VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG (nội BỆNH lý)

ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi tình trạng nhiễm trùng nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang, ống túi phế nang, tiểu phế quản tận viêm tổ chức kẽ phổi DỊCH TỂ • Thứ /nguyên nhân tử vong • Ở VN, tỷ lệ tử vong chung 7-20%, ngày điều trị trung bình 10-14 ngày • Khoảng 20-30% VPCĐ cần nhập viện tỷ lệ tử vong khoảng 1% trường hợp điều trị bệnh viện 5-30% trường hợp điều trị bệnh viện tùy theo mức độ nặng BỆNH SINH Cơ chế đề kháng cuả đường hô hấp Đường hô hấp bình thường vô trùng có nhiều chế bảo vệ: • Phản xạ đóng nắp quản • Phản xạ ho • Lớp nhầy lông • IgA: chống virus, ngưng kết vi khuẩn, trung hoà độc tố VK, giảm kết dính vi khuẩn vào bề mặt niêm mạc • IgG huyết đường hô hấp ngưng kết opsonin VK, hoạt hoá bỗå thể, thúc đẩy hoá ứng động BC hạt ĐTB, trung hoà độc tố VK ly giải VK • ĐTB phế nang có nhiệm vụ thực bào • BC ĐNTT huy động đến giết VK SIÊU CẤU TRÚC BỀ MẶT NIÊM MẠC • Bề mặt tb biểu mô với vi nhung mao bên lớp nhầy dạng gel ( mu : mucus, ncc : non-ciliated cells ; nu:nucleus ) Vi nhung mao vận chuyển lớp nhầy móc cực nhỏ đầu vi nhung mao Figure 2-44 part of Figure 2-53 part of Figure 2-53 part of Figure 2-53 part of Figure 9-1 part of 10 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị VPCĐ (theo Bộ Y tế Việt Nam 2013) Nhẹ Nguy nặng Nặng PĐ1 PĐ 1+ Amoxicillin/clavulanate 1g uống/8h Moxifloxacin 0.4g 1v uống/lần/ngày Levofloxacin 0.75g uống/lần/ngày PĐ2 Amoxicillin/clavulanate 1g uống TMC/8h Cephalosporin II,III kết hợp: Moxifloxacin 0.4g uống TTM/lần/ngày Levofloxacin 0.75g uống TTM/lần/ngày Clarythromycin hay Azithromycin PĐ 2+ Amoxicillin/clavulanate 1g uống TMC/8h Ceftazidim 1-2g TMC/8h kết hợp: Moxifloxacin 0.4g uống TTM/lần/ngày Levofloxacin 0.75g uống TTM/lần/ngày Clarythromycin hay Azithromycin PĐ3 Amoxicillin/clavulanate 1g uống TMC/8h Cetriaxon 2g TM/lần/ngày Cefotaxim 1g TM/8h kết hợp: Moxifloxacin 0.4g TTM/lần/ngày Levofloxacin 0.75g TTM/lần/ngày PĐ 3+ 67 Amoxicillin 1g uống × lần/ngày Erythromycin 0.5g uống × lần/ ngày Hoặc Clarythromycin 0.5g uống × lần/ngày Azithromycin, ngày 1: 0.25g x 2v uống/lần/ngày, ngày – 5: 0.25g x 1v u ống/lần/ngày Ceftazidim 2g TMC/8h Ertapenem 1g TTM/ngày kết hợp: Levofloxacin 0.75g TTM/lần/ngày Ciprofloxacin 400mg TTM/8h kết hợp hay không với Amikacin 500mg TM/12h Tobramycin 80mg TM/8h Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị VPCĐ (theo Bộ Y tế Việt Nam 2015) 68 Nhóm bệnh nhân Ngoại trú Khuyến cáo điều trị - Bệnh nhân khỏe mạnh không dùng kháng sinh gần Macrolid (Bằng chứng mức độ I) Doxycyclin (Bằng chứng mức độ III) - Có biểu bệnh lý nền* sử dụng thuốc ức chế miễn dịch sử dụng kháng sinh vòng tháng trước Fluoroquinolon đường hô hấp** (Bằng chứng mức độ I) Beta lactam + Macrolid (Bằng chứng đ ộ I) - Ở nơi có tỷ lệ nhiễm trùng cao t ỷ l ệ cao phế cầu kháng macrolid (MIC > 16 mcg/ml) cân nhắc sử dụng thu ốc m ục cho b ệnh nhân khơng có bệnh lý phối hợp (Bằng chứng độ II) Nội trú (Không ICU) Fluoroquinolon đường hô hấp (Bằng chứng mức độ I) Beta lactam + Macrolid (Bằng chứng đ ộ I) Nội trú (Khoa ICU) Beta lactam (cefotaxim, ceftriaxon ho ặc ampicillin – sulbactam) + azithromycin (Bằng chứng độ II) + Fluoroquinolon đ ường hô h ấp (Bằng chứng mức độ I) Nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin nên dùng Fluoroquinolon đ ường hô h ấp aztreonam Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm điều trị VPCĐ (theo Bộ Y tế Việt Nam 2015) Các trường hợp đặc biệt - Nếu nghi ngờ nhiễm Pseudomonas Beta lactam có tác dụng với S.pneumoniae pseudomonas (piperacillin/tazobactam, cefepim, imipenem, meronem) + Ciprofloxacin/levofloxacin 750 mg HOẶC Beta lactam (các nhóm thuốc trên) + aminoglycoside azithromycin HOẶC Beta lactam (các nhóm thuốc trên) + aminoglycoside với Fluoroquinolon có tác dụng với S.pneumoniae (Bằng chứng độ III) Với bệnh nhân dị ứng penicillin nên thay nhóm Beta lactam nhóm aztreonam + Quinolon hô hấp - Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng methicillin Thêm Vancomycin linezolid (Bằng chứng độ III) - Nếu influenza: uống oseltamivir - Nếu influenza kèm vi khuẩn thứ phát: ceftriaxon cefotaxim phối hợp Vancomycin linezolid oseltamivir Bệnh lý bao gồm: bệnh tim phổi mạn tính, bệnh gan, bệnh thận, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh ác tính, cắt lách, suy giảm miễn dịch * 69 ** Fluoroquinolon đường hô hấp: Moxifloxacin, Levofloxacin Các thuốc kháng virus sử dụng điều trị viêm phổi virus Virus Cúm A B RSV* Parainfluenza Adenovirus 70 Thuốc Amantadin Liều lượng Tác dụng phụ 100 mg, lần/ngày, ngày (dùng Lo lắng, mệt mỏi, ngày cho người già 65 tuổi) ngủ, tập trung Rimantadin Zanamivir 200 mg, lần/ngày, ngày 150 mg, lần/ngày, ngày Oseltamivir Ribavirin 10 mg, lần/ngày, ngày 20 mg/ml khí dung 18 giờ/ngày, 3- Gây quái thai, độc với ngày điều trị tích cực cho thai nhi, đột biến gen, người lớn thời gian ngắn 60 có nguy ung thư mg/ml khí dung qua mask giờ, lần/ngày Ribavirin Ribavirin cidofovir** Như Như RSV: virus hợp bào hô hấp * Buồn nơn, khó chịu dày Như Như ** Khơng có thơng tin LƯU Ý • Các thuốc cần điều chỉnh theo chức thải gan, thận • Tất phác đồ chuyển từ thuốc tiêm sang thuốc uống tình trạng bệnh thun giảm BN uống Liều uống tương đương liều tiêm Khi khởi đầu Cephalosporin chuyển uống Amoxicillin/a.clavulanic • Các fluoroquinolone không khuyến cáo dùng cho trẻ em phụ nữ mang thai hay cho bú trừ bắt buộc 71 Thời gian điều trị kháng sinh • Nhẹ, nguy nặng không biến chứng: ≤ ngày • Nặng, không xác định VK: – 10 ngày • Khi nghi ngờ xác định tụ cầu hay trực khu ẩn đường ruột gram (-): 14 – 21 ngày • Procalcitonin: < 0.25 mcg/L ngưng ks < 0.1 mcg/L chắn có ngưng ks 72 Tiêu chuẩn đánh giá tốt • Triệu chứng tồn thân hô hấp tốt lên (đặc bi ệt sốt giảm hết) • CRP giảm • Triệu chứng thực thể phổi giảm (±) • BC máu giảm (±) • Tổn thương Xquang giảm (±) 73 Chuyển kháng sinh đường uống  tiêu chuẩn Cải thiện triệu chứng (ho, khó thở, dấu hiệu khác ) Hết sốt, sau lần đo cách WBC giảm Đường tiêu hóa dung nạp  Chuyển thuốc uống cần chậm hơn: nhiễm khuẩn máu, nhiễm S aureus, Legionella, TKGr(-) 74 Chọn kháng sinh uống • Cần chọn kháng sinh chuyển uống phù hợp với vi