Chăm sóc biến chứng bàn chân ở người bệnh đái tháo đường tại khoa nội tim mạch chuyển hóa bệnh viện đa khoa tỉnh hà nam

BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN VIỆT THẮNG CHĂM SÓC BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH - CHUYẺN HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG NỘI BÁO CÁO CHUYÊN ĐÈ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I Giảng viên hướng dẫn: ThS Lê Xuân Thắng ' thường đại học ĐIẼŨ BUỠN61 NAM ĐỊNH THƯ.VỊỆN SỐ:.CIL.H3 NAM ĐINH 2015 =; DANH MỤC CÁC CHỮ VIÉT TẮT BC Bạch Cầu CĐA Chế độ ăn cs Chăm sóc ĐTĐ Đái tháo đường NB Người bệnh KT Kháng thể s.u Nhóm Sulfonyl Uréase TV Tư vân TL Tập luyện THA Tăng huyết áp WHO World Health Organization Tổ chức Y tế giới MỤC LỤC ĐẶT VẮN Đ Ề ' TỎ N G QUAN TÀ I L IỆ U A BỆNH HỌ C ĐÁI THÁO Đ Ư Ờ N G L ĐỊNH N G H ĨA II D ỊCH TẺ H Ọ C III BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SIN H Đái tháo đường type Đái tháo đường type IV Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường V PHÂN LO Ạ I ĐÁI THÁO Đ Ư Ờ N G Đái tháo đường type Đái tháo đường type 10 Cảc type đặc biệt k h ác 11 Đái tháo đường thai nghén 12 VI CẬN LÂM SÀNG 12 Glucose huyết tương tĩnh m ạch 12 Insuline m áu 12 Nồng độ C-peptide 12 H b A lc 12 Định lượng tổng thể protein gắn glucose 12 Các xét nghiệm miễn dịch - di truyền 13 V II-C H Â N ĐOÁN 13 - Chẩn đoán đái tháo đường type 13 - Chẩn đoán đái tháo đường type 14 VIII BIÉN C H Ứ N G ; 14 Biến chứng c ấ p 14 Biến chửng mạn tính .16 Các biến chứng khác 18 Biến chứng bàn chân đái tháo đư ng .18 IX ĐIÈU T R Ị 21 Điều trị đái tháo đường týp .21 Điều trị đái tháo đường type 24 Điều trị biến chứng đái tháo đường 30 B CHĂM SÓC NG Ư Ờ I BỆNH ĐÁI THÁO Đ Ư Ờ N G : 38 I NHẬN ĐỊNH 38 Nhận định qua hỏi bệnh nhân: 38 Nhận định qua quan sát bệnh nhân: 39 Nhận định qua thăm khám bệnh nhân: .39 Nhận định qua thu thập liệu: 40 II CHẤN ĐOÁN ĐIỀU D Ư Ỡ N G 40 III LẬP KẾ HOẠCH CHĂM S Ó C 40 Chăm sóc bản: 40 Thực y lệnh: 40 Theo d õ i: 40 Giáo dục sức khoẻ: .41 IV THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CHĂM SÓC 41 Thực chăm sóc bản: 41 Thực y lệnh: 43 ị Theo d õ i: 43 Giáo dục sóc khoẻ cho bệnh nhân gia đình: .44 V ĐÁNH GIÁ QUÁ TR ÌN H CHĂM SÓC 45 c TH Ự C TRẠNG CHĂM SÓC BIỂN CHỨ NG BÀN CHÂN Ở NGƯỜI BỆNH ĐÁI TH Á O ĐƯỜNG TẠ I KHOA NỘI T IM M ẠCH- CHUYỂN HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA T ỈN H HÀ N A M : 46 D ĐÈ XUẤT M Ộ T SỐ GIẢ I PH Á P NHẰM NÂNG CAO KỸ NĂNG CHĂM SÓC BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN CHO NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯ ỜNG 47 Đối với nhân viên y tế 47 Đối với bệnh nhân người nhà bệnh nhân: 48 CHĂM SÓC BÀN C H Â N 48 NGUYÊN N H Â N : 48 1.1.Tổn thương đa dây thần kinh: 48 1.2.Bệnh lý mạch máu ngoại v i : .48 1.3 Nhiễm trùng .48 1.4 Chấn thương .49 YẾU TỐ NGUY c DẲN ĐẾN VẾT LO ÉT BÀN C H Â N : 49 CÁC LO Ạ I VẾT L O É T 49 3.1 Loét tổn thương thần k in h : 49 3.2 Loét thiếu máu cục bộ: 50 3.3 Loét tổn thương thần kinh thiếu máu cục b ộ : 51 CÁCH CHĂM SÓC BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO Đ Ư Ờ N G 51 4.1 Kiểm tra bàn chân hàng n g y 51 4.2 Rửa chân hàng ngày 51 4.3 Phòng tránh vết bỏng: 52 4.4 Nêu chân có vết chai chân sẹ o : .52 4.5 Chăm sóc móng chân: 52 4.6 Mang giầy, tất phù hợp với bàn c h ân : 52 4.7 Giữ cho mạch máu lưu th ô n g 53 4.9 Có lối sống lành m ạnh 53 4.10 Bệnh nhân nên đến gặp bác sỹ k h ỉ: 53 E K ÉT L U Ậ N : 54 TÀI LIỆU THAM K H Ả O 63 PHỤ LỤC 65 ĐẶT VÁN ĐÈ Việt Nam quốc gia có tỷ lệ người mắc bệnh đáỉ tháo đường cao khu vực châu Á Trong vòng 10 năm, từ 2002 đến năm 2012, tỷ lệ người mắc bệnh tăng lên gấp đơi.í?