ÔN THI nội TRÚ NGOẠI KHOA

TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA I HÀ NỘI - 2016 Stay hungry – Stay foolish TÓM TẮT Một tài liệu hỗ trợ bạn thi nội trú, hy vọng bạn tìm điều bổ ích từ tài liệu VỀ NHÓM TÁC GIẢ Họ người đầy tâm huyết Tuy người có đường cho riêng song tất có chung mục đích giúp đỡ người kì thi nội trú Họ người anh đem đến cho nguồn cảm hứng, học quý báu kì thi nội trú tất tâm huyết chân thành Việc góp phần cơng sức để hồn thiện tài liệu lời cảm ơn sâu sắc đến người anh đáng kính Chúc cho giấc mơ nội trú trở thành thực xin chân thành cảm ơn anh TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hoàng Mộng Biên tập Nguyễn Xuân Hiền KHÓA 2011 - 2017 LỜI NÓI ĐẦU Xin chào tất bạn sinh viên có nguyện vọng thi nội trú Có lẽ bạn tìm hiểu có kiến thức nhiều kỳ thi nội trú, có kế hoạch ơn tập riêng cho thân Chúng trải qua giây phút ôn thi căng thẳng nên biết kỳ thi khốc liệt nhiều phương diện độ khó, độ trường kỳ, độ căng thẳng Chúng muốn chia sẻ với bạn gánh nặng Trong năm tới, hình thức thi nội trú có nhiều thay đổi điểm quan trọng chuyển từ hình thức thi viết thành hình thức thi trắc nghiệm Do đó, phương pháp học bạn cần có thay đổi theo để bắp kịp đạt hiệu cao Quyển sách bạn sử dụng mang tên “Tài liệu ôn thi Nội trú Ngoại khoa – Phần I”, coi tài liệu hỗ trợ bạn ôn thi hiệu Quyển sách tập hợp kiến thức từ sách giáo khoa, sách tham khảo đề cương anh chị nội trú trước, kiến thức có tổng hợp không tránh khỏi việc kiến thức không cập nhật không kiểm chứng nguồn tài liệu khơng thống Các bạn tự hỏi, ôn thi trắc nghiệm tài liệu giúp cho bạn nên sử dụng cho hiệu nhất? Các bạn hay thực việc sử dụng tài liệu sau: Bước 1: Đọc kỹ tài liệu sách giáo khoa, giảng, hay tài liệu phát tay từ thầy Bước 2: Sau có kiến thức sơ bộ, bạn đọc sách này, bạn thấy kiến thức viết cách hệ thống hơn, số thông tin quan trọng bổ sung, đồng thời lần nhắc lại kiến thức bạn theo cách tiếp cận khác: Trả lời câu hỏi Bước 3: Nếu bạn tìm thấy điểm mâu thuẫn tài liệu tài liệu bạn có, mạnh tay gạch sửa theo ý mình, (tất nhiên sau bạn đọc kỹ có chứng phản biện) mắng mỏ “dốt quá” Bằng cách bạn nhớ kiến thức Bước 4: Đọc thêm tài liệu giới thiệu tìm tài liệu trắc nghiệm để thực hành kiến thức Chúng mong muốn hỗ trợ bạn phần kỳ thi hy vọng đam mê tâm bạn trở thành thực “No pain, no gain”, cố gắng làm tốt nhất, thành cơng mà khơng phải làm Chúng xin cảm ơn nguồn cảm hứng, hỗ trợ vật chất tinh thần từ Đại gia đình B3, người bạn, người anh, người chị trước, gia đình, thầy cô Chúng xin chân thành cảm ơn người bạn đồng hành – người thư ký tận tụy Nguyễn Xuân Hiền (AUF - Khóa 2011-2017) chúng tơi biên tập, góp ý để hồn thiện sách Chúng thực sách trả ơn tiếp tục công việc truyền cảm hứng cho hệ Hà Nội, ngày 14 tháng năm 2016 Nhóm tác giả Đỗ Trung Đức Hùng Nguyễn Hồng Mộng TÀI LIỆU ƠN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I MỤC LỤC PHẦN I: VIÊM RUỘT THỪA Câu 1: Trình bày chẩn đoán điều trị viêm ruột thừa cấp thể điển hình? Câu 2: Trình bày thể lâm sàng khơng điển hình VRT cấp: Câu 3: Trình bày chẩn đốn phân biệt VRT cấp? 14 Câu 4: Trình bày biến chứng VRT? 18 Câu 5: Trình bày chẩn đốn xử trí VPM tồn thể VRT 25 PHẦN II: CHẤN THƯƠNG BỤNG 31 Câu 6: Trình bày dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng hội chứng chảy máu ổ bụng chấn thương 31 Câu 7: Trình bày chẩn đốn xác định chảy máu ổ bụng vỡ gan chấn thương? 