NO YES
Fluoroquinolone hô hấp hay
Macrolide mới + Beta lactam
Macrolide mới + Beta lactam*
hay
Fluoroquinolone hô hấp
ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007) ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)
* (IV): Ceftriaxon, Cefotaxime, Ampicillin-sulbactam, ertapenem
Nếu MRSA: Vancomycin hoặc Linezolid
62
BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN
ICU Không nguy cơ nhiễm
Pseudomonas
Nguy cơ nhiễm Pseudomonas
Không d ng beta ị ứ lactam
Không d ng beta ị ứ lactam
D ng beta lactamị ứ
D ng beta lactamị ứ Không d ng beta ị ứ lactam
Không d ng beta ị ứ lactam
d ng beta ị ứ lactam d ng beta ị ứ
lactam
Beta lactam + Macloride
hay
fluoroquinolone
Fluoroquinolone +
Aztreonam
Anti-pseudomonal,
antipneumococcal beta lactam*
/penem +
Cipro/Levo 750 hay
Anti-pseudomonal,
antipneumococcal beta lactam /penem
+
Aminoglycoside +
Azithromycin
Aztreonam +
Fluoroquinolone hô hấp
+
Aminoglycoside
ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007) ĐIỀU TRỊ (theo ATS – IDSA 2007)
*: piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem, meropenem
63
64
Khuy n cáo s d ng kháng sinh theo kinh nghi m đi u tr VPCĐ (theo ERS ế ử ụ ệ ề ị 2011)
Nhóm b nh nhânệ Khuy n cáo đi u trế ề ị N i trú ộ
(Không ICU)ở
Aminopenicillin ± macrolidea,b
Aminopenicillin/kháng b-lactamasea ± macrolideb Non-antipseudomonal Cephalosporin
Cefotaxime or ceftriaxone ± macrolideb Levofloxacina
Moxifloxacinac
Penicillin G ± macrolide N i trúộ
(Khoa ICU)
- Không nguy c nhi m P. aeruginosa ơ ễ
Non-antipseudomonal cephalosporin III + macrolideb ho c moxifloxacin ặ HO C Ặ
levofloxacine ± non-antipseudomonal cephalosporin III
- Nguy c cao nhi m P. aeruginosaơ ễ Antipseudomonal cephalosporind ho c acylureidopenicillin/kháng b-lactamase ho c carbapenem ặ ặ (meropenem) + Ciprofloxacin
HO CẶ
macrolideb + aminoglycoside (gentamicin, tobramycin or amikacin)
65
Các trường h p đ c bi tợ ặ ệ
S. pneumoniae kháng thu c ( > 8 mg/dL)ố
MSSA
MRSA
H. influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Legionella spp.
Levofloxacin Moxifloxacin Vancomycin, teicoplanin Linezolid Flucloxacillin Cephalosporin II Clindamycin Levofloxacin Moxifloxacin Vancomycin,
teicoplanin ± rifampin
Linezolid (Clindamycin n u c n) Ampicillin-resistant ế ầ Aminopenicillin/kháng b-lactamase
Levofloxacin Moxifloxacin Doxycycline Macrolide Levofloxacin Moxifloxacin Doxycycline Macrolide Levofloxacin Moxifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Macrolide (azithromycin) ± Rifampicin
66
a Có th s d ng thu c tể ử ụ ố ương đương.
b erythromycin.