ỉ Đái tháo đường thực gánh nặng xã hội số người bị bệnh không ngừng gia tăng, chi phí điều trị bệnh vấn đề nan giải với thời gian điều trị kéo dài.[5] Hiện nay, bệnh đái tháo đường khơng cịn vấn đề cùa quốc gia mà vấn nạn đe dọa sức khỏe tồn cầu Tại Việt Nam, theo cơng bố Bệnh viện Nội tiết Trung ương, tỷ lệ nsorời mắc bệnh đái tháo đường năm 2012 5,7% năm 2002 tỷ lệ khoảng 2,7% dân số.[5] Đây mức gia tăng đáng báo động vịng 10 năm, tỷ lệ người mắc bệnh tăng lên gấp đôi Theo giới chuyên gia,[5],[6] Việt Nam quốc gia có tỷ lệ người mắc bệnh cao khu vực châu Á thay đổi tăng trưởng kinh tế kéo theo nhiều thay đổi xã hội Bời từ thay đổi lối sống chế độ dinh dường thói quen lười vận động người dân dẫn tới số người mắc bệnh ngày tăng cao Đây không vấn đề nan giải tác động trực tiếp đến sức khỏe bệnh nhân mà gánh nặng phát triển toàn xã hội Đối với bệnh nhân nằm viện, chi phí điều trị bệnh có lên tới số hàng ừăm triệu đồng Cũng theo thống kê, năm, nước ta tốn khoảng đến 6% ngân sách ngành y tể để dành cho việc chữa trị biến chứng bệnh đái tháo đường Đây sức ép lớn phát triển kinh tế - xã hội nước ừên đà phát triển Ngoài vấn đề chi phí thời gian điều frị, người bệnh gặp khó khăn vấn đề thuốc men Một số loại thuốc điều trị đái tháo đường khơng khống chế tình trạng bệnh lý, buộc bác sĩ điều chỉnh tăng liều cho bệnh nhân phối hợp số nhóm khác Chính vậy, việc phối hợp sẵn nhiều hoạt chất loại thuốc vừa giúp bệnh nhân tuân thủ định thầy thuốc, vừa giúp việc kê đom bác sĩ nhanh chóng, xác nhân viên dược thuận lợi hom việc quản lý tên thuốc Hiện có loại thuốc phối hợp viên với lần uống, cải thiện tình trạng điều trị, giúp người bệnh kiểm sốt tốt đường huyết chủ động hom ừong suốt trình điều trị Ngồi ra, người bệnh nên có lối sống lành mạnh, hạn chế bia rượu thuốc có chế độ ăn uống hợp lý, tránh lạm dụng chất béo, muối để giảm nguy mắc bệnh đái tháo đường, bệnh cần phát điều trị sớm Kết hợp với việc dùng thuốc, người bệnh cố sống thoải Hiện nay, có nhiều trường hợp phát bệnh đái tháo đường giai đoạn muộn, có biến chứng nặng nề mắt, tổn thương thận, thần kinh, loét chân dẫn đến phải cắt cụt chi, nhiễm trùng Nguy tử vong bệnh tim, đột quỵ bệnh thận tăng lần bị mắc bệnh Loét bàn chân biến chứng thường gặp nguy hiểm bệnh đái tháo đường nguy cắt cụt chi đe dọa tính mạng nhiễm trùng Theo thông báo tổ chức Y tế giới ( WHO) năm 2005 Có đến 15% bệnh nhân đái tháo đường bị loét bàn chân thời điểm tồn đời họ theo dõi phạm vi toàn cầu thi 30 giây lại có bệnh nhân đái tháo đường phải cắt cụt chi loét chân Tại Việt Nam theo nghiên cứu Bệnh viện Nội tiết trung ương từ năm 2004-2007 cho thấy số lượng bệnh nhân loét bàn chân phải nhập viện tăng lên theo năm.[5]Loét bàn chân làm cho bệnh nhân sức lao động, gây tàn phế, làm giảm chất lượng sống, giảm tuổi thọ Việc điều trị kéo dài với chi phí y tế cao Hiện Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam chưa có tác giả tiến hành nghiên cứu vấn đề Chính Em tiến hành nghiên cứu chun đề: “Chăm sóc biến chứng bàn chân người bệnh đái tháo đường khoa Nội Tim mạch - Chuyển hỏa Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam ” nhằm mục tiêu sau: 1- Mơ tả thực trạng chăm sóc biến chứng bàn chân ngưòi bệnh đái tháo đường khoa Nội Tim mạch- Chuyển hóa Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam 2- Đề xuất số giải pháp nhằm nâng cao kỹ chăm sóc biến chứng bàn chân cho người bệnh đái tháo đường * Ý nghĩa thực tiễn: - Loét bàn chân biến chứng mạn tính thường gặp người bệnh đái tháo đường gây nguy hiểm cho sức khỏe tính mạng người bệnh - Loét bàn chân nguy hiểm: + Gây tàn tật phải cắt cụt ngón chân, cẳng chân đùi + Thời gian điều trị kéo dài, bệnh nhân thường phải nằm viện đến vài