39 Câu 8: Trình bày định phẫu thuật phương pháp xử trí vỡ gan chấn thương 44 Câu 9: Trình bày CĐXĐ chảy máu ổ bụng vỡ lách chấn thương? 50 Câu 10: Trình bày nguyên tắc phương pháp điều trị vỡ lách chấn thương 56 Câu 11: Trình bày định phẫu thuật phương pháp xử trí vỡ lách chấn thương? 57 Câu 12: Trình bày dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng hội chứng thủng tạng rỗng chấn thương 58 Câu 13: Trình bày chẩn đoán xác định thủng tạng rỗng chấn thương 58 Câu 14: Trình bày nguyên tắc điều trị thủng tạng rỗng chấn thương phương pháp phẫu thuật tạng cụ thể 67 PHẦN III: LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG VÀ BIẾN CHỨNG 73 Câu 15: Trình bày dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng chảy máu loét dày, tá tràng 73 Câu 16: Trình bày chẩn đốn xác định chảy máu loét dày tá tràng 77 Câu 17: Trình bày chẩn đoán phân biệt chảy máu loét dày- tá tràng 78 Câu 18: Trình bày nguyên tắc phương pháp điều trị chảy máu loét dày- tá tràng 82 Câu 19: Trình bày dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng thủng ổ loét dày- tá tràng 87 Câu 20: Trình bày CĐXĐ thái độ xử trí thủng ổ loét DD-TT (xử trí nói chung) 91 Câu 21: Trình bày chẩn đốn phân biệt thủng ổ lt dày- tá tràng với bệnh lý cấp cứu bụng 92 Câu 22: Trình bày phương pháp điều trị thủng ổ loét dày- tá tràng 95 Câu 23: Trình bày dấu hiệu LS CLS HMV loét DD-TT 99 Câu 24: Trình bày HMV loét DD-TT: CĐ nguyên tắc điều trị 103 Câu 25: Trình bày CĐ nguyên tắc điều trị loét DD ung thư hóa 106 PHẦN IV: TẮC RUỘT 108 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I Câu 26: Trình bày nguyên nhân hậu tắc ruột 108 Câu 27: Trình bày rối loạn sinh lý tắc ruột gây nên 113 Câu 28: Trình bày triệu chứng LS hình ảnh tắc ruột giới thể điển hình 114 Câu 29: Trình bày CĐXĐ nguyên tắc điều trị tắc ruột 118 PHẦN V: UNG THƯ DẠ DÀY 123 Câu 30: Trình bày CĐXĐ ung thư dày tiến triển 123 Câu 31: Trình bày chẩn đốn phân biệt HMV KDD số bệnh thường gặp 128 Câu 32: Trình bày nguyên tắc điều trị ung thư dày 131 PHẦN VI: UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 135 Câu 33: Trình bày đường lan tràn ung thư đại tràng 135 Câu 34: Trình bày dấu hiệu LS CLS ung thư đại tràng 138 Câu 35: Trình bày thể LS K ĐT 144 Câu 36: Trình bày chẩn đốn đánh giá mức độ xâm lấn di ung thư đại tràng thể tiến triển, chưa có biến chứng 145 Câu 37: Trình bày nguyên tắc phương pháp điều trị ung thư đại tràng thể tiến triển, chưa có biến chứng 147 Câu 38: Trình bày nguyên tắc điều trị ung thư đại tràng 151 Câu 39: Trình bày nguyên tắc điều trị biến chứng thường gặp UTĐT (tắc ruột, viêm phúc mạc, abscess quanh u) 152 Câu 40: Trình bày chẩn đốn điều trị tắc ruột ung thư đại tràng 153 Câu 41: Trình bày điều trị tắc ruột ung thư đại tràng 157 PHẦN VII: UNG THƯ TRỰC TRÀNG: 158 Câu 42: Trình bày chẩn đốn xác đinh K trực tràng 158 Câu 43: Trình bày chẩn đốn biến chứng ung thư trực tràng 161 Câu 44: Trình bày nguyên tắc phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng 164 PHẦN VIII: SỎI ỐNG MẬT CHỦ VÀ BIẾN CHỨNG 167 Câu 45: Trình bày dấu hiệu LS CLS sỏi ống mật chủ 167 Câu 46: Trình bày CĐXĐ nguyên tắc điều trị tắc mật cấp tính sỏi ống mật chủ 172 Câu 47: Trình bày CĐXĐ nguyên tắc điều trị thấm mật PM VPM mật 176 Câu 48: Trình bày dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nguyên tắc điều trị viêm phúc mạc mật 180 Câu 49: Trình bày chẩn đoán xác định nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp sỏi mật 181 Câu 50: Trình bày dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nguyên tắc điều trị chảy máu đường mật 185 Câu 51: Chẩn đoán nguyên tắc điều trị chảy máu đường mật 188 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I Câu 52: Hãy trình bày chẩn đốn xác định nguyên tắc điều trị shock nhiễm trùng đường mật 189 PHẦN IX: THOÁT VỊ NGHẸT 192 Câu 53: Trình bày dấu hiệu LS thoát vị nghẹt đến sớm đến muộn 192 Câu 54: Trình bày chẩn đoán xác định, CĐPB nguyên tắc điều trị thoát vị bẹn nghẹt 194 Câu 55: Trình bày CĐXĐ nguyên tắc điều trị thoát vị đùi nghẹt 201 PHẦN X: DỊ TẬT HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG 203 Câu 56: Hãy trình bày phân loại dị tật hậu mơn – trực tràng 203 Câu 57: Hãy trình bày dấu hiệu lâm sàng dị tật hậu môn – trực tràng 206 Câu 58: Hãy trình bày dấu hiệu chẩn đốn hình ảnh dị tật hậu môn – trực tràng 209 Câu 59: Hãy trình bày nguyên tắc điều trị dị tật hậu môn – trực tràng 211 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I PHẦN I: VIÊM RUỘT THỪA Câu 1: Trình bày chẩn đốn điều trị viêm ruột thừa cấp thể điển hình? I Đại cương: KN:  VRT tình trạng viêm nhiễm cấp tính ruột thừa  VRT cấp cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, trước người đau bụng cần phải nghĩ đến nguyên nhân hàng đầu VRT cần chẩn đoán sớm trước 6h Về ngun nhân: Có ngun nhân gây VRT là:  Do tắc lòng RT  Do nhiễm khuẩn  Do tắc nghẽn mạch máu Dịch tễ:  VRT gặp lứa tuổi, nam nữ  Hay gặp niên, người lớn Trẻ em, người già gặp Tổn thương GPB: 4.1 Thể xuất tiết: 6-12h đầu 4.2 Thể mủ: 12-24h 4.3 Thể hoại tử: sau 24h 4.4 VRT thủng Xử trí:  Khi CĐXĐ VRT cấp có phương pháp phẫu thuật cắt bỏ trước vỡ hoại tử, khơng có phương pháp điều trị bảo tồn với kháng sinh Có lý bắt buộc phải mổ sớm là:  Khơng có tương xứng triệu chứng lâm sàng tổn thương giải phẫu bệnh  Diễn biến phức tạp, khó lường trước Có thể xảy biến chứng nguy hiểm lúc  Mổ VRT sớm biến chứng so với VRT để muộn II Chẩn đốn VRT cấp thể điển hình: Triệu chứng lâm sàng: 1.1 Cơ năng:  Đau bụng: + Là dấu hiệu thường gặp + Thời điểm: Xuất tự nhiên + Vị trí: Đau bụng HCP, đau thường bắt đầu xuất HCP, có TH bắt đầu đau thượng vị, quanh rốn sau khu trú HCP + Tính chất:  Đau âm ỉ, liên tục, tăng dần, đau thành cơn, cảm giác tức nặng vùng HCP  Có thể đau dội, thành trường hợp VRT vỡ giun chui vào RT  Đau không lan  Buồn nôn, nôn: Là dấu hiệu hay gặp, trẻ em Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hoàng Mộng YB 2009 – 2015 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I  Đầy bụng, chậm tiêu: Đôi gặp  RL tiêu hóa: Chán ăn, táo bón ỉa lỏng (Ít gặp có giá trị) 1.2 Tồn thân:  Tinh thần tỉnh táo mệt mỏi  Sốt: 37.50-38.50, sốt