3 BSCK2 BUI THANH QUANG QUẢN lý đa yếu tố THA ĐTD24 10 2020

QUẢN LÝ ĐA YẾU TỐ CHO BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP – ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: LƯẠ CHỌN ĐÚNG VÀ ĐỦ NGAY TỪ KHI KHỞI TRỊ BS CKII BÙI THANH QUANG Viện Tim HCM Nha Trang - 24.10.2020 MAT-VN-2001786 – 1.0 – 10.2020 VN19003561 NỘI DUNG Gánh nặng tăng huyết áp đái tháo đường Kiểm soát tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường: Các lợi ích cộng hưởng Áp dụng khuyến cáo vào thực hành lâm sàng Việt Nam Kết luận NỘI DUNG Gánh nặng tăng huyết áp đái tháo đường Kiểm soát tăng huyết áp cho bệnh nhân đái tháo đường: lợi ích cộng hưởng Áp dụng khuyến cáo vào thực hành lâm sàng Việt Nam Kết luận ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TĂNG HUYẾT ÁP: GÁNH NẶNG Y TẾ TOÀN CẦU 73.6% Bệnh nhân đái tháo đường có tăng huyết áp ~50% Bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường tiền đái tháo đường National Diabetes Statistics Report, 2017 Estimates of Diabetes and Its Burden in the United States TƯƠNG TÁC CỦA TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI VIỆT NAM 6.0% 47.3% Đái tháo đường Tăng huyết áp Nguyễn Lân Việt, 2016 Pham NM e tal Diabetes Care 2015;38:e77-e78 TƯƠNG TÁC CỦA TĂNG HUYẾT ÁP VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Diabetes NEJM 2000; 342:905 Diabetes Care 2005; 28:310 Hypertension THA so không THA ĐTĐ so không ĐTĐ Gia tăng ĐTĐ 2,4 X Gia tăng THA 2X NGUY CƠ CỘNG HƯỞNG 2x Reilly MP et al – Circulation 2003; 108: 1546-1551 4x TĂNG GẤP ĐÔI NGUY CƠ TỬ VONG TIM MẠCH VỚI MỖI MỨC TĂNG HUYẾT ÁP 20/10 mmHg 8X Nguy tử vong tim mạch 4X 2X 115/75 135/85 155/95 Mức huyết áp (mmHg) Chobanian AV et al JAMA 2003;289:2560-2572 Lewington S et al Lancet 2002;360:1903-1913 175/105 TRÌ HỖN KHỞI TRỊ THA GIA TĂNG NGUY CƠ TIM MẠCH •Trì hỗn khởi trị ≥ tháng sau có THA làm gia tăng tử vong tim mạch có ý nghĩa 23 Hazard ratio for acute CV event or death Nghiên cứu đoàn hệ từ 1986 – 2010, chăm sóc sức khỏe ban đầu Anh; N= 88 756 bệnh nhân THA theo dõi > 10 năm 1.1 Hazard ratio 1.0 95% CI 0.9 0.8 10 20 30 40 Mean time (months) from non transient raised SBP to initiating or changing treatment Xu W et al BMJ 2015;350:h158 50 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ TĂNG HUYẾT ÁP Hậu quả: THA BN ĐTĐ làm tăng nguy bệnh tim mạch xơ vữa 2-4 lần (đột quỵ não, nhồi máu tim, bệnh động mạch ngoại biên) >70% bệnh thận mạn giai đoạn cuối Mỹ THA bệnh nhân đái tháo đường Cheung BM et al Curr Atheroscler Rep 2012 Apr;14(2):160-6 Medscape, Heart@BMJ 2013 Publishing Group Ldt & British Cardiovascular Society KHUYẾN CÁO ESC 2019: PHÂN LOẠI NGUY CƠ TIM MẠCH TRÊN BN ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ týp có protein niệu nhóm có nguy tim mạch cao 2019 ESC guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases ESC 2019: ỨC CHẾ RAAS ĐƯỢC KHUYẾN CÁO KHỞI TRỊ CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 2019 ESC guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular diseases ESH-ESC 2007 đến 2020: KHUYẾN CÁO PHỐI HỢP THUỐC SỚM HƠN, THƯỜNG XUYÊN HƠN 2007 Bằng chứng phối hợp thuốc cần thiết để kiểm soát HA cho đa số BN 2009 Chứng cứ: đa số bệnh nhân THA, kiểm sốt HA hiệu phối hợp thuốc 2013 Lợi ích việc khởi trị phối hợp thuốc - Đáp ứng sớm lượng bệnh nhân lớn Khả đạt HA mục tiêu tốt Tuân thủ điều trị tốt 2018 Bằng chứng phối hợp thuốc giảm biến chứng tim mạch: Đột quỵ, suy tim tiến triển, … 2019 Phân tầng nguy tim mạch để khởi đầu thuốc hạ áp phù hợp: ACEi/ARB cho bệnh nhân ĐTĐ, suy tim, bệnh thận… 2020 Nhấn mạnh khởi đầu thuốc hạ áp viên kết hợp ≥ thuốc hạ áp cho bệnh nhân THA kèm ĐTĐ, suy tim, bệnh thận… KHUYẾN CÁO ADA 2020 Với BN THA kèm ĐTĐ, mục tiêu HA nên cá thể hóa (C) • BN nguy tim mạch cao → Mục tiêu HA < 130/ 80 mmHg (C) • BN nguy tim mạch thấp → Mục tiêu HA < 140/90 mmHg (A) • BN có HA > 120/80 mmHg, kết hợp can thiệp giảm cân (nếu béo phì), giảm tiêu thụ rượu hoạt động thể lực (A) https://doi.org/10.2337/dc20-Sint ADA 2020: KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP Diabetes Care 2020 Jan; 43 (Supplement 1): S1-S2 https://doi.org/10.2337/dc20-Sint CHỈ MỘT SỐ ÍT THUỐC CĨ CHỨNG CỨ HẠ ÁP CÙNG BẢO VỆ THẬN DO ĐTĐ FDA phê duyết định bảo vệ thận ĐTĐ với thuốc ▪ ARB: Irbesartan, Losartan ▪ ACEI: Captopril PHÂN TÍCH GỘP VỀ HIỆU QUẢ TRÊN THẬN CỦA ACEI VÀ ARB TRÊN BN ĐTĐ CÓ ALBUMIN NIỆU Nguy bệnh thận giai đoạn cuối BN ĐTĐ có albumin niệu: ✓ ACEi làm giảm nguy bệnh thận giai đoạn cuối khơng có ý nghĩa thống kê ✓ ARB giúp giảm 23% nguy bệnh thận giai đoạn cuối → Dựa đặc tính bảo vệ thận, nên ưu tiên lựa chọn ARB cho Wang K et al, Kidney Blood Press Res 2018;43:768–779 BN đái tháo đường có albumin niệu NHU CẦU PHỐI HỢP THUỐC HẠ ÁP ĐẠT MỤC TIÊU Trial Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh thận Target BP (mm Hg) ALLHAT 138 HOT 138 ACCOMPLISH 132 ACCORD (intensive)* 119 ACCORD (standard)* 133 INVEST 133 IDNT 138 RENAAL 141 ABCD 132 UKPDS 144 MDRD 132 AASK 128 No of Antihypertensive Agents *