NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH THANH hóa

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong bệnh vi khuẩn gây lên kháng sinh cập nhật phát triển nhiều hệ theo tổ chức y tế giới (WHO), nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính vấn đề sức khỏe vòng 20 năm tới Trong nhiễm trùng đường hơ hấp viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPCĐ) bệnh thường gặp nguyên gây tử vong giới [65] Tại Mỹ viêm phổi đứng hàng thứ số nguyên gây tử vong, nguyên nhân tử vong số bệnh truyền nhiễm [58], [59], [66] VPCĐ biểu viêm phổi thùy, viêm phổi đốm, viêm phổi khơng điển hình [11], [45], [88] Tần xuất mắc VPCĐ thay đổi từ 2,6-16,8 người /1000 dân năm Tỷ lệ tử vong bệnh nhân ngoại trú 1-5%, bệnh nhân nằm điều trị nội trú 15-30% VPCĐ vấn đề sức khỏe tồn cầu [60], [83], [98], [78] Tình hình vi khuẩn gia tăng đề kháng kháng sinh trở thành vấn đề toàn cầu làm cho việc điều trị ngày khó khăn tốn Chỉ tính riêng Mỹ việc vi khẩn gia tăng đề kháng kháng sinh khiến chi phí chăm sóc sức khỏe phải tăng, chi phí lên 100 triệu đơ-la [68] Theo nghiên cứu ANSORP vùng châu Á (Việt Nam, Hàn Quốc, Nhật Bản, Thái Lan, Hồng Kơng) có tỷ lệ kháng phế cầu cao [38], [66], [79], [93] Báo cáo nghiên cứu Alexander project (1998-2000) cho thấy nhiều chủng vi khuẩn châu Á kháng kháng sinh nhiều châu Mỹ Latin [55], [103] Ở Việt Nam viêm phổi chiếm 12% bệnh phổi Trong VPCĐ thường gặp lâm sang [16],[54] Trong nghiên cứu viêm phổi nói chung VPCĐ chưa nhiều Đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn điều trị viêm phổi trở lên phức tạp tăng lên yếu tố nguy cơ, xuất tác nhân gây bệnh cộng đồng [15],[17],[102] Các nghiên cứu miền Nam miền Bắc nước ta cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi đề kháng gần hoàn tồn với kháng sinh thơng thường chí đề kháng với kháng sinh hệ sau [26], [20], [22], [21], [46], [50] [51], [52], [53] Tần suất VPCĐ người trưởng thành giao động có nhiều đặc điểm khác biệt lâm sàng cận lâm sàng vi sinh vật gây bệnh làm ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị [40], [24] Ở Thanh Hóa năm qua có số đề tài nghiên cứu VPCĐ chưa có đề tài nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đặc biệt nguyên vi khuẩn gây bệnh Để góp phần nâng cao chất lượng chẩn đốn điều trị Thanh Hóa chúng tơi nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm phổi cộng đồng bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2014-2015 2- Xác định nguyên vi khuẩn kết điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh nhân nghiên cứu Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm phổi cộng đồng 1.1.1 Trên giới VPCĐ bệnh phổ biến khơng dễ dàng báo cáo cách xác phần lớn thống kê tần xuất mắc bệnh dựa ước đoán thơ [76] Ở Mỹ hàng năm có khoảng 4-5 triệu trường hợp mắc VPCĐ [82], khoảng 45000 ca tử vong Ở Pháp, Đức, Ý, Anh, năm có khoảng 1-3 triệu trường hợp VPCĐ, 21-51% ca cần nhập viện điều trị Tỉ lệ tử vong VPCĐ thay đổi theo quốc gia Canada 16% Thụy Điển 8% Anh 13%, Tây Ban Nha 20% Nói chung tần xuất mắc bệnh VPCĐ thay đổi từ 2,6-16,8 trường hợp /1000 dân năm tỷ lệ tử vong từ 15-30% bệnh nhân nhập viện từ 1-5% bệnh nhân không nhập viện [60], [97], [89] Ngoài tỉ lệ mắc bệnh thay đổi tùy thuộc vào tuổi giới, chủng tộc tình trạng kinh tế [71] VPCĐ thường gặp bệnh nhân tuổi 65 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh bệnh nhân từ 0-4 tuổi 12-18/1000 trẻ 65 tuổi 16,1/1000 dân [56] Viêm phổi xảy người da đen nhiều người da trắng, nam nhiều nữ, gặp nhiều tháng mùa đông mùa dịch cúm Tuy nhiên năm gần dịch tễ học VPCĐ thay đổi gia tăng nhiều yếu tố thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, mơi