Các vấn đề trong chấn thương chỉnh hình: Phần 2

Ebook Chấn thương chỉnh hình: Phần 2 được nối tiếp phần 1 cung cấp các kiến thức về chỉnh hình và bệnh lý xương khớp bao gồm dị tật chi trên; bàn chấn khoèo; bàn chân lõm; hội chứng giải chít hẹp bẩm sinh; trượt chòm xương đùi; các bất thường khác ở bàn chân; chẩn đoán hình ảnh xương trẻ em; bệnh hoại tử xương vô khuẩn; u nội sụn nhiều nơi...

PHAN llỆ CHINH HINH 76 DỊ TẬT CHI TRÊN Nguyễn Đức Phúc Đại cương Dị tật bàn tay dị tật bắm sinh hay gặp n h ất thường cần điều trị nhiều nhất, tỷ lệ có dị tật chi 1-2% trẻ đẻ sống Có thơng báo hơn: bị m ột dị tật chi 626 trẻ đẻ sống Nguyên tắc chung Không cấp cứu Cần chia biến dạn g loại: - Loại mô có lợi - Loại mo khơng lợi Mục đích đ iều trị chỉnh hình bàn tay có tốt hình thức đẹp Đa số cải thiện tốt song có hĩnh thức đẹp Mục đích mơ nham : Tạo đối chiếu ngón với ngón khác Cẩm nắm Sờ mó có cảm giác Che phủ da phải có cảm giác Mỗ p h ần m ềm thường làm sớm, mổ xương làm m uộn Mổ chuyển gân làm lúc -5 tuôi Cóc d ị t t th n g thư ng 3Ể1ỂT hiếu xương qu ay Xương quay bị thiếu ho àn toàn hay thiếu m ột phẩn H ay gặp bàn tay bị vẹo Đầu xương trụ chồi to Chi ngắn, thường /3 so với chi ỉành Thường bị cứng khớp gian đốt ngón tay 2,3 m ạch m áu thần kinh: Thiếu động m ạch quay, thiêu thẩn kinh quay nông N guyên nhân: Mẹ bị chiếu tia xạ, nhiễm virus, hoá chất, thuốc Thương tốn kèm theo: Thường có dị tật tim mạch, dị tật tiêu hố, niệu sinh dục giải ph ẫu bệnh lý: Xương quay thiếu có dạng - Đ âu xương quay ngắn - Xương quay thiếu sản - Thiếu m àt /3 xương quay hay thiếu h oàn toàn xương quay 543 Điều trị: c n điều trị sớm từ sau lọt lòng Đặt nẹp duỗi thẳng cẳng bàn tay Vào tháng tuối, mố đưa bàn tay thang vào trục trung tâm xương trụ 3.2 D ính xương H ay bị tật dính xương quay trụ đ ầu xương cang tay Bị từ lúc đẻ Song thường bố mẹ khơng để ý, tật cản trỏ n ăng bù trừ tôt Thường 5-6 tuối bố m ẹ biết P hát thấy đứa bé m ất sấp ngửa cẳng tay X q u an g thấy d ín h hàn khớp quay trụ Xương d ính rộng Kèm m ất ngửa dài, sấp tròn, ngừa vng Tình trạng teo ngun hát hay thứ p h át sau d ín h xương khơng rõ Bị nam nữ 60% ca bị bên 3.2.1 Có dạng dính: - D ính hồn tồn khớp quay trụ trên, khơng có chỏm cố xương quay - D ính m ột ph ần co xương quay kèm trật chỏm xương quay Khám lâm sàng thấy cang tay tư sấp, có sấp nhiều bị cứng hồn tồn, sấp ngửa cẳng tay Khi làm động tác, nhờ có bù trừ động xương bà, lịng ngực cử động rộng rãi vai Khả bù trừ tốt H ay phát dính ngón tay 3.2.2.về điều trị: Thường không cần điều trị bị m ột bên, bị biến dạng nhẹ không bị m ât nhiêu N eu bị nặng, cang tay bị sấp nhiều, bị tật bên mo c ắ t đ o ạn rộng tháo rịi, chỗ xương dính, làm lỏng m àng liên cốt, làm lỏng khớp q uay trụ dưới, c ắ t đo ạn đ ẩ u xương trụ , chèn m iếng cân vào chỗ cắt xương, không cho dính xương lại N eu bị sấ p ca n g tay trẽn 45°, d ù bị m ộ t b ên h ay h b ên , đ ịn h đục xương xoay trục N pu bị m ột bên, đ ặ t cang tay sấp 20° N eu bị hai bên, bên tay thuận, đ ặt sấp 30°, bên tay kia, đ ặt 0° N hờ có xoay vai bù trừ bệnh n h ân cho tay lên bàn viết được, dùng chìa khoá tư cang tay 0° hay sấp nhẹ, nh ìn đ ẹp hơn, khơng có cách điều trị cho kêt tơt kéo dài 3.3 D ính ngón tay Dị tật dính ngón tay rá t hay gặp: có thê b ệnh - D ính ngón đơn giản d ín h da - Dính ngón phức tạp, d ín h xương Có bị dín h chụm đ ầu ngón, dính n gan ngón tay Tỷ lệ gặp 1: 2000 ca đẻ, m ột nửa số ca đối xứng bên: nam = nữ 2=1, hay bị dính n hất dính ngón 3-4, đến dính ngón 4-5, d ính đen ngón 2-3 Người da trăn g bị nhiêu người da đen Khi bị d ính đơn giản, ảnh hưởng Bệnh n h ân gâp d u ỗ i n g ó n được, 544 khơng bị khó khăn, khơng gây h ạn chế nhiều N gón tay p h át triển bình thường, biến dạng Khi bị dính hồn tồn ngón kích thước ngón bị xoay, song gâp góc Cử động bình thường Các biến dạng gấp góc, xoay lớn bị nặng 80% ca dính ngón tay gặp lác đác, tỷ lệ gia đ ình có bị tật 20-40% 3.3.1 Giải phẫu bệnh Điều quan trọng n h ất tách ngón thiếu da Có tình trạng gân chung, thần kinh m ạch m áu chung Tình trạng khớp: bị dính nhẹ, khớp binh thường Dị tật xương, cần xem Xquang 3.3.2.