c Trong nhóm fluoroquinolones, moxifloxacin có ho t tính di t ph c u t t nh t. ạ ệ ế ầ ố ấ
BN nguy có cao nhi m vi khu n gram (-), th ng dùng b-lactamase ph r ng, n u không nguy
Ở ễ ẩ ườ ổ ộ ế
c nhi m P. aeruginosa, ertapenem có th s d ng.ơ ễ ể ử ụ
d Ceftazidime + penicillin G đ bao vây S. pneumoniae. ể
e Levofloxacin 750 mg/24 h ho c 500 mg 2 l n/ngày.ặ ầ
Coxiella burnetii
Acinetobacter baumanii Viêm ph i hít ổ
Doxycycline Levofloxacin Moxifloxacin
Cephalosporin3rd + aminoglycoside Ampicillin-sulbactam
N i trú/ngo i trú: ộ ạ
b-lactam/kháng b-lactamase ho c Clindamycin ho cặ ặ cephalosporin™ + metronidazole (u ng) ho cố ặ
moxifloxacin ICU:
Clindamycin + cephalosporin ho c ặ Cephalosporin + metronidazole
67
Nhẹ PĐ1 Amoxicillin 1g u ng × ố 2 l n/ngàyầ ho c ặ Erythromycin 0.5g u ng × 4 l n/ố ầ ngày Ho cặ Clarythromycin 0.5g u ng × 2 l n/ngày ố ầ ho c ặ Azithromycin, ngày 1: 0.25g x 2v u ng/l n/ngày, ngày 2 – 5: 0.25g x 1v u ng/l n/ngàyố ầ ố ầ
PĐ 1+ Amoxicillin/clavulanate 1g u ng/8h ho c ố ặ Moxifloxacin 0.4g 1v u ng/l n/ngày ố ầ ho c ặ Levofloxacin 0.75g u ng/l n/ngàyố ầ Nguy
c ơ n ngặ
PĐ2 Amoxicillin/clavulanate 1g u ng ho c TMC/8h ho c ố ặ ặ Cephalosporin II,III k t h pế ợ : ho c ặ Moxifloxacin 0.4g u ng ho c TTM/l n/ngày ho c ố ặ ầ ặ Levofloxacin
0.75g u ng ho c TTM/l n/ngày hố ặ ầ o cặ Clarythromycin hay Azithromycin PĐ 2+ Amoxicillin/clavulanate 1g u ng ho c TMC/8h ho c ố ặ ặ Ceftazidim 1-2g TMC/8h k t h pế ợ : ho c ặ Moxifloxacin 0.4g u ng ho c TTM/l n/ngày ho c ố ặ ầ ặ Levofloxacin
0.75g u ng ho c TTM/l n/ngày hố ặ ầ o cặ Clarythromycin hay Azithromycin N ngặ PĐ3 Amoxicillin/clavulanate 1g u ng ho c TMC/8h ho c ố ặ ặ Cetriaxon 2g TM/l n/ngày ầ
ho c ặ Cefotaxim 1g TM/8h k t h pế ợ : ho c ặ Moxifloxacin 0.4g TTM/l n/ngày ho c ầ ặ Levofloxacin 0.75g
TTM/l n/ngày ầ PĐ 3+ Ceftazidim 2g TMC/8h ho c ặ Ertapenem 1g TTM/ngày k t h pế ợ : ho c ặ Levofloxacin 0.75g TTM/l n/ngày ho c ầ ặ Ciprofloxacin 400mg TTM/8h k t h p hay khôngế ợ v i ho c ớ ặ Amikacin 500mg TM/12h ho c ặ Tobramycin 80mg TM/8h
Khuy n cáo s d ng kháng sinh theo kinh nghi m đi u tr VPCĐế ử ụ ệ ề ị (theo B Y t Vi t Nam 2013)ộ ế ệ
68
Khuy n cáo s d ng kháng sinh theo kinh nghi m đi u tr ế ử ụ ệ ề ị VPCĐ(theo B Y t Vi t Nam 2015)ộ ế ệ
Nhóm b nh nhânệ Khuy n cáo đi u trế ề ị
Ngo i trúạ - B nh nhân kh e m nh và không dùng kháng sinh g n đâyệ ỏ ạ ầ Macrolid (B ng ch ng m c đ I)ằ ứ ứ ộ
Doxycyclin (B ng ch ng m c đ III).ằ ứ ứ ộ
- Có bi u hi n c a b nh lý n nể ệ ủ ệ ề * ho c s d ng thu c c ch mi n d ch ặ ử ụ ố ứ ế ễ ị ho c s d ng kháng sinh trong vòng 3 tháng tr cặ ử ụ ướ
Fluoroquinolon đường hô h pấ ** (B ng ch ng m c đ I)ằ ứ ứ ộ Beta lactam + Macrolid (B ng ch ng đ I)ằ ứ ộ
- nh ng n i có t l nhi m trùng cao và t l cao ph c u kháng Ở ữ ơ ỷ ệ ễ ỷ ệ ế ầ macrolid (MIC > 16 mcg/ml) cân nh c s d ng thu c m c 2 cho các b nh ắ ử ụ ố ở ụ ệ nhân không có b nh lý ph i h p (B ng ch ng đ II)ệ ố ợ ằ ứ ộ
N i trú ộ
(Không ICU)ở
Fluoroquinolon đường hô h p (B ng ch ng m c đ I)ấ ằ ứ ứ ộ Beta lactam + Macrolid (B ng ch ng đ I) ằ ứ ộ
N i trúộ (Khoa ICU)
Beta lactam (cefotaxim, ceftriaxon ho c ampicillin – sulbactam) + ặ azithromycin (B ng ch ng đ II) ho c + Fluoroquinolon đằ ứ ộ ặ ường hô h p ấ (B ng ch ng m c đ I)ằ ứ ứ ộ
N u b nh nhân d ng v i penicillin nên dùng Fluoroquinolon đế ệ ị ứ ớ ường hô h p ấ và aztreonam.
