ĐẶT VẤN ĐỀ Từ thập kỷ 50 của thế kỷ trước, máy monitoring sản khoa đã được áp dụng để theo dõi sự thay đổi của nhịp tim thai trong thời kỳ thai nghén và trong chuyển dạ để phát hiện những bất thường trong quá trình mang thai. Từ khi được ứng dụng cho đến nay, người ta đều khẳng định vai trò to lớn của monitoring sản khoa trong theo dõi thai và đặc biệt trong lúc chuyển dạ. Lợi ích chính của monitoring sản khoa là đưa ra một cách nhanh chóng các chẩn đoán và tình trạng của thai, cho phép đưa ra những quyết định lấy chấm dứt thai kỳ phù hợp với từng tình trạng thai, tránh hậu quả đáng tiếc. Chính vì vậy, mà ngày nay hầu hết các sản phụ đến khám thai ở 3 tháng cuối và chuyển dạ đều được theo dõi bằng monitoring sản khoa [15]. Có rất nhiều phân loại cardiotocography dựa trên các đặc điểm của đường biểu diễn tim thai: nhịp tim thai cơ bản, dao động nội tại, nhịp giảm, nhịp tăng… Hiện nay, phân loại được áp dụng nhiều trên thế giới là phân loại Cardiotocography của Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2009 và có nhiều nghiên cứu đã cho thấy ý nghĩa của phân loại mới này trong chẩn đoán và tiên lượng tình trạng thai nhi [25]. Ối vỡ sớm là tình trạng màng ối bị rách và nước ối chảy ra ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, trước khi cổ tử cung mở hết, chiếm từ 8% - 12% các trường hợp sinh và xảy ra thường nhất ở thai đủ ngày (lớn hơn hoặc bằng 37 tuần tuổi thai), khoảng 1% xuất hiện trước 31 tuần [50].Tất cả những yếu tố cản trở sự bình chỉnh tốt của ngôi thai đều có thể là nguyên nhân của ối vỡ như ngôi thai bất thường, khung chậu hẹp, nhau tiền đạo, đa thai, đa ối. Hở eo tử cung là nguyên nhân gây vỡ ối và sinh non liên tiếp [4]. Viêm màng ối thường do nhiễm trùng ở âm đạo, âm hộ dẫn đến tính đàn hồi của màng ối thai đổi không còn chịu được áp lực cao trong buồng ối dẫn đến vỡ màng ối [20]. Vỡ ối sớm gây ra những nguy cơ như sa dây rốn, chèn ép rốn, nhau bong non, hội chứng suy hô hấp cấp, tăng nguy cơ sinh non nên làm tăng bệnh suất và tử suất cho thai nhi, ảnh hưởng có tính nguy hiểm đến sức khỏe của sản phụ. Ngoài ra, ối vỡ sớm làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho mẹ và thai nhi, tỉ lệ với thời gian ối vỡ sớm cho đến lúc sinh [20]. Tại Việt Nam, vấn đề nghiên cứu nhịp tim thai qua Cardiotocography có ối vỡ sớm được thực hiện hầu hết tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện. Do vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm cardiotocography trong chuyển dạ ở thai đủ tháng có ối vỡ sớm” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm cardiotocography trong chuyển dạ ở thai đủ tháng có ối vỡ sớm tại Bệnh viện Đại học Y - Dược Huế. 2. Nghiên cứu mối liên quan giữa Cardiotocography với kết quả kết thúc thai kỳ và đặc điểm trẻ sơ sinh.