Điều trị STC baigiang y 6 2016 new

ĐIỀU TRỊ TỔN THƢƠNG THẬN CẤP BS CKII NGUYỄN THỊ NGỌC LINH BỘ MÔN NỘI – ĐHYD Đối tƣợng Y Ngày 15/9/2016 I II III IV V VI • NỘI DUNG • Định nghĩa • Nhắc lại Sinh lý bệnh • Nhắc lại Chẩn đốn: Lâm sàng Các tiêu chuẩn chẩn đốn cận LS • Điều trị Biến chứng (mục tiêu Y 6) • Kết luận I Định nghĩa Tổn thương thận cấp: tình trạng suy giảm độ lọc cầu thận đột ngột (vài đến vài ngày) -> ứ đọng sản phẩm azot máu, RL nước-điện giải -kiềm toan  5% BN nhập viện, 30-50 % BN nằm ICU  Việc chẩn đoán xác định nguyên nhân trước thận, thận, sau thận quan trọng -> điều trị sớm, ngăn chặn tổn thương thận không hồi phục Chú ý thuật ngữ Tổn thương thận cấp dùng thay cho suy thận cấp Suy thận cấp: tổn thương thận cấp nặng cần điều trị thay thận cấp cứu Hoại tử ống thận cấp (ATN- acute tubular necrosis): tổn thương thận cấp NN : thiếu máu tưới thận độc chất (nội ngoại sinh)  Chức thận Đào thải sản phẩm chuyển hóa tế bào thể sản xuất (creatinin, ure…), chất độc (nội sinh, ngoại sinh) Cân nội môi: RL cân nội môi thường gặp tổn thương thận cấp - Nƣớc chất điện giải - Toan kiềm Nội tiết: RL nội tiết thường gặp suy thận mạn ◦ Renin - angiotensin-aldosterone ◦ Erythropoetin ◦ 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol)- chất kích hoạt vitamin D ◦ Prostadglandine ◦ Tân sinh đƣờng Nội tiết: RL nội tiết thường gặp suy thận mạn Nội tiết: Renin (điều hòa huyết động) Erythropoietin (tạo máu) tế bào cận quản cầu thận tiết ra, kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) -> gây co mạch, -> THA tế bào nội mạc MM quanh ống thận vùng vỏ tiết , kích thích tạo hồng cầu tủy xƣơng 1,25 (OH)2 D3 (calcitriol) Chất kích hoạt vitamin D Prostadglandine Có tác dụng dãn tiểu ĐM vào cầu thận Tân sinh đƣờng Thận 10%, gan 90% SINH LÝ BỆNH TỔN THƢƠNG THẬN CẤP MÀNG LỌC CẦU THẬN: LỚP Lớp nội mạc mao mạch: có lỗ lọc cho tất chất huyết tƣơng qua, giữ lại tế bào máu: HC, BC Lớp màng đáy cầu thận: không cho protein TLPT lớn qua 3.Tế bào biểu bì chân giả (pedicels): cho protein TLPT nhỏ trung bình qua Lọc qua cầu thận Tái hấp thu ống thận Bài tiết ống thận Reabsorb 25% of Sodium Tái hấp thu 65% Sodium SỰ TẠO LẬP NƢỚC TIỂU CÁC GIAI ĐoẠN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Giai đoạn khởi đầu (Initiation phase): vài giờ-vài ngày: giảm lƣu lƣợng máu đến thận -> thiếu máu thận-> trình chết tế bào BUN, creatinine tăng , số lƣợng NT giảm dần Giai đoạn tổn thƣơng lan toả (Extension phase): tổn thƣơng lan rộng: thiếu máu nặng thêm, ống thận bị tắc nghẽn trụ + tế bào ống thận hoại tử bong tróc -> tăng P ống thận gây dò rỉ dịch lọc, gây phù nề mô kẽ GFR giảm thêm, BUN, Creatinin máu tiếp tục tăng Giai đoạn trì (Maintenance phase): kéo dài 1-2 tuần Tổn thƣơng thận tiến triển Thiểu niệu kéo dài GFR giảm Giai