tháng + Chi phí điều trị tốn + Trường hcrp nặng bệnh nhân tử vong biến chứng nhiễm trùng huyết - Hầu hết trường hợp phải cắt cụt chi gặp người bệnh đên khám muộn, có hoại tử bàn chân viêm xương, tắc mạch chi Chính vậy, để giảm bớt người bệnh phải cắt cụt chi; việc chăm sóc, phịng phát sớm tổn thương loét bàn chân người bệnh đái tháo đường có vai trò quan trọng! TỎNG QUAN TÀI LIỆU A BỆNH HỌC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: L ĐỊNH NGHĨA: - Theo tổ chức y tế giới 1999: "Đái tháo đường tình trạng rối loạn chuyển hóa đa nguyên nhân đặc trưng bời tình trạng tăng glucose máu mạn tính với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, mỡ, protein hậu khiếm khuyết tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin hai".m,í21 - Theo tổ chức y tế giới 2002: “Đái tháo đường bệnh mạn tính gây thiếu sản xuất insulin tụy tác dụng insulin không hiệu nguyên nhân mắc phải và/hoặc di truyền với hậu tăng glucose máu Tăng glucose máu gây tổn thưcmg nhiều hệ thống thể, đặc biệt mạch máu thần kinh” 111,121 - Theo Hội đái tháo đường Hoa Kỳ 2004: “Đái tháo đường nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng tăng glucose máu khiếm khuyết tiết insuline, khiếm khuyết hoạt động insuline, hai Tăng glucose máu mạn tính ưong đái tháo đường gây tổn thương, rối loạn chức hay suy nhiều quan, đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu“.I9|,í101 II DỊCH TẺ HỌC: - 30 - 50% bệnh nhân mắc đái tháo đường type khơng chẩn đốn - Tần suất bệnh đái tháo đường giới: giới, đái tháo đường chiếm khoảng 60 - 70% bệnh nội tiết Trong năm 1995 quốc gia có số người mắc đái tháo đường nhiều số người dự đoán mắc đái tháo đường vào năm 2025 Ấn Độ (19 lên 57 triệu), Trung Quốc (16 lên 38 triệu), Hoa Kỳ (14 lên 22 triệu); Án Độ nước có tỉ lệ tăng nhanh + 1985: 30 ừiệu người mắc đái tháo đường; + 2000: 171 triệu; 2030: dự báo 366 triệu; ứong đa số bệnh nhân = 65 tuổi nước phát ừiển từ 45-64 tuổi nước phát triển 3,2 triệu người đái tháo đường tử vong biến chứng đái tháo đường hàng năm, tương đương trường hợp/phút - Tần suất bệnh đái tháo đường nước: + 2002: Thành phố: 4,4%, đồng bằng: 2,7%, trung du: 2,2%, miền núi: 2,1% + Hà Nội: 1991: 1,2%, 1999 - 2001: 2,42%, thành phố Huế 1992: 0,96%, thành phố HỒ chí Minh: 1993: 2,52 (0,4% + Theo tổ chức y tế giới, năm 2000 Việt nam có 791.653 người mắc đái tháo đường tăng lên 2.342.879 người vào năm 2030 OM2M9U10) III BỆNH NGUYÊN VÀ BỆNH SINH: Đái tháo đường type - Có yếu tố: di truyền, mơi trường, miễn dịch - Hai giai đoạn phát triển đái tháo đường type 1: + Giai đoạn 1: Tạo đáp ứng tự miễn hàng định với tế bào đảo tụy, biểu xuất tự kháng thể GAD65, IAA, ICA, IA-2 (đơn độc hay phối hợp) + Giai đoạn 2: Tiến triển từ đáp ứng tự miễn với tế bào đảo tụy sang đái tháo đường type a Di truyền: - Đái tháo đường type phối họp cao với gia tăng thường xuyên cùa kháng nguyên HLA, KN HLA ưu phối hợp với đái tháo đường type thay đổi tùy theo chủng tộc, HLA B8, B I4,15, B I8, Cw3, DR3 DR4 gặp bệnh nhân đái tháo đường chủng tộc da trắng, HLA DR3, DR4 có liên quan với đái tháo đường thể châu Á, châu Phi châu Mỹ Latinh HLA DR3 DR4 gặp 95% đái tháo đường type so với 45-50% nhóm chứng chủng tộc da ừắng - Nghiên cứu cặp sinh đôi đồng hợp tử gợi ý ảnh hường di truyền đái tháo đường type gặp type Chỉ có 30% cặp sinh đôi giống hệt bị đái tháo đường type phát triển thành bệnh Điều gợi ý yếu tố môi trường liên quan đến bệnh sinh đái tháo đường Ngược lại, cặp sinh đôi giống 42 Thành phần: glucid 50%; lipid: 33% protid: 17% Bữa ăn nên chia sau: Bữa sáng: 33% Bữa trưa: 35% Bữa tối: 17% Bữa nửa đêm: 15% Với bệnh nhân đái tháo đường typ I (kinh điển) tránh bị tăng glucid, nên