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ PHẠM THANH THẢO NGHIÊN CỨU NHỊP TIM THAI QUA CARDIOTOCOGRAPHY TRONG CHUYỂN DẠ Ở THAI ĐỦ THÁNG CÓ ỐI VỠ SỚM LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HUẾ, 2019 BẢNG KÝ HIỆU VIẾT TẮT ACOG : The American College of Obstetricians and Gynecologists (Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ) NTTCB : Nhịp tim thai DĐNT : Dao động nội CTG : Cardiotocography ( Đồ thị ghi lại đường biểu diễn go nhịp tim thai ) CCTC : Cơn co tử cung PG : Prostaglandin UM : Montevideo Kpa : Kilo Pascal DIP I : Nhịp giảm sớm DIP II : Nhịp giảm muộn DIP III, NGBĐ : Nhịp giảm biến đổi KCC : Kinh cuối CTC : Cổ tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử nguyên lý hoạt động Monitoring sản khoa .3 1.2 Một vài đặc điểm giải phẫu sinh lý thai 1.3 Sinh lý nước ối .9 1.4 Sinh lý chuyển 12 1.5 Theo dõi liên tục nhịp tim thai co tử cung Monitoring sản khoa 16 1.6 Các yếu tố ảnh hưởng đến ối vỡ sớm 24 1.7 Đánh giá tình trạng trẻ sơ sinh 29 1.8 Một số nghiên cứu liên quan 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Đối tượng nghiên cứu 32 2.2 Phương pháp nghiên cứu 32 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .42 3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu 42 3.2 Đặc điểm Cardiotocography chuyển thai đủ tháng có ối vỡ sớm 45 3.3 Liên quan Cardiotocography với kết kết thúc thai kỳ 48 Chương BÀN LUẬN 55 4.1 đặc điểm nhóm nghiên cứu 55 4.2 Đặc điểm cardiotocography chuyển thai đủ tháng có ối vỡ sớm .57 4.3 Liên quan Cardiotocography với yếu tố khác 61 KẾT LUẬN 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO 70 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo nghề nghiệp .43 Bảng 3.2 Phân bố nơi cư trú thai phụ 43 Bảng 3.3 Phân bố ối vỡ sớm theo số lần sinh 44 Bảng 3.4 Phân bố tuổi thai .44 Bảng 3.5 Phương pháp kết thúc thai kỳ 45 Bảng 3.6 Đặc điểm NTTCB CTG 45 Bảng 3.7 Đặc điểm DĐNT Cardiotography 46 Bảng 3.8 Đặc điểm nhịp tăng, nhịp giảm Cardiotography .46 Bảng 3.9 Phân loại Cardiotography 47 Bảng 3.10 Liên quan CTG phương pháp kết thúc thai kỳ 48 Bảng 3.11 Liên quan Cardiotocography màu sắc nước ối 48 Bảng 3.12 Liên quan Cardiotocography thời gian vỡ ối 49 Bảng 3.13 Liên quan Cardiotocography tuổi thai 49 Bảng 3.14 Liên quan APGAR phút NTTCB Cardiotocography .50 Bảng 3.15 Liên quan APGAR phút NTTCB Cardiotocography 50 Bảng 3.16 Liên quan Apgar phút DĐNT Cardiotocography 51 Bảng 3.17 Liên quan Apgar phút DĐNT Cardiotocography 51 Bảng 3.18 Liên quan Apgar phút nhịp tăng Cardiotocography 52 Bảng 3.19 Liên quan Apgar phút nhịp tăng Cardiotocography .52 Bảng 3.20 Liên quan Apgar phút nhịp giảm Cardiotocography 53 Bảng 3.21 Liên quan Apgar phút nhịp giảm Cardiotocography .53 Bảng 3.22 Liên quan Cardiotocography cân nặng trẻ sơ sinh 54 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Bộ phận ghi nhận áp lực buồng ối Hình 2.1 Máy Monitoring sản khoa .33 Hình 2.2 Ghi nhịp tim thai theo phương pháp đo tay 35 Hình 2.3 Ghi nhịp tim thai theo phương pháp đo máy monitoring .36 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Sơ đồ 2.1 Theo dõi, xử trí chuyển theo