Điều trị: Điều trị d ín h ngón khó khăn, địi hỏi kinh nghiệm Một số bệnh dín h ngón khơng hồn tồn hay d ính hồn tồn, d ính da khơng cần luôn phải mố Khi lớn lên, n ăng xấu tính sau Vì chu vi ngón ln ln lớn chu vi ngón đôi luôn phải vá da Đôi làm chuyến chữ z tầng, khâu chỗ, đ ủ da khơng cần vá da, ghép da Có the dùng vạt da tam giác, xoay chỗ, hay d ù n g vạt hình cánh bướm p hố biến, vá da chỗ thiếu d ù n g vá da dày toàn Lấy miếng da dày toàn nơi khác, lạng bỏ lớp hạ bì mỡ da Cịn lại m iếng da có thượng bì trung bì chọc thủng nhiều lỗ cho th o át dịch Khâu vào chỗ khuyết, băng ép nhẹ tay Bất động ngón tuần cho m iếng vá dính N ếu m iếng vá bị rụng hay bị sẹo lồi Can quan sát với kính lúp p h ẫu th u ậ t ngăn ngừa ph ạm phải th ẩn kinh mạch máu ngón Đ ộng m n h n g ó n có xu hướ ng chia đơi ỏ xa th ầ n k inh ngón Nhánh mạch thần kinh chia đơi xa phức tạp Neu có ngón d ính nhau, ngón cần có cuống m ạch máu Neu bị dính ngón tách rịi ngón ỏ phía ngồi trước Đe tháng sau, tách rời ngón Ngón dính nhiều cần vá da Tuối chọn mo nên 6-12 tháng tuổi 3.4 Cứng khớp bấm sinh (Arthrogryposis) Danh từ có gốc H y Lạp: G ryposis có nghĩa "cái m óc" Đây tình trạn g khớp bị co rút bấm sinh, chủ yếu co qu ắp cố tay, cố chân Thường có kèm bât thường th ẩn kinh Bệnh nhân bị co rú t từ lúc đẻ không tiến triến N hiều bị co rú t đối xứng Các chi bị teo, cử động thụ động khớp bị hạn chế Vai bị khép xoay trong, đai vai teo K huỷu bị cố đ ịn h tư duỗi, cang tay bị sâp Bận tay cố tay bị co rú t gấp nghiêng trụ , ngón tay bị khép vào lịng bàn tay Bàn chân bị vẹo Da m ỏng, láng, v ù n g khớp da d ày 3.4.1.Bệnh lý Ngun nhân khơng rõ, có lẽ thương tổn tế bào sừng trước tuỷ Trước tiên bị thương tốn vân hệ thần kinh trung ương, sau khớp bị co rút, bao khớp dày lên, xơ hoá lâu ngày sụn khớp hình dạng khớp bị biến đổi T35 • C T C H 545 3.4.2.Điều trị Ớ trẻ sơ sinh, tập thụ động duỗi khớp, tập căng dãn dần bàng nẹp bột vài bện h nh ân rấ t chủ đ ộ n g d ạn g vai song th n g k h ép vai Tập chù động, thụ động căng dãn ra, tập dạn g vai N ếu căng d ãn không đù đẽ cho tay sờ vào m iệng đục xương sửa trục ỏ /3 trẽn cánh tay K huỷu thường bị duỗi cố định Tập thụ độn g gáp k huỷu N ếu khuỷu bị duỗi cứng thang cánh tay, cho làm nhiều bột chỉnh d ẩn cho kh u ỷ u gấp 40-50° Tập chủ động căng d ãn làm đai nẹp chỉnh hình, trẻ tuối, cho m ang phương tiện chỉnh hình, tập cho trẻ cố g ắng chủ đ ộ n g gấp kh u ỷ u đề cho trẻ đưa tay đến mồm Bệnh nhân thường có chức n ăng chù động tam đ âu song có chức nhị đâu Khi khuỷu khơng gấp bị cứng q mố làm mềm khớp Chi mố làm mềm tay thơi cịn tay để thắng, đế ngồi trẻ dùng tay chống đứng lên Có phương p h áp làm gấp khuỷu chuyến ngực to, lưng to N eu tam đ ầu cịn chức chuyến trước cho gấp khuỷu Không chuyến tam đầu tay, m ột tay, tam đ ầu giữ cho kh u ỷ u duỗi cần cho vệ sinh cá nh ân ngồi ghê chủ động đ ứ n g lên N eu bệnh nhân cân nạng đê khuỷu cứng duỗi đê d ù n g nạng Ở cỗ tay, thường bị gấp bàn tay bị nghiêng trụ Ở bàn tay, hay thấy bị gấp khớp gian đ ố t gần ngón tay Thường cử động bàn ngón cịn c ẩ n cho đưa tay vào m ồm 3.4.3.Cácli điêu trị: Thòi gian đ ẩu làm bột, nẹp chình, đ ặ t nẹp tập chủ động Khi cố tay bị co gấp nhiều q mổ cắt bao khớp phía chuyến gân gắp cổ tay trụ gân gấp cổ tay quay, chuyển co gấp cứng cố tay có the lấy bỏ hàng tụ cốt phía cổ tay, có gân co rú t đe cổ tay tư trung bình kéo dài, gan tay, đôi mu tay Khi kéo dài It mơ ngón tay Sau mơ, cân cho tập, đê nẹp lâu dài cho