bộ giáo dục đào tạo Bộ quốc phòng học viện quân y *** nguyễn việt cờng nghiên cứu định, kỹ thuật kết điều trị sỏi thận phơng pháp tán sỏi thể luận án tiến sĩ y học Hà Nội - 2010 giáo dục đào tạo Bộ quốc phòng học viện quân y *** nguyễn việt cờng nghiên cứu định, kỹ thuật kết điều trị sỏi thận phơng pháp tán sỏi thể Chuyên ngành: Ngoại tiết niƯu M· sè : 62.72.07.15 ln ¸n tiÕn sÜ y häc Ng−êi h−íng dÉn khoa häc: PGS.TS Vị Lª Chuyªn PGS.TS Nguyễn Kỳ Hà Nội - 2010 Lời cảm ơn Để hoàn thành luận án này, cho phép tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Vũ Lê Chuyên, PGS.TS Nguyễn Kỳ - ngời thầy đ trực tiếp giúp đỡ, hớng dẫn, bảo động viên suốt trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận án Cho phép tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS Nguyễn Bửu Triều, GS.TS Trần Đức Hoè, PGS.TS Nguyễn Mễ, PGS.TS Lê Ngọc Từ, PGS.TS Vũ Văn Kiên, PGS.TS Trần Ngọc Sinh, TS Vũ Đình Cầu, PGS.TS Lê Đình Khánh đ giúp đỡ, cho ý kiến quý báu để hoàn thiện luận án Tôi xin chân thành cảm ơn: - Đảng uỷ, Ban giám đốc, khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện 175 - Đảng uỷ, Ban giám đốc, khoa Niệu C, phòng Tán sỏi Bệnh viện Bình Dân - Đảng uỷ, Ban Giám đốc, môn Ngoại Tiết niệu, phòng Sau đại học Học viện Quân y Đ tạo điều kiện cho học tập, nghiên cứu thời gian qua Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới cha mẹ, vợ, yêu quý, ngời thân gia đình anh em bạn bè đ tạo điều kiện, động viên suốt trình học, nghiên cứu hoàn thành luận án Ngày 10 tháng năm 2010 Tác giả Nguyễn Việt Cờng LờI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận án công trình nghiên cứu riêng tôi, tất số liệu luận án trung thực thực suốt trình nghiên cứu Nếu có sai xin hoàn toàn chịu trách nhiệm Tác giả luận án Nguyễn Việt Cờng mục lục Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục ký hiệu chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ®Ỉt vÊn ®Ị .1 ch−¬ng 1: tỉng quan 1.1 Sự phân chia giải phẫu hệ thống đài bể thận 1.2 Sự hình thành sỏi thận 1.3 Nguyên nhân sinh bÖnh sái thËn 1.4 Biến đổi sinh lý bệnh gi¶i phÉu bƯnh cđa thËn cã sái 12 1.5 Thành phần hoá học sỏi thận 14 1.6 Ph©n lo¹i sái thËn 16 1.7 Các phơng pháp chẩn ®o¸n sái thËn 18 1.8 Các phơng pháp điều trị sỏi thận 20 chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 42 2.1 Đối tợng nghiên cứu 42 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 43 2.3 Néi dung nghiªn cøu 45 Chơng 3: kết nghiên cứu 58 3.1 Đặc điểm lâm sàng 58 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 62 3.3 Hình thái sỏi thận 66 3.4 Điều trị sỏi thận phơng pháp tán sỏi thể 69 3.5 BiÕn chøng sau t¸n sái 86 Chơng 4: bàn luận 89 4.1 Đặc điểm lâm sàng 89 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 92 4.3 Hình thái sái thËn 96 