phân loại CTG [25]: 39 Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ nhóm tuổi thai phụ 42 Biểu đồ 3.2 Phân loại CTG 47 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ thập kỷ 50 kỷ trước, máy monitoring sản khoa áp dụng để theo dõi thay đổi nhịp tim thai thời kỳ thai nghén chuyển để phát bất thường trình mang thai Từ ứng dụng nay, người ta khẳng định vai trò to lớn monitoring sản khoa theo dõi thai đặc biệt lúc chuyển Lợi ích monitoring sản khoa đưa cách nhanh chóng chẩn đốn tình trạng thai, cho phép đưa định lấy chấm dứt thai kỳ phù hợp với tình trạng thai, tránh hậu đáng tiếc Chính vậy, mà ngày hầu hết sản phụ đến khám thai tháng cuối chuyển theo dõi monitoring sản khoa [15] Có nhiều phân loại cardiotocography dựa đặc điểm đường biểu diễn tim thai: nhịp tim thai bản, dao động nội tại, nhịp giảm, nhịp tăng… Hiện nay, phân loại áp dụng nhiều giới phân loại Cardiotocography Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ năm 2009 có nhiều nghiên cứu cho thấy ý nghĩa phân loại chẩn đốn tiên lượng tình trạng thai nhi [25] Ối vỡ sớm tình trạng màng ối bị rách nước ối chảy ối vỡ xảy sau lúc với chuyển dạ, trước cổ tử cung mở hết, chiếm từ 8% 12% trường hợp sinh xảy thường thai đủ ngày (lớn 37 tuần tuổi thai), khoảng 1% xuất trước 31 tuần [50].Tất yếu tố cản trở bình chỉnh tốt ngơi thai ngun nhân ối vỡ thai bất thường, khung chậu hẹp, tiền đạo, đa thai, đa ối Hở eo tử cung nguyên nhân gây vỡ ối sinh non liên tiếp [4] Viêm màng ối thường nhiễm trùng âm đạo, âm hộ dẫn đến tính đàn hồi màng ối thai đổi khơng cịn chịu áp lực cao buồng ối dẫn đến vỡ màng ối [20] Vỡ ối sớm gây nguy sa dây rốn, chèn ép rốn, bong non, hội chứng suy hô hấp cấp, tăng nguy sinh non nên làm tăng bệnh suất tử suất cho thai nhi, ảnh hưởng có tính nguy hiểm đến sức khỏe sản phụ Ngoài ra, ối vỡ sớm làm tăng nguy nhiễm trùng cho mẹ thai nhi, tỉ lệ với thời gian ối vỡ sớm lúc sinh [20] Tại Việt Nam, vấn đề nghiên cứu nhịp tim thai qua Cardiotocography có ối vỡ sớm thực hầu hết tuyến trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện Do vậy, nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm cardiotocography chuyển thai đủ tháng có ối vỡ sớm” với hai mục tiêu: Khảo sát đặc điểm cardiotocography chuyển thai đủ tháng có ối vỡ sớm Bệnh viện Đại học Y - Dược Huế Nghiên cứu mối liên quan Cardiotocography với kết kết thúc thai kỳ đặc điểm trẻ sơ sinh Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT VÀI ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA THAI Monitoring sản khoa xem kỹ thuật để đánh giá tình trạng sinh lý rau thai việc trao đổi oxygen (O2 ), carbonic (CO2 ) xảy đó, “đơn vị rau thai” Biểu ghi tim thai nói lên tình trạng thiếu oxy hay khơng Do vậy, vấn đề quan trọng có liên quan đến biểu tuần hồn tử cung – rau sinh lý điều hòa nhịp tim thai 1.1.1 Bánh rau hồ huyết Bánh rau cầu nối liên quan tuần hoàn thai nhi tuần hoàn mẹ Sự oxy hóa máu thai nhi đảm bảo tĩnh mạch rốn, sau