trường sống nhiễm nhiều khói bụi Sự thay đổi khí hậu thời tiết, bệnh lí nội khoa kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh đái tháo đường, suy thận mạn, bệnh lí gan mạn, suy giảm miễn dịch Do xuất tác nhân gây viêm phổi thay đổi độ nhạy cảm vi khuẩn thường gặp Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Staphynocccus areus [84], [91] Khawaja cộng nghiên cứu nguyên nhân kết điều trị VPCĐ người trưởng thành [81], Nam Á (Pakistan) từ 2002-2008 cho kết sau 1089 bệnh nhân phải nhập viên có 58% nam, tuổi trung bình 60 ± 18, Nguyên nhân gây viêm phổi nhiều Staphynococcus aureus chiếm 32%, Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeruginosa Tỉ lệ tử vong bệnh nhân nhiễm Pseudomonas 89%, tỉ lệ tử vong bênh nhân nhiễm Steptococcus 53%, tỉ lệ tử vong chung cao 51% Như tỉ lệ tử vong VPCĐ người dân Nam Á nghiên cứu cao so với tỉ lệ tử vong nước phát triển Anh, Mỹ, Đức, Ý [86] Một nghiên cứu khác Hà Lan Bertsias A cộng [63] VPCĐ bệnh nhân nặng phải nhập viện điều trị có tuổi > 50 có yếu tố nguy bệnh mạn tính kèm theo Trong 124 bệnh nhân nhập viên có 64% có bệnh mạn tính đường hơ hấp, đái tháo đường 32%, lại nguyên nhân khác Tỉ lệ mắc bệnh lứa tuổi 23,67/1000 dân Nghiên cứu nhấn mạnh đặc điểm bệnh nhân dịch tễ học Một nghiên cứu tỉ lệ mắc bệnh gánh nặng kinh tế VPCĐ độ tuổi lao đồng New york (Mỹ) [67] Đây nghiên cứu tập hồi cứu dựa theo liệu báo cáo y tế Analystis bệnh nhân từ 18-64 tuổi Từ năm 2009-2011 cho thấy tỉ lệ mắc bệnh độ tuổi 10,6/1000 dân, chi phí cho ca tốn 20961 đô la Đặc biệt lứa tuổi lứa tuổi lao động nên cần phải có chiến dịch phòng chống tun truyền sâu rộng để đạt kết tốt phòng chống bệnh VPCĐ Một nghiên cứu khác Tunisie viêm phổi nặng xác định yếu tố nguy nguyên nhân gây bệnh có giá trị lớn điều trị [74] Đây nghiên cứu hồi cứu tiến hành năm từ tháng năn 2005 đến tháng 12 năm 2010 đơn vị chăm sóc đặc biệt viện trường đại hoc Madia (Tunisie) Tất bệnh nhân chẩn đoán VPCĐ theo tiêu chuẩn chẩn đoán hội lồng ngực Mỹ kết sau: Trong 290 bệnh nhân tuổi trung bình 64±16, nam nhiều nữ, tỉ lệ phân lập vi khuẩn 24% Vi khuẩn phân lập dược nhiều Streptococcus pneumonia 57% bệnh nhân phải hỗ trợ thơng khí nhân tạo, 45% có sốc nhiễm trùng nhập viện Tỉ lệ tử vong 29% Như việc phân tầng yếu tố nguy viêm phổi sác định nguyên nhân gây bệnh có nghĩa lớn điều trị thành công VPCĐ Các dấu hiệu nhiễm khuẩn sớm mối liên quan chúng định điều trị kháng sinh Zydkov A cộng (Thụy Sĩ), nghiên cứu tiện ích Procalcitonin, Protein C-Cretive bạch cầu kết hợp để tiên lượng điều trị VPCĐ Nghiên cứu tiến hành lấy máu từ ngày thứ 1, 3, 5, sau 30 ngày để xét nghiệm kết 925 bệnh nhân có 50 bệnh nhân tử vong, 118 bệnh nhân có kết tiên lượng xấu mức độ procalcitonin, C protein, bạch cầu không giảm Tỉ lệ tử vong ngày thứ 3, 5, phù hợp với mức độ tăng xét nghiêm Nghiên cứu giúp ta hiểu biết giá trị phản ứng giá trị tiên lượng theo mức độ procalcitonin, C protein, cuối bạch cầu [105] Thêm nghiên cứu nhóm tác giả người Hà Lan kháng nguyên phế cầu tìm thấy máu bệnh nhân VPCĐ, nghiên cứu từ thánh năm 2008 đến tháng năm 2010 rằng: Nồng độ kháng nguyên phế cầu máu lớn thời gian nằm viên có nghĩa thống kê Tỉ lệ tử vong sau 30 ngày liên quan đến nồng độ [100] Về điều trị kháng sinh nhóm nghiên cứu bệnh viên Witbank Nam Phi tiến hành so sánh kết điều trị VPCĐ Ceftriaxone AmocicillinClavulanate kết luận 2000 người lớn chọn ngẫu nhiên chia làm hai lô lô dùng điều trị loại thuốc kết cho biết khơng có khác biệt dùng điều trị hai loại thuốc Nhưng dùng Ceftriaxone chi phí rẻ so với Amocicillin-Clavulanate [103] Nhóm nghiên cứu tác giả Trung Quốc điều trị VPCĐ Levofloxacine 750 mg