cho bệnh nhân ăn miến dong chất xơ để bệnh nhân đỡ đói, tránh táo bón Thức ăn sống cứng gây tăng đường máu hom thức ăn nghiền, lỗng, nấu chín Bảng Thành phần T h ứ tự số thức ăn Năng lượng (calữ) Glucỉd (g) Protid (g) Lipid (g) 340 24 16 20 Sữa tươi Rau xanh loại Không hạn chế Hoa 280 70 Bánh mì, cơm 840 180 Protein 600 24 40 Dáu 180 56 20 (1 % ) 80 (33 % ) Tổng số/ngày 274 (50 %) 2.240 Bảng Bảng chuyển đỗi hàm lượng calo số thực phẩm hay gặp Thực phẩm S ố lượng (g) Calo Glucíd (g) Protid (g) Lipid (g) Gạo 200 700 150 15 2.6 Miến 100 340 82 0.5 0,1 Đặu đen 100 334 53 24,2 1,7 Thịt nạc 100 143 53 19,0 Đậu phụ 200 196 1.9 21,0 10,8 Cam 200 86 16,8 1,8 10,8 Bánh mỳ 150 340 82 0,6 0,1 Bảnh phỏ 250 340 82 0.6 0,1 Bánh bao 150 340 82 0,6 0.1 43 - Vệ sinh hàng ngày: người bị mắc bệnh đái tháo đường bị đe doạ bời biến chứng khó tránh sống ngày, dễ nhiễm khuẩn nên người điều dưỡng hàng ngày phải giúp bệnh nhân (nếu bệnh nặng) làm công việc: đánh miệng, rửa mặt, bệnh nhân phải vệ sinh da sẽ, tắm gội xà phịng nước sạch, chỗ sây sước phải ln giữ vệ sinh Mụn nhọt, lờ loét hàng ngày phải thay băng sẽ, khô tránh bị nhiễm trùng, thay quần áo hàng ngày (quần áo, giường phải sấy hấp ) thay trải giường hàng ngày để phòng tránh nhiễm khuẩn da Người điều dưỡng cần chăm sóc theo dõi thời gian bệnh nhân nằm viện mà bệnh nhân viện Thưc hiên y lênh: - Thuốc tiêm, thuốc uống (điều quan trọng phải theo thời gian liều lượng quy định) + Thuốc tiêm insulin, liều 0,6-0,7 đom vị/kg/ngày + Các liều sau dựa vào đường máu Trung bình 5-10 đơn vị /ngày, tăng dần kiểm soát đường máu 140 mg % + Phân chia liều thời gian cho + Khi tiêm insulin da cần phải thay đổi vùng tiêm (vì tồ chức vùng tiêm dễ bị thối hố mỡ làm cho vùng tiêm khơng ngấm thuốc) Mỗi mũi tiêm cách cm, không tiêm chỗ lần Kéo da lên cm tiêm thẳng góc vào nếp da thuốc uống sulíamid chống tăng đường huyêt (biguanid, glibenclamid, glycazid); thuốc kháng sinh, vitamin, thuốc điều trị biên chứng Thực xét nghiệm: đường máu, nghiệm pháp táng đường máu, đường niệu, protein niệu, bilan lipid Soi đáy mắt, điện tâm đồ Theo dõi: - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp nhịp thở ngày lân, bệnh nhân nặng co thể đo theo kẻ biểu đồ vào bảng theo dõi 44 Theo dõi phát sớm biểu biến chứng nhiễm khuẩn dù nhẹ viêm lợi, vết xước da, tay, chân, vùng tỳ đè nhiều dễ gây loét (khi bệnh nặng phải trở 1-2 lần, xoa bóp vùng để máu ni dưỡng) - Theo dõi triệu chứng toàn thân: mệt mỏi, chán ăn, tiêu chày, tri giác để kịp thời đề phịng mê glucose huyết Lưu ý số triệu chứng hạ đường máu xảy cần theo dõi để xử trí cho bệnh nhân: + Khi đường máu hạ nhanh hệ thống thần kinh giao cảm bị kích thích sàn xuất adrenalin gây triệu chứng: vã mồ hôi, run tay chân, mạch nhanh, trống ngực bứt rứt + Nếu đường máu hạ chậm thần kinh trung ương bị ức chế gây: nhức đầu, lẫn lộn, thay đổi cảm xúc, trí nhớ, tê lưỡi mơi, líu lưỡi, lảo đảo, nhìn đơi, chóng mặt, co giật mê, tế bào não có vùng tổn thương vĩnh viễn - Theo dõi tình trạng nhiễm toan ceton để xử trí kịp thời Một số triệuchứng nhiễm toan ceton sau: + Bệnh nhân nước nặng như: da, niêm mạc khô + Sốt, mạch nhanh, huyết áp hạ + Dấu hiệu thần kinh cảm giác, co giật, liệt nhẹ nửa người + Xét nghiệm có natri máu tăng, đường máu tăng - Theo dõi cân nặng hàng tháng - Theo dõi, giám sát bệnh nhân thực chế độ ăn uống theo y lệnh (đàm bảo cho lượng glucid giảm liều lượng) Dựa vào xét nghiệm đê có thê điêu chỉnh chê độ ăn, uống - Theo dõi đường máu, đường niệu “ Theo dõi vùng tiêm có bị thối hố mỡ khơng ln phải thay đơi vùng tiêm Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân gia đình: - Phát bệnh cịn giai đoạn tiền lâm sàng băng cách xét