trở tuần hồn mẹ động mạch rốn Nơi xảy tượng gai hồ huyết Gai tắm máu mẹ máu mẹ không lưu thông trực tiếp với máu mà ngăn cách màng ngăn thai thường gọi màng chắn rau Toàn gai rau hoạt động phổi thai, quan tiêu hóa, thận, da, nơi ngăn chặn nhiễm trùng đảm bảo thăng kiềm toan cho thai nhi Vào thời điểm thai đủ tháng có khoảng 700 đến 800 ml máu trao đổi thông qua bánh rau phút vào quý lượng máu mẹ vào hồ huyết 135 ± 47 ml/ phút/ 100 gram rau [17] 1.1.2 Dây rốn Dây rốn đóng vai trị quan trọng vận chuyển máu rau thai Dây rốn có kích thước khoảng 1,5cm, có màu trắng, nhẵn trơn, đầu bám vào bụng thai nhi, đầu bám vào trung tâm bánh rau Trong trường hợp bất thường dây rốn bám vào rìa màng bánh rau Ở thai nhi đủ tháng, dây rốn có chiều dài trung bình từ 45 – 60 cm, dài tối đa khoảng 300 cm ngắn tuyệt đối chiều dài 35 cm Cấu tạo dây rốn từ vào nội sản mạc, đến chất thạch Wharton mạch máu Có tĩnh mạch mang máu màu đỏ hai động mạch mang máu màu đen, động mạch xoắn quanh tĩnh mạch Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu hình thái dây rốn kết luận rằng: Khi có bất thường cấu tạo đường kính dây rốn, nang dây rốn, có động mạch rốn thường liên quan đến dị dạng thai nhi khác [6], [15] 1.1.3 Việc trao đổi khí Việc trao đổi màng chắn bánh rau có nhiều Nhưng trao đổi vận chuyển khí tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá sống thai chuyển Khí O2 CO2 trao đổi qua trình phức tạp nhờ vào yếu tố sinh lý, sinh hóa học cịn lệ thuộc vào: - Diện tích bề mặt bánh rau mạch máu bánh rau góp phần quan trọng việc trao đổi khí, bề mặt rộng việc trao đổi mẹ tốt Nếu rải bề mặt gai rau diện phẳng, từ 12 m – 14 m2 Khi thai đủ tháng, gai rau bị xơ hóa, hệ mao mạch bị tắc, diện trao đổi giảm - Tỷ lệ oxy máu mẹ không đầy đủ bệnh mẹ hơ hấp áp lực riêng phần oxy giảm việc trao đổi Muốn có hơ hấp đầy đủ oxy đào thải CO máu mẹ hồ huyết phải luôn đổi Nếu luồng máu chảy qua mạch máu rốn, hồ huyết bị giảm làm cho thai suy Trong chuyển bình thường có khoảng 40% có tình trạng thiếu máu tạm thời thai nhi có hoạt động hơ hấp bù trừ vào co Tuy nhiên, vài trường hợp dây rốn bị sa, ngắn, thắt nút quấn quanh cổ thai nhi thiểu ối monitoring sản khoa xuất nhịp giảm, có kéo dài, gọi NGBĐ [15],[17] 1.1.4 Nguyên nhân làm giảm tưới máu tử cung rau Tư người mẹ: Hạ huyết áp tư nằm ngửa, tử cung có thai đè vào cột sống mẹ mạch máu lớn: tĩnh mạch chủ dưới, chèn ép làm giảm lượng máu trở tim, làm giảm lưu lượng máu tống tim co bóp, gây giảm huyết áp cuối giảm lượng máu đến tử cung [4] Cơn co tử cung chuyển làm giảm đáng kể lưu lượng máu hồ huyết, đơi làm ngưng trệ tuần hồn Để tránh tượng thai suy, vấn đề quan trọng tử cung phải giãn tốt co, co không mạnh, dài trương lực phải thấp, trung bình khoảng – 12 mmHg Tăng trương lực co tử cung: thường gặp trường hợp như: đa ối, đa thai, thai to, truyền oxytocin đường tĩnh mạch Theo quan niệm Freeman thai nhi gặp nguy hiểm có: co kéo dài 90 giây, thời gian nghỉ hai co 30 