đoạn hồi phục ( Recovery phase) : tái tạo, sửa chữa tế bào ống thận -> tiểu nhiều chức tế bào ống thận hồi phục chậm so với cầu thận CN thận trở bình thƣờng, 5-10% tiến triển dần đến bệnh thận mạn Diễn tiến hoại tử ống thận cấp: giai đoạn Modified from Sutton, 2002 Điều trị tăng kali máu Resin trao đổi ion Na/K: 1g resin trao đổi 1mEq K+ qua ruột, hấp thu lại 1mEq Na+ • Liều: Kayexalate 30-60g uống tùy mức độ tăng K máu • Cách dùng: Kayexalate 15 g 1-2 gói uống + sorbitol 5g gói pha nước uống x 3-4 lần/ngày (làm tăng nhu động ruột, nhuận trường) • Uống 60g Kayexalate giảm 60 mEq K máu (# giảm [K+/máu] 1mEq/L) • Biến chứng: gây THA, phù, suy tim nặng Đường thụt tháo: gây biến chứng: viêm loét đường tiêu hóa, hoại tử ruột… -> sử dụng 98 Điều trị tăng kali máu Kích thích beta: Albuterol 10 mg + ml NaCl 0,9% phun khí dung Ventolin ml 0,5 mg TM, TB Được ưa chuộng suy thận > bicarbonate Biến chứng: nhịp nhanh , tức ngực Lợi tiểu: furosemide, thiazide Lọc máu: điều trị nội thất bại Thẩm phân phúc mạc: hiệu giảm K máu 15-20% so với lọc máu 99 Đƣa K vào tế bào, giảm K máu tạm thời Mạch máu Bảo vệ tim K+ K+ NaHCO3- K+ TIM K+ Tế bào K+ K+ Resin trao đổi Ion Thải K thể giàm K máu thực Ruột Thận Nhân tạo 100 Điều trị biến chứng tổn thƣơng thận cấp Hạ calci máu gặp, nhẹ không cần điều trị Nếu nặng ly giải vân, viêm tụy cấp, sau truyền NaHCO3 Ca gluconate 10% 1-2 ống TMC Tăng natri máu: nước không bù hoàn đủ, nên dùng NACl 0,45% Tăng phosphat: tránh dùng phosphalugel, varogel… Tăng acid uric < 15mg%, không cần điều trị Toan hóa máu: điều trị RA < 15 mEq/L pH máu < 7,2  Thiếu máu: nhẹ, cần điều trị  Nhiễm trùng 101 Điều trị STC giai đoạn phục hồi      Giai đoạn tiểu nhiều chưa hồi phục hoàn toàn Kiểm tra bilan nước, điện giải, kiềm toan để điều chỉnh lại thích hợp Thường xảy BC nhiễm trùng Chú ý thuốc độc thận điều chỉnh liều thuốc theo GFR Chế độ ăn uống: BN ăn uống lại, tránh dinh dưỡng làm thận lâu hồi phục Giai đoạn tiểu nhiều: thận đào thải chất hịa tan, nƣớc ứ đọng Khơng truyền dịch “chạy đua” theo lƣợng nƣớc tiểu  Nếu BN phục hồi hoàn toàn, tiểu nhiều, BUN creatinin trở bình thường vịng 24-48g -> xuất viện, tái khám định kỳ 102 THEO DÕI CHỨC NĂNG THẬN SAU ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỔN THƢƠNG THẬN CẤP  Cần đánh giá lại BN sau tháng để xác định BN hồi phục hoàn toàn, bắt đầu mức độ suy thận nặng thêm tình trạng bệnh thận mạn trước  CN thận hồi phục hồn tồn BN cần điều trị thay thận 10% số BN tiến triển thành BTM  Nếu BN có bệnh thận mạn, điều trị BN theo khuyến cáo KDIGO CKD  Nếu BN khơng có bệnh thận mạn, xem BN có nguy bệnh thận mạn bắt đầu theo dõi BN theo Hướng dẫn -KDIGO CKD Kidney International Supplements (2012) Xác định tổn thƣơng thận cấp hồi phục hay khơng? Hồi phục hồn tồn - CN