4.4 Điều trị sỏi thận phơng pháp tán sỏi thể 99 4.5 Kết chung điều trị sỏi thận phơng pháp ESWL 105 4.6 Chỉ số hiệu máy tán sỏi HK - ESWL - V 106 4.7 KÕt qu¶ theo mét sè yếu tố liên quan định 108 4.8 BiÕn chøng sau t¸n sái 121 kÕt luËn 131 kiÕn nghÞ 133 danh mục công trình tác giả đ đợc công bố có liên quan đến luận án TàI LIệU THAM KHảO phụ lục danh mục ký hiệu CHữ VIÕT T¾T AmU Ammonium urate APA Apatite BC BiÕn chøng BN BƯnh nh©n BT BĨ thËn CaOx Calcium Oxalate CLVT Cắt lớp vi tính CS Cộng CYS Cystine ĐD Đài dới ĐG Đài ĐT Đài EQ Effective Quotient (ChØ sè hiƯu qu¶) ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (Tán sỏi thể) HC Hồng cầu MAP Magesium Ammonium Phosphate MSTL Mạn sờn thắt lng NQ Niệu quản PCNL Percutaneos Nephrolithtomy (LÊy sái thËn qua da) SD Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) SLBC Số lợng bạch cầu SLHC Số lợng hồng cầu ST Sỏi thận TB Trung bình TCK Time of Céphaline Kaolin TGMC Thời gian máu chảy TGMĐ Thời gian máu đông TH Trờng hợp TQ Time of Quick TTBS Thđ tht bỉ sung UA Uric Acid UIV Urographie Intraveineuse (Chơp hƯ niƯu tÜnh m¹ch) UPR UrÐtÌroplographie Rétrograde (Chụp niệu quản bể thận ngợc dòng) danh mục bảng Bảng Tên bảng Trang 1.1 Thành phần hoá học cña sái 16 3.1 Thêi gian nghi m¾c bƯnh 59 3.2 TriƯu chøng l©m sµng 59 3.3 BƯnh lý hƯ niƯu kÕt hỵp 60 3.4 Bệnh lý toàn thân kết hợp 60 3.5 TiỊn sư can thiƯp hÖ tiÕt niÖu 61 3.6 KÕt qu¶ xÐt nghiƯm mét sè chØ sè m¸u 62 3.7 Bạch cầu niệu 63 3.8 Hång cÇu niƯu 63 3.9 KÕt qu¶ cÊy khn n−íc tiĨu 64 3.10 Chức tiÕt cña thËn 64 3.11 Hình thái đài bể thận 64 3.12 Ph©n chia nhóm thận tán sỏi theo góc 65 3.13 Kết đo gãc vµ 65 3.14 Kích thớc đài dới 65 3.15 Vị trí sỏi đài bể thận 67 3.16 KÝch th−íc sái theo tõng viªn 68 3.17 Mức độ cản quang sỏi theo tõng thËn bƯnh nh©n 69 3.18 Số lần tán mức độ cản quang sái 70 3.19 C−êng ®é tán mức độ cản quang sỏi lần t¸n 71 3.20 Sè xung sư dụng cho lần tán sỏi 72 3.21 Sè xung sư dơng vµ mức độ cản quang sỏi lần tán 73 3.22 Kết vỡ sỏi sau lần tán 73 3.23 Kết hết sỏi sau lần tán 74 3.24 KÕt theo tiêu chuẩn nghiên cứu sau lần tán 74 3.25 Các can thiệp hỗ trợ sau lần tán 75 3.26 Các phơng pháp điều trị đợc chuyển ®ỉi sau t¸n sái 75 3.27 KÕt vỡ sỏi chung theo vị trí 76 3.28 3.29 KÕt qu¶ hÕt sái chung theo vÞ trÝ 77 KÕt qu¶ sái chung theo kÝch th−íc 77 3.30 KÕt qu¶ hÕt sái chung theo kÝch th−íc 78 3.31 KÕt qu¶ sái chung theo sè l−ỵng sái 78 3.32 KÕt qu¶ hÕt sái chung theo sè l−ỵng sái 78 3.33 Kết vỡ sỏi chung theo tần số tán 79 3.34 KÕt qu¶ hÕt sỏi chung theo tần số tán 79 3.35 KÕt qu¶ sái chung theo mức độ cản quang sỏi 80 3.36 Kết hết sỏi chung theo mức độ c¶n quang cđa sái 80 3.37 KÕt hết sỏi chung theo chức tiết thận 80 3.38 KÕt qu¶ hÕt sái chung theo møc ®é ø n−íc thËn 81 3.39 KÕt qu¶ hÕt sái chung theo thĨ trạng bệnh nhân 81 3.40 KÕt qu¶ hÕt sái chung theo tiỊn sư can thiƯp ngoại khoa bên tán sỏi 82 3.41 KÕt qu¶ hÕt sái chung theo gãc 83 3.42 KÕt qu¶ hÕt sái chung theo gãc 83 3.43 KÕt qu¶ hÕt sái chung theo chiỊu dài đài dới 83 3.44 Kết hết sỏi chung theo chiều rộng cổ đài dới 84 3.45 KÕt qu¶ hÕt sái chung theo chiều cao đài dới 84 3.46 KÕt qu¶ hÕt sái chung theo tû lệ chiều dài chiều rộng cổ đài dới 85 3.47 Số đo đài dới thận hết sỏi sỏi 85 3.48 Biến chøng sau t¸n sái 86 3.49 BiÕn chøng vµ kÝch th−íc sỏi ban đầu 86 3.50 Biến chứng theo tần số tán sỏi 87 3.51 BiÕn chøng theo số lần tán sỏi 87 3.52 BiÕn chøng theo møc ®é c¶n quang cđa sái 88 3.53 BiÕn chøng vµ mét sè yÕu tè kü thuËt khác 88 4.1 Kết tán sỏi số tác giả giới 106 4.2 4.3 ChØ sè hiệu Clayman số máy tán sỏi 108 Các yếu tố giải phẫu đài dới ảnh hởng tới đào thải mảnh vỡ sau ESWL 121 danh mục biểu đồ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1 Ph©n bè bƯnh nh©n theo giíi 58 3.2 Sù ph©n bè bƯnh nh©n theo løa ti 58 3.3 Thể trạng bệnh nhân 60 3.4 Protein niÖu 63 3.5 Vị trí sỏi theo bên 66 3.6 Sè l−ỵng sái 67 3.7 KÝch th−íc sái theo tõng thËn bƯnh nh©n 68 3.8 Số lần tán sỏi 69 3.9 Thêi gian t¸n 70 3.10 Cờng độ tán 71 3.11 Tần số tán sỏi 72 3.12 KÕt hết sỏi chung theo tiền sử can thiệp ngoại khoa 82 3.13 KÕt qu¶ hÕt sái chung theo chiều rộng cổ đài dới 84 3.14 Biến chứng kích thớc sỏi ban đầu 87 3.15 BiÕn chøng theo số lần tán sỏi 88 4.1 KÕt qu¶ ESWL theo kÝch th−íc sỏi 111 4.2 Kết điều trị theo kích thớc sỏi 113 danh mục hình Hình Tên hình Trang 1.1 ThËn tr¸i bỉ däc .4 1.2 Sơ đồ phân chia hệ thống đài bể thận 1.3 Sơ đồ công phá sỏi sãng xung 32 1.4 Nguồn phát sóng xung kiểu thuỷ điện lực 33 1.5 Ngn ph¸t sãng xung kiĨu ¸p sø ®iƯn 34 1.6 Nguồn phát sóng xung kiểu điện từ trờng hội tơ b»ng thÊu kÝnh 34 1.7 Ngn ph¸t sãng xung kiểu điện từ trờng hội tụ gơng 35 2.1 M¸y t¸n sái HK-ESWL-V 44 2.2 C¸c gãc vµ 48 đặt vấn đề Sỏi tiết niệu bệnh lý thờng gặp với tỷ lệ bệnh vào khoảng - 3% dân số thay ®ỉi t theo tõng vïng TÇn st bƯnh sái tiÕt niệu thay đổi theo tuổi, giới, chủng tộc cao cộng đồng sống vùng núi cao, sa mạc nhiệt đới [90], [45], [12] Bệnh sỏi tiết niệu có tỷ lệ tái phát cao: khoảng 10% sau năm; 35% sau năm; 50% sau 10 năm [76], [90], [45] Sỏi thận chiếm 40 - 60% sỏi tiết niệu, gây nên nhiều biến chứng, gây suy thận tử vong Việc nghiên cứu thành phần hoá học sỏi tiết niệu hiểu biết nguyên nhân, chế hình thành sỏi đ có tiến đáng kể dẫn đến việc xác lập phơng pháp điều trị nội khoa có hiệu bệnh cảnh định, đặc biệt lĩnh vực phòng bệnh Năm 1550, Cardan - ngời ý ® mỉ lÊy 18 viªn sái thËn trªn mét bƯnh nhân nữ bị áp xe vùng mạn sờn thắt lng [70] Từ đến nay, điều trị ngoại khoa sỏi thận phát triển song song với điều trị nội khoa