tiêm tĩnh mạch ngày so với 500 mg tiêm tĩnh mạch 7-14 ngày Kết cho thấy 241 bệnh nhân chia làm hai nhón nhóm 750 mg, nhóm 500mg, hiệu điều trị hai nhóm khác biệt khơng có nghĩa thống kê Các phản ứng phụ thuốc xét nghiệm men gan, bạch cầu, chức thận khơng có khác biệt [104] 1.1.2 Tại Việt Nam Mặc dù VPCĐ bệnh nhiễm khuẩn thường gặp lâm sàng hiên chưa có tổng kết mang tính tồn diện Chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ số bệnh viên ghi nhận sau: Bệnh viên Bạch Mai (Hà Nội), trước năm 1985, viêm phổi vi khuẩn chiếm tỉ lệ 12% bệnh phổi [16], [17] Tại khoa hô hấp bệnh viện 103 (Hà Nội), tỉ lệ chiếm 1/5-1/4 số bệnh nhân khoa phổi [16] Theo Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Thủy [17], nghiên cứu hồi cứu VPCĐ khoa hô hấp bệnh viên Bạch Mai năm 2011 167 bệnh nhân gặp đủ lứa tuổi từ 16 trở lên, nam nhiều nữ với tỉ lệ 1,6/1 Triệu chứng lâm sàng thường gặp ho (88%), khạc đờm (64,1%), ran nổ (44,9%), ran ẩm (25,7%), hội chứng đông đặc (1,8%), hội chứng giảm (15%) Các yếu tố nguy cơ: hút thuốc (41,2%), nghiện rượu (13,8%), mức độ nặng theo Fine I (50,3%), Fine II (29,3%), Fine III (12%), Fine IV (7,8%), Fine V (0,6%) Các vi khuẩn phân lập Klebciella pneumoniae (34,5%), Acine bacterbaumanii (17,2%), Pseudomonas aeruginosa (17,2%), E.coli (6,9%) [18] Tuy nhiên nghiên cứu không đề cập đến kết điều trị Tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương (Thành phố Hồ Chí Minh), năm 2004 có 710 trường hợp viêm phổi 29353 bệnh nhân nhập viên chiếm tỉ lệ 1,4% Có 44 trường hợp tử vong viêm phổi tổng số 297 trường hợp tử vong chiếm tỉ lệ 14,8% [23], [24] Các nghiên cứu VPCĐ bệnh viện tập trung chủ yếu đề kháng vi khuẩn đặc điểm vi khuẩn gây VPCĐ như: Khảo sát đặc điểm đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng bệnh viên Nguyên Tri Phương 2005-2006 tác giả Lê Tiến Dũng, Cũng tác giả năm 2008 khảo sát đặc điểm đề kháng in vitro vi khuẩn gây viêm phổi cộng đồng bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2008, tượng kháng thuốc vi khuẩn gây VPCĐ lớn kháng hoàn toàn với kháng sinh beta lactam, kháng nhiều với kháng sinh cephalosporin hệ, kháng với nhóm quinolone Vi khuẩn gram âm nhiều vi khuẩn gram dương [24], [23] Tiếp theo đề tài này, bệnh viện này, tác giả Trần Hạnh năm 2009 vi khuẩn kháng thêm với kháng sinh nhóm meropenem, imipenem với tỉ lệ 18%, 8% [27] Theo tác giả Trần Ngọc - Bệnh viện Chợ Rẫy (Thành Phố Hồ Chí Minh), đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hiệu điều trị VPCĐ kết luận 80,5% điều trị thành công, 11,1% tử vong bệnh tiến triển nặng lên, thời gian điều trị 6-10 ngày chiếm 40,1%, 11-14 ngày chiếm 22,2%, 15 ngày chiếm 13,9%, 70,8% bệnh nhân ban đầu điều trị kháng sinh, 29,2% điều trị kết hợp hai kháng sinh Các kháng sinh cephalosporine sử dụng nhiều 78,3%, tiếp đến macrolides nhóm quilolone [37], [38], [39] Tuy nhiên cần thiết tối ưu hóa qui trình chẩn đốn điều trị VPCD nhằm tăng tỉ lệ khỏi bệnh giảm tỉ lệ tử vong 1.2 Giải phẫu phổi, màng phổi, phế nang, mao mạch phổi [54], [6] 1.2.1 Giải phẫu phổi phế quản [3], [4] Phổi cấu tạo phế quản mạch máu, bạch mạch Hệ thống thần kinh mô liên kết Phổi nơi trao đổi khí máu Có hai phổi ngăn cách với trung thất Phổi co giãn mạnh, phổi bao bọc màng phổi, ranh giới tiểu thùy phổi lớn tuổi rõ Phế quản cấu tạo lớp, lớp sợi sụn, lớp lớp niêm mạc Phế quản gốc tới mức đốt sống ngực IV chia làm hai phế quản gốc phải phế quản gốc trái Phế quản gốc phải to hơn, dốc hơn, nên dễ bị dị vật vào 1.2.2 Giải phẫu màng phổi, phế nang, mao mạch [3], [5] Màng phổi gồm hai thành tạng Lá tạng bọc lấy phổi thành dán vào mặt thành ngực Ở hai có lớp dịch Phế nang có diện tích