khỏi tái phát co rút M ục đích điều trị biến dạn g chi là: Đưa tay vào m ồm để ăn Tay d ù n g đế vệ sinh, để nạng Lúc ngồi, d ù n g tay đ ẳy để đứ ng lên 3.5 Đ ốt ngón tay vẹo n ghiêng Đây biến dạn g gấp góc ngón tay, gấp góc vẹo nghiêng phía quay hay phía trụ H ay bị n h ât ỏ ngón út, khớp gian đ ố t xa Thường bị bén Nơi gấp góc th ò n g /3 n g o i cù a xương đ ố t n g ó n Dị tậ t n v n h hường H ay kèm chậm trí tuệ, ỏ hội chứng D ow n, bị đ ố t n g ó n vẹo n g h iên g 35-79% Thường có phối hợp nhiều biến dạn g khác Đ iều trị: C ẩn đ iều trị hìn h thức xấu N ếu b iến d ạn g nhò, 54b chấp nhận có tật, khơng đ iều trị N eu biến d ạn g n hiều mổ đụ c xương hình chêm sửa trục cho đốt ngón Vì vấn đề hình thức nên có m ột số biên chứng cần trao đổi trước với bệnh nhân xương khơng liền, nhiễm trùng, d ính gân, 3.6 N hiều ngón tay thêm: Dị tật bấm sinh p h ổ biến Có kiếu: Kiểu 1: N gón tay m ột cục ph ần m ềm có cuống khơng có xương Kiếu 2: Đốt ngón tay phân đơi m ột phần Kiếu 3: Có thêm ngón phụ có khớp xương 3.6.2 Ngón thùa, ngón chia đơi Có nhiều loại ngón chia đơi: Kiểu 1: Chia đơi đốt Đốt chẻ ngón làm Đốt tách đơi, tẽ chữ V, đốt 2, cịn d ính xương với Đốt chia đơi thàn h đốt riêng rẽ, có khớp riêng Kiểu II Chia đơi đ ố t ngón Chia đơi khơng hồn tồn đ ố t Chia đơi hồn tồn có dính xương Có đốt tách rời Kiểu III Chia đôi đ ô t bàn I Chia đơi khơng hồn tồn đốt bàn I Chia đơi hồn tồn Ngón thừa, hỗn hợp nhiều biến dạng Ngón thừa gồm da, cân, gân, m ạch m áu Thần kinh, xương khớp Tỷ lệ: Gặp 0,08/1000 trẻ sơ sinh Ở thổ dân Châu Mỹ, Châu Á thấy tăng Di truyền: Phần lớn gặp lác đác, m ột số có tiền sử gia đình Thuang tốn: Phối hợp, đa số thấy dị tật đơn độc Đôi kèm dị tậ t nội tạng, gan, thần kinh Điêu trị mô: Mô nh am thâm mỹ cải thiện chức Ngón thừa, bé, khơng có năng: gây tê giải qu y ết phị n g sơ sinh D ân gian: buộc chì thắt cho rụng Trường hợp phức tạp, điều trị mố nhằm thắm mỹ, sửa kích cỡ, độ vững, thang trục, cải thiện Khi điêu trị, thường lấy bỏ phần ngón ph ụ , thừa, nhất, tái tạo phân ngón cịn lại N ếu chức năn g hai p h ần xét h ình thức để lấy bỏ 547 Đối với ngón thường để lại ngón phía trụ có dãy chẳng bẽn phía trụ khóp ngón H ay mố vào 12 - 18 tháng tuổi N gày nay, đa số giữ lại ngón bên trụ thường to b ăn g 80% ngón bình thường giữ lại ph ần m ềm ỏ ngón cắt bị đế che p h ù chỗ khuyết da 3.6.2 Ngón đốt Dị tậ t gặp 1: 25.000 ca đẻ Đó ngón có thêm đ ố t giữa, đ ố t có hình tam giác hay bình thường N am = nữ 80% bị cà bên, có tính chất di truyền mẹ d ù n g thalidom ide Bệnh n h ân có thêm m ột số biến dạng khác ỏ bàn tay, bàn chân, bệnh tim bám sinh Có kiêu bệnh: Kiểu 1: N gón có đốt hình tam giác Kiểu 2: N gón có đ ố t bình thường nên dài bình thường Kiểu 3: Bàn tay có ngón dài, khơng có ngón Đ iều trị mo: Vào 1-2 tuổi, lấy bỏ đốt tam giác thường giữa, tái tạo dây chằng bên, ghim cố địn h với din h Kirschner Đối với kiếu 3, "cái hố" ngón nhất: Mố làm n g ắn lại, làm dạng khe ngón quay sấp cho tạo đối chiếu ngón 3.6.3 Thừa ngón út H ay gặp trẻ da đen, bị tay, ngón thừa nằm bờ trụ bàn tay Cách xử trí: Tuỳ theo kiếu dị tật Kieu 1: Mo lấy bỏ ngón thừa hình thức xấu Kiêu 2: Khó hơn: phải phục hồi dây chằng gân Kiếu 3: Phải sửa biến dạn g xương Mo trẻ -12 tháng tuổi 3.7 Biến dạng M adelung: Đ ây m ột biến d ạng b ẩm sinh, thấy ỏ trè 8-9 tuổi, ỏ nữ hay gặp gấp lần nam , hay bị bên Do xương quay bị n g ắn lại bị cong, đ ầu xương trụ chồi phía sau cổ tay Bàn tay tay bị vẹo ngồi Bị h ạn chê d uôi ngừa Trên X quang, biến d ạn g b đ ầu từ tuổi, chỏm xương đ ầu xương quay không mọc n h an h xương trụ, sụn p h át triển đ ầu xương quay bị hàn lại Xương quay bị ngắn lại, làm cố bàn tay bị vẹo sang bên Biên dạn g có tính di truyền Bệnh nh ân hay có thêm vẹo cột sống, xương sườn cố, dị dạn g xương chi Khi bị đau