cao, số TH ko sốt Khi sốt cao RT mưng mủ căng vỡ vỡ, phải nghĩ đến nguyên nhân khác, phụ nữ  Hội chứng NT: vẻ mặt NT, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi 1.3 Thực thể:  Cần thăm khám nhẹ nhàng từ vùng ko đau đến vùng đau để phát triệu chứng bất thường  Thăm khám để phát dh thực thể chính: + Ấn đau HCP + PƯTB HCP + Tăng cảm giác da bụng + dấu hiệu đầu quan trọng  định  Đau HCP: + Khi ấn sâu bn thấy đau chói lan tỏa HCP Nhiều vị trí đau chói điểm HCP + Tìm điểm đau RT hay gặp:  Điểm Mc Burney: điểm 1/3 đường nối rốn gai chậu trước bên (P)  Điểm Lanz: đường nối 1/3 phải 2/3 trái đường liên gai chậu trước  Điểm Clado: nơi gặp đường liên gai chậu trước bờ thẳng to bên Phải  Điểm đau mào chậu Phải: gặp VRT sau manh tràng  Phản ứng thành bụng: + Là dh thực thể quan trọng nhất, phải thăm khám nhiều lần, so sánh bên + Khám nhẹ nhàng vùng HCP thấy thành bụng vùng căng vùng khác ổ bụng Càng ấn sâu xuống, cảm giác co tăng, bn phải nhăn mặt, hay đẩy tay thầy thuốc + Bh mức độ đau tùy địa người bệnh tình trạng NK ổ bụng: rõ niên, ko rõ người già, trẻ nhỏ, người béo bụng, chửa đẻ nhiều lần  Dh co cứng thành bụng vùng HCP thường dh gđ VRT tiến triển muộn  Tăng cảm giác da vùng HCP: bn đau chạm vào vùng này, gặp số bn  Một số nghiệm pháp: + Dấu hiệu SChotkin-Blumberg (CƯPM) (+): Bn đau thầy thuốc đột ngột bỏ tay đè vùng HCP + Dấu hiệu Rowsing (+): Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hoàng Mộng YB 2009 – 2015 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I  Bn đau bên phải dồn đại tràng từ bên trái sang cách ép vào vùng HCT  Ở phụ nữ có thai TC bị đẩy từ T sang P chạm vào RT gây đau + Dấu hiệu Sitkovski (+): nằm nghiêng bên (T), gây đau HCP + Dấu hiệu Obrasov (+) (đau sau gai chậu sau trên): gặp VRT sau manh tràng  Thăm khám trực tràng, âm đạo phụ nữ: + Đau túi bên (P) thường ko đau đầu bệnh + Khi VPM túi Douglas phồng đau Cơ thắt hậu mơn nhão Triệu chứng cận lâm sàng: 2.1 CTM:  BC > 10.000/mm3 Tỷ lệ BCĐNTT ≥ 75%  BC ko tăng song song với mức độ tổn thương RT, người già  VSS tăng cao 2.2 Xquang bụng ko chuẩn bị:  Hình ảnh: Có thể thấy: + Có mức nước HCP, quai ruột giãn HCP (hay gặp VRT muộn nhũ nhi) + Mờ vùng HCP + Bóng thắt lưng chậu bên phải mờ + Sỏi phân cản quang lòng RT  Giá trị: Ít có giá trị CĐXĐ mà có giá trị CĐPB ko thấy hình ảnh liềm hơi, sỏi niệu quản 2.3 Siêu âm:  Hình ảnh: + Đường kính RT to bình thường > 7mm, hình ngón tay - hình bia, khơng thay đổi ép đầu dị SÂ + Có dịch quanh RT có dịch HCP   Giá trị: CĐPB với sỏi NQ, sỏi mật Ưu điểm: + Dễ thăm dò, ko sang chấn + An toàn, nhanh, gọn Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hoàng Mộng YB 2009 – 2015 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I  Nhược điểm: + Chưa có tiêu chuẩn CĐ rõ ràng + Phụ thuộc vào kinh nghiệm người làm SÂ 2.4 Soi ổ bụng: CÓ GIÁ TRỊ  Dùng để CĐ TH khó VRT VT bất thường, vỡ nang De Graff, viêm phần phụ, GEU  Vừa để CĐ vừa pp điều trị (cắt RT nội soi) 2.5 CLVT ổ bụng:  Hình ảnh RT to, ngấm thuốc sau tiêm, có thâm nhiễm mỡ xung quanh  Giúp CĐPB với bệnh lý khác 2.6 Xquang phổi: chụp có nghi ngờ bệnh lý phổi gây đau HCP, đb TE với VPQP 2.7 Xquang đại tràng có baryt:  Ít làm