lớn, người trưởng thành khoảng 90m 2, nơi diễn trình trao đổi khí, màng phế nang mỏng 0,5-0,7 µm, khoảng kẽ bình thường vùng ảo tiếp giáp thành phế nang mao mạch Tế bào nội mô mao quản phổi gồm tế bào nội mạc sản xuất chất Prostaglandin, Amin hoạt mạch, chuyển hóa angiotensinI thành AngiotensinII, sản phẩm tham dự yếu tố đông máu VIII Các tác nhân hoạt mạch tế bào tổng hợp làm nhiêm vụ điều hòa tỉ lệ thơng khí tưới máu, khoảng nối hai tế bào cho phép nước dịch có phân tử lượng thấp qua lại Sự trao đổi khí O-xy do, chênh áp khuếch tán từ lòng phế nang qua màng phế nang mao mạch vao mao mạch phổi CO2 ngược lại Rất lưu ý khả khuếch tán CO2 qua màng mao mạch lớn gấp 20-25 lần O2 Do phổi bị tổn thương khả khuếch tán CO2 bình thường 1.2.3 Sinh lí bệnh phổi [7], [8] Lớp nhày nhung mao tham gia tích cực vào bảo vệ phế nang Dưới lớp nhầy hạch bạch huyết sản xuất Globulin miễn dịch để chống lại vi-rus, vi khuẩn, theo chế ngưng kết trung hòa độc tố làm cho đường hơ hấp làm ngưng kết opsomin hóa vi khuẩn Làm hoạt hóa bổ thể, kích thích hóa ứng động bạch cầu đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn, vi-rút Các lymphosit theo dòng máu đến nhu mơ phổi đảm bảo chế miễn dịch tế bào dịch thể chống lại nguyên nhân viêm phổi Tại mô phế nang tế bào hệ thống miễn dịch đại thực bào phế nang giữ vai trò chủ chốt, chức diệt vi khuẩn chuyển vi khuẩn vào phế quản vào đường bạch huyết tiết men để ổn định chất điện hoạt thành phế nang màng Sulfactant giúp cho ổn định cấu trúc phế nang ngược lại 1.3 Đại cương viêm phổi 1.3.1 Định nghĩa [10], [11] Viêm phổi tượng viêm nhu mô phổi, gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ viêm tiểu phế quản tận cùng, nguyên nhân vi khuẩn, vi rút, kí sinh vật VPCĐ trường hợp viêm phổi xảy ngồi bệnh viện vòng 24 sau nhập viện Đặc trưng tổn thương giải phẫu bệnh khối đông đặc nhu mô phổi Về giải phẫu bệnh người ta chia viêm phổi thùy phế quản phế viêm 1.3.2 Các thể lâm sàng [6], [3] 1.3.2.1 Viêm phổi thùy (VPT) Là thể thường gặp, nguyên nhân gây bệnh thường phế cầu gram dương phân lập từ năm 1883 Talamon, đến người ta biết 75 chủng loại Người ta biết rõ týp 1, 2, gây bệnh người lớn type 14 gây bệnh trẻ em Phế cầu khuẩn bình thường cư trú đường hô hấp gây viêm phổi thùy phổi người trẻ, PQPV phế cầu, liên cầu, tụ cầu thường gây bệnh trẻ em, người già yếu, hậu phát sau viêm họng, viêm xoang, sởi cúm, ho gà Điều kiện thuận lợi: Thời tiết lạnh, bệnh xảy mùa đơng, thể suy yếu, còi xương, gà yếu, nghiện rượu, chấn thương sọ não hôn mê, mắc bệnh phải nằm điều trị lâu, biến dạng lồng ngực gù vẹo cột sống, bệnh tai mũi 10 họng, bệnh tắc nghẽn đường hô hấp * Cơ chế bệnh sinh Đường vào: Các tác nhân gây viêm phổi theo đường vào sau Hít phải vi khuẩn mơi trường bên ngồi, khơng khí Hít phải vi khuẩn ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, vi khuẩn theo đường máu từ ổ nhiễm khuẩn gây Nhiễm khuẩn đường tiếp cận phổi Cơ chế chống đỡ phổi: Khi có vật lạ vào phổi, nắp quản đóng lại theo phản xạ Từ quản đến tiểu phế quản tận có lớp niêm mạc bao phủ tế bào hình lơng tế bào tiết chất nhầy, phản xạ ho tống vật ngồi Vai trò globulin miễn dịch sở bảo vệ đường hơ hấp IgA có nồng độ cao đường hơ hấp có tác dụng chống lại vi rút, IgA có nồng độ thấp đường hơ hấp có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn IgA có tác dụng làm ngưng kết vi khuẩn làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn vi rút, làm dung giải vi khuẩn gram âm Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn, bạch cầu đa nhân trung tính tân cầu có khả * Tổn thương giải phẫu bệnh Viêm phổi phế cầu thường gặp thùy phổi phải, nhiều phổi trái, trường hợp bị