biên d ạn g nhiều, cần điều trị Làm ngắn xương trụ bang cách cắt bỏ đầu xương trụ, đục xương sửa trục 3.8 Biển dạng Sprengel xương bà Đây dị tật bấm sinh, xương bả nằm cao khơng nằm xuống thắp bình thường, biến dạng Sprengel, cực xương bả bị cao lèn xoay vào Cao lên 2- 548 10cm Thường bị bên song bị bên Đây dị tật bẩm sinh hay gặp vai Tuy biến dạng không tiến triển song lốn lên xấu, phía trén xương bả bị nhơ lên làm chồi lên cổ, xương bả thường thiếu sản, giảm chiều dài giảm độ lồi Cử động thụ động khớp vai còn, song cử động xương bả lồng ngực bị hạn chế nặng cánh tay dạng Đa số, đến 70% ca, có thêm biến dạng khác đốt sống cổ, ngực hay lồng ngực Lồng ngực cân đối, xương sườn thiếu hay hàn lại Cịn bị tím bấm sinh, dị dạng thận Đây xương bả 9-12 tuần bào thai không xuống thấp M ột số bị thiểu sản: thang, to, nâng bả Điều trị: Do xấu hạn chế mà mổ Mổ theo kỹ thuật W oodw ard vào tuổi 3-8 tuổi Nội dung làm lỏng phần mềm hạ xương bả xuống vị trí bình thường 3.9 Hội chứng vịng chít bẩm sinh Gặp nơi song hay gặp ỏ bàn tay H ay bị ngón 2, 3, cịn n g ó n 1,5 bị Ớ chi gấp đơi chi Vịng chít nhẹ đến chít nặng, gây p h ù bạch hu y ết ngón cứng m ất Bị chít cao cịn bị th ần kinh Tỷ lệ 1:15.000 trẻ sơ sinh Điều trị: N hằm thấm m ỹ Tạo h ìn h z h ay V-Y cho chỗ chít dịch tốt 549 77 DỊ TẬT THỬA NGÓN CÁI B ÂM SIN H Nguyễn Đức Phúc, N guyễn M ạnh Khánh D ị tật thừa ngón 1.1 Đ ại cương a Tỷ lệ: Dị tật thừa ngón bẩm sinh gặp thấy 0,08 - 1,4/1000 trẻ sơ sinh Ở thổ dân châu Mỹ, châu Á thấy N am hay gặp gấp 1,5 lần nhiều nữ b Lịch sử Trong kinh thánh có nêu "người khổng lồ có ngón tay ngón chân" 1770: M M orand cắt ngón thừa 1890: Bilhand - Cloquet cắt bỏ hình chêm phần ngón 983: Tada nêu 237 ca N hật 1995: A V Hing nêu di truyền dị tật qua nhiễm sắc the 7q36 1999: H eus nêu di truyền qua nhiễm sắc 7q36 c tính di truyền: Phần lớn thấy lác đác có dị tật này, số có tính chất gia đình 1.2ỂP hân loại: Theo W assel (1969), có loại: - Loại 1: Đốt ngón tách đơi m ột phân - Loại 2: Đốt ngón tách đơi hồn tồn thành đ ốt riêng biệt có khớp - Loại 3: Đốt ngón tách đơi phần, tách đơi tiếp khớp với đốt ngón - Loại 4: Đốt ngón tách đơi hồn tồn thành đốt rời nhau, tiếp khớp với đốt ngón - Loại 5: Đốt bàn 1, nửa xa, tách rời thành hai, tiếp khớp với ngón Đốt bàn thành chü Y - Loại 6: Đốt bàn tách rời thành đốt riêng biệt, vối ngón riêng - Loại 7: Có ngón cái, ngón có đốt Có m ột cách hiếu đơn giản: Đó ngón thừa có khớp ngón thừa chồi xương khơng khớp Có khớp: Loại 2,4, Khơng khớp: Loại 1, 3, 1.3 T h n g tốn giải p h ẫ u b ệ n h lý N hìn chung, ngón ngón ph ụ bị thiếu sản, ngón nhỏ, ngắn, giảm vận động, gân bị thiếu sản, bám tận bất thường, ảnh hưởng đên sức nắm bàn tay Ta thường thấy: Một ngón phụ nhỏ nằm bờ quay hay bờ trụ ngón Thường hay nằm bờ quay 550 Bị dị tật thừa ngón hai bên 10 - 25% ca gân: Gân bám lệch tâm, làm nghiêng đốt sang hai bên Cần khâu phục hồi gân ngón gấp duỗi mạch máu: Theo Kitayama, 74% ca có động mạch chung cho ngón Nên lấy bỏ ngón, phải ngón cịn lại có mạch m áu ni 1.4 Lâm sàng Thường thấy ngón thừa nhỏ hơn, hay nằm bờ quay Khám gân, xem có cử động riêng biệt ngón phụ Yêu cầu đối chiếu ngón với ngón 2, xem ngón cái, ngón ngón chính, đối chiếu đê giữ lại Có ngón phụ nhỏ, nhú da lồi lên Cho đối chiếu ngón với ngón giữ chặt tò giấy, đế thử sức Khám phát dị tật khác: - Tật dính ngón - Tật cong ngón - Bàn tay vẹo - Thừa dính ngón chân - Khơng có xương chầy - Dị dạng cột sống - Hở vịm miệng - Khơng có hậu mơn 1.5 Đ iều trị m ổ a Mục đích - Thâm mỹ - Cải thiện chức năng, sửa chữa cơ; tăng độ vững b Tuổi mổ: N ên mổ vào 12 - 18 tháng tuổi Có trường hợp gây tê, mố phòng đẻ e Cách điều trị - Cắt bỏ ngón thiểu sản, thường ngón phụ bờ quay Lấy da ngón cắt bỏ tăng cường thành vạt da, khâu vào ngón giữ lại - Chuyển gân bám vào