khuẩn gây bệnh xác định vi khuẩn • Tác nhân vi sinh gây bệnh không xác định được: kháng sinh uống nên tiếp tục với phổ tác dụng với kháng sinh tiêm • Những trường hợp điều trị cephalosporine nên chuyển thuốc uống Amoxicillin ba lần /ngày trường hợp điều trị benzylpenicillin kết hợp levofloxacin chuyển thuốc uống levofloxacin có kết hợp hay khơng Amoxicillin 500-1000mg ba lần/ ngày 75 ĐIỀU TRỊ TỒN DIỆN  Nghỉ ngơi  Thuốc ho bệnh nhân ho khan nhiều  Vật lý trị liệu hô hấp: định tăng tiết phế quản rối loạn phản xạ ho, đặt NKQ  Oxy trị liệu: giảm oxy máu  Phòng ngừa thuyên tắc động mạch phổi  Thở máy sớm có dấu hiệu suy hô hấp cấp xuất  Cần lưu ý ngày đầu: tình trạng bù bệnh đồng phát (suy tim, suy thận, suy hơ hấp), tình trạng dinh dưỡng, nước điện giải Nếu cần phải bù đường tĩnh mạch, nuôi ăn chủ động qua sonde dày bệnh nhân hoạt động tiêu hóa hồi phục 76 Đáp ứng  Bệnh không nhiễm khuẩn  Tác nhân không phổ biến  Phổ kháng sinh  Biến chứng viêm phổi 77 CAP – Biến chứng  Tụt HA, shock nhiễm trùng  3-5% tràn dịch màng phổi  1% mủ màng phổi  Áp xe phổi  Nhiễm trùng huyết, não, gan 78 Xét viện • Tình trạng VP thun giảm ổn đ ịnh (tri ệu ch ứng tồn thân tốt lên, khơng s ốt l ần ki ểm tra cách 8h), CRP, BC máu gi ảm, có th ể chuy ển thuốc uống • Khơng có bệnh kèm theo nặng c ần TD • Khơng có biến chứng nặng cần TD 79 DỰ PHÒNG  Điều trị tốt ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, hàm mặt  Điều trị tốt đợt cấp viêm phế quản mạn  Loại bỏ yếu tố kích thích có hại: thuốc lá, khói bụi nhiễm  Giữ ấm cổ, ngực mùa lạnh  Tiêm vaccin phòng phế cầu năm lần, phòng cúm năm lần cho trường hợp có bệnh phổi mạn, suy tim, tuổi 65 cắt lách 80 Strategies for Prevention of CAP • Cessation smoking • Influenza Vaccine (Flu shot – Oct through Feb) It offers 90% protection and reduces mortality by 80% (> 50t, sống viện điều dưỡng, bệnh tim phổi mạn, bệnh chuyển hóa mạn, suy giảm miễn dịch, BN tháng-18 tuổi dùng aspirin kéo dài, người thường xuyên tiếp xúc nguy cao) • Pneumococcal Vaccine (Pneumonia shot) It protects against 23 types of Pneumococci, 70% of us have Pneumococci in our RT, it is not 100% protective but reduces mortality, Age 19-64 with co morbidity of high for pneumonia (B ệnh tim phổi mạn, ĐTĐ, nghiện rượu, bệnh gan mạn, dò dịch não tủy, bệnh HC liềm, cắt lách, suy giảm miễn dịch), Above 65 all must get it even without high risk 81 • Starting first dose of antibiotic with in h & O2 status ... Chlamydiae, Legionella, Viruses VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG  ĐỊNH NGHĨA Viêm phổi nhiễm khuẩn từ cộng đồng, tức tình trạng viêm phổi xuất bệnh nhân sống ngồi bệnh viện hay khơng bệnh viện trước 14 ngày 28... 2000;31:347-82 VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN • HAP: Viêm phổi xảy ≥ 48 sau nhập viện, bệnh nhân không thời kỳ ủ bệnh lúc nhập viện • VAP: Viêm phổi xuất 48-72 sau bệnh nhân đặt NKQ • HCAP: Viêm phổi bệnh nhân... Theo tác nhân • Theo hình thái: phế quản phế viêm viêm phổi thùy, viêm phổi mô kẽ • Nguồn gốc: viêm phổi cộng đồng bệnh viện • Theo tình trạng miễn dịch bệnh nhân 15 Tác nhân thường gặp gây VPCĐ