Cập nhật xử trí hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não

Bài viết trình bày được cơ chế bệnh sinh của tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não (CTSN), triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của CTSN não, các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ.

BÀI CẬP NHẬT XỬ TRÍ HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Thạc sĩ Nguyễn Chí Tuệ Mục tiêu - Trình bày chế bệnh sinh tăng áp lực nội sọ chấn thương sọ não (CTSN) - Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng CTSN não - Thực hiện biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ ĐẠI CƯƠNG 1.1 Đặc điểm - Chấn thương sọ não (CTSN) kín cấp cứu ngoại khoa thường gặp, bệnh lý nặng, phức tạp, tỷ lệ tử vong cịn cao… Tại Mỹ, hàng năm có 2,5 triệu trường hợp vào khoa Cấp cứu nhập viện có liên quan đến chấn thương sọ não 50000 trường hợp tử vong chấn thương sọ não, trường hợp sống sót có tỷ lệ thương tật cao Hàng năm, chi phí Mỹ cho bệnh nhân chấn thương sọ não 76 tỷ đô la - Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông, lao động tai nạn sinh hoạt 1.2 Phân loại Hiện người ta thường chia ra: CTSN khơng có vỡ xương sọ CTSN có kèm theo vỡ xương sọ * Khơng có tổn thương xương sọ - Chấn động não - Giập não - Đè ép não: máu tụ (cấp, bán cấp mãn tính), tụ nước màng cứng, phù não * Có tổn thương xương hộp sọ - Giập não - Đè ép não: máu tụ (cấp, bán cấp mãn tính), tụ nước màng cứng, lún xương sọ, tràn khí não, phù não 71 CƠ CHẾ BỆNH SINH CTSN VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ 2.1 Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não Có nhiều yếu tố liên quan tới chế bệnh sinh chấn thương sọ não yếu tố học, yếu tố động lực học dịch não tủy, yếu tố huyết quản, yếu tố thần kinh thể dịch yếu tố xung động thần kinh - Trước hết phải có lực chấn thương vào đầu đủ mạnh gây tổn thương xương sọ não - Trên sở tổn thương não tiên phát (dập não máu tụ) xảy sau chấn thương dẫn tới tổn thương não thứ phát hậu rối loạn vận mạch, rối loạn thần kinh thể dịch - Người ta quan tâm tới chế chấn thương: đầu đứng yên đầu chuyển động + Đầu đứng yên: Trong trường hợp bị đánh vật cứng vào đầu + Đầu chuyển động: trường hợp bị ngã tai nạn giao thông ngã từ cao xuống tổn thương xương sọ não thường nặng phức tạp 2.2 Cơ chế bệnh sinh tăng áp lực nội sọ Tăng áp lực nội sọ tăng áp lực não bên hộp sọ hay xương sọ hậu tăng áp lực dịch não tủy Bình thường áp lực dịch não tủy từ 1- 15 mmHg Áp lực tưới máu não nên trì 70-80 mmHg ICP mức nhỏ 15mmHg Áp lực tưới máu não (CPP) = Áp lực động mạch trung bình (MAP) – Áp lực nội sọ (ICP) MAP= (áp lực tâm thu + áp lực tâm trương) /3 Tỷ lệ tử vong tỷ lệ bệnh liên quan với tăng áp lực nội sọ (ICP : increased intracranial pressure) Đối với bệnh nhân có thương tổn não chấn thương (TBI) nặng áp lực nội sọ < 20 mmHg, tỷ lệ tử vong khoảng 20% ; bệnh nhân có áp lực nội sọ > 20 mmHg, tỷ lệ tử vong gần 50% Đối với bệnh nhân có thương