nghiệm đương huyết đường niệu cộng đồng để giúp cho bệnh nhân điều chinh chê độ ăn 45 có rối loạn xét nghiệm trên, khơng cần dùng thuốc mà lao động công tác bình thường - Khi bệnh nhân nằm viện nên tuyên truyền cho họ hiểu tầm quan trọnơ chế độ ăn cách sử dụng bảng chuyển đổi thức ăn - Giáo dục cho bệnh nhân thể dục, lao động, luyện tập cần thiết điều trị tăng đường huyết làm giảm béo làm giảm acid béo tự do, tăng tuần hoàn lực, làm giảm biến chứng xơ vữa, tăng lipoprotein có tỷ trọng cao (HDL), làm giảm triglycerid cholesterol Tuy nhiên cần lưu ý bệnh nhân có đường máu 300 mg % ceton niệu, không tập thể dục lao động nặng mà phải nghi ngơi Những người béo phì nên ăn chế độ ăn calo so với người bình thường theo dõi kỹ xét nghiệm đường máu đường niệu Tránh làm việc sức, xúc cảm mạnh bệnh nhân biểu nhẹ - Giáo dục cho bệnh nhân biết biến chứng dễ xảy biển chứng nhiễm khuẩn, đề cao vấn đề vệ sinh cá nhân, vệ sinh da để tránh biến chứng - Những người gia đình cần theo dõi xét nghiệm để phát bệnh sớm “ Vấn đề hồn nhân: người mắc bệnh đái tháo đường không nên kêt hôn IV ĐÁNH GIÁ Q TRÌNH CHĂM SĨC: PM4I*WI10HUỈ - Tình trạng bệnh nhân sau thời gian điều trị, thực kê hoạch chăm sóc so sanh với nhận định ban đàu bệnh nhân vào viện đê đanh giá tinh hình - Các kết xét nghiệm: đường máu, đường niệu đê đanh giá tiên triên cua bệnh, điều chỉnh liều lượng thuốc có kế hoạch chăm sóc thích hợp - Các dấu hiệu sinh tồn theo dõi ghi chép đủ “ Các biến chứng bệnh có giảm hay nặng lên - Vấn đề thực chế độ ăn uống - Đánh giá lượng nước vào hàng ngày 46 - Việc chăm sóc điều dưỡng có thực đầy đủ, đáp ứng yêu cầu bệnh nhân đái tháo đường hay không? - Cần bổ sung điều cịn thiếu vào kế hoạch chăm sóc c THỰC TRẠNG CHĂM SÓC BIÉN CHỨNG BÀN CHÂN Ỏ NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH- CHUYỀN HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM: Tiến hành quan sát, đánh giá thực trạng bệnh nhân biến chứng bàn chân đái tháo đường điều trị khoa Nội Tim mạch - Chuyền hóa Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ ngày 01/1/2015 đến 31/3/2015.(Phụ lục 1,2) Thực trạng chăm sóc biến chứng bàn chân ngưòi bệnh đái tháo đưòng điều trị khoa: - Tiếp đón, thăm khám vào viện: Người bệnh tiếp đón, khám phịng khám nội tiết sau nhập khoa điều trị, nằm giường, buồng điều trị bệnh nhân nội tiết ( Nam, Nữ) - Kiểm soát, theo dõi đường huyết: + Theo dõi đường huyết mao mạch lần ngày cần thiết + Theo dõi đường huyết tĩnh mạch theo y lệnh + Điều chỉnh liều thuốc tiểu đường theo bệnh nhân cụ thể + Thực tiêm, uống liều thuốc tiểu đường theo y lệnh + Tư vấn, hướng dẫn cách theo dõi đường huyết nhà - Chế độ ăn: Người bệnh gia đình vào viện hướng dẫn chế độ ăn bệnh nhân đái tháo đường bệnh lý kèm theo - Chăm sóc biến chứng bàn chân: + Khi bệnh nhân có vét loét bàn chân; hội chẩn khoa Chấn thưomg cắt lọc thay băng hàng ngày + Đánh giá mức độ tổn thương tiến ừiển tổn thương qua quan sát dựa vào bảng Phân loại độ sâu - thiếu máu Wagner Meggitt cỏ sửa đổi{ phụ lục 2) 47 + Tư vấn, hướng dẫn cách chăm sóc vết loét hạn chế nhiễm trùng, mức độ lan rộng, giảm nguy phải cắt cụt chi nằm viện viện( Bằng hình thức tư vấn trực tiếp,tài liệu phát tay qua buổi sinh hoạt, nói chuyện chuyên đề đái tháo đường) Trên thực tế qua quan sát, hỏi bệnh đánh giá thấy việc chăm sóc bàn chân bệnh nhân đái tháo đường khoa thực phần trình nằm điều trị đợt cấp bệnh Khi viện bệnh nhân không tuân thủ chế độ theo hướng dẫn tư vấn nhân viên y tế phần lớn bệnh nhân chưa thực hiểu rõ bệnh đồng thời kinh tế khó khăn mơi trường sinh hoạt, lao động khơng đảm bảo D ĐÈ XUẤT MỘT SĨ GIẢI PHÁP NHẰM NÂNG CAO KỸ NĂNG CHĂM SÓC BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN CHO NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Để nâng cao kỹ cìtăm sóc hạn chế biến chứng, chăm sóc biến chứng bàn chân cho người bệnh đái tháo đường cần phải triển khai đồng vấn đề sau: Đối vói nhân viên y tế : - Đào tạo chuyên sâu cho Bác sỹ Điều dưỡng chuyên ngành Nội tiết - Đái tháo đường - Thường xuyên cập nhật kiến thức bệnh qua hình thức tự học, đọc tài liệu Tham gia buổi tập huấn, sinh hoạt khoa học, báo cáo chuyên đề bệnh đái tháo đường - Xây dựng phác đồ điều trị quy trình chăm sóc phù hợp với địa phương khoa phòng Thường xuyên cập nhật, ứng dụng kỹ thuật điều trị chăm sóc bệnh đái tháo đường - Thành lập nhóm chăm sóc bàn chân( gồm bác sỹ điều dưỡng) khoa có trình độ chun sâu - Xây dựng nội dung tư vấn, tiến hành buổi tư vấn thông qua sinh hoạt hội đồng người bệnh cấp khoa, buổi nói chuyện chuyên đề - Thành lập hội bệnh nhân đái tháo đường khoa đồng thời lấy địa để bệnh nhân chia sẻ thơng tin kinh nghiệm chăm sóc theo dõi bệnh 48 Đối với bệnh nhân ngưòi nhà bệnh nhân: Tư vấn, giáo dục sức khỏe nguyên nhân, biểu hiện, dấu hiệu cua biến chứng, phòng ngừa cách chăm sóc có biến chứng để hạn chế tối đa nguy cắt cụt chi cụ thể người bệnh nắm nội dung sau: CHĂM SÓC BÀN CHÂN NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:161 Đái tháo đường gây loét bàn chân, cắt cụt chi Kiểm soát đường huyết yếu tố nguy gây bệnh lý thần kinh bệnh mạch máu chi Chấn thươns bệnh nhân có bệnh lý thần kinh và/hoặc bệnh mạch máu ngoại vi taọ nên ổ loét Nếu bội nhiễm, ổ lt khơng liền cuối dẫn đến cắt cụt chi Hầu hết vết lt bàn chân phịng ngừa thông qua giáo dục, phát điều trị sớm NGUYÊN NHÂN: L L Tổn thương đa dây thần kinh: Có vai trị quan trọng bệnh lý bàn chân đái tháo đường, biểu giảm cảm giác, dị cảm, cảm giác bỏng rát nóng ran bàn chân, yếu cơ, teo cơ, giảm tiết mồ khơ da, có da dày lên, nứt nẻ, dễ bị nhiễm trùng dẫn tới loét, hoại tử T2 Bệnh ỉý mạch máu ngoại vi: Tổn thương mạch máu nhỏ, hẹp làm giới hạn dịng máu đến chân Máu mang Oxi đến mơ nuôi dưỡng mô thể Sự giảm sút tuần hồn ngoai vi làm cho da khơ, nứt nẻ, có màu tím sẫm, tê bì, bàn chân lạnh đau cách hồi Khám thấy mạch mu chân chày sau 1-3 Nhiễm trùng: Bệnh nhân đái tháo đường dễ bị nhiễm trùng so với người bình thường đường máu cao tuần hồn làm cho phản ứng bảo vệ chông nhiêm trùng BN diễn chậm hiệu Vì nêu có bât kỳ vêt loét nguy bị nhiễm trùng nguy ổ nhiễm trùng lan rộng lớn Nếu nhiễm trùng kết hợp với thiếu máu nguy gây cắt cụt chi cao 49 1.4 Chấn thươn 2: Tổn thương bàn chân thường bắt đầu ngón chân mơ ngón bị cảm giác, đặc biệt nhừng nơi ngón bị biến dạng và/hoặc thiếu máu Những ngón chân dễ bị chấn thương, dễ hình thành cục chai chân, tạo ổ loét, nhiễm trùng hoại tử Các nguyên nhân xuất đồng thời độc lập với YÉƯ TỐ NGUY c DẪN ĐÉN VÉT LOÉT BÀN CHÂN: - Nam > nữ - Tuổi cao nguy dẫn đến loét bàn chân cao - Thời gian mắc bệnh đái tháo đường - Kiểm soát glucose máu - Tăng cholesterol - Tổn thương thần kinh ngoại vi nguyên nhân hàng đầu gây cắt cụt chi Bệnh lý thần kinh ngoại vi chiếm tới 90% gây loét, tăng gấp lần so với người bình thường - Biến chứng mạch máu: biến chứng mạch máu nhỏ bệnh lý võng mạc, thần kinh thận dòng hành với tỷ lệ cắt cụt; tồn thương mạch máu lớn đột quỵ, nhồi máu tim khơng có liên quan đến cắt cụt - Biến dạng bàn chân, chai chân, khớp xương cứng,móng quặp, móng chân dày lên (thường có nhiễm nấm móng), chân bị rộp, - Tiền sử loét chân, cắt cụt chi - Đi giày dép không phù hợp - Các thói quen có hại hút thuốc CÁC LOẠI VÉT LOÉT: loại 3.1 Loét tồn thương thần kinh: * Dấu hiệu: - Thường xuất vùng_chịu nhiều áp lực bàn chân Những vị trí này,vêt chai chân dễ hình thành phát triển; thiếu