VN  Khi RT bị viêm, baryt ko ngấm được, phim chụp ko có hình ảnh RT II CĐXĐ: LS + CLS III CĐPB: Thủng loét dày - tá tràng Viêm túi thừa Meckel Lồng ruột hồi manh tràng U manh tràng Cơn đau quặn thận phải Viêm túi mật Viêm phần phụ nữ Nang buồng trứng xoắn bên phải Chửa bên phải vỡ IV Điều trị: Nguyên tắc ĐT: 1.1 Khi nghi ngờ VRT mà chưa chắn:  Vào viện theo dõi 24h-48h  Theo dõi: thăm khám sau giờ, lấy mạch nhiệt độ, thử lại CTM, tốt người TD từ đầu đến cuối  Không dùng thuốc giảm đau, ko dùng KS 1.2 Khi CĐXĐ VRT cấp:  Mổ pp điều trị  KS dự phòng trước sau mổ Tiến hành: 2.1 Vô cảm:  Gây mê NKQ  Gây tê tủy sống  Gây tê chỗ, lớp 2.2 Các phương pháp mổ: * Mổ cắt RT nội soi: ad ngày phổ biến có nhiều ưu điểm  Có thể lựa chọn: Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hoàng Mộng YB 2009 – 2015 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I 3.3 Các TH Tắc ruột muộn VPM hoại tử ruột: Nên mở bụng đường trắng rốn để:  Đánh giá đầy đủ tổn thương  Xử lý triệt để  Phục hồi thành bụng từ bên rạch thêm đường mổ TVB Điều trị nội khoa phối hợp:  Điều trị nội tiến hành trước, sau mổ, định tiên lượng bệnh: + Nếu BN đến sớm, toàn thân chưa thay đổi: Điều trị nội đơn giản + Nếu BN đến muộn, toàn thân thay đổi rõ cần:  Bù nước, điện giải  Hút DD liên tục  Sử dụng KS  Các TH thoát vị đẩy lên, cần TD viện, đề phòng biến chứng  Kết điều trị phụ thuộc vào: Thời gian can thiệp, GMHS, kỹ thuật mổ, KS liệu pháp  Quan trọng ko để NT vết mổ gây TV tái phát TD sau mổ: Tránh TV tái phát, tụ máu gây bội nhiễm vết mổ  KS sau mổ, tiếp tục HS  Chế độ lao động sinh hoạt hợp lý  TD biến chứng sau mổ: NT vết mổ, chảy máu, tụ máu da, rách thủng ruột, BQ, sưng teo tinh hồn để có thái độ xử trí kịp thời Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hoàng Mộng YB 2009 – 2015 200 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I Câu 55: Trình bày CĐXĐ nguyên tắc điều trị thoát vị đùi nghẹt I Đại cương: ĐN: 1.1 TVĐ xảy tạng ổ bụng chui qua vòng đùi xuống cung đùi, điểm yếu thành bụng Giới hạn bởi: Phía trước cung đùi Phía dây chằng Gim-Bernat Phía sau dây chằng Cooper Phía ngồi: bó mạch thần kinh đùi 1.2 Thoát vị đùi nghẹt biến chứng vị đùi, tạng ổ bụng sa xuống bị nghẹt cổ túi vị, khơng di chuyển lên xuống Đặc điểm:  Thường mắc phải  TVĐ dễ bị nghẹt cổ túi vòng xơ nhỏ, (vòng đùi) dây chằng Gim-Bernat, dây chằng Cooper cung đùi tạo nên Dịch tễ: Hay gặp nữ giới, người béo bệu, chửa đẻ nhiều lần Điều kiện thuận lợi:  Thường xảy sau động tác gắng sức  TS bị TV nghẹt sau trở bình thường Lâm sàng:  TVĐ nghẹt thường tí biểu rõ rệt Ngay bị nghẹt hay tắc ruột, BN có cảm giác khó chịu vùng bụng vùng đùi  Dấu hiệu tồn thân khơng rõ ràng  Khối vị nhỏ đau  TVĐ nghẹt cần chuẩn đốn xử trí sớm, sau 6-12h tạng bị hoại tử  biến chứng II CĐXĐ: dựa vào LS + CLS câu 53 Bổ sung phần khám thực thể:  Chú ý: thể khơng điển hình: TVĐ nghẹt phụ nữ béo, khối TV nhỏ  đau tam giác Scarpa, đau bụng cơn, nôn nhiều III Điều trị: Nguyên tắc điều trị: CĐXĐ vị đùi nghẹt  xử trí sớm tốt 1.1 Với TVĐ nghẹt có phẫu thuật, không dùng băng giữ TV bẹn 1.2 Cắt bỏ TV cao:  Vì vịng đùi sâu, lớp mỡ, lại bị cung đùi cản trở chỗ cổ thoát vị => muốn cắt bỏ túi