tổn não chấn thương (TBI) nặng áp lực nội sọ > 40 mmHg, tỷ lệ tử vong khoảng 75% ; bệnh nhân với áp lực nội sọ > 60 mmHg, tỷ lệ tử vong gần 100% Yếu tố nguy làm tăng thể tích dịch não tủy (CSF) dẫn đến tăng áp lực nội sọ gây giảm tưới máu não, tăng phù não đè đẩy mơ não ngồi màng cứng (A shift in brain tissue through the dura), kết thoát vị/nhồi máu chết não Thoát vị não dẫn đến dịch chuyển nhu mô não từ nơi áp lực cao đến nơi áp lực thấp, thường cuống não dẫn đến hôn mê chết 72 LÂM SÀNG 3.1 Giập não (CONTUSIO CEREBRI) - Rối loạn tri giác (RLTG): Dập não mức độ nhẹ vừa (dập nơng vỏ não): bất tỉnh , kích thích, dãy dụa Tri giác tốt lên sau vài ngày đến - tuần điều trị Dập não mức độ nặng (dập sâu tới chất trắng não): bệnh nhân mê sau chấn thương, dãy dụa Có thể hồi phục sau - tuần điều trị hôn mê sâu kéo dài tử vong - Hội chứng thần kinh khu trú: Có thể gặp: giãn đồng tử bên, bại yếu 1/2 người, Dấu hiệu Babinski (+) bên, tổn thương dây thần kinh VII trung ương; dây thần kinh số III VI Cơn co giật động kinh cục (cơn Bravais - Jackson) Khi hồi phục có rối loạn ngơn ngữ, rối loạn thị lực, thính lực rối loạn ngửi - Tăng áp lực nội sọ (ALNS): Biểu đau đầu, buồn nôn nơn, ứ phù đĩa thị, cổ cứng, kích thích tâm thần vận động Nếu ALNS tăng cao kéo dài gây nhiều biến chứng tụt kẹt não đe doạ tử vong - Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV): Mức độ dập não nhẹ: Mạch nhanh, huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ, chưa có ùn tắc hô hấp ngoại vi Mức độ dập não nặng: rối loạn TKTV nghiêm trọng, thở chậm, ngừng thở; mạch chậm, HAĐM tăng cao; sốt cao, vã mồ hôi, rung cơ, có duỗi cứng não, sau não bù, mạch nhanh, nhỏ, yếu, HAĐM tụt thấp, tiên lượng nặng - Hội chứng rối loạn nội tiết: Hay biểu lâm sàng triệu chứng đái tháo nhạt, bệnh nhân dập não có xuất hội chứng thường diễn biến nặng, tiên lượng xấu 3.2 Máu tụ nội sọ lều Máu tụ lều gồm máu tụ màng cứng, màng cứng, não máu tụ não thất 3.2.1 Máu tụ màng cứng (NMC) Máu tụ NMC bọc máu tụ nằm xương sọ màng não cứng Nguồn chảy máu hay gặp đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng xoang tĩnh mạch dọc từ tĩnh mạch xoang xương - Rối loạn tri giác: Rối loạn tri giác máu tụ NMC “khoảng tỉnh” (Lucid Interval): thời gian tỉnh lần mê: Mê - Tỉnh - Mê Khoảng tỉnh dài hay ngắn tùy thuộc vào nguồn chảy máu Khoảng tỉnh ngắn tiên lượng nặng chưa kịp mổ tử vong - Dấu hiệu TKKT: Giãn đồng tử từ từ bên với ổ máu tụ, Bại liệt 1/2 người đối bên tăng dần Dấu hiệu Babinski (+), tổn thương dây thần kinh VII trung ương, thay đổi mạch huyết áp 73 3.2.2 Máu tụ màng cứng cấp tính mạn tính Máu tụ DMC bọc máu tụ nằm màng não cứng bề mặt não Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch não Người ta chia máu tụ DMC làm thể: cấp tính (trong ngày đầu sau bị chấn thương), bán cấp tính (từ ngày thứ đến ngày thứ 14) mãn tính (từ ngày thứ 15 trở đi) * Triệu chứng máu tụ DMC: - Rối loạn tri giác: Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo dập não + “Khoảng tỉnh” điển hình gặp so với máu tụ NMC, gặp trường hợp máu tụ DMC đơn thuần, tức không kèm theo dập não dập não nhẹ + “Khoảng tỉnh” khơng điển hình gặp trường hợp máu tụ kèm theo dập não, biểu hiện: bệnh nhân mê sau chấn thương (Glasgow: - điểm), sau tỉnh lại, tiếp xúc khó khăn, kích thích vật vã (Glasgow: - điểm) Vài sau tri giác bệnh nhân xấu dần mê lại + Trường hợp máu tụ DMC kèm theo có dập não lớn, dập thân não: bệnh nhân mê sâu từ sau bị chấn thương (không có khoảng tỉnh) kéo dài tử vong sống để lại di chứng nặng nề - Dấu hiệu TKKT: giãn đồng tử bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ - Triệu chứng não chung: đau đầu dội, nơn, kích thích tâm thần, vã mồ hơi, sắc mặt tái nhợt - Rối loạn TKTV: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; rối loạn hô hấp ngoại vi, thở khị khè ùn tắc đường hơ hấp trên; mạch chậm dần huyết áp tăng cao dần * Máu tụ DMC mạn tính Trong thời gian khối máu tụ khơng cịn đơng mà dịch hóa biến thành ổ máu đen lỗng hồn tồn - Lâm sàng máu tụ DMC mạn tính: + Chấn thương sọ não thường nhẹ, bệnh nhân không khám chấn động não, không nằm viện + Sau tuần lâu hơn, bệnh nhân xuất đau đầu tăng lên, buồn nơn nơn Có biểu thay đổi tâm thần trầm cảm, lẫn, hay quên; thấy bại nhẹ 1/2 người; BN hay đánh rơi đồ vật có động kinh + Chẩn đốn lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó chẩn đoán sau chụp cắt lớp vi tính chụp động mạch não 3.2.3 Máu tụ não, máu tụ não thất * Máu tụ não 74 Triệu chứng lâm sàng thường gặp: - “Khoảng tỉnh”: khoảng tỉnh máu tụ não gặp có đặc điểm khác với máu tụ NMC DMC khoảng tỉnh xảy đột ngột kiểu đột quị (Apoplexia) - Tri giác thường không tốt lên - Liệt đồng 1/2 người đối bên với ổ máu tụ - Đau đầu phía có ổ máu tụ, thay đổi tâm thần, trầm cảm, ngại tiếp xúc - Ứ phù đĩa thị nhìn đơi; nôn buồn nôn * Máu tụ não thất Người ta chia loại: máu tụ não thất tiên phát máu tụ não thất thứ phát Máu tụ não thất tiên phát tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ não thất bên Máu tụ não thất thứ phát bọc máu tụ nằm chất não sát thành não thất bên chọc thủng thành não thất tạo nên ổ máu tụ chất não não thất bên Tiên lượng máu tụ não thất (tiên phát thứ phát) nặng, tỉ lệ tử vong cao, có nguy gây tắc đường dẫn dịch não tủy gây tràn dịch não Triệu chứng lâm sàng thường gặp: - Mê sâu từ đầu sau chấn thương - Lúc đầu giảm trương lực sau tăng trương lực tứ chi, biểu co cứng, rung - Rối loạn TKTV: nhiệt độ tăng cao 39oC - 40oC; mạch chậm 70 - 60 CK/phút; HAĐM tăng cao 200 mmHg - Tăng ALNS, kích thích vật vã, nơn nhiều - Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ 3.3 Máu tụ lều Là bọc máu tụ nằm hố sọ sau, gặp máu tụ NMC, DMC máu tụ bán cầu tiểu não Máu tụ hố sọ sau gặp, máu tụ hố sọ sau chiếm khoảng 2,3% máu tụ nội sọ Thể tích khoảng 15 - 30 ml đe doạ tử vong Triệu chứng thường gặp: - Có chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm-gáy - Đau đầu dội vùng