thận quay GFR - Thƣờng gặp trong: STC trƣớc thận giảm tƣới máu thận STC sau thận tắc nghẽn - Tổn thƣơng thận cấp NN: hoại tử OT cấp độc chất, tăng acid uric, viêm cầu thận cấp, viêm OTMK cấp … thƣờng tự giới hạn Hồi phục khơng hồn tồn: - CN thận không quay GFR nhƣng không cần điều trị thay thận kéo dài ( có nghĩa khơng CN thận) Không hồi phục: - Cần điều trị thay thận kéo dài - Thƣờng gặp STC BL mạch máu thận: tắc nghẽn MM lớn, tắc nghẽn vi mạch thận, hoại tử vỏ thận, độc chất nhƣ methoxyfluorane 104 Phòng ngừa suy thận cấp nguyên nhân khác STC ly giải vân, tán huyết  Truyền dịch tích cực 200-1000ml/giờ  Bicarbonate ngừa kết tủa thành trụ ống thận  Mục tiêu: nước tiểu > 100ml/giờ, pH > 6,5 STC tăng acid uric máu: gout, HC ly giải bƣớu  Thường kèm tăng phosphat, giảm canxi máu  Truyền dịch tích cực, uống nhiều nước  Allopurinol 300mg/ngày  Kiềm hóa nước tiểu (NaHCO3-) -> tránh kết tủa tinh thễ urate thận 105 Chỉ định thận nhân tạo vấn đề lớn Có cần thận nhân tạo khơng? Khi khởi đầu thận nhân tạo? Tùy trƣờng hợp cụ thể, dựa vào biến chứng, không dựa đơn creatinin BUN Thiểu niệu vơ niệu Q tải tuần hồn: OAP khơng đáp ứng điều trị nội RL điện giải không đáp ứng điều trị nội (tăng K, Ca máu) Tăng ure huyết gây triệu chứng: bệnh cảnh não, viêm màng tim Toan hóa máu nặng Nếu khơng có BC, kéo dài thời gian lâu tốt chờ thận phục hồi Kidney International Supplements (2012) 2, 37–68106 Chỉ định thận nhân tạo  Chỉ định lọc máu sớm STC kèm bệnh nặng: ngộ độc thuốc (ethanol, methylene glycol, lithium), nặng, tai biến sản khoa, ong đốt tình trạng tăng chuyển hóa  Chọn lựa biện pháp điều trị thay thận tùy thuộc NN BL kèm 107 Chỉ định điều trị thay thận – Khi chức thận khơng cịn Chỉ định biến chứng đe dọa tử vong • Tăng K máu khơng đáp ứng điều trị nội khoa • Toan hóa máu nặng khơng đáp ứng điều trị nội khoa • Phù phổi cấp • Biến chứng ure huyết tăng: động kinh, co giật, lơ mơ-hơn mê (bệnh cảnh não), viêm màng ngồi tim, xuất huyết Kidney International Supplements (2012) 2, 37–68 108 Chỉ định điều trị thay thận – Khi chức thận khơng cịn Chỉ định khơng cấp cứu • Kiểm sốt chất hịa tan • Loại bỏ dịch dƣ khỏi thể • Điều chỉnh thăng kiềm toan • BUN, creatinin máu • Quá tải dịch yếu tố quan trọng định thời điểm điều trị thay thận • Chƣa có tiêu chuẩn xác định Kidney International Supplements (2012) 2, 37–68 109 Chỉ định điều trị thay thận – Khi chức thận khơng cịn Chỉ định nhằm mục đích hỗ trợ thận • Kiểm sóat thể tích dịch • Dinh dƣỡng • Phân bố thuốc • Điều hịa toan kiềm, chất điện giải • Q tải dịch yếu tố quan trọng góp phần gây biến chứng tổn thƣơng thận cấp Nghiên cứu gần cho thấy loại bỏ dịch thể giúp cải thiện suy tim mạn • Việc hạn chế dịch tổn thƣơng thận cấp dạng thiểu niệu làm hạn chế bổ xung dinh dƣỡng Điều trị thay thận giúp bổ xung dinh dƣỡng tốt • Tăng cƣờng việc sử dụng loại thuốc mà không cần quan tâm đến tình trạng dịch thể • Có thể điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa hypercapnic tổn thƣơng phổi mà không gây tải dịch tăng Na máu Kidney International Supplements (2012) 2, 37–68 110 Chỉ định điều trị thay thận – Khi chức thận khơng cịn Tóm tắt Chỉ định biến chứng đe dọa tử vong Chỉ định khơng cấp cứu • Kiểm sốt chất hịa tan • Loại bỏ dịch dƣ khỏi thể • Điều chỉnh thăng kiềm toan • • • • Tăng K máu không đáp ứng điều trị nội khoa Toan hóa máu nặngkhơng đáp ứng điều trị nội khoa Phù phổi cấp Biến chứng ure huyết tăng: động kinh, co giật, lơ mơ-hôn mê (bệnh cảnh não), viêm màng ngồi tim, xuất huyết • • BUN, creatinin máu Quá tải dịch yếu tố quan trọng định thời điểm điều trị thay thận Chƣa có tiêu chuẩn xác định • Chỉ định nhằm mục đích hỗ trợ thận • Kiểm sóat thể tích dịch • • Dinh dƣỡng • • Phân bố thuốc • • Điều hòa toan kiềm, chất điện giải • Quá tải dịch yếu tố quan trọng góp phần gây biến chứng tổn thƣơng thận cấp Nghiên cứu gần cho thấy loại bỏ dịch thể giúp cải thiện suy tim mạn Việc hạn chế dịch tổn thƣơng thận cấp dạng thiểu niệu làm hạn chế bổ xung dinh dƣỡng Điều trị thay thận giúp bổ xung dinh dƣỡng tốt Tăng cƣờng việc sử dụng loại thuốc mà không cần quan tâm đến tình trạng dịch thể Có thể điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa hypercapnic tổn thƣơng phổi mà không gây tải dịch tăng Na máu Kidney International Supplements (2012) 2, 37–68 111 KẾT LUẬN  Hầu hết tổn thương thận cấp bn nằm viện biến chứng thầy thuốc gây Cần phát sớm STC, thận trọng kê toa thuốc độc thận bn nguy STC  Nên áp dụng biện pháp phòng ngừa tổn thương thận cấp -> Phịng ngừa điều trị Việc chẩn đoán NN cần thiết điều trị tiên lượng STC Ghi nhớ kỹ loại thuốc gây STC: giảm đau, kháng sinh, thuốc độc thận lưu ý thảo dược, mật cá … Cần có định thay thận kịp thời chọn biện pháp điều trị thay thận thích hợp  Về tiên lượng; - Tốt: tổn thương thận cấp NN trước thận sau thận, dạng không thiểu niệu, mắc phải cộng đồng - Xấu: nam, lớn tuổi, creatinin máu > mg%, thiểu - vô niệu, suy đa quan, mắc phải BV ... thƣờng sau điều trị Sự trùng lắp bệnh lý: Suy thận cấp, Bệnh thận cấp, Bệnh thận mạn AKD: acute kidney disease AKI: acute kidney injury CKD: chronic kidney disease I Chẩn đoán phân biệt STC, BTC,... aminoglycoside, vancomycine, - Kháng virus: acyclovir, indinavir, tenofovir - Thuốc khác: thuốc g? ?y mê , hóa trị liệu (ciplastin), amphotericin B, methotrexate, ethylene glycol, UC calcineurin ( cyclosporin,... SUY THẬN CẤP Chẩn đoán xác định suy thận Chẩn đoán phân biệt STC, STM, đợt cấp mạn 27 Các y? ??u tố gợi ý SUY THẬN CẤP 1.Thiếu máu Không (trừ trƣờng hợp máu cấp, tán huyết) Siêu âm bụng Vỏ t? ?y phân