giây áp lực hai co không giảm ( tăng trương lực tử cung ) [6] Vai trò bề mặt bánh rau: Thai nhi có nguy suy diện tích bề mặt bánh rau giảm, rau bong non ví dụ điển hình Thuốc vơ cảm: Gây tê vùng gây tê ngồi màng cứng, hệ thống giao cảm bị phong tỏa, mẹ bị hạ huyết áp, giảm luồng máu tới hồ huyết [15] 1.1.5 Cơ chế điều hòa nhịp tim thai Vào thời điểm đủ tháng, trung bình nhịp tim thai có khoảng 140 nhịp/ phút, dao động khoảng 120 – 160 nhịp/ phút, thai non nhịp tim thai trung bình thường cao gần thời điểm đủ tháng, nhịp tim thai chậm dần lại Theo WR Cohen, tượng phát triển chín muồi hệ thống thần kinh giao cảm phó giao cảm dựa đáp ứng quan thụ cảm áp lực thụ cảm hóa học [17] Các quan nhận cảm áp lực hóa học định vị quai động mạch chủ, xoang cảnh vùng xung quanh thân động mạch Khi có gia tăng áp lực mạch máu phận nhận cảm áp chuyển xung động đến trung tâm thần kinh phế vị trung tâm thần kinh hầu họng trung não kích thích trung tâm ức chế làm giảm nhịp tim thai giảm áp lực mạch máu Trong thành phần hóa học máu O CO2 giảm 68 trường hợp có 144 (69,9%) nước ối trong, 62 trường hợp (31,1%) có nước ối phân su, có 36 cas (17,47%) đặc phân su và 26 cas (12,62%) loãng [32] 4.3.3 Liên quan CTG thời gian vỡ ối Theo thực tế đa số thai phụ đến viện với lý nước âm đạo nhà thời gian thường < giờ, qua bảng 3.12 kết ghi nhận 82,9% thời gian ối ≤ 25 trường hợp ối > chiếm 17,1% Trong nhó CTG loại II có 96,8% thai phụ vỡ ối ≤ 3,2% thai phụ có thời gian vỡ ối > Kết nghiên cứu Nguyễn Phi Anh ghi nhận ối vỡ ≤ chiếm tỷ lệ 72,41% (147/203) [1] 4.3.4 Liên quan cardiotocography tuổi thai Qua bảng 3.13 ghi nhận tuổi thai TB nghiên cứu 38,66 ± 1,07 tuần Ở nhóm CTG I, tuổi thai TB 37,67 ±1,06 tuần thấp nhóm CTG loại II (39,17 ± 0,98 tuần), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p7 khơng có trường hợp cardiotocography loại III hợp lý 4.3.6 Liên quan cân nặng trẻ sơ sinh Cardiotography Qua bảng 3.22 cho thấy trọng lượng trung bình thai nhi 3111,84 ± 400,39 gam, cân nặng thấp 1800 gam cao 4600gam Trong 3078,23 ± 429,51 gam nhóm cardiotocography loại I 3145,45 ± 371,26 gam nhóm cardiotocography loại II Cân nặng trẻ sơ sinh nhóm cardiotocography loại I cao nhóm loại II Khơng có thai phụ sinh trẻ > 4000 g nhóm cardiotocography II, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p160 nhịp/phút) chiếm 13,7% - Dao động nội bình thường (6 – 25 nhịp/phút) 90,4% - Dao động nội tối thiểu (≤ nhịp/phút ) 9,6% - Nhịp tăng chiếm 62,3% - Nhịp giảm (NGBĐ) 14,3% - CTG loại I 78,8%, loại II 21,2% - CTG loại I có NTTCB bình thường DĐNT bình thường chiếm 94,8 % - CTG loại II có NTTCB chậm không kèm theo DĐNT chiếm 1,7%, NTTCB nhanh 17,4%, DĐNT tối thiểu 5,2 % Nhịp giảm biến đổi với đặc điểm khác 2,6% * Liên quan cardiotocography với kết kết thúc thai kỳ đặc điểm trẻ sơ sinh Tỷ lệ thai phụ sinh thường nhóm CTG loại I 67,8% mổ lấy thai CTG lại I 32,2% Ngược lại 58,1% thai phụ mổ lấy thai nhóm CTG loại II (p6 20,9% (p