chẩm, nôn, ứ phù đĩa thị, cổ cứng không dám quay đầu sang bên đau 75 - Giảm trương lực co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát, run tay, chóng mặt, buồn nơn nơn - Rối loạn hô hấp tim mạch: thở nhanh nông; mạch nhanh nhỏ, huyết áp thấp - Chụp phim sọ có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm Chẩn đốn chắn máu tụ hố sọ sau nhờ chụp CLVT 3.4 Tổn thương xương sọ Vỡ xương sọ thường kèm theo dập não, máu tụ nội sọ Thực tế có nhiều trường hợp tổn thương não nặng xương sọ khơng có tổn thương 3.4.1 Vỡ xương vịm sọ Thường gặp vỡ rạn (còn gọi nứt sọ) vỡ lún xương vòm sọ - Vỡ rạn xương vòm sọ: hay gặp trẻ em lực chấn thương không mạnh nhiều trường hợp vỡ rạn xương sọ khơng có triệu chứng thần kinh - Vỡ lún xương vịm sọ: Xương vịm sọ lún xuống bóng bị lõm (thường gặp trẻ nhỏ tuổi) mảnh xương vỡ lún sâu vào gây rách màng não tổ chức não 3.4.2 Vỡ xương sọ Nền sọ có cấu trúc khơng đều, chỗ xương đặc, chỗ xương xốp; sọ có nhiều lỗ mạch máu dây thần kinh qua, sọ yếu nhiều so với vòm sọ Vỡ sọ hay gặp thường kèm theo dập não - Vỡ sọ trước: + Chảy máu lẫn dịch não tủy (DNT) mũi + Dấu hiệu “kính dâm” biểu hốc mắt quầng tím máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo sau nhãn cầu + Cá biệt có trường hợp máu tụ sau nhãn cầu gây lồi mắt, đau nhức hốc mắt, thị lực giảm cần phát sớm phẫu thuật kịp thời + Có thể gặp tổn thương dây thần kinh (TK) thị giác ống thị vỡ xương gây nên, biểu hiện: thị lực giảm dần, teo dây TK thị giác dẫn tới hoàn toàn thị lực Cần phát sớm phẫu thuật mở rộng lỗ thị giác giải phóng chèn ép dây TK - Vỡ sọ giữa: + Chảy máu DNT tai + Bầm tím phía sau vành tai + Liệt dây TK VII ngoại vi 76 - Vỡ sọ sau (hố sọ sau): + Chấn thương vùng chẩm gáy, thường chấn thương nặng nặng + Rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp tim mạch Mức độ nặng ngừng thở sau bị chấn thương + Có thể thấy duỗi cứng tứ chi + Mức độ nhẹ hơn, bệnh nhân đau đầu dội, đầu tư bắt buộc, cổ cứng không quay sang bên + Chụp sọ qui ước thấy đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 4.1 Chụp sọ qui ước Chụp phim thẳng nghiêng để tìm đường vỡ xương Nếu có đường vỡ rạn xương thái dương có khả tổn thương động mạch màng não giữa; bệnh nhân cần phải theo dõi tiến triển tri giác để phát sớm máu tụ nội sọ 4.2 Chụp động mạch não Trước có máy chụp CLVT đời chụp động mạch não (ĐMN) cho biết vị trí ổ máu tụ Trên phim thẳng nghiêng, vào thay đổi dịch chuyển động mạch não trước não người ta xác định vị trí ổ máu tụ 4.3 Chụp cắt lớp vi tính Chụp CLVT phương pháp chẩn đoán đại, cho biết đầy đủ tổn thương xương sọ não, đồng thời giúp nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị tiên lượng bệnh - Máu tụ NMC Trên ảnh CLVT có đặc trưng hình thấu kính mặt lồi (Biconvex) với tỷ trọng cao (trên 70 - 80 HU), đẩy đường sang bên đè ép làm thay đổi hình dáng não thất.