máu thêm vào hình thành lt hoại tử 50 - Mép ổ loét tồn thương thần kinh thường dày; vết loét có mơ hạt màu đỏ; dịch tiêt từ đến trung bình - Bệnh nhân bị cảm giác đau - Khám thấy mạch nảy * Xử trí vết loét thần kinh: - Dùng miếng xốp rộng vết thương cm để làm giảm áp lực lên vùn£ tổn thươns - Nếu vết lt có nhiều dịch khơng nên sừ dụng đệm giảm áp - Thoa gels vào chỗ da bị dày lên (lưu ý không thoa gels vào kẽ ngón chân) - Cắt lọc chai chân - Khơng dùng loạỉ băng kín - Dùng miếng đệm phụ làm tăng áp lực kín vết thương - Giảm áp lực đệm giảm áp, giày dép phù hợp, khuôn xơ chế - Bệnh nhân cần giữ chân khô Khi tắm hướng dẫn bệnh nhân rửa riêng chân - Bênh nhân hạn chế lại 3.2 Loét thiểu máu cuc bỏ: * Dấu hiêu - Thường xuất ngón chân mép bàn chân " Ổ lt khơ, có mơ hạt màu xanh xám đóng vảy - Bệnh nhân có cảm giác đau - Mạch đập yếu không sờ thấy * Xử trí vết loét bệnh lý mạch máu: - Gels chống định có thiếu máu cục - Không cắt lọc - Không dùng băng ép - Khi tắm bệnh nhân cần giữ chân khô rửa riêng chân - Thận trọng với loại băng để phòng ngừa vêt rách da 51 3 L oét tồn thương thằn kinh thiếu máu cuc bơ; L q u trình hỗn hợp loét tổn thương thần kinh thiếu máu cục C Á C H CHĂM SÓC BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Kiểm tra bàn chân hàìi2 ỉiữàv Hướng dẫn bệnh nhân tìm thời điểm thích hợp ngày (buổi tối tốt nhât) để kiểm tra chân hàng ngày làm điều thói quen Chọn nơi có đầy đủ ánh sáng để quan sát kỹ bàn chân kẽ ngón chân xem cỏ vêt.xước, vết phồng rộp, vết thâm, cục chai chân hay vết đau không? Nếu bệnh nhân khơng cúi xuống để nhìn bàn chân hướng dẫn họ sử dụng gương để quan sát lòng bàn chân nhờ người thân gia đình người thân chăm sóc 4*2 - Rửa chân hàne nưàv Rửa kỹ bàn chân kẽ ngón chân (Dùng bọt biển khăn mềm rửa thật nhẹ nhàng) Rưa nước ấm xà trung tính Khơng ngâm chân q phút Sau rửa lau thật khơ da kẽ ngón chân, dùng bột tal để trơn da chân Nếu da chân bị khô sử dụng kem làm ẩm da (lưu ý bệnh nhân không bôi kem vào kẽ ngón chân) 4.3 - Phịng tránh cảc vết bỏng: độ nước trước tắm rừa cách dùng nhiệt kế mu tay, khuỷu tay Nhiệt độ nước khơng nóng q khơng lạnh q Khoảng 37°c tốt Kiểm tra nhiệt Không sưởi ấm chân phương pháp sưởi bàng lò than, sưởi viên gạch nung nóng; khơng dùng nước nóng để xơng bàn chân ngâm chân; không đốt ngải hơ chân; tắt chăn điện dễ gây bỏng Thoa kem chống nắng lên chỗ da để trần nắng 4.4- Nếu chân cỏ vết chai chẵn sẹo: Bệnh nhân không tự ý cắt vết chai sẹo mà phải đến gặp bác sỹ 4.5 - Chăm sóc móng chân: - Khơng để móng chân mọc q dài - Cách cắt móng chân: + Nếu thị lực nên nhờ người thân gia đình cắt móng chân + Cắt móng chân sau tắm, móng mềm dễ căt + Cắt móng chân theo đường ngang.Tránh cắt móng sâu vào phía Dùng giũa để giũa góc sắc nhọn cạnh thô ráp + Không dùng vật sắc nhọn đào sâu móng chân da quanh móng + Phải giũa móng chân dày 4-6 - M ang giầy, tất phù hơD với bàn chân: - Tất: Hướng dẫn bệnh nhân nên chọn tất len cotton, tất có độn bơng , m ũ i tất không chật, đường may không thô, ráp Tât cao đên đâu gói khong khuyên dùng “ C ách chọn giầy: Chọn giày rộng sâu phần mũi, có đế cao su dày, gót khơng cao, đẹm got chac c h ă n , buộc dây băng dán, lót nhẵn N ên mua giày vào buổi chiều Khi thừ giày bệnh nhân phai đo ca hai chan, đưng đe t h giày Không giày ngày 53 Bệnh nhân không chân trần 4.7 - Nếu chần bi nhiễm trùns Sát trùng vết thưomg đến bệnh viện khám 4.7 - Giữ cho rnach máu đươc lưu thônọ - Hướng dân bệnh nhân nên đặt chân lên ghế theo tư nằm ngang ngồi xuống - Không bắt chéo chân thời gian dài - Không đôi tất chật thắt nút quanh cổ chân ■ Cử động ngón chân 5’ từ 2-3 lần ngày Tập vận động: bàn chàn hàng ngày đê tăng lưu thông mạch máu bàn