TV phải cắt cung đùi từ phía ổ bụng xuống  Do dùng đường rạch thấp đùi đường rạch cao bẹn 1.3 Phục hồi lại thành bụng: khâu dây chằng Cooper (dây chằng lược) với chéo bé, ngang bụng chéo lớn (cô bé ngang lớn) Phương pháp: 2.1 Vô cảm:  Nếu đến sớm, chưa có biến chứng, khơng cần xử lý tạng => gây tê tủy sống  TE: gây mê để trẻ nằm yên  BN đến muộn, nghẹt có biến chứng => gây mê NKQ 2.2 Rạch da:  Kinh điển: dùng đường thẳng đứng qua cung đùi khối phồng vị  Có thể dùng đường rạch da nếp bẹn, ta thấy cung đùi cân chéo lớn 2.3 Bóc tách túi thoát vị: Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hồng Mộng YB 2009 – 2015 201 TÀI LIỆU ƠN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I  Túi TV nằm lớp xơ, mỡ  Dùng tay bóc tách túi TV cổ túi 2.4 Cắt cung đùi:  Cung đùi phía trước cổ túi TV  Sau cắt cung đùi, cổ TV lộ rõ 2.5 Xử lý tạng thoát vị:  Mở túi TV kiểm tra tạng bị nghẹt  Kéo thêm quai ruột xuống để đánh giá đầy đủ Xử trí khác tùy theo thương tổn: + Nếu chưa hoại tử, ruột bị nghẹt đỏ hồng, bóng, co bóp tốt, mạch mạc treo đập tốt đẩy vào ổ bụng khơng cần xử lý thêm + Quai ruột có thêm vài nốt nghi ngờ hoại tử, chỗ khác bình thường: khâu vùi nơi lại + Nếu nghi ngờ hoại tử:  Đắp gạc huyết ấm phong tỏa Novocain vào mạc treo, chờ 15-20 phút (khơng chọc vào mạc máu dễ gây tụ máu)  Nếu khơng phục hồi tốt cắt ruột nối + Ruột hoại tử:  Cắt bỏ rộng rãi nối tận tận bên bên  BN già tạng TV đoạn ĐT cần cắt đưa đầu ruột ngồi, việc nối lại làm sau  Nếu tạng thoát vị khác: + Mạc nối lớn: cắt bỏ mạc nối + Ruột thừa: cắt RT, khâu vùi gốc RT  Dùng kim xuyên qua buộc cổ túi lại  Cắt túi chỗ buộc dính vào thành bụng 2.6 Phục hồi thành bụng:  Là quan trọng  Khâu dây chằng Cooper với ngang bụng, chéo bé cân chéo lớn không tiêu để bịt kín vịng đùi lại  Chú ý: khơng chạm vào mạch máu cạnh như: ĐM-TM đùi, ĐM thượng vị, ĐM nối ĐM thượng vị ĐM bịt  Khâu bít lỗ đùi (phương pháp cổ điển)  Hoặc bít lỗ đùi lẫn lỗ bẹn (phương pháp MacVey)  Đặt lưới: dùng vật liệu tổng hợp 2.7 Khâu da lớp mỡ da 2.8 Nếu thoát vị đùi gây tắc ruột, VPM:  Mở bụng đường trắng rốn để dễ dàng xử lý tổn thương lau rửa ổ bụng  Phục hồi thành bụng  Tuy thấy TVĐ gây VPM, abscess, viêm tấy vùng đùi bẹn Điều trị nội khoa kết hợp: câu 54 Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hoàng Mộng YB 2009 – 2015 202 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I PHẦN X: DỊ TẬT HẬU MÔN – TRỰC TRÀNG Câu 56: Hãy trình bày phân loại dị tật hậu môn – trực tràng I Đại cương: Định nghĩa:  Dị tật HM-TT dị tật khơng có lỗ hậu mơn, có khơng có đường rị từ ống hậu mơn – trực tràng TSM đường tiết niệu, quan sinh dục DTH:  Tỷ lệ gặp: 1/3000 trẻ sơ sinh  Tỷ lệ nam nữ tương đương Cần phát điều trị sớm từ trẻ sinh II Phân loại dị tật HM-TT: Phân loại Ladd-Gross: 1.1 Các phân loại:  Loại 1: Hẹp HM hẹp HM màng  Loại 2: HM màng  Loại 3: HM bị bịt kín, rị trực tràng vào âm đạo, bàng quang, niệu đạo, TSM  Loại 4: Teo TT 1.2 Ưu nhược điểm:  Ưu điểm: Đơn giản, dễ áp dụng  Nhược điểm: Không nêu hết thể bệnh Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hoàng Mộng YB 2009 – 2015 203 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I Phân loại Hội nghị Phẫu