(Hình ảnh minh họa) - Hình ảnh dập não: ảnh CLVT ổ dập não vùng giảm tỷ trọng so với mơ não lành đồng thời có chốn chỗ phù não nên đẩy đường sang bên, làm thay đổi hình dáng não thất (não thất bị thu nhỏ bị khơng nhìn thấy) Nếu ổ dập não kèm chảy máu ảnh CLVT thấy ổ nhỏ tăng tỷ trọng, ổ máu tụ to nhỏ khác vùng não phù giảm tỷ trọng + Máu tụ DMC cấp tính: ảnh CLVT ổ máu tụ DMC có đặc trưng hình liềm với tỷ trọng 75 HU Máu tụ DMC thường kèm theo dập não nên ổ máu tụ vùng giảm tỷ trọng (do phù não) so với mô não lành, biểu ảnh CLVT hình tối + Máu tụ DMC mạn tính: ổ máu tụ dịch hố có mật độ (Homogens) giảm tỷ trọng đồng tỷ trọng so với mơ não lành Hình ảnh gián 77 tiếp máu tụ DMC mạn tính ảnh CLVT đẩy đường làm thay đổi hình dáng não thất bên Một số hình ảnh minh hoạ Hình 1: Máu tụ ngồi màng cứng Hình 3: Dập não xuất huyết Hình 2: Máu tụ màng cứng cấp tính Hình 4: Máu tụ màng cứng mạn tính ĐIỀU TRỊ * Cấp cứu, vận chuyển bệnh nhân CTSN - Cần đánh giá tình trạng bệnh nhân trước vận chuyển hơ hấp, tuần hồn, thần kinh, tổn thương kết hợp trước vận chuyển để chuẩn bị cho kíp vận chuyển đủ trang thiết bị Cần hội chuẩn với sở y tế chuyển đến tình trạng, tổn thương… để cấp cứu, phẫu thuật kịp thời - Từ nơi tai nạn đến sở y tế: tốt có nhóm chuyên gia với đầy đủ trang thiết bị vận chuyển xử trí Mọi bệnh nhân CTSN cần vận chuyển đến sở y tế gần - Từ nơi khơng có chun khoa ngoại thần kinh đến nơi có chuyên khoa: tất bệnh nhân bị CTSN cần thăm khám sở y tế vận chuyển đến chuyên khoa phẫu thuật thần kinh để thăm khám điều trị 78 - Vận chuyển bệnh viện: cần sơ cứu, đầy đủ phương tiện cấp cứu nhằm tránh tổn thương thứ phát gây nên, vận chuyển cáng, xe cứu thương… + Với BN nhập viện với bệnh cảnh đa chấn thương tình trạng mê, địi hỏi vừa phải cấp cứu khẩn cấp vừa phải biết thứ tự ưu tiên chăm sóc: Bước 1: Đường thở: kiểm tra tắc nghẽn đường thở: Móc đờm rãi, nội khí quản, mở khí quản (đảm bảo cột sống cổ cố định từ đầu với BN hôn mê, kiểm tra tổn thương hàm mặt) Bước 2: Thông khí, thở oxy, kiểm tra hoạt động hơ hấp đầy đủ, khơng đạt cần tăng thơng khí Bước 3: Kiểm tra mạch, huyết áp (đảm bảo huyết áp TT >90mmHg), có tụt huyết áp cần tìm ngun nhân truyền dịch, máu có định Bước 4: Kiểm tra bụng ngực đánh giá tổn thương (mảng sườn di động, tràn máu khí khoang màng phổi) chấn thương bụng kín, cần siêu âm, Xquang bụng-ngực kiểm tra tổn thương Bước 5: Đánh giá tổn thương sọ não, cột sống, đánh giá tri giác, dấu hiêu thần kinh khu trú, tổn thương cột sống tủy sống phương tiện chẩn đoán Bước 6: Khám đánh giá tổn thương chi thể, tìm tổn thương chỗ + Tiêu chuẩn nhập viện bệnh nhân bị CTSN: Tri giác khơng tỉnh(G 30 cm3 cần phải phẫu thuật điểm Glassgow + Không mổ có đủ tiêu chuẩn sau: a Thể tích < 30 cm3 b độ dày < 15mm 79 c đường di lệch < 5mm d Glassgow Score > e khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Bệnh nhân cần theo dõi sát khoa phẫu thuật thần kinh (sọ não, cột sống) chụp CT scan kiểm tra cần thiết - Thời gian phẫu thuật: có định mổ sớm tốt * Máu tụ DMC: - Chỉ định phẫu thuật ♦ Máu tụ màng