chân như: bộ, đạp xe, ~ Cỏ lỗi sống lành manh Chọn lựa lối sống lành mạnh, khoa học cách giúp lượng đường, huyết áp lượng cholesterol máu ln mức bình thường Đó cách hữu hiệu để ngăn ngừa trì hỗn bệnh lý bàn chân đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh lý liên quan tới tim, mắt, thận ĐTĐ gây Cần có kế hoạch theo dõi đường huyết định kỳ kiểm tra thông số huyết áp, cholesterol máu Sử dụng thuốc, theo qui định bác sĩ Ăn uống hợp lý Hoạt động thể chất hàng ngày Ngưng hút thuốc 4*10 - Bệnh nhãn nên đến sạp bác sỹ khi: - Có vết lt mà khơng bắt đầu lành vịng tuần - Có móng chân quặp dày có xu hướng tách đơi căt Nêu Bệnh nhân gặp khó khăn cắt móng chân - Có cục chai chân, vết xước vấn đề khác mà không giải 54 E KÉT LUẬN: Loét bàn chân biến chứng mạn tỉnh thường gặp bệnh nhân đái tháo đường gây nguy hiểm cho sức khỏe tỉnh mạng người bệnh Hầu hết trường hợp phải cắt cụt gặp bệnh nhân đến khám muộn có hoại tử bàn chân viêm xương, tắc mạch dưởL Chỉnh vậy, để giảm bớt ngưòi bệnh phải cắt cụt chi; việc chăm sóc, phịng phát sớm tổn thương loét bàn chân người bệnh đái tháo đường có vai trò quan trọng! 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt 1- Bộ Y Tế - Bệnh viện Bạch Mai.(2012) dẫn chần đoán bệnh khoa Hà Nội : Nhà xuất Y học 2- Bộ Y Tê - Bệnh viện Nội Tiêt Trung ương.(2012) Hướng dẫn chấn đoán điều trị bệnh đái thảo đường Hà N ộ i : Nhà xuất Y học 3- Bộ Y Tê - Điêu dưỡng Nội khoa (2013) Sách đào tạo cừ nhân điều dưỡììg Hồ Chí Minh: Nhà xuất Y học 4- Bộ Y Tê - Điều dưỡng Nội khoa tập I (2007) Hà N ội: Nhà xuất Y học 5- Bùi Minh Đức cộng sự: Nghiên cứu tồn thương lòng bàn chân bệnh nhân đái tháo đường Tạp y học thực hành, 2004 sổ 498, tr21-26 6- Bùi Minh Đức (2010) Tài liệu giảo dục chàm sóc bàn chân bệnh nhân đái tháo đường Khoa Nội tiết đái tháo đường Bệnh Viện Bạch Mai 7- Đào Thị Dừa, Nguyễn Hải Thùy(2008): “Nghiên cứu chất lượng sống bệnh nhân đái tháo đường” Tạp c h íy học thực hành số (616+617) tr349-357 8- Nguyễn Hải Thùy, Đào Thị Dừa(2003): ” Đặc điểm bệnh lý bàn chân đái tháo đường nội trú Bệnh viện Trung ương Huế” Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ II, tr 102-105 9- Trường Đại học Y Hà Nội.( 2006) Bệnh học nội khoa tập I Hà Nội: Nhà xuất Y học 10- Trường Đại học Y Hà Nội.( 2014) Giáo trình đào tạo cập nhật kiến thức chuyên ngành nội tiết - đái tháo đường cho điều dưỡng: Viện đái tháo đường rối loạn chuyển hóa 11- Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định.(2013) Tài liệu đào tạo điêu dưỡng sau đại học: Bộ mơn Nội 12- Tạ Văn Bình.(2004) Theo dõi điều trị bệnh đái thảo đường Hà Nội: Nhà xuất Y học 56 Tiếng Anh 13- American Diabetes Association Standards of medical care in diabetes—2011 Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1:S11 14 - AMERICAN GERIATRICS SOCIETY Guidelines for Improving the Care o f the Older Person with Diabetes Mellitus JAGS 2003 15 - Kirmiz S (2010),” Diabetes in the Elderly” Endotext.org ... Chuyển hỏa Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam ” nhằm mục tiêu sau: 1- Mô tả thực trạng chăm sóc biến chứng bàn chân ngưịi bệnh đái tháo đường khoa Nội Tim mạch- Chuyển hóa Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà. .. HÓA BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM: Tiến hành quan sát, đánh giá thực trạng bệnh nhân biến chứng bàn chân đái tháo đường điều trị khoa Nội Tim mạch - Chuyền hóa Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam từ... Hiện Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam chưa có tác giả tiến hành nghiên cứu vấn đề Chính Em tiến hành nghiên cứu chuyên đề: ? ?Chăm sóc biến chứng bàn chân người bệnh đái tháo đường khoa Nội Tim mạch