CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP

CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP Bs Phan Hữu Hên Nhắc lại sơ lược về quá trình sinh tổng hợp hormone giáp • Quá trình tổng hợp hormone giáp bao gồm năm giai đoạn Giai đoạn bắt giữ iod • Nồng độ iod trong huyết tương rất thấp so với trong tuyến giáp, tỉ lệ này là 301 và tăng đến 2501 khi tuyến giáp tăng hoạt đông tối đa. • Do đó tuyến giáp muốn bắt giữ iod phải qua một cơ chế bắt giữ (iodine trapping) do một protein mang trên màng là NIS (sodiumiodinesympoter). Giai đoạn bắt giữ iod • Vận chuyển iod từ dich ngoại bào vào trong tuyến giáp là quá trình vận chuyển tích cực, tùy thuộc vào gradient nồng độ Na ngang qua màng đáy tế bào tuyến giáp. • Sự sao chép mã của NIS được kích thích bởi TSH. Ngoài ra sự sao chép này giảm ở những adenoma và carcinoma tuyến giáp (nhân lạnh). Hữu cơ hóa iod • Đầu tiên I được ôxy hóa thành Iod với sự xúc tác của men perosidase (TPO) và iod hữu cơ này sẽ kết hợp với các phân tử tyrosin trong thyroglobulin. • Thyroglobulin là một phân tử polypeptide lớn bao gồm 70 acid amin giống nhau là tyrosin • Khi chúng được vận chuyển qua màng đỉnh để vào trong lồng nang giáp thì sẽ kết hợp với iod hữu cơ để tạo ra monoiodotyrosin, diiodotyrosin với sự xúc tác của men iodinase. Quá trình kết đôi • MIT và DIT được tạo ra thông qua quá trình oxy hóa và hữu cơ hóa iod được xem là tiền chất của hormone giáp T3 và T4. • MIT có thể kết hợp với DIT để tạo thành triodotyrosin(T3) hay hai phân tử DIT kết hợp lại tạo thành tetraiodothyronin (Thyroxin T4). • Quá trình này đòi hỏi cần sự hiện diện của men TPO. Trong một phân tử Tg chỉ có khoảng 34 hormon T4 được tạo thành, trong khi đó trung bình 5 phân tử Tg mới có 1 phân tử T3 được tạo thành. • Khoảng ¾ lượng MIT và DIT trong Tg sẽ không bao giờ trở thành hormne giáp, những chất này sẽ bị tiêu hủy (do men deiodinase) để cung cấp iod lại cho tuyến giáp. Giai đoạn dự trữ và phóng thích hormone giáp • Những phân tử Tg (có chứa các hormone giáp đã được tạo thành) được bài tiết vào trong chất nhầy của nang giáp. • Tế bào nang giáp trạng có những giả túc ở phần đỉnh sẽ bao lấy những phân tử Tg này theo cơ chế ẩm bào để đưa vào trong tế bào nang giáp, khi vào trong bào tương chúng được bao bọc bởi những túi lysosome tạo thành một thể goi là phagolysosome. • Tại đây chúng sẽ bị thủy phân bởi những men protease, có tác dụng cắt đứt các cầu nối trong phân tử Tg để phóng thích MIT, DIT, T3, T4 khi có kích thích. Giai đoạn khử iod • Tại tuyến giáp, cũng như ở các mô ngoại vi T4 sẽ bị khữ iod để tạo thành T3, là hormone tác dụng chính trong cơ thể. • Lượng T3 được sinh ra trực tiếp từ tuyến giáp chỉ chiếm 13 tổng lượng trong khi 23 còn lại là do chuyển T4 thành T3. • Là dạng tác dụng chính Cường giáp Suy giáp Tim Nhịp tim nhanh Cung lượng tim  Rối loạn nhịp (loạn nhịp nhanh ) Nhịp tim chậm Cung lượng tim  Bloc nhĩ thất Cơ Nhược cơ Cơ dãn nhanh (Phản xạ đồ ngắn ) Loạn trương cơ Cơ co Cơ dãn chậm (Phản xạ đồ dài ) Hệ thần kinh Dễ kích thích Hung hăng Tăng xúc cảm Thờ ơ Chậm chạp Trầm cảm Ống tiêu hoá Tiêu chảy Táo bón Sinh nhiệt Mồ hôi, khát, bàn tay nóng và ẩm Sợ nóng Thân nhiệt giảm Sợ lạnh Tạo huyết Bạch cầu giảm Bạch cầu trung tính giảm (do tăng dị hóa ) Tiểu