cứng có độ dày > 10mm đường lệch > 5mm CT cần phẫu thuật cấp cứu mà không cần quan tâm đến điểm Glassgow ♦ Máu tụ màng cứng có độ dày < 10mm đường lệch < 5mm nên mổ nếu: a Điểm Glassgow giảm điểm từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện b và/hoặc đồng tử đối xứng cố định dãn c và/hoặc ICP > 20mmHg ♦ Đo ICP tất trường hợp bệnh nhân có máu tụ màng cứng Glassgow nhỏ * Phẫu thuật mở sọ giải ép vá chùng màng, kín màng não cứng Thời điểm phẫu thuật: cần phải tiến hành mở sọ giải ép sớm kịp thời + Dập não xuất huyết: - Chỉ định mổ thể tích khối dập não 40 (cm)3, bệnh nhân có G 6-8 điểm với thể tích ổ dập não 20 (cm)3 vùng trán hố thái dương, có đè ép vào bể quanh cầu, di lệch đường 5mm - Phương pháp mổ mở sọ giải ép Thời điểm phẫu thuật với bệnh nhân có dập não xuất huyết có định phẫu thuật cần phải tiến hành mở sọ giải ép kịp thời Điều trị sau mổ: cần đảm bảo nguyên tắc giải thơng khí tốt; chống phù não tích cực; an thần; kháng sinh; thuốc phục hồi chức thần kinh giống điều trị không mổ 80 5.2 Điều trị tăng áp lực nội sọ 5.2.1 Mục tiêu điều trị: SpO2 ≥ 95% ICP 20 - 25 mmHg Na máu 135 - 145 mmol/l PaO2 ≥ 100 mmHg PbtO2 ≥ 15 mmHg INR ≤ 1,4 PaCO2 35 - 45mmHg CPP ≥ 60 mmHg Tiểu cầu ≥ 75 G/l HAtt ≥ 100 mmHg Nhiệt độ 36,0 - 38oC Hemoglobin ≥ 70 g/l pH 7,35 - 7,45 Glucose 80 - 180 mg/dl PaO2: Áp lực riêng phần O2 máu động mạch PaCO2: Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch HAtt: Huyết áp tâm thu ICP (intracranial pressure): Áp lực nội sọ PbtO2 (brain tissure oxygen tension): Áp lực oxy mô não CPP: Áp lực tưới máu não INR (international normalized ratio): số bình thường hóa quốc tế prothrombin 5.2.2 Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ - Tăng áp lực nội sọ: yếu tố tiên lượng nặng chấn thương sọ não Áp lực nội sọ đánh giá tình trạng dập não, chảy máu phù não tiến triển, liên quan đến áp lực tưới máu não Theo dõi áp lực nội sọ để định xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh, thời điểm phẫu thuật định điều trị + Theo dõi áp lực nội sọ quan trọng không thay biện pháp khám thần kinh chẩn đốn hình ảnh + Chỉ định: bệnh nhân hôn mê ( điểm Glasgow ≤ điểm) có hình ảnh tổn thương cấu trúc sọ não phim CLVT - Ba bậc thang xử trí tăng áp lực nội sọ: + Bậc 1: - Tư đầu cao 300 (Trendelenburg) để cải thiện dòng tĩnh mạch tim - An thần, giảm đau: khuyến cáo dùng thuốc tác dụng ngắn cho bệnh nhân thở máy - Dẫn lưu não thất có định - Chụp lại CLVT khám xét thần kinh để kịp thời phát tổn thương tiến triển có định phẫu thuật định hướng cho điều trị Nếu ICP ≥ 20 – 25 mmHg chuyển sang bậc thang thứ + Bậc 2: 81 - Bệnh nhân theo dõi ICP qua nhu mô não, chuyển sang theo dõi qua não thất phép dẫn lưu dịch não tủy - Liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu nên cho ngắt quãng để giảm áp lực nội sọ không nên định thường quy + Manitol truyền nhanh ngắt quãng (0,25 – g/kg), thận trọng bệnh nhân có giảm thể tích Nồng độ Natri áp lực thẩm thấu theo