoạch điều trị thời điểm - Tất bệnh nhân có triệu chứng chênh lệch nhãn cầu, hạn chế vận nhãn (10,3%), test kéo cưỡng dương tính (10,3%), song thị (12,8%), giảm thị lực (2,6%) - Hầu hết có di lệch bờ ngồi ổ mắt (94,9%), hình thái di lệch bậc thang tương đương di lệch giãn rộng Tất bệnh nhân có di lệch bờ ổ mắt, hình thái di lệch chủ yếu di lệch bậc thang (64,1%).Đặc điểm di lệch vị trí gãy phức hợp gị má - cung tiếp tương đồng trường hợp có khơng tổn thương sàn ổ mắt kèm - Ghi nhận khác biệt độ nhô cung tiếp 3,11 ± 4,01 mm, độ nhơ xương gị má 5,86 ± 3,99 mm, chênh lệch hạ nhãn cầu 3,33 ± 0,93 mm, chênh lệch độ nhô nhãn cầu 3,36 ± 0,66 mm bên lành - bên chấn thương trước phẫu thuật (p < 0,05) Các số phản ánh cân xứng tầng mặt bệnh nhân mẫu nghiên cứu - Tương quan thuận mức độ vừa thời gian trước nhập viện với chênh lệch nhãn cầu, tương quan thuận chặt chẽ diện tích tổn thương sàn ổ mắt, thể tích khối mơ vị với chênh lệch nhãn cầu Kết sau điều trị mẫu nghiên cứu - Triệu chứng song thị bệnh nhân ngày đầu sau ngày, không ghi nhận thời điểm 14 21 ngày theo dõi Không ghi nhận triệu chứng hạn chế vận nhãn nhiễm trùng sau phẫu thuật Sử dụng 24 xương mào chậu tự thân hình chêm đặt sau xích đạo nhãn cầu điều trị hiệu triệu chứng song thị, hạn chế vận nhãn an toàn - Đau trung bình ngày chiếm 51,3%, đau nhiều ngày thứ (59%) giảm dần kể từ ngày thứ 3, đau sau ngày (64,1%) Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu chấp nhận mức độ đau mà không cần tác nhân ức chế đau cấp tính khác - Ghi nhận khác biệt giảm độ nhô cung tiếp 1,92 ± 1,98 mm, tăng độ nhơ xương gị má 4,96 ± 3,80 mm, giảm chênh lệch hạ nhãn cầu 2,27 ± 0,93 mm, giảm chênh lệch độ nhô nhãn cầu 1,88 ± 1,04 mm bên chấn thương sau phẫu thuật (p < 0,05) Các số cho thấy cấu trúc xương gò má - cung tiếp, vị trí nhãn cầu cải thiện đáng kể - Ghi nhận khác biệt độ nhô cung tiếp 0,77 ± 1,30 mm, độ nhô xương gị má 0,6 ± 1,73 mm, chênh lệch độ nhơ nhãn cầu 1,50 ± 1,33 mm bên lành - bên chấn thương sau phẫu thuật (p < 0,05) Sự chệnh lệch số cho thấy cải thiện thẩm mỹ tầng mặt bệnh nhân mẫu nghiên cứu - Bệnh nhân đạt kết đánh giá tốt: 79,49%, bệnh nhân đạt kết đánh giá trung bình: 17,95%, cho thấy phương pháp điều trị gãy phức hợp xương gị má - cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm nẹp vít kết hợp tái tạo sàn ổ mắt xương mào chậu tự thân phương pháp tốt, giúp cho phẫu thuật viên có thêm lựa chọn điều trị phù hợp cho bệnh nhân KIẾN NGHỊ Khai thác bệnh sử, chẩn đoán lâm sàng kết hợp cận lâm sàng cẩn thận, tính tốn xác diện tích tổn thương sàn ổ mắt thể tích khối mơ vị yếu tố khơng thể thiếu chẩn đoán xác định đưa thời điểm phương thức điều điều trị tối ưu cho trường hợp bệnh nhân gãy phức hợp gị má - cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Trên bệnh nhân gãy phức hợp gò má - cung tiếp chấn thương, có triệu chứng biểu nghi ngờ tổn thương sàn ổ mắt CT scan hay CTCB định cận lâm sàng cần thực Nghiên cứu gãy phức hợp gò má - cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm cần phối hợp chặt chẻ, toàn diện chuyên khoa Mắt - Tai Mũi Họng - Răng Hàm Mặt nhằm nâng cao hiệu điều trị cho tình lâm sàng ... mắt sau điều trị thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Điều trị chấn thương gãy phức hợp xương gò má cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm ngày đạt kết cao nhờ vào hiểu... tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Vì lý đó, chúng tơi thực đề tài: ? ?Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hiệu điều trị gãy phức hợp xương gị má cung tiếp có thoát vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang. .. xoang hàm? ?? với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng X quang bệnh nhân gãy phức hợp gị má - cung tiếp có vị tổ chức quanh nhãn cầu vào xoang hàm Đánh giá hiệu điều trị gãy phức hợp gò má - cung tiếp