thuật Nhi Quốc tế Wingspread, Mỹ 1986: 2.1 Mục đích phân loại:  Tìm đường mổ phương pháp mổ thích hợp 2.2 Ưu nhược điểm:  Nhược điểm: Phức tạp  Ưu điểm: + Nêu đủ thể bệnh + Giúp lựa chọn kĩ thuật mổ phù hợp 2.3 Phân loại:  Loại cao: + Teo HM-TT, có rị TT với:  Niệu đạo –TLT nam  AD cao nữ + Teo HM-TT khơng rị + Teo TT, cịn ống hậu mơn  Loại trung gian: + Teo HMTT có rị với:  Niệu đạo hành nam  AD thấp, tiền đình nữ Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hoàng Mộng YB 2009 – 2015 204 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I   + Teo HM, khơng rị Loại thấp + Rò HM da (HM nắp) + Hẹp HM + Rị HM tiền đình nữ Loại gặp: Còn ổ nhớp + Về phân loại ổ nhớp:  Raffensperger phân thành thể  Cách phân loại Mollard chia thể:  Loại (A): Niệu đạo, âm đạo trực tràng đổ vào vị trí ổ nhớp  Loại (B): Trực tràng đổ vào âm đạo vị trí cao so với niệu đạo hay trực tràng đổ vào xoang niệu dục, thể gặp  Loại 3: Ổ nhớp khơng hồn tồn, thể chia thể:  Âm đạo teo vị trí cao, khơng đổ vào ổ nhớp mà có trực tràng với niệu đạo đổ chung vào ống gọi ổ nhớp (C)  Trực tràng teo cao, không đổ vào xoang niệu dục (D) Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hồng Mộng YB 2009 – 2015 205 TÀI LIỆU ƠN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I Câu 57: Hãy trình bày dấu hiệu lâm sàng dị tật hậu môn – trực tràng I Định nghĩa: Câu 56 II Dấu hiệu lâm sàng dị tật hậu môn trực tràng Cơ năng:  Đa số biểu hội chứng tắc ruột sơ sinh: + Không ỉa phân su sau 24h + Nôn:  Nôn dịch mật, dịch ruột  Thường nôn muộn, sau đẻ khoảng ngày  Một số ỉa phân su: Qua lỗ rõ hẹp hậu mơn Tồn thân:  Dấu hiệu nước: Da khơ, mắt trũng, thóp lõm, đái  Sốt: Do viêm phổi, nước – điện giải, nhiễm trùng,…  RL hơ hấp: Do chướng bụng, hít phải chất nơn, thở nhanh nơng, nghe phổi có rale ẩm  Da: Có thể vàng da sinh lý  RL Ý thức: vật vã li bì, phản ứng chậm, khóc yếu  Các dị tật khác kèm theo: + Hội chứng Down + Tim bẩm sinh + Dị tật quan vận động + Dị tật tiết niệu sinh dục,… Thực thể: 3.1 Nhìn bụng: BN đến muộn (> 24h) có dấu hiệu tắc ruột: Bụng chướng, quai ruột 3.2 Khám tầng sinh mơn: Xem có lỗ hậu mơn khơng vị trí  Lỗ hậu mơn vị trí bình thường: + Theo dõi đại tiện phân su, đại tiện phân su sau 24h không đại tiện phân su phải kiểm tra ống hậu mơn sonde ngón tay út xem có hẹp hậu môn teo trực tràng không  Không có lỗ rị từ ống hậu mơn – trực tràng: + Tìm vết tích hậu mơn:  Núm da màu sẫm, thường vị trí  Da vị trí hậu mơn căng phồng trẻ khóc: Thể thấp  Ấn ngón tay thấy mềm: Thể thấp  Có thể thấy màu xanh phân su màng bịt hậu môn mỏng, đục mờ (hậu môn màng) + Cơ thắt hậu mơn:  Da vết tích HM phẳng lõm trẻ khóc  kích thích gây đau dùng kim châm nhẹ vào vết tích hậu mơn thấy có phản xạ co thắt thắt  Giá trị: Sau phẫu thuật hạ trực tràng, BN có khả ỉa chủ động khơng  Có lỗ rị từ ống hậu mơn – trực tràng phân su qua lỗ tự nhiên: Cần xác định VT xem có phân su khơng: Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hồng Mộng YB 2009 – 2015 206 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I + + + Phải đợi 18 – 24h sau đẻ đánh giá xác thăm dị xoa ép nhẹ nhàng vùng tầng sinh mơn niệu đạo Có khác nam nữ: Trẻ trai:  Lỗ rị tầng sinh mơn