hai bên Các giai đoạn viêm phổi thùy cổ điển Laennec + Giai đoạn xung huyết: Vùng phổi tổn thương xung huyết mạnh, mạch máu giãn, thoát hồng cầu bạch cầu tơ huyết vào phế nang, cấy dịch ổ viêm có nhiều vi khuẩn + Giai đoạn gan hóa đỏ: Sau bị bệnh 1-2 ngày thùy phổi tổn thương có màu đỏ cắt gan Cắt mảnh phổi bỏ vào nước chìm, phế nang có nhiều hồng cầu bạch cầu, lấy dịch phế nang cấy có nhiều phế cầu khuẩn + Giai đoạn gan hóa xám: Vùng phổi tổn thương gan màu Pa02 Sp02 Vi khuẩn học Procaỉcỉtonin (PCT) Chủng VK Có BP: Đờm □ Không □ Tên VK Dịch PQ □ Máu □ Dịch MP □ XN nấm Có Khơng □ BP: Đờm □ Dịch PQ □ Máu □ Không □ Vi khuẩn Lao Có □ □ □ AFB đờm □ PRC-BK □ MGIT □ Lovvenstein Hình ảnh tổn thiro ng Xquang Có □ Khơng □ Phổi bên phải (I: Trên; 11: Giữa; III: Dưới) Phổi bên trái (I: Trên; II: Dưói) TT dạng nốt, chấm TT dạng nốt, chấm TT dạng krói TT dạng lưói TT dạng dám mờ TT dạng đám mờ Mờ toàn Mờ toàn Đám mờ hình tam giác Đám mờ hình tam gỉác Dịch màng phổi Dịch màng phổi Viêm dày rãnh licn thùy Vỉêm dày rãnh lên thùy TT khác TT khác * Hình ảnh tổn thưong CTscaner ngực Phổi bên phải (I: Trên; II: Giữa; III: Du’ói) TT dạng nốt, chấm Có □ Phổi bên trái (I: Trên; II: Dưới) TT dạng nốt, chấm Dịch MP □ □ Mantoux □ Cả hai bên Không □ Cả hai bên TT dạng lưới TT dạng lưới TT dạng dám mờ TT dạng đám mờ Mờ toàn Mờ toàn Đám mờ hình tam giác Đảm mờ hình tam giác Dịch màng phôi Dịch màng phối Viêm dày rãnh liên thùy Viêm dày rãnh liên thủy TT ỉ'hác TT khác Điều trị: Số ngày ĐT ngày Số ngày dùng KS .ngày Số ngày TKNT ngày Số ngày TKNTXN .ngày TKNT Có □ Khơng □ Phối họp KS nhóm Kháng sinh TM □ 9.KQĐT: viện □ TKNTXN Có □ □ uống □ Khơng □ nhóm □ Cả hai □ nhóm □ Khỏi □ Chết □ Nặng xin tiên lượng T.v □ Ổn định chuyển DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 2014 – 2015 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA STT Họ tên Tuổi 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 Lê Thị T Đỗ Xuân N Lê Văn T Ngô Hữu L Lê Xuân L Đào Xuân Đ Tống Văn T Nguyễn Văn S Lê Văn N Lê Văn T Phạm Tá T Ngô Hữu L Nguyễn Xuân Đ Nguyễn Văn N Vũ Thị T Nguyễn Thị N Đỗ Cao N Trần Thị S Phạm Thị H Hà Đình M Bùi Văn L Đỗ Xuân N Nguyễn Khắc G Tào Thị Q Lê Văn C Nguyễn Thị V Nguyễn Xuân H Lê Đức V Trương Thanh B Lê Văn O Hồng Cơng C Hồng Khắc K Nguyễn Văn G 43 41 48 63 52 45 51 43 38 53 61 63 58 61 64 60 60 55 59 38 58 64 65 80 84 80 83 74 70 65 84 65 72 Địa Số bệnh án Hóa Quỳ, Như Xuân 151642 Hậu Lộc, Thanh Hóa 1430637 Cúc Sơn, Tĩnh Gia, Thanh Hóa 1447788 Cơng Vinh, Quảng Cư, Sầm Sơn 1446723 Luận Thành, Thường Xuân 1511926 Vạn Thắng, Nông Cống, Thanh Hóa 1442354 Thuận Hòa, Thiên Hóa, Thanh Hóa 1447641 Hải Hà, Tĩnh Gia, Thanh Hóa 1442773 Vĩnh Tiến, Hải Hòa, Tĩnh Gia 15007990 Xuân Hòa, Thọ Xuân 1511368 Đơng Tân, Đơng Sơn, Thanh Hóa 1503268 Cơng Vinh, Quảng Cư, Thanh Hóa 1446723 Kim Tân, Thanh Thành 154105 Xuân Hưng, Thọ Xn, Thanh Hóa 1446794 Thạch Bình, Thạch Thành 1452967 Vạn Hòa, Nơng Cống, Thanh Hóa 1510396 Thiệu Khánh, Thanh Hóa 1440169 Minh Hải, Hải Lộc 1437944 Lộc Sơn, Hậu Lộc, Thanh Hóa 157022 Xuân Thành, Thọ Xuân, Thanh Hóa 1451132 Phúc Thịnh, Ngọc Lặc, Thanh Hóa 1442408 Lộc Sơn, Hậu Lộc, Thanh Hóa 1430637 Đơng Sơn, Thanh Hóa 152069 Tào Xuyên, Thanh Hóa 1434572 Tân Lợi, Động Tân, Thanh Hóa 1450484 Quảng Cư, Sầm Sơn, Thanh Hóa 1443271 Bến Sunh, Như Thanh 156208 Hoằng Đại, Hoằng Hóa, Thanh Hóa 1446447 Thành Tân, Thạch Thành, Thanh Hóa 1443186 Thiệu Ngun, Thiệu Hóa 154654 Tân Khang, Nơng Cống, Thanh Hóa 1434779 Thiệu Tiến, Thiệu Hóa, Thanh Hóa 1447179 Đơng Lĩnh, Thanh Hóa 1445237 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 Trần Thị S Nguyễn Ngọc S Bùi Đình C Nguyễn Khắc G