69
Các trường h p ợ đ c bi tặ ệ
- N u nghi ng nhi m Pseudomonasế ờ ễ
Beta lactam có tác d ng v i S.pneumoniae và pseudomonas ụ ớ (piperacillin/tazobactam, cefepim, imipenem, meronem) + Ciprofloxacin/levofloxacin 750 mg.
HO C Beta lactam (các nhóm thu c nh trên) + aminoglycoside và Ặ ố ư azithromycin.
HO C Beta lactam (các nhóm thu c nh trên) + aminoglycoside ho c v i Ặ ố ư ặ ớ Fluoroquinolon có tác d ng v i S.pneumoniae (B ng ch ng đ III)ụ ớ ằ ứ ộ
V i b nh nhân d ng penicillin nên thay th nhóm Beta lactam b ng nhóm ớ ệ ị ứ ế ằ aztreonam + Quinolon hô h p.ấ
- N u nghi ng nhi m t c u vàng kháng methicillinế ờ ễ ụ ầ Thêm Vancomycin ho c linezolid (B ng ch ng đ III).ặ ằ ứ ộ - N u do influenza: u ng oseltamivir.ế ố
- N u do influenza kèm vi khu n th phát: ceftriaxon ho c cefotaxim ph i ế ẩ ứ ặ ố h p Vancomycin ho c linezolid và oseltamivir.ợ ặ
Khuy n cáo s d ng kháng sinh theo kinh nghi m đi u tr ế ử ụ ệ ề ị VPCĐ(theo B Y t Vi t Nam 2015)ộ ế ệ
*Bệnh lý nền bao gồm: bệnh tim phổi mạn tính, bệnh gan, bệnh thận, đái tháo đường, nghiện rượu, các bệnh ác tính, cắt lách, suy giảm miễn dịch.
** Fluoroquinolon đường hô hấp: Moxifloxacin, Levofloxacin
70
Các thu c kháng virus s d ng trong đi u tr viêm ph i do virusố ử ụ ề ị ổ
Virus Thu cố Li u lề ượng Tác d ng phụ ụ
Cúm A và B Amantadin 100 mg, 2 l n/ngày, 5 ngày (dùng ầ 7 ngày cho ng i già trên 65 tu i)ườ ổ
Lo l ng, m t m i, m t ắ ệ ỏ ấ ng , m t t p trungủ ấ ậ
Rimantadin 200 mg, 2 l n/ngày, 5 ngàyầ
Zanamivir 150 mg, 2 l n/ngày, 5 ngàyầ Bu n nôn, khó ch u ồ ị ở d dàyạ
Oseltamivir 10 mg, 2 l n/ngày, 5 ngàyầ
RSV* Ribavirin 20 mg/ml khí dung 18 gi /ngày, 3-ờ 6 ngày ho c đi u tr tích c c cho ặ ề ị ự ng i l n trong th i gian ng n 60 ườ ớ ờ ắ mg/ml khí dung qua mask trong 2 gi , 3 l n/ngàyờ ầ
Gây quái thai, đ c v i ộ ớ thai nhi, đ t bi n gen, ộ ế có nguy c ung thơ ư
Parainfluenza Ribavirin Nh trênư Nh trênư
Adenovirus Ribavirin và cidofovir**
Nh trênư Nh trênư
*RSV: virus h p bào hô h pợ ấ **Không có thông tin
71