cầu giảm Thiếu máu (hồng cầu khổng lồ) do suy giảm sản xuầt Định Lượng Hormon Giáp Trong Máu • ( H ) + ( PT ) (H PT ) ( H ) = Hormon töï do (PT ) = Protein vaän chuyeån ( lieân keát vôùi hormon) ( H PT ) = Hormon lieân keát • Thaønh phaàn hormon töï do (H) coù theå ño tröïc tieáp baèng nhöõng phöông phaùp tinh vi, phaûn aùnh chính xaùc nhaát chöùc naêng tuyeán giaùp, khoâng phuï thuoäc vaøo noàng ñoä protein vaän chuyeån. • Điều hòa bài tiết Nhiễm độc giáp Cường giáp THUẬT NGỮ: • Nhiễm độc giáp tố (thyrotoxicose): Là tình trạng cơ thể tăng chuyển hóa do có nhiều hormone giáp lưu hành trong máu từ nhiều nguyên nhân khác nhau. • Cường giáp (hyperthyrodism): Là một dạng nhiễm độc giáp tố do tuyến giáp tăng sản xuất và tiết nhiều hormone giáp vào máu. Nguyên nhân • Do cường giáp : • Cường giáp nguyên phát : • Bệnh Basedow • Bướu giáp đa nhân hóa độc • Nhân độc giáp • Thừa iod (hiện tượng Jod – Basedow) • U nguyên bào nuôi (Trophoblastic tumor) • Mô giáp lạc chỗ (K giáp di căn hoạt động, U quái buồng trứng (Struma ovarii)) • Cường giáp thứ phát : • Adenoma tuyến yên tăng tiết TSH Nguyên nhân • Không do cường giáp : • Viêm giáp bán cấp • Viêm giáp thể yên lặng không đau • Viêm giáp Hashimoto • Các nguyên nhân khác gây phá hủy mô giáp : Uống amiodarone, tia xạ • Uống hormone giáp (Thyrotoxicosis factitia) Triệu chứng lâm sàng • Rối loạn điều hoà nhiệt : • Cảm giác sợ nóng, da nóng và sốt nhẹ 3705 380 . • Khi khám bệnh thầy thuốc có thể cảm nhận được sự rối loạn này, nhất là ở tay của bệnh nhân: bàn tay Basedow có các đặc điểm: ấm, ẩm ướt và như mọng nước. • Uống nhiều , tiểu nhiều : • Khát tăng lên, có khi tiểu nhiều ở một mức độ nào đó. Biểu hiện tim mạch • Nhịp tim nhanh thường xuyên trên 100 nhịp đập 1 phút, có thể thay đổi trong ngày, tăng lên khi xúc động hoặc gắng sức. • Huyết áp tâm thu tăng • Cung lượng tim tăng. • Điện tâm đồ ghi nhận có nhịp nhanh xoang đều, đôi khi có ngoại tâm thu. • X quang : bóng tim lớn, đập mạnh. • Thay đổi cân nặng : • Thường là gầy sút nhanh, mặc dù ăn vẫn bình thường hoặc có khi ăn khỏe. Ở một số ít bệnh nhân nữ trẻ tuổi, có khi lại tăng cân nghịch thường. • Tăng nhu động ruột : • Hay gặp trường hợp tiêu chảy không kèm đau quặn : 5 10 lầnngày. Nếu là người bị táo bón thường xuyên thì sự bài tiết phân trở lại bình thường. • Triệu chứng về mắt: • Ánh mắt sáng, triệu chứng co kéo cơ nâng mi trên và dấu lid lag không chỉ gặp trên bệnh nhân Basedow, mà còn trong nhiễm độc giáp do các nguyên nhân khác. • Biểu hiện cơ bắp : • Có thể teo cơ đặc biệt là ở vòng quanh vai. • Yếu cơ phát hiện được bằng dấu hiệu ghế đẩu . • Các dấu hiệu thần kinh : • Bồn chồn, tính khí thất thường, dễ cáu gắt. Rối loạn tâm thần có thể xảy ra nhưng hiếm. Run ở đầu ngón tay với đặc điểm: tần số cao, biên độ thấp, đều. • Có thể kèm theo các rối loạn vận mạch : đỏ mặt từng lúc, toát mồ hôi. Cận lâm sàng • Giá trị bình thường thay đổi tùy theo từng phòng xét nghiệm. Sau đây là các trị số mang tính tham khảo : • TSH : 0.5 – 5 mUIL • FT4 : 0.7 – 2.5 ngdL • FT3 : 0.2 – 0.5 ngdL Hormon giáp • Khả năng ức chế của FT4, FT3 càng lúc càng mạnh. • Nếu FT4 bằng ½ trị số bình thường thì TSH tăng gấp 10 lần. • Nhưng chỉ cần FT4 tăng gấp đôi giá trị bình thường, TSH đã giảm đến mức không phát hiện được.

CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG NHIỄM ĐỘC GIÁP Bs Phan Hữu Hên Nhắc lại sơ lược trình sinh tổng hợp hormone giáp • Q trình tổng hợp hormone giáp bao gồm năm giai đoạn Giai đoạn bắt giữ iod • Nồng độ iod huyết tương thấp so với tuyến giáp, tỉ lệ 30/1 tăng đến 250/1 tuyến giáp tăng hoạt đông tối đa • Do tuyến giáp muốn bắt giữ iod phải qua chế bắt giữ (iodine trapping) protein mang màng NIS (sodium-iodine-sympoter) Giai đoạn bắt giữ iod • Vận chuyển iod từ dich ngoại bào vào tuyến giáp trình vận chuyển tích cực, tùy thuộc vào gradient nồng độ Na ngang qua màng đáy tế bào tuyến giáp • Sự chép mã NIS kích thích TSH Ngoài chép giảm adenoma carcinoma tuyến giáp (nhân lạnh) Hữu hóa iod • Đầu tiên I- ơxy hóa thành Iod với xúc tác men perosidase (TPO) iod hữu kết hợp với phân tử tyrosin thyroglobulin • Thyroglobulin phân tử polypeptide lớn bao gồm 70 acid amin giống tyrosin • Khi chúng vận chuyển qua màng đỉnh để vào lồng nang giáp kết hợp với iod hữu để tạo monoiodotyrosin, diiodotyrosin với xúc tác men iodinase Q trình kết đơi • MIT DIT tạo thông qua trình oxy hóa hữu hóa iod xem tiền chất hormone giáp T3 T4 • MIT kết hợp với DIT để tạo thành triodotyrosin(T3) hay hai phân tử DIT kết hợp lại tạo thành tetraiodothyronin (Thyroxin -T4) • Q trình địi hỏi cần diện men TPO Trong phân tử Tg có khoảng 3-4 hormon T4 tạo thành, trung bình phân tử Tg có phân tử T3 tạo thành • Khoảng ¾ lượng MIT DIT Tg khơng trở thành hormne giáp, chất bị tiêu hủy (do men deiodinase) để cung cấp iod lại cho tuyến giáp Giai đoạn dự trữ phóng thích hormone giáp • Những phân tử Tg (có chứa hormone giáp tạo thành) tiết vào chất nhầy nang giáp • Tế bào nang giáp trạng có giả túc phần đỉnh bao lấy phân tử Tg theo chế ẩm bào để đưa vào tế bào nang giáp, vào bào tương chúng bao bọc túi lysosome tạo thành thể goi phagolysosome • Tại chúng bị thủy phân men protease, có tác dụng cắt đứt cầu nối phân tử Tg để phóng thích MIT, DIT, T3, T4 có kích thích Giai đoạn khử iod • Tại tuyến giáp, mô ngoại vi T4 bị khữ iod để tạo thành T3, hormone tác dụng thể • Lượng T3 sinh trực tiếp từ tuyến giáp chiếm 1/3 tổng lượng 2/3 lại chuyển T4 thành T3 • Là dạng tác dụng Tim Cường giáp Nhịp tim nhanh Suy giáp Nhịp tim chậm Cung lượng tim  Cung lượng tim  Rối loạn nhịp Bloc nhĩ -thất (loạn nhịp nhanh ) Loạn trương Nhược Cơ co Cơ dãn nhanh Cơ dãn chậm (Phản xạ đồ ngắn ) (Phản xạ đồ dài ) Dễ kích thích Thờ Hệ thần kinh Hung hăng Chậm chạp Ống tiêu hoá Tăng xúc cảm Tiêu chảy Trầm cảm Táo bón Sinh nhiệt Mồ hơi, khát, bàn tay nóng ẩm Thân nhiệt giảm Sợ nóng Sợ lạnh Cơ Bạch cầu giảm Tạo huyết Bạch cầu trung tính giảm (do tăng dị hóa ) Tiểu cầu giảm Thiếu máu (hồng cầu khổng lồ) suy giảm sản xuầt BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN HĨA ĐỘC : • Bệnh khởi phát bướu giáp đa nhân có sẵn từ trước Cường giáp vài nhân tự phát tăng tiết hormone, không cịn chịu kiểm sốt tuyến n • Ngun nhân khiến bướu chuyển từ giai đoạn không độc sang giai đoạn nhiễm độc giáp chưa biết rõ • Trong vùng thiếu iod tương đối, việc tiếp xúc với lượng lớn iod, chẳng hạn ăn thực phẩm giàu iod, viên đa sinh tố có iod, thuốc sát trùng chứa iod, iod thuốc cản quang… yếu tố khởi phát cường giáp (hiện tượng Jod – Basedow) BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN HÓA ĐỘC : • Bệnh thường xảy sau tuổi 50 Tiền có bướu giáp đa nhân từ nhiều năm trước, gần bị cường giáp • Triệu chứng nhiễm độc giáp thường nhẹ Trong biểu tim mạch thường bật, có lẽ bệnh nhân lớn tuổi, bao gồm nhịp nhanh, rung nhĩ, có kèm suy tim không, đáp ứng với digitalis BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN HĨA ĐỘC : • Cận lâm sàng : TSH giảm, FT4, FT3 tăng • Siêu âm giúp khẳng định bướu đa nhân • Xạ hình cho thấy vùng bắt xạ xen kẽ vùng khơng bắt xạ • Độ thu nạp I131 24h bình thường tăng nhẹ, khơng giúp ích cho chẩn đốn NHÂN ĐỘC GIÁP (BỆNH PLUMMER) : NHÂN ĐỘC GIÁP (BỆNH PLUMMER) : • Là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây cường giáp • Bệnh khởi phát lứa tuổi trẻ bướu giáp đa nhân hóa độc, thường vào khoảng thập niên 30 – 40, gặp nam nhiều nữ • Tiền có bướu vùng cổ trước nhiều năm Nhân giáp thường khơng gây triệu chứng cường giáp đạt kích thước từ 2.5 – cm trở lên Nhân giáp bị hoại tử trung tâm, xuất huyết, calci hóa NHÂN ĐỘC GIÁP (BỆNH PLUMMER) : • Triệu chứng cường giáp nói chung khởi phát chậm thường nhẹ • Biểu hệ tim mạch bật Nhân giáp thường có giới hạn rõ, bề mặt nhẵn, trịn bầu dục, mật độ chắc, di động nuốt • Các triệu chứng âm tính bao gồm : khơng có lồi mắt, khơng phù niêm trước xương chày NHÂN ĐỘC GIÁP (BỆNH PLUMMER) : • Kết xét nghiệm tùy thuộc giai đoạn bệnh Đầu tiên, nồng độ TSH bình thường ngoại trừ TSH giảm đén giới hạn thấp Kết với siêu âm giúp loại trừ bướu đa nhân, xác định chẩn đốn • Xạ hình cho thấy iod tập trung nhân sờ thấy được, điều xảy TSH bị ức chế • Nếu nhân tiếp tục lớn, bộc lộ triệu chứng cường giáp với gia tăng nồng độ hormone giáp NHÂN ĐỘC GIÁP (BỆNH PLUMMER) : • Thỉnh thoảng, xét nghiệm cho thấy FT4 bình thường T3 tăng, thể cường giáp tăng T3 đơn (T3 thyrotoxicosis) • Nhân độc giáp nguyên nhân thường gặp cường giáp tăng T3 CƯỜNG GIÁP DO QUÁ TẢI IOD : • Đây nguyên nhân gây cường giáp quan trọng vùng có lượng iod ăn vào cao • Ở vùng thiếu iod vừa phải, việc tiếp xúc với lượng lớn iod gây cường giáp • Triệu chứng xuất sau vài ngày, vài tháng hay vài năm sau bị q tải iod • Chẩn đốn dựa vào tiền có dùng iod, độ thu nạp I131 thấp iod niệu tăng > 100 µg/24h (có thể vài gam / ngày) T4, FT4 tăng nhiều T3, FT3 NHIỄM ĐỘC GIÁP THOÁNG QUA TRONG VIÊM GIÁP : • Gặp viêm giáp bán cấp, viêm giáp thể yên lặng không đau, viêm giáp Hashimoto • Cơ chế nhiễm độc giáp nhu mơ tuyến bị phá hủy, tăng phóng thích hormone giáp vào máu NHIỄM ĐỘC GIÁP DO UỐNG HORMONE GIÁP : • Dùng hormon giáp • Biểu nhiễm độc giáp tuyến giáp khơng to • TSH giảm, tùy theo bệnh nhân uống loại hormone giáp mà T4 T3 tăng • Siêu âm Doppler cho thấy giảm tưới máu nhu mô tuyến vận tốc tâm thu đỉnh giới hạn thấp Trên xạ hình, tuyến giáp khơng bắt xạ NHỮNG NGUN NHÂN HIẾM GẶP • Chửa trứng (nhau nước) - Carcinom đệm nuôi (Chorio- carcinoma) • Lâm sàng cận lâm sàng: điển hình với triệu chứng cường giáp • Triệu chứng âm tính: biểu mắt, phù niêm trước xương chày • Các mô carcinom đệm nuôi nước tiết HCG (Hurman Chorionic Gonadotropin) có tác dụng giống TSH ( TSH-like ) • Cường giáp khỏi nhanh sau nạo nước, sau hóa trị liệu carcinom đệm ni với loại thuốc thích hợp • Cường giáp khối u tuyến yên tiết nhiều TSH • Các khối u loại thường adenom thuz trước tuyến yên, gặp, có nhiều tế bào hướng giáp Chúng gây cường giáp bướu giáp • Trường hợp hay gặp số trường hợp mà người ta không phát khối u tuyến yên Trường hợp gọi "hội chứng tiết TSH khơng thích hợp (Syndrome of Inappropriate TSH Secretion) • Trường hợp có khối u tuyến yên: cường giáp nhẹ, có bướu giáp, vơ kinh, khơng có triệu chứng mắt • Cường giáp carcinom tuyến giáp • Đặc biệt carcinom nang tuyến giáp; hay có di • Lâm sàng: sút cân, mệt mỏi, hồi hộp, bướu giáp (trước có phẫu thuật tuyến giáp ung thư), khơng có triệu chứng mắt • Nếu làm xạ hình tồn thân phát di phổi, xương • Xạ trị iod phóng xạ liều cao có kết với ổ di • Cường giáp u quái giáp buồng trứng (goitres ovariens - struma ovaril) • Các u quái buồng trứng có mơ tuyến giáp mơ trở nên cường tính • Lâm sàng: triệu chứng cường giáp thuờng nhẹ sụt cân nhịp tim nhanh không rõ bướu giáp, triệu chứng mắt thường • Cận lâm sàng: • Trị số T4 T3 tăng • Độ tập trung iod phóng xạ vùng cổ khơng • Xạ hình tồn thân phát vùng tập trung iod phóng xạ hố chậu • Bệnh khỏi sau phẫu thuật lấy bỏ u quái ... thích hormone giáp vào máu NHIỄM ĐỘC GIÁP DO UỐNG HORMONE GIÁP : • Dùng hormon giáp • Biểu nhiễm độc giáp tuyến giáp khơng to • TSH giảm, tùy theo bệnh nhân uống loại hormone giáp mà T4 T3 tăng... FT4 tăng nhiều T3, FT3 NHIỄM ĐỘC GIÁP THOÁNG QUA TRONG VIÊM GIÁP : • Gặp viêm giáp bán cấp, viêm giáp thể yên lặng không đau, viêm giáp Hashimoto • Cơ chế nhiễm độc giáp nhu mô tuyến bị phá... cường giáp (hiện tượng Jod – Basedow) BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN HÓA ĐỘC : • Bệnh thường xảy sau tuổi 50 Tiền có bướu giáp đa nhân từ nhiều năm trước, gần bị cường giáp • Triệu chứng nhiễm độc giáp thường