đ thu đợc thành tựu to lớn, năm 1960 - 1980 [10], [99] Cho tới năm 80 kỷ 20, điều trị sỏi tiết niệu nói chung sỏi thận nói riêng gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ đáng kể cần phải mổ mở nhiều tai biến - biến chứng nặng xảy [90] Với thành tựu vợt bậc lĩnh vực: Chẩn đoán hình ảnh, công nghệ trang thiết bị nội soi, dụng cụ phá sỏitừ năm 1980 trở lại đây, phẫu thuật mở lấy sỏi thận bị thu hẹp định đời phơng pháp điều trị ngoại khoa xâm hại nh: tán sỏi thận qua da (Percutaneous Nephrolithotripsy - PCNL), t¸n sái thËn qua néi soi niệu quản ngợc dòng (Retrograde Transureteral Nephrolithotripsy), mở bể thËn lÊy sái b»ng phÉu tht néi soi hc sau phúc mạc (Transperitoneally or Retroperitoneally Laparoscopic Pyelolithotomy) Đặc biệt, phơng pháp tán sỏi thể sóng xung (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy - ESWL) từ đợc ứng dụng lâm sàng năm 1980 đ phát triển nhanh chóng trở thành lựa chọn đáng tin cậy điều trị sỏi thận đơn giản hiệu chất không xâm hại [70], [69] Sự xuất kỹ thuật đợc coi nh cách mạng kỹ thuật điều trị sỏi tiết niệu [10], [69] Ngày nay, nớc phát triển, phơng pháp điều trị xâm hại đợc sử dụng đơn phối hợp đ giải đợc hầu hết bệnh nhân sỏi đờng tiết niệu trên, tỷ lệ phải mổ mở kho¶ng tõ – 3% [70] ë ViƯt Nam nay, đ có tiến đáng kể, song điều trị sỏi thận phẫu thuật mở chiếm tỷ lệ không nhỏ Từ năm 1990 trở lại đây, phơng pháp tán sỏi thể đ đợc áp dụng số trung tâm y tế địa phơng Tuy nhiên, tính chất bệnh lý sái tiÕt niƯu ë ViƯt Nam rÊt phøc t¹p: sái nhiều vị trí khác hệ niệu, thành phần hoá học sỏi chủ yếu oxalat canxi vµ phosphat canxi (60 - 90%) [8] BƯnh nhân thờng đến muộn với sỏi to nhiều biến chứng, trung tâm y tế cha đợc trang bị đầy đủ đồng thiết bị nội soi tiết niệu, định kỹ thuật điều trị sỏi thận phơng pháp tán sỏi thể cha thống nên cần phải đợc nghiên cứu cho phù hợp Để phần đáp ứng yêu cầu trên, tiến hành đề tài: Nghiên cứu định, kỹ thuật kết điều trị sỏi thận phơng pháp tán sỏi thể Đề tài đợc tiến hành với hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị sỏi thận phơng pháp tán sỏi thể số yếu tố liên quan Góp phần nghiên cứu định kỹ thuật điều trị sỏi thận phơng pháp tán sỏi c¬ thĨ ... sỏi thận phơng pháp tán sỏi thể Đề tài đợc tiến hành với hai mục tiêu: Đánh giá kết điều trị sỏi thận phơng pháp tán sỏi thể số yếu tố liên quan Góp phần nghiên cứu định kỹ thuật điều trị sỏi thận. .. định kỹ thuật điều trị sỏi thận phơng pháp tán sỏi thể cha thống nên cần phải đợc nghiên cứu cho phù hợp Để phần đáp ứng yêu cầu trên, tiến hành đề tài: Nghiên cứu định, kỹ thuật kết điều trị sỏi. .. 92 4.3 Hình thái sỏi thận 96 4.4 Điều trị sỏi thận phơng pháp tán sỏi thể 99 4.5 Kết chung điều trị sỏi thận phơng pháp ESWL 105 4.6 Chỉ số hiệu máy tán sỏi HK - ESWL - V