Trần Ngọc Đ Lê Văn T Nguyễn Bá S Bùi Văn L Lô Văn D Trần Phong T Kiều Văn L Nguyễn Thế A Lê Thị H Lô Văn D Lê Văn M Nguyễn Thị K Nguyễn Thị T Lê Đại V Trần Thị M Bùi Văn T Đào Thị C Nguyễn Thị T Phạm Thị A Lê Thị V Trần Thị D Nguyễn Thị T Lê Ngọc T Phạm Thị X Nguyễn Anh G Trần Đình C Nguyễn Đình L Lê Thị H Phạm Văn T Lê Bá C Lê Thị T Nguyễn Văn H Đào Văn M Thiều Sỹ T Nguyễn Thị L 79 67 82 65 78 77 88 80 70 22 25 19 29 70 87 89 92 78 76 47 83 69 76 66 78 85 89 83 70 43 83 61 82 85 58 85 51 81 18 Lam Sơn, Thọ Xuân Xuân Lộc, Hậu Lộc Tế Tân, Nông Cống Đơng Sơn, Thanh Hóa Minh Sơn, Triệu Sơn Đơng Vệ, Thanh Hóa Đơng Quang, Đơng Sơn Xn Trường, Thọ Xn Thanh Kỳ, Như Thanh Tân Thành, Tĩnh Gia, Thanh Hóa Quảng Tân, Quảng Xương, Thanh Hóa Hoằng Lý, Thanh Hóa Đơng Lĩnh, Thanh Hóa Thanh Kỳ, Như Thanh Lai Thành, Đơng Hậu, Thanh Hóa Đơng Hương, Thanh Hóa Tào Xun, Thanh Hóa Đơng Vệ, Thanh Hóa Vĩnh Thịnh, Vĩnh Lộc Thành Cơng, Thạch Thành, Thanh Hóa Thiệu Quang, Thiệu Hóa Hồng Minh, Hoằng Hóa Định Cơng, n Định, Thanh Hóa Hoằng Tiến, Hoằng Hóa Quảng Ngọc, Quảng Xương Cầu Lộc, Hậu Lộc Triệu Dương, Tĩnh Gia, Thanh Hóa Quảng Nham, Quảng Xương Quảng Đơng, Thanh Hóa Cơng Chính, Nơng Cống, Thanh Hóa Điện Biên, Thanh Hóa Điện Biên, Thanh Hóa Thọ Thanh, Thường Xuân Hoằng Quang, Hoằng Hóa Thiệu Tiến, Thiệu Hóa Tế Tân, Nơng Cống Quảng Lĩnh, Quảng Xương, Thanh Hóa Đổng Thanh, Đổng Sơn, Thanh Hóa Đơng Thịnh, Đông Sơn 1510316 1437446 156200 152069 152539 155204 1436873 1439466 156130 153085 152271 1443304 1503745 1508526 1440177 156995 157053 155293 1439853 1503587 156224 1451649 1503717 1442336 1437405 1512722 1511292 151736 1449361 8031 8634 159409 158249 159866 158086 157995 9526 1511573 1510414 Thầy hướng dẫn PGS TS Trần Quang Phục Xác nhận Phòng KH bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG LÊ NGỌC TRƯỜNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRI BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HĨA Chun ngành : Nội - Hơ hấp Mã số : 62722005 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II Người hướng dẫn khoa học: TS NGUYỄN TRUNG KIÊN PGS.TS TRẦN QUANG PHỤC HẢI PHÒNG - 2016 LỜI CAM ĐOAN Tôi Lê Ngọc Trường, bác sỹ chuyên khoa Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, chuyên ngành Nội – Hô hấp, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Trần Quang Phục TS Nguyễn Chung Kiên Cơng trình khơng trùng lặp với cơng trình cơng bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sơ nơi nghiên cứu Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hải Phòng, tháng 12 năm 2016 Lê Ngọc Trường LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tơi ln nhận được giúp đỡ tận tình Nhà trường, Bệnh viện, gia đình bè bạn Tơi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, Bộ môn Nội, phòng Sau Đại học Trường Đại học Y Dược Hải Phòng Ban giám đốc, khoa phòng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa nơi tơi lấy số liệu nghiên cứu Ban giám đốc Bệnh viện 71 Trung ương – nơi công tác tạo điều kiện thuận lợi cho học tập Với tất lòng yêu mến biết ơn chân thành, sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn tới: PGS.TS Trần Quang Phục & TS Nguyễn Trung Kiên - hai người thầy hướng dẫn tơi tận tình chu đáo Nêu gương sáng tinh thần học tập làm việc, cho tơi tình thầy trò, tình đồng nghiệp dìu dắt tơi suốt chặng đường học tập, nghiên cứu khoa học Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng chân thành cảm ơn Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ hội đồng khoa học - Những người thầy gương mẫu, tận tụy công việc nghiên cứu khoa học, gương sáng để chúng tơi học tập noi theo đóng góp nhiều ý kiến quí báu q trình hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn người thân gia đình, anh em, bạn bè đồng nghiệp ln động viên, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập nghiên cứu Một lần xin chân thành cảm ơn! Hải Phòng, tháng 12 năm 2016 Lê Ngọc Trường MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu bệnh viêm phổi cộng đồng 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 Giải phẫu phổi, màng phổi, phế nang, mao mạch phổi [54], [6] 1.2.1 Giải phẫu phổi phế quản [3], [4] 1.2.2 Giải phẫu màng phổi, phế nang, mao mạch [3], [5] 1.2.3 Sinh lí bệnh phổi [7], [8] 1.3 Đại cương viêm phổi .9 1.3.1 Định nghĩa [10], [11] .9 1.3.2 Các thể lâm sàng [6], [3] .9 1.4 Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi .16 1.4.1 Thang điểm CRB 65 [2], [95] .16 1.4.2 Thang điểm phân tầng yếu tố nguy FINE FORT viêm phổi cộng đồng[2] [15] [21[75] 16 1.4.3 Xếp loại bệnh nhân phân loại nơi điều trị [11], [31] 18 1.4.4 Xác định có hay khơng yếu tố nghi ngờ nhiễm khuẩn đặc biệt [31] 18 1.4.5 Phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm [11], [31] 19 1.4.6 Tiêu chuẩn đánh giá tốt xét viện 20 1.5 Các vi sinh vật gây nhiễm trùng đường hô hấp 21 1.5.1 Vi khuẩn [9], [10], [13], [12] .21 1.5.2 Vi rút 23 1.5.3 Nấm .23 1.6 Các xét nghiệm viêm đặc hiệu 23 1.6.1 C-creative Protein (CRP) [1], [43], [48], [77] .23 1.6.2 Procalcitonin (PCT) [34], [87], [90] 24 1.6.3 Bạch cầu 25 1.6.4 Một số tiêu sinh hóa, khí máu .25 1.6.5 Chẩn đốn hình ảnh viêm phổi cộng đồng 26 Chương .27 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 27 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 27 * Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 28 2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 28 2.2.2 Thời gian nghiên cứu 28 2.3 Phương pháp nghiên cứu 28 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu .28 2.3.2 Các thông tin liên quan đến bệnh nhân nghi nhận .29 2.3.3 Cỡ mẫu chọn mẫu 29 2.4 Nội dung nghiên cứu 29 2.4.1 Các tiêu nghiên cứu .29 2.4.2 Điều trị viêm phổi cộng đồng 33 2.4.3 Đánh giá kết điều trị .35 2.4.4 Cách đánh giá nguy theo FINE [75] .36 2.4.5 Tiêu chuẩn khỏi bệnh [31] 36 2.4.6 Phương pháp thu thập tiêu nghiên cứu 36 2.5 Khống chế sai số 37 - Thu thập số liệu vào bệnh án nghiên cứu thống khái niệm, thời gian … 37 2.6 Xử lí số liệu nghiên cứu .37 2.7 Đạo đức nghiên cứu 37 Chương .38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 38 3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới địa dư .38 3.1.2 Lí vào viện 40 3.1.3 Tiền sử bệnh yếu tố nguy 40 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng 41 3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng .42 3.2 Kết điều trị đối tượng nghiên cứu 56 Chương .59 BÀN LUẬN 59 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 59 4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, địa dư 59 4.1.2 Lí vào viện đối tượng nghiên cứu .60 4.1.3 Tiền sử bệnh tật yếu tố nguy đối tượng nghiên cứu .61 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 63 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu .65 4.2 Căn nguyên vi khuẩn kết điều trị đối tượng nghiên cứu .68 4.2.1 Căn nguyên vi khuẩn 68 KẾT LUẬN 77 KIẾN NGHI 79 BỘ Y TẾ 19 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG .19 LÊ NGỌC TRƯỜNG 19 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRI BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA .19 Chuyên ngành : Nội - Hô hấp 19 Mã số : 62722005 19 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II 19 Người hướng dẫn khoa học: 19 TS NGUYỄN TRUNG KIÊN 19 PGS.TS TRẦN QUANG PHỤC 19 HẢI PHÒNG - 2016 19 DANH MỤC BẢNG .27 DANH MỤC HÌNH 28 1.4 Chẩn