ngón bờ quay (ngón phụ) chuyến cho ngcn bờ trụ (ngón chính) - Sửa mặt khớp chỏm đốt ngón 1, gọt sụn khớp, khâu lại dây chằng bên bao khớp - Khâu lại vị trí gân gấp duỗi, chuyến gân duỗi ngón cắt bỏ, khâu vào đốt đê sửa lệch trục khớp gian đốt - Đục xương sửa trục, cố định với đinh Kirschner - Ngón đối xứng: mổ theo Bilhant - Cloquet sở không chuyên khoa: 551 Thường lấy bỏ phần ngón chức nhất, tái tạo gân ngón cịn lại Thưịng để lại ngón phía trụ thường to, có to 80% so với ngón bình thường, có dây chằng bên khỏp ngón Lấy phần ngón cắt bỏ đê che phủ Ngón đốt 2.1 T ỷ lệ thấy 1: 25.000 ca đẻ Đó ngón có thêm đốt Đốt bình thường, có hình tam giác, làm đốt bị vẹo bên N am = Nữ 80% bị hai bên Có tính chất di truyền, mẹ dùng thalidomide Có thể có thêm biến dạng khác bàn tay, bàn chân, bệnh tim bấm sinh 2.2 P hân loại: Có kiểu - Kieu 1: Ngón có đốt hình tam giác - Kiếu 2: Ngón có đốt hồn tồn bình thường - Kiểu 3: Bàn tay có ngón dài, khơng có ngón 2.3 Đ iều trị mổ: Vào -2 tuổi - Lấy bỏ đốt tam giác, tái tạo dây chằng bên, cố định với đinh Kirschner - Đối vối kiếu 3: + Lấy bỏ ngón vị trí ngồi + Làm ngắn lại + Đặt xoay để cải thiện hình thức chức 552 118 MỔ CHO BÀN CHÂN ĐÁI ĐirỞNG Nguyễn Dức Phúc Đại cương Năm 1921, Banting phân lập Insulin giúp cho điều trị đái đường Trước có insulin, bệnh nhân đái đường bị gày mịn, hốc hác, nhiễm trùng, mê chết Nay nhờ tiém insulin, glucose vào tế bào đa số bệnh nhãn tránh hôn mê song kết chưa ý v ẫ n nhiều tai biến tử vong Có nhiều vấn đề mạch máu, lớn bệnh mạch vành tim, bệnh mạch máu ngoại vi, mạch máu nhỏ măt ỏ thận Có tỷ lệ cao bị cao huyết áp tai biến mạch máu não So vối người lành, sống giảm 70%, bệnh tai biến mạch máu chi tăng 35 lần; vào tuoi ngũ tuần h o ại thư tă n g lên 150 lầ n ; p h i m o, n g u y n h iễ m k h u a n tăn g lên lần 30 năm qua, tử vong đái đường không thay đối Vấn đề viêm nhiễm phố biến phải nằm viện bàn chân bị nhiễm trùng May chục năm nay, việc săn sóc cho bàn chân đái đường có nhiều thay đối Có hồi bệnh nhân bị hoại thư ngón chân phải cắt cụt đùi N hiều số liệu quốc gia cho thấy 80% cụt chi cụt đùi N gày nay, việc thăm khám mạch máu có nhiêu tiến bộ, nên 80% cụt gối chuyên khoa, đa sô cãt cụt cô chán hay cố chân Các thay đổi bệnh lý: Có đ ặ c đ i ể m : - Bệnh thân kinh ngoại vi - Tình trạng nhiễm khuẩn - Tình trạng thiêu m áu nuôi 2.1 Bệnh than kinh ngoại vi: hầu hết bệnh nhân đái đường, người bị lâu 20 năm có bị bệnh thần kình ngoại vi Biểu hiện: Ngón chân quắp, bàn chân đổ xương bị nghèo, xương bị bệnh lv khứp xương T ại k h p xương n g ó n ch ân h ay bị b ệ n h h n k h p cổ ch án hay khớp gối Do khớp bàn chãn bị phá huỷ xương bị biến dạng gâv loét, nhiễm trung cẩn phải điều trị Diều trị: Cho nằm giường nghi, cho bó bột khơng tỳ' nhiệt độ da bình thường Neu có loét, bó bột giúp lành loét: phần nhiều bị loét sau biên dạng xương x ế u loét không liên, cẩn mô lay bỏ xương bên dưới, khỏi loét 764 Khi bàn chân bị biến dạng nhiều, cho mố hàn khớp cố chân 2.2 Tình trạng nhiễm khuấn Ở người bị đái đường, nhiễm khuẩn hay gặp người lành Đường máu tăng lên thành mơi trường tốt cho nhiễm khuẩn Có thấy tố chức có song khơng phải vi khuấn yếm Clostridia, mà liên cằu yếm khí, proteus, E.coli Khi cần mố phải cho thuốc hạ đường huyết ốn định Khi hết sốt bạch cầu giảm khả liền da cao Nêu bệnh nhân sốt, bạch cầu cao, thường bị nhiễm khuân sâu, thường phải cắt cụt chỗ viêm 2.3 Tình trạng thiếu máu ni Bệnh nhân đái đường hay bị thiếu máu nuôi xơ vữa động mạch bệnh mạch máu vi quản da Tuối 45 hay bị viêm tắc động mạch mạch máu gối Bệnh nhân có triệu chứng đau mỏi cách hồi, đau lúc nghi, mạch ngoại vi, loét không lành, đàu chi dù Xử trí: - Cắt bỏ nội mạch mạch máu, làm - ghép mạch máu bắc cầu qua chỗ tắc Bệnh lý viêm tắc động mạch có đặc điêm khác châu A châu Au Mỹ phương Tây, bệnh lý viêm tắc thường khu trú cao, phía gơc chi; phẫu thuật bắc cầu có kêt tơt Lây đoạn dài tĩnh mạch hiên thắt nhánh bẽn, nôi bắc cầu từ động mạch chậu đến động mạch cố chân (lộn ngược tĩnh mạch); ta bệnh lý viêm tắc thường khu trú chi, mạch máu bị tắc từ chi lên gốc chi nên thường phải cắt cụt Cần thăm dị tình trạng mạch máu ni siêu âm Doppler, thăm dị tốt, điều trị hố học thành công 90% Phân độ Thương tốn bàn chân đái đường chia thành độ tuỳ theo độ sâu cùa vết thương, có áp xe hay cốt tuỷ viêm hay không mức độ lan rộng hoại tử + Độ 0: Da lành, có nhiều chỗ chai sần, biến dạng ngón chân quắp, ngón vẹo ra, chỏm đốt bàn thấp xuống, gan chân có chai sần, khơng có vết thương + Độ 1: Da bị hở, có vết thương song hỏng da thơi Đáy vết thương có mủ + Độ 2: Loét sâu đen xương, khớp lộ gân Đáy vết thương có mủ + Độ 3: Thương tốn lan rộng dần tới áp xe sâu hay cốt tuỷ viêm + Độ 4: Hoại tử ngón chân hay hoại tử phần trước bàn chân + Độ 5: Hoại tử lan rộng, phải cắt cụt cao ỏ cẳng chân trở lên 765 Đánh giá mạch máu Do thay đối bệnh lý nêu: Bệnh thần kinh, nhiễm khuẩn, thiếu máu nuôi nên chi hay bị loét hoại tử Nơi lành có lành khơng chũ yếu nhờ cung cấp máu có tốt hay khơng Có nhiều máu ni, vết thương lành Có nhiều cách đề đánh giá tình trạng tưới máu nuôi, là: - Đo giao động mạch - Đo nhiệt độ da - Máy ghi biên đôi thê tích - Đo sức lao động - Scan có chất phóng xạ - Đo oxy qua da - Dùng Xenon phóng xạ Song, việc chọn mức cắt cụt khó, cắt cụt thấp mà lành vết thương không dễ dàng Gần đây, dùng sièu âm Doppler thăm dò hệ mạch máu ỏ chi c n xác định số thiếu máu nuôi đế định mức cắt cụt Chỉ số thiếu máu ni đoạn chân tỷ lệ áp lực tâm thu ghi chân, chia cho áp lực tâm thu ghi bình thường động mạch cánh tay trưởc khuỷu Ví dụ huyết áp động mạch cánh tay 120mmHg, đo huyết áp cố chân 60mmHg số thiếu máu nuôi 0,5 Neu cắt cụt nơi cho bệnh nhân đái đường có số 0,45 tiên lượng liên da, liên vêt thương kỳ đầu 90% Nói lại bao quấn đo huyết áp Hội tim mạch Mỹ yêu cầu bề rộng bao quán máy đo huyết áp Là 120% đường kính đoạn chi cần đo Ví dụ đoạn chi có đường kính inch dùng bao quân rộng inch Khi mố phải kiếm soát dường máu không cho cao quá, cho kháng sinh tĩnh mạch điều trị vết thương chỗ Điều trị cho mức độ - Độ 0: Cho màng giày bảo vệ chân Néu biên dạng tiên triên, mo dự phịng: Mổ ngón chân quặp, đục xương đốt bàn căt đoạn chô xương, hàn khớp theo Charcot - Độ 1: Điều trị cho loét da liền sẹo hay vá da Mổ làm vết thương, băng ướt, bó bột đi, cho Betadiné, nêu viêm nhiêm cho kháng sinh Khi vẽt thương lành cho mang giầy chỉnh hình, khơng kết mổ sửa - Độ 2: Thương tơn sâu đến gân, xương, khớp, cần mổ làm vết thương lấy hết tô chức chêt cân, gân, dây chảng loét da 2cm, thay băng không cần vá da Một sô loét phải lây bỏ xương năm đê khâu dính da lại Sau mơ cho bó bột Khi vết thương lành thi mo sửa biến dạng xương 76G - Độ 3: N hiễm trùng sâu: áp xe, cốt tuỷ viêm Neu có biên chứng sơt cao, đường huyết khó trị cần mo cấp cứu lấy bỏ tổ chức hoại tứ, có phái căt cụt ngón chân Neu hoại tử ngón 4, lên tới đốt bàn, cắt cụt chéo bàn chân, đê lại phần gót đốt bàn 1,2 có the có kết tốt, bàn chân có cư dùng Hoại tử đốt bàn ngón 1,2 thường phái cắt cụt bàn chân kiếu Lisfranc Sau mô dân luu, khép da, bó bột - Độ 4: Hoại tử phần bàn chân, dựa theo số thiếu máu nuôi điều kiện da để cắt cụt Khi bị hoại tử gót lây bỏ xương gót Nếu da gót cịn cắt cụt Syme Nêu thử Doppler sơ thiêu máu ni khơng cao cắt cụt cno - Độ 5: Hoại tử phần lớn bàn chân cắt cụt theo số thiếu máu nuôi (0,45) Các thủ thuật 6.1 Tháo khớp ngón chân Khi bị nhiễm trùng hoại tử ngón tháo khớp ngón chân Rạch theo hình vợt, vạt da đủ dài đe khâu không câng hoại tứ khô Khi bị hoại tử ướt nên đế hớ da, khâu thi Thủ thuật tháo khớp bàn ngón có kết Neu khơng đủ da che cắt