dõi giờ, dừng áp lực thẩm thấu 320 mOsl/l có giảm thể tích + Truyền Natri clorua 3% (250 ml tối thiểu 30 ph) nồng độ khác (30 cc 23,4%) Theo dõi natri máu áp lực thẩm thấu, dừng truyền natri máu > 160mEq/l - Thuốc giãn sử dụng biện pháp chống phù não không hạ áp lực nội sọ trì áp lực tưới máu não Nếu ICP ≥ 20 – 25 mmHg chuyển sang bậc thang thứ + Bậc 3: - Phẫu thuật mở sọ giảm áp bên hay hai bên nên thực biện pháp bậc bậc không đạt mục tiêu điều trị bị giới hạn tác dụng phụ - Giãn truyền liên tục bệnh nhân có đáp ứng với liều bolus, đảm bảo an thần đầy đủ - Barbiturat propofol dùng cho bệnh nhân khơng đáp ứng để kiểm sốt tăng áp nội sọ ác tính Hạ huyết áp tác dụng phụ hay gặp thuốc này, ý phải bù đủ dịch Dùng propofol kéo dài có hội chứng truyền propofol - Hạ thân nhiệt ( C Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú D Có A, B, C Trong xử trí tăng áp lực nội sọ, biện pháp điều trị bậc là: A Tư đầu cao 300 (Trendelenburg) B An thần, giảm đau C Dẫn lưu não thất có định D Chụp lại CLVT khám xét thần kinh để kịp thời phát tổn thương tiến triển có định phẫu thuật định hướng cho điều trị E Cả A, B, C, D Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, huyết áp tâm thu phải trì mức: A ≥ 90 mmHg B ≥ 100 mmHg C ≥ 110 mmHg D ≥ 120 mmHg 7: Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, số PaO2 PaCO2 phải trì mức: A PaO2 ≥ 80 mmHg PaCO2: 30 – 35 mmHg B PaO2 ≥ 90 mmHg PaCO2: 35 – 40 mmHg C PaO2 ≥ 100 mmHg PaCO2: 35 – 45 mmHg D PaO2 ≥ 110 mmHg PaCO2: 30 – 35 mmHg 8: Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, số Glucose máu phải trì mức: A 80 – 100 mg/dl B 100 – 120 mg/dl C 120 – 140 mg/dl D 140 – 180 mg/dl E 80 – 180 mg/dl 9: Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, thân nhiệt phải trì mức: A 36 – 370C B 37 – 380C C 36 – 380C D ≤ 360C 85 10 Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, hemoglobin máu phải trì mức: A ≥ 70 g/l B ≥ 80 g/l C ≥ 90 g/l D ≥ 100 g/l Tài liệu tham khảo Bài giảng Phẫu thuật thần kinh - Học viện Quân y Phẫu thuật thần kinh - Sau đại học - NXB Quân đội nhân dân Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ “Chấn thương sọ não” NXB Y học - 2013 Bùi Quang Tuyển “ Chấn thương sọ não” NXB Y học 2014 Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn “Phẫu thuật thần kinh” NXB Y học - 2013 86 ... xương sọ + Chỉ định: lún sọ chiều dày xương tất vị trí, vết thương sọ não mở + Phương pháp phẫu thuật nâng xương lún tạo hình ổ khuyết 5.1.2 Chấn thương sọ não mở Là chấn thương làm thông thương. .. biện pháp bậc thất bại 5.2.3 Cập nhật khuyến cáo xử trí chấn thương sọ não nặng lần tổ chức chấn thương sọ não (Brain trauma foundation - 2016) Về phẫu thuật: - Mở sọ giảm áp trán bên (Bifrontal... CTSN VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ 2.1 Cơ chế bệnh sinh chấn thương sọ não Có nhiều yếu tố liên quan tới chế bệnh sinh chấn thương sọ não yếu tố học, yếu tố động lực học dịch não tủy, yếu tố huyết quản,