đường tiết niệu, thường niệu đạo  Lỗ rò đường đan tầng sinh mơn bìu: Thường thể thấp  Đái phân su: Ép nhẹ vùng tầng sinh môn để gạc trắng vào đầu dương vật xem màu nước tiều Thường dị tật hậu môn – trực tràng thể cao trung gian Trẻ gái: Xem có lỗ tầng sinh mơn:  Có lỗ tầng sinh mơn, chỗ vị trí mơi lớn dị tật thể đặc biệt: ổ nhớp thể bệnh niệu đạo, âm đạo, trực tràng đổ chung vào ống gọi ổ nhớp Có thể bệnh gặp âm đạo bị teo cao, có niệu đạo trực tràng đổ chung vào ống trực tràng teo cao không thông với xoang niệu dục  Có lỗ: Lỗ niệu đạo lỗ âm đạo, ko có lỗ hậu mơn: phân su ngồi qua lỗ âm đạo rị trực tràng âm đạo (dị tật thể cao trung gian)  Có lỗ: Lỗ niệu đạo, lỗ âm đạo lỗ âm hộ tiền đình tầng sinh mơn  Lỗ rị tiền đình: Tiền đình vị trí giao mơi bé, ngồi màng trinh Dùng ống thơng que thăm dị đưa qua lỗ rò lên Nếu que thăm dò song song với tầng sinh mơn rị hậu mơn – tiền đình (thể thấp), que thăm dị song song với thành sau âm đạo rị trực tràng – tiền đình (thể trung gian)  Lỗ rò âm hộ: Cũng khám để xác định rị hậu mơn – âm hộ hay rị trực tràng – âm hộ  Lỗ rò tầng sinh mơn: Hậu mơn nắp khơng hồn tồn rị hậu môn – tầng sinh môn (dị tật thể thấp) Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hoàng Mộng YB 2009 – 2015 207 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hoàng Mộng YB 2009 – 2015 208 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I Câu 58: Hãy trình bày dấu hiệu chẩn đốn hình ảnh dị tật hậu môn – trực tràng I Đại cương: Câu 56 II Các dấu hiệu chẩn đoán hình ảnh di tật hậu mơn – trực tràng: Chụp bụng KCB: 1.1 Mục đích: Tìm túi trực tràng (TCTT) 1.2 Kỹ thuật:  Chụp cho BN sau đẻ > 12h để tới TCTT Theo Pena, để đánh giá xác thể bệnh nên chụp phim bụng sau đẻ 20h khoảng thời gian cần đủ để nuốt vào di chuyển tới đáy túi trực tràng  Dán mẩu kim loại vào vết tích hậu mơn để đánh dấu  Tư chụp: + Nghiêng, đầu dốc ngược, gối gấp, mông nhô cao Nhược điểm: trẻ bị nơn, trào ngược vào đường hơ hấp đánh giá ko xác thể bệnh + Tư nằm sấp, mơng cao, đầu thấp từ – phút, háng gấp 1.3 Đánh giá kết quả: So sánh TCTT với:  Mốc xương (xương mu, cụt, ụ ngồi): + TCTT đường mu-cụt: dị tật cao + TCTT đường ngồi-cụt: dị tật thấp + TCTT nằm đường trên: dị tật trung gian  Mốc đánh dấu: + > 2cm: Dị tật cao + < 2cm: Dị tật thấp + = 2cm: Dị tật trung gian Chụp XQ bụng có chuẩn bị:  Bơm thuốc cản quang vào bóng trực tràng qua lỗ rị chọc kim qua vết tích hậu mơn  Chụp tư nghiêng, mỏm thấp, đầu cao  Mục đích: Tìm đường rị TCTT Hùng Nguyễn – Đỗ Trung Đức – Hoàng Mộng YB 2009 – 2015 209 TÀI LIỆU ÔN THI NỘI TRÚ NGOẠI KHOA – PHẦN I Chụp túi TT qua đường rị: 3.1 Mục đích: Tìm đường rị TCTT 3.2 Kỹ thuật:  Tư chụp: nằm nghiêng, mỏm thấp, đầu cao  Nếu có rị trực tràng tầng sinh mơn, âm hộ, tiền đình: luồn ống thơng qua đường rị, bơm thuốc cản quang để chụp 3.3 Xác định thể bệnh phim chụp, vị trí túi trực tràng ở:  Trên đường nối xương mu với vị trí thấp xương cụt: Là dị tật thể cao  Dưới đường nối phần thấp ụ ngồi với phần thấp xương cụt: Là dị tật thể thấp  Ở khoảng đường trên: Dị tật thể trung gian Siêu âm: 4.1 Đo khoảng cách vết tích hậu mơn tới túi trực tràng để xác định thể bệnh:  >2cm : Dị tật thể trung gian cao 