đoán mức độ nặng viêm phổi 16 1.4.1 Thang điểm CRB 65 [2], [95] 16 1.4.3 Xếp loại bệnh nhân phân loại nơi điều trị [11], [31] 18 1.4.4 Xác định có hay khơng yếu tố nghi ngờ nhiễm khuẩn đặc biệt [31] 18 1.4.5 Phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm [11], [31] 19 1.5 Các vi sinh vật gây nhiễm trùng đường hô hấp 21 1.5.1 Vi khuẩn [9], [10], [13], [12] 21 * Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi 27 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28 2.3.3 Cỡ mẫu chọn mẫu .29 - Thu thập số liệu vào bệnh án nghiên cứu thống khái niệm, thời gian … .37 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 63 BỘ Y TẾ 19 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG 19 LÊ NGỌC TRƯỜNG 19 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRI BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THANH HÓA .19 Chuyên ngành : Nội - Hô hấp .19 Mã số : 62722005 19 LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II 19 Người hướng dẫn khoa học: 19 TS NGUYỄN TRUNG KIÊN 19 PGS.TS TRẦN QUANG PHỤC 19 HẢI PHÒNG - 2016 19 DANH MỤC BẢNG .27 DANH MỤC HÌNH 28 DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đăc điêm cua tuôi, giơi .38 Bảng 3.2 Lí vào viện .40 Bảng 3.3 Tiền sử bệnh, yếu tố nguy .40 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng 41 Bảng 3.5 Phân nhóm nguy theo Fine 42 Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu .42 Bảng 3.7 Tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính .43 Bảng 3.8 Các phản ứng viêm CRP 43 Bảng 3.9 So sánh số lượng bạch cầu phản ứng viêm CRP 43 Bảng 3.10 Vị trí tơn thương phơi X quang .44 Bảng 3.11 Hình ảnh tơn thương thùy phơi X quang 44 Bảng 3.12 Kết cấy đờm 46 Bảng 3.13 Các loại vi khuẩn phân lập đờm 47 Bảng 3.14 Kết kháng sinh đồ cua Pseudomonas sp (n=3) 48 Bảng 3.15 Kết kháng sinh đồ cua Klebciella (n=14) 49 Bảng 3.16 Kết kháng sinh đồ cua Acinetobacter (n=4) 49 Bảng 3.17 Kết kháng sinh đồ cua E.coli (n-2) 50 Bảng 3.18 Kết kháng sinh đồ cua Moracella.Catarrhalis (n=3) 52 Bảng 3.19 Kết kháng sinh đồ cua Enterrobacter (n=2) 53 Bảng 3.20 Kết kháng sinh đồ cua S.Viridans (n=35) 53 Bảng 3.21 Kết kháng sinh đồ cua Staphynococcus eureus (n=2) .54 Bảng 3.22 Kết káng sinh đồ cua S.Pyogenes (n=3) 54 Bảng 3.23 Kết kháng sinh đồ cua Enterococcus (n=3) .55 Bảng 3.24 Các vi khuẩn gây VPCĐ trường hợp nặng lên tử vong cua đối tượng nghiên cứu 55 Bảng 3.25 Thời gian điều trị kháng sinh 56 Bảng 3.26 Phối hợp kháng sinh điều trị VPCĐ cua đối tượng nghiên cứu 57 Bảng 3.27 Kết điều trị bệnh viêm phôi cộng đồng 57 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1 Phân bố tuôi giơi .39 Hình 3.2 Phân bố tỉ lệ nam nữ 39 Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa dư 40 Hình 3.4: Phân nhóm nguy theo Fine 42 Hình 3.5: Kết cấy đờm 46 Hình 3.6 Phân bố loại vi khuẩn phân lập 48 Hình 3.7 Thời gian điều trị kháng sinh bệnh viêm phơi cộng đồng 56 Hình 3.8 Kết điều trị bệnh viêm phôi cộng đồng: 58 ... điểm lâm sàng cận lâm sàng đặc biệt nguyên vi khuẩn gây bệnh Để góp phần nâng cao chất lượng chẩn đốn điều trị Thanh Hóa nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: 1- Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng viêm. .. viêm phổi cộng đồng bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa năm 2014-2015 2- Xác định nguyên vi khuẩn kết điều trị viêm phổi cộng đồng bệnh nhân nghiên cứu 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên. .. nhiều đặc điểm khác biệt lâm sàng cận lâm sàng vi sinh vật gây bệnh làm ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị [40], [24] Ở Thanh Hóa năm qua có số đề tài nghiên cứu VPCĐ chưa có đề tài nghiên cứu đặc điểm