chỏm đốt bàn Đe hở da, vết thương khó liền, lấy xương đóng dn thưa tốt vá da 6.2 Cắt cụt lên đốt bàn Trường hợp hoại tử cao ngón 4,5 cắt đốt bàn ngón phía ngồi Dê lại đốt bàn ngón Bàn chân cịn lại có Khi lây bỏ mât đỏt bàn ngón thường phải tháo khớp Lisfranc Lấy da gan chán che phía trước mỏm cụt, khâu da thưa Sau mo mang giầy chinh hình 6.3 Cắt bỏ đốt bàn bị loét da gan chân (loét thủng gan chân) chỏm đốt bàn, rạch da mu chân, lấy bỏ chỏm đốt bàn Sau mô làm bột chi giả 6.4 Cắt cụt ngang đốt bàn Năm 1945, Makittrick lần đầu mơ cho bệnh nhân đái đường bị hoại từ có ngón chân Thủ thuật cắt cụt ngang đốt bàn có kết 67% Ngày vối siêu âm Dop­ pler đánh giá trước mo, thành công 90% số ca phài mô lại 25-35% ca Chỉ định: bàn chân, so thiếu máu nuôi phải 0,45 loét da gan chân không lên cao gần gót đe da liền tốt Khi mo, cắt gân cho tụt lên c ầ m máu kỹ, đóng da lớp không căng Neu thiếu da, cắt xương lên cao Sau mo cho mang bột 6-8 tuần 6.5 Cắt cụt co chân N gày nay, bàn chân nhiễm trùng, làm thủ thuật Lisfranc, Chopart, Pirogoff, thường cắt cụt Syme, mỏm cụt Syme có cd tốt cụt cẳng chân Chỉ định 767 - Hoại tử nhiễm trùng phần trước bàn chân - cố chân, số Doppler 0,45 Không định động mạch chầy sau cổ chân bị tắc hồn tồn, da gót bị lt sâu Nêu viêm nhiếm nhiều bàn chân mơ thì: - Thì 1: Tháo khớp chân - Thì 2: Mổ Syme, cắt bỏ mắt cá sụn đầu xương chay (chừng 5mm) 6.6 Cắt bỏ xương gót phàn hay hồn tồn Khi bị đái đường, gót hay bị viêm loét hoại tử chỗ chồi xương Chỉ định: Mổ cắt bỏ loét phần xương gót, đóng vết thương lại Sau bó bột Kết tốt, vết thương không lành, cắt lại cang chân Ngày nay, cắt cụt cang chân tử vong 1% Kết luận Ngày số bệnh nhân đái đường tăng có nhiều vấn đe ỏ bàn chân cần điều trị chuyên khoa, c ầ n chữa nhiều biến chứng vữa xơ động mạch, cùa bệnh mạch máu vi quản, bệnh thần kinh, cần điều trị nhiềm khuan bàn chân Vì bệnh nhân đái đường hay bị hai chân nên cần điều trị bảo tồn nnieu tốt Nhờ có siêu âm Doppler nên chọn mức cắt cụt hợp lý Với kết siêu âm Doppler 45% thành cơng 90% cho bệnh nhân đái đường có bệnh bàn chân Trường hợp viêm tắc động mạch cao, thủ thuật dùng tĩnh mạch hiền làm nguyên liệu, quay ngược đầu bắc cầu từ động mạch chậu, nối xuống động mạch cổ chân, làm phố biến nước phát triền có kết tốt 768 119 NHIỄM TRÙNG BÀN TAY Nguyễn Đức Phúc Nguyên tóc chung 1.1 Trước có kháng sinh, nhiễm trùng bàn tay thường gây tàn phế nặng Co cứng khớp, cụt chi Ngày nay, song bị vết thương, bị viêm nhiễm, chấn đốn khơng điều trị m uộn có hậu nghiêm trọng Khi có viêm nhiễm, cần chấn đoán sốm 24-28 đầu, cho kháng sinh sớm bất động nẹp Ơ viêm khỏi không cần mố Bắt đầu điều trị m uộn hơn, thường phải mổ Vi khuấn phố biến tụ cầu vàng Phần lớn, cho kháng sinh 7-10 ngày trừ bị viêm xương, cần cho lâu Khi viêm nhiễm 48 thường phải mổ dẫn lưu mủ 1.2 Đ ưịng rạch Khi có mủ: - Đường rạch không chéo qua nếp gấp - Ớ ngón tay rạch dọc theo hai bên đốt tránh mạch m áu thần kinh, bó mạch thần kinh chạy dọc phía trước bên ngón Tránh phạm gân - Có the dùng đường rạch zig zac chữ chi ngón tay, phía gan tay Đường rạch chéo phải tạo vối nếp gấp ỏ ngón góc 45°, góc 45° dễ bị sẹo co rút 1.3 Cắt lọc Cần cắt bỏ tổ chức hoại tử cho kháng sinh Sau mố, bất động 10 ngày 1.4 Đặt garô Khi làm thủ thuật giơ cao tay nhiều phút, đặt garô cao Không quấn băng chun dồn m áu có viêm, sợ vi khuẩn lan rộng vào vịng tuần hồn Các nhiễm khuẩn cốp tính 2.1 Viêm mủ quanh m óng (Paronychia) Viêm mủ quanh m óng loại nhiễm trùng phố biến bàn tay xước măng rơ, móng đâm vào thịt, vêt Tụ cầu vàng xâm nhập vào tố chức quanh móng Neu phát sớm: cho bảng dung dịch sinh lý ấm, băng cồn 70° cho uống kháng sinh, nghi ngơi Đối với viêm mủ nông bọng mủ nằm biêu bì, khơng cần gây tê, dùng mũi dao chích mủ 769 Đối với viêm m ủ sâu hơn, cần gây tê: đặt dây chun gốc ngón tav tiêm thuốc tê lidocain vao dây chun (khơng lẫn thuốc co mạch) rạch tháo mủ Có thể hớt bỏ tổ chức phần mềm phủ lên gốc móng Có thể lách mũi dao, lấy bỏ 1/4 móng đế thoát mủ Sau mổ, băng gạc tẩm dung dịch sinh lý 2-3 ngày, gạch tẩm cồn 70° 2.2 V iêm mủ m óng (éponychia) Mủ đọng móng, làm móng bị tách rời khỏi giường móng Điều trị: Cắt bỏ phần móng, để lại rễ móng cho móng mọc lại Ví dụ: dùng mũi kéo cắt bỏ /3 móng đế tháo mủ 2.3 Chín m é (Félon) Chín mé áp xe da nằm m úp ngón cấu tạo giải phẫu m úp ngón có nhiều vách xơ (Septa) nằm từ m àng xương đốt ngón tay toả theo hình nan hoa, đến da Các vách xơ phân chia m úp ngón thành khoang nhỏ Do đó, bị chín mé ố viêm thành áp xe nằm ỏ da m úp ngón, đau nhức nhiều, đau nhói lên theo nhịp tim, làm bệnh nhân ngủ Rồi áp xe phá vỡ khoang xơ nhỏ lan vào đốt xương, thường đốt ngón tay gây viêm xương hay cốt tuỷ viêm, xương đốt bị phá huỷ thành xương chết (đậm vôi sắc nét X quang), viêm mủ phá vỡ phía trước, gây hoại tử da tạo hốc mủ nhị m úp ngón tay phía trưỏc Đe m uộn viêm mủ phá huỷ vào khớp gây tiêu xương, làm hỏng khớp (khớp gian đốt xa) Neu khơng m ủ tự nhiên m ạch m áu ngón tay bị tắc, dẫn tới hoại tử m úp ngón, nơi quan trọng nơi sờ mó Đơi (rất hiếm) bị viêm gân, bao gân gấp, lan lên Xử trí: Bệnh 48 thành mủ Chín mé thành mủ cần rạch dẫn lưu, rạch dẫn lưu cần: - Tránh phạm phải thần kinh, mạch m áu ngón - Tránh để bị sẹo xấu đau, nơi cầm nắm , m úp ngón - Thủ thuật không gây viêm bao gân gấp - Dần lưu phải tốt Ớ ngón 2, 3, 4: rạch bên phía trụ ngón 1,5: rạch bên phía quay Cách rạch: trước rạch kiểu mõm cá mở hết khoang nhỏ, cắt đ ứ t vách xơ, cách rạch thường rạch bẽn đường rạch phía mu tay tránh mạch máu, thần kinh, rạch sâu, tháo mù hết hốc, cắt bỏ tổ chức hoại tử, cho bấc gạc chèn vào để hở da Sau 48 giờ, rút bỏ gạch vết thương tự liền Neu m ủ nhiều tẩm gạc ướt với nước muối ưu trương 48 giò Trong dân gian, thường điều trị chín m é sau: Đắp cà muối mặn, có lẽ tác dụng muối ưu trương 770 - Đắp mỏ quạ tươi, giã nhỏ Theo kinh nghiệm chữa viêm xương Một trường hợp theo dõi thấy chín mé làm tiêu gần hết xương đốt 3, đắp mỏ quạ tuần viêm lành xương đốt tái tạo trở lại cũ 2.4 Viêm tấy sâu kẽ ngón 2.4.1 Nguyên nhân Do vết nẻ da kẽ ngón tay, vết nẻ chai sần gan tay hay viêm nhiễm tố chức da đốt ngón tay 2.4.2 Lâm sàng Gây đau sưng to kẽ ngón tay gan tay Hai ngón tay bị dang rộng hình cun Ap xe thường có chất hình khuy áo: mủ nơng chơ chai sần g.m tay thông với mủ tố chức mỡ gan tay qua đường hâm nhỏ J gần kẽ ngón Trên lâm sàng thường thấy phía mu tay sưng nề nhiêu (vì da mỏng) song nên nhớ ố viêm phía gan tay quan trọng, dù sưng nề (vì da dày) 2.3.4 Xử trí Rạch dẫn lưu: tránh rạch đứt nếp gấp kẽ ngón sợ gây sẹo co, khơng cho dạng rộng ngón tay Rạch dọc trước sau thành hai vết tháo mủ, đặt dẫn lưu vối lam cao su ép, làm nẹp bột, hết viêm, cần tập cử động ngón Có thể tưới nưốc muối sinh lý lOOcc/giờ 48 2.5 Viêm khoang gan tay 2.5.1 Nguyên nhân: Do vết thương vào gan tay võ viêm bao hoạt dịch gân gấp ngón 3, 4, áp xe xa, lan vào gần qua ống cố giun 2.5.2 Lâm sàng: Viêm mủ căng gan tay, khơng rõ, da dày, cử động ngón 3, bị hạn chế 2.5.3 Điều trị: Cho rạch theo nếp lằn da gan tay chéo dọc khơng làm đứt gân gắp ngón đây, dẫn lưu, băng ép, nẹp bột tưới dung dịch muối lOOml/giò 48 cho dịch ngấm vào băng Sau 48 giờ, rút dẫn lưu tập 2.6 Viêm khoang m ò 2.6.1 N guyên nhân: Do vết thương chọc, gây áp xe da mô tương ứng ngón tay 1,2 Do viêm bao hoạt dịch gân gấp ngón 1,2 vỡ 2.6.2 Điều trị: c ầ n rạch dẫn lưu hai đường gan tay mu tay, đặt ống nhựa số 16 đóng kín vết thương, tưới liên tục với dung dịch sinh lý 48 với lOŨml Sau ngày rút ông dẫn lưu tập 2.7 V iêm khoang m út gặp, rạch dân lư u 48 giị 2.8 V iêm